Проблемы бескровной хирургии. Материалы международных симпозиумов

1 Представляемый сборник научных работ посвящён актуальной проблеме трансфузиологии — проблеме переливания крови и принципам так называемой бескровной хирургии.

2 Сегодня уже не вызывает сомнений факт, что гемотрансфузия всегда несёт в себе существенный риск для жизни больного из-за отнюдь не редкой возможности тяжёлых ятрогенных осложнений. Поэтому показания к переливанию крови и её компонентов в настоящее время должны быть разумно и обоснованно сокращены, что убедительно доказывают материалы, содержащиеся в данном сборнике.

3 Кроме того, для читателей полезны две важные статьи (авторы — А. П. Зильбер и К. Кипнис), касающиеся этических и юридических проблем трансфузиологии. В частности, каждый врач, назначающий переливание крови, должен хорошо знать, что права больных, отказывающихся от переливания крови, защищены «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993 г.).

2 Дорогие друзья!

3 Разрешите мне, на правах второго председателя, сообщить некоторые сведения по проблеме. Дело в том, что выражения «бескровная хирургия», «бескровное ведение больных» звучат не только модернистски, от них очень легко склониться в сторону авантюры. Надо помнить, что на первом месте должен стоять не метод лечения, а состояние больного. Давайте будем исходить из этого.

4 Мы знаем, что Александр Мень был тяжело ранен и погиб потому, что ему не перелили кровь. Мы знаем, что многие люди погибали на войне от того, что им не переливали кровь. Однако сегодня, на рубеже веков, очень опасно судить об острой кровопотере чисто механически. Если острая кровопотеря произошла и врач собирается перелить донорскую кровь, он должен отдавать себе отчёт в том, что у него нет настоящей крови для переливания. Та кровь, которая извлечена из русла донора, не идентична той, которая вытекла у больного. Немедленно после эксфузии крови в ней активизируются тромбоциты, появляются микросгустки. Таким образом, то, что врач хочет перелить пострадавшему, — уже не кровь, а некий препарат. Именно поэтому 18 мая 1988 г. коллегия Минздрава СССР приняла очень необычное и странное (на первый взгляд) решение, в основу которого была положена фраза — «показаний для переливания цельной крови не существует». Это очень трудно представить себе, когда оказываешь помощь бледному, потерявшему много крови больному. Тем не менее существуют объективные данные — из-за переливания крови (например, при ранениях) погибает значительно больше людей, чем от её непереливания.

5 Участие в таких научных конференциях религиозного общества Свидетелей Иеговы не должно восприниматься как фанатизм. В большинстве своём мы исповедуем христианскую культуру, и наша эра называется христианской не случайно. Мы знаем, что она начиналась с того, что мнение единиц отвергалось мнением большинства. Мы также знаем, что истина в конечном счёте оказалась на стороне меньшинства (пусть пострадавшего за своё мнение две тысячи лет назад). Так и сегодня, когда раздаются голоса о необходимости пересмотреть наше традиционное отношение к переливанию крови, надо начинать с мнения меньшинства.

6 Нам приходится принимать очень непростые и ответственные решения — мы создали институты переливания крови и, как может показаться на первый взгляд, в стенах этих институтов боремся с переливанием крови. Однако мы боремся не с переливанием крови, а пытаемся добиться того, чтобы потерянная сумма компонентов крови восполнялась тем, что действительно необходимо организму больного, а не просто механически — капля за каплю. «Капля за каплю» — это старый лозунг акушеров, который привёл к трагедии. Трагедия заключается в том, что, по статистике, Россия имеет восьмикратное превышение материнской смертности по сравнению с Европой. В этом перечне лидирует Кубинская республика (140 материнских смертей на 100 000 новорождённых), Москва также занимает одно из первенствующих мест (60 на 100 000). Главную роль в этом играет лозунг «капля за каплю», искоренить который нам пока не удаётся. В Санкт-Петербурге ситуация несколько лучше, но самые хорошие показатели в Карельской республике — 16 смертей на 100 000. Это в 4 раза меньше, чем в Москве, и примерно столько же, сколько в США. В чём же дело? Как мы шутим, «виновен» в этом профессор А. П. Зильбер. Он работает в самом крупном городе Карелии и навести порядок в трансфузиологической службе ему не так сложно, как нам, грешным, в Москве и Петербурге. Обобщая это, хочу подчеркнуть, что, применяя научный подход к этим проблемам, мы будем в состоянии очень быстро ликвидировать разрыв между нами, Америкой и Европой. Открывая это собрание, я бы хотел ещё раз подчеркнуть — не должно быть никакого фанатизма, никаких умозренческих утверждений. Мы должны исходить из старой истины, явившейся на свет до христианской эры: «Суть две вещи — мнение и наука — если первое ведёт к невежеству, то вторая — к знаниям». Это сказал Гиппократ. В его время наука также боролась с мнениями, что досталось по наследству и нам. Мы должны помнить, что это вечная борьба — борьба, в которой нужно уважать обе стороны. Разрешите открыть конференцию, спасибо за терпение.

2 Нерешённых проблем в трансфузиологии много, одна из них — опасности, которыми сопровождается переливание крови. Следует сразу оговорить, что выражение «переливание крови» отражает некоторую инерцию словесного выражения того, что на самом деле давным-давно не является переливанием крови. Цельную кровь мы не заготавливаем и уже 12 лет (с 1988 г.) физически её просто не имеем и, соответственно, не переливаем. Я не помню случая переливания цельной крови, поэтому, говоря «переливание крови», я имею в виду её компоненты.

3 Итак, мы твёрдо знаем, что переливание крови очень опасно. Мы заражаем своих пациентов, и заражаем часто. Мы знаем, что среди детей-гемофиликов, нуждающихся в лечении криопреципитатом, к взрослому возрасту не остаётся ни одного, которого бы не заразили гепатитом. Пересадка костного мозга сопряжена с огромным количеством трансфузий тромбоцитов. Пересадить костный мозг и не заразить человека гепатитом нам не удаётся (и это при «элитном» донорстве — отборе доноров на самом высоком уровне). Значит, риск огромен.

4 Можно утверждать, что реально не существует болезненных состояний, при которых одновременно нужны все компоненты крови. Также мы не знаем таких цифровых показателей, которые бы могли служить непреложным аргументом в пользу необходимости переливания кислородоносителя (эритроциты); по крайней мере, это справедливо для острой кровопотери. Уровень гемоглобина, в силу того что острая кровопотеря не сопровождается его снижением, не может дать достоверного ответа на вопрос — надо ли переливать кровь. Артериальное давление также не характеризует падение уровня кислородоносителя. Степень спадения сосудов невозможно измерить. Бледность не определима количественно. Одышку, конечно, легко перевести в цифры, но это не может служить доказательным фактором в пользу переливания эритроцитов. Во всех острых ситуациях, кроме искусственных ситуаций (операции), мы не располагаем цифрами величины кровопотери. Мы не в состоянии измерить объём потерянной крови (хотя и ссылки на объём потерянной крови далеко не всегда помогают решать вопрос о том, переливать или не переливать). Можно пользоваться расхожими рекомендациями типа «если 30% крови потеряно — надо переливать эритроциты». Однако следует ответить на целый ряд вопросов. Каким было исходное состояние организма? Каков возраст пациента (пожилые могут не выдержать и 20% потери ОЦК без наступления сердечной недостаточности). Если молодой больной — насколько быстро терялась кровь? Женщина или мужчина? Женщины легче переносят кровопотерю, мужчины — хуже. Какова масса тела? Все названные показатели разрушают утверждение о том, что по объёму кровопотери можно определить показания к переливанию крови. Более того, даже если мы знаем, сколько потеряно, надо знать, сколько осталось, а для этого в ситуации острой кровопотери не существует ни одного показателя. Это абсолютно научная задача, которая каждый раз решается на основании опыта, статистических данных и т.д. Однако показателя, позволяющего оценить количество оставшегося в организме кислородоносителя, на сегодняшний день не существует. Именно этот показатель мог бы служить аргументом в вопросе «быть или не быть» — лить или не лить.

5 Когда при острой кровопотере снижается артериальное давление, происходит «заболачивание» всех капилляров, периферический кровоток останавливается. Это происходит и в лёгочной ткани — лёгкие превращаются в «эритроцитарное болото». Как только наступает стаз, кровь свёртывается и начинается тотальное диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС). В это время, чтобы решать вопрос о переливании кислородоносителя (эритроцитов), необходимо иметь перед глазами эту картину — в лёгких избыток эритроцитов, а не их недостаток.

6 Также необходимо подчеркнуть, что цельной крови не существует вне организма. Если она вытекла — это уже не кровь, это некая масса разобщённых компонентов, часть из которых в виде реинфузии можно вернуть в организм (но только после отмывания эритроцитов). Более того, как это ни парадоксально звучит — нет доказательного ответа на вопрос: может ли человек погибнуть от острой потери именно кислородоносителя, а не объёма крови в целом. Также нет ответа и на вопрос о предельно низком содержании кислородоносителя, которое является угрожающим жизни человека (при условии, что больной находится в состоянии покоя и обеспечен подачей кислорода). Этому есть объяснение. С древнейших времён живые организмы сталкивались с повреждением в виде кровопотери. Поэтому неудивительно, что кровопотеря предельно хорошо компенсируется теми способами, которые организму отпущены. Падает артериальное давление, снижается периферический кровоток (сохраняется лишь минимально необходимый — в коронарных сосудах, лёгких, головном мозге). Таким образом, если пациент находится в условиях реанимации и достаточного снабжения кислородом, какая кровопотеря может привести его к гибели? Точного ответа нет.

7 Мы также не имеем надёжных оснований для переливания лейкоцитов — когда их нужно переливать и надо ли это делать вообще. Показания к переливанию тромбоцитов наиболее отработаны. При малом их количестве (ниже 20 000/мкл), появлении кровоточивости, хирургических вмешательствах на фоне их низкого уровня тромбоциты надо переливать. Однако и здесь остаётся ряд нерешённых вопросов. Например, при ДВС-синдроме в крови циркулируют тромбоциты, побывавшие в сгустках, — количество их может быть нормальным, а качество — ничтожным. При этом врачу следует ориентироваться на петехиальную кровоточивость, а не на число тромбоцитов.

8 Переливание свежезамороженной плазмы при диссеминированном внутрисосудистом свёртывании крови, восполняя потреблённые факторы свёртывания, неизбежно восполняет и объём крови; на сегодня дифференцированный подход к компенсации потреблённых факторов свёртывания пока не разработан, равно как и вопрос обо всех составляющих, их соотношениях, вместе используемых в лечении острой кровопотери. Плазму в данном случае можно успешно заменить криопреципитатом, однако опыт применения последнего небольшой.

9 Проблема взаимозаменяемости факторов свёртывания в ситуации острой кровопотери находится в состоянии начальной формулировки задач исследования. Теоретически возможен полный или почти полный отказ от переливания компонентов крови, заменяемых препаратами, при острой кровопотере в условиях сохранения полного покоя и пребывания в реанимационной палате. В будущем появятся отдельные препараты факторов свёртывания. Уже сегодня нам необходимо ставить вопрос о постепенном уходе от компонентной гемотерапии к препаратной гемотерапии. Вероятно, это будет так же непросто, каким был уход от цельной крови к компонентной трансфузиологии. Но компоненты — не конечный продукт переработки крови. Именно поэтому от компонентов следует двигаться дальше — к препаратам. Когда появятся препараты, все опасения по поводу вирусов и пр. отпадут сами собой.

10 Тяжёлые органные поражения и гибель больных при острой кровопотере происходят не от потери кислородоносителя в целом, не от малых его количеств в конкретном участке капиллярного кровотока, а от замедления и остановки, «заболачивания» кровотока, от плохой текучести крови. Если больной находится в условиях реанимации, в состоянии полного покоя и достаточного снабжения кислородом, принципиально важно восполнение потерянного ОЦК — кристаллоидными растворами, гидроксиэтилкрахмалом или другими. Именно при соблюдении таких условий теоретически возможен отказ от компонентов крови с заменой их на препараты крови.

11 Итак, когда мы говорим о переливании тромбоцитов, эритроцитов и плазмы, мы должны полностью отдавать себе отчёт в том, что показания для переливания этих сред могут быть ограничены лишь условиями критической ситуации, другими словами, если не перельёшь — больной погибнет. Абсолютно неприемлемы разговоры о трофической и гемостатической функциях цельной крови. В акушерстве уже сейчас должны произойти революционные сдвиги — должно быть решительно покончено с переливанием цельной крови или, как иногда говорят, «тёплой» крови. Никакой тёплой крови в природе не существует — переливают сгустки крови, крайне вредные для пациентки — по составу это качественно другая среда, нежели в кровяном русле.

12 Обращаясь к истории, следует упомянуть, что наш институт создал Александр Александрович Богданов. Когда-то он надеялся с помощью переливания крови омолаживать организм. Сегодня мы отказываемся, точнее уже отказались, от переливания цельной крови. Теперь надо вступить на тропу ухода от её компонентов. Это нельзя назвать изменой основателям нашей науки. Это — дальнейшее развитие нашей науки. Во времена Богданова не знали резус-фактора, он погиб от несовместимой трансфузии, связанной, скорее всего, с резус-несовместимостью. То, что человек заплатил своей жизнью за развитие науки, — это подвиг, однако это не накладывает на нас обязательства упрямо продолжать всё ту же старую «линию цельной крови». Мы перешли на использование компонентов и, надеюсь, перейдём на препаратную гемотерапию.

2 Многоуважаемые коллеги!

3 В принципе, при интенсивной терапии кровопотери мы можем обходиться без переливания крови, если сокращение ОЦК не превышает 40%. Если же появился геморрагический шок, то это уже полиорганная недостаточность вследствие невозмещённой или несвоевременно возмещённой кровопотери, поэтому его не только не лечат гемотрансфузией, но гемотрансфузия здесь в большинстве случаев даже приносит вред.

4 Ятрогенные поражения, связанные с переливанием крови, можно обобщить в 5 пунктах. Во-первых, гемотрансфузия — это аллотрансплантация и потому обязательно сопровождается реакцией отторжения в той или иной форме. Во-вторых — инфицирование, в-третьих — неизбежное нарушение метаболизма, со всеми вытекающими последствиями. В-четвёртых — влияние на свёртываемость крови, нарушающее её ауторегуляцию. И, наконец, осложнения самой процедуры переливания. Разумеется, такая ятрогения не может не приводить к конфликтам между больными и медперсоналом.

5 Несколько слов об истории проблемы. В XVI веке активным пропагандистом гемотрансфузии был Джероламо Кардано — врач, астролог, философ, математик и физик. Тогда это было в какой-то мере криком моды. Переливание использовали для самых разных целей, когда никакие другие лекарства не помогали, когда нужно было омолодить организм. Как раз в то время родилась знаменитая пословица о переливании крови (поскольку кровь брали у животных — у овец, баранов): для переливания нужно, по крайней мере, 3 барана — один, из которого берут кровь, другой — которому её переливают, а третий — который всё это организует. Хотя пословица просуществовала долгие годы, гемотрансфузии продолжали производить.

6 Джеймс Бланделл (тот самый, который впервые сформулировал идею аутодонорства, когда у рожениц с кровопотерей из влагалища собирали кровь и реинфузировали) был человеком весьма разносторонних интересов. Он и провёл первое научное исследование гемотрансфузии, разработав специальную технологию взятия крови. Переливая роженицам аутокровь и кровь, полученную от доноров, Бланделл получил 50% успех. Половина женщин, которым он перелил кровь, выжили, другая половина — погибли. Сегодня мы не знаем, какова была причина их смерти — кровопотеря или, возможно, гемотрансфузия, однако Джеймс Бланделл подозревал серьёзность этой процедуры и достаточно чётко разработал технологию забора крови и её переливания. Использовал 2 аппарата: один с принудительной трансфузией крови, другой — гравитатор, где кровь переливалась под действием силы тяжести. Первый аппарат был описан им в медицинской печати в 1818 и 1823 гг. В процессе исследования учёный подметил ряд дефектов, сопровождавших процедуру переливания: во-первых, отмечалась какая-то несовместимость, которая нередко приводила к смерти больных; во-вторых — свёртывание крови (в то время не было известно никаких антикоагулянтов; в-третьих — воздушная эмболия, в связи с которой Бланделл предложил ряд методов мониторинга, но он же и отметил, что никакой мониторинг не в состоянии предотвратить смертельные осложнения гемотрансфузии. Может быть, поэтому Джеймс Бланделл, о широких интересах которого я упоминал, преждевременно ушёл «в отставку». Он был автором нескольких руководств по акушерству, по физиологии, по хирургии, а также серьёзным практиком. Тем не менее он прекратил заниматься медициной и последние 30 лет жизни занимался своей любимой филологией и лингвистикой.

7 Александр Александрович Богданов, о котором упоминал Андрей Иванович, распространил идеологию вседозволенности и, я бы сказал, панацеи гемотрансфузий. Наряду с выдающимися заслугами в мировой технике и культуре (он был идеологом кибернетики, блестящим научным фантастом и т.д.) он принёс не очень большую пользу медицине тем, что так широко распространил идеологию вседозволенности использования крови. Первая книга по гемотрансфузии (посвящённая только этой теме) написана в 1679 г. и носит очень символическое название «Восход и закат переливания крови». Это не случайно, поскольку примерно в это же время гемотрансфузия была официально запрещена парламентскими актами во Франции и в Великобритании.

8 Сегодня в медицине имеются эффективные методы, альтернативные переливанию крови. Создаются центры бескровной медицины. Это направление сегодня распространяется во всём мире и представляет собой совокупность принципов и методов, направленных на максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного. Эти методы можно использовать в предоперационном периоде — для повышения гемопоэза, нормализации свёртывающей системы, для заготовки аутокрови и для составления рациональной программы операции (чтобы потерять меньше крови больного). Также анестезиологическое пособие в интраоперационном периоде и техника оперативного вмешательства могут сделать очень многое (если ставить цель сберегать кровь больного). На протяжении лет хирурги перестали беречь кровь больных из-за своего рода вседозволенности. Считалось, что всегда возможно сделать гемотрансфузию — во время операции или в послеоперационном периоде — и всё нормализовать. На самом же деле этого никогда нельзя сделать так, чтобы всё вернулось к норме. Именно поэтому бережная тактика крайне важна. Хочется напомнить слова Николая Ивановича Пирогова о том, что хирург должен резать — где мягко, долбить — где встречается кость, и перевязывать сосуд — где брызжет. В послеоперационном периоде также важно продолжать соблюдение принципов бескровной хирургии — и для этого есть целый ряд методов.

9 Подводя итог, можно сказать, что, обходясь без гемотрансфузии, мы сокращаем опасный дисиммунитет, мы сокращаем вероятность инфицирования, прочие осложнения, сокращаем расходы. По нашим подсчётам (в г. Петрозаводске), на каждом литре крови (если использовать не донорскую, а собственную кровь больного) экономится около 600–700 рублей. С учётом тонн крови и её компонентов, которые расходуются в лечебных учреждениях за год, эта сумма существенна. И наконец, сокращается число этических и юридических конфликтов.

10 Важно подчеркнуть, что число конфликтов (несмотря на сокращение числа гемотрансфузий) будет возрастать, поскольку пациенты и страховые компании становятся всё более придирчивы к проблеме нарушения прав больных. До сих пор эти проблемы — юридические, связанные с гемотрансфузией, — возникали преимущественно в связи с переливанием крови Свидетелям Иеговы против их воли или с их отказом от данной процедуры. Сегодня же юридические проблемы встречаются всё чаще, поскольку больные бывают хорошо информированы о возможных опасностях, а иногда — наоборот, совсем не информированы. Получив какое-либо осложнение, они, разумеется, будут предъявлять претензии.

11 Интересно отметить, что в этом смысле Свидетели Иеговы оказались полезными для медицины, поскольку своим отказом от переливания крови они показали, что при клинической оценке кровопотери опасности были преувеличены. В действительности благодаря механизмам ауторегуляции человек может перенести гораздо более серьёзную кровопотерю, чем считалось раньше. Они тоже заставили врачей пересмотреть эффективность гемотрансфузии, побудили к поиску альтернативных методов и, наконец, усилили внимание к правам больных. Таким образом, перефразируя Вольтера, который в 22-м стихе своего послания записал — «Если бы Бога не существовало, его следовало бы выдумать», я бы сказал — «Если бы Свидетелей Иеговы не существовало, их надо было бы выдумать», чтобы мы быстрее получили правильное представление об острой кровопотере и роли гемотрансфузии.

12 Говоря о юридических конфликтах, связанных с гемотрансфузией, хотел бы напомнить о главных дефектах современной медицины. Прежде всего это индустриализация медицины. Здоровье считается товаром, и сегодня мы должны понимать, что товар будет тем лучше, чем дороже за него заплатишь. А когда за этот товар недостаточно платит государство или страховая компания (или сами больные, которые не имеют средств), то не надо рисковать здоровьем. Также наблюдается утеря психологического контакта между врачом и больным, связанная с ускорением темпа жизни и с индустриализацией медицины. Очевидна попытка медицины подменить социологию, хотя уровень здоровья (по расчётам ВОЗ) лишь на 10% зависит от медицинского обслуживания, на 50% — от социальных условий и на 40% — от генетических факторов. И, наконец, сиюминутность эффекта — каждый стремится получить максимальный эффект, чтобы выполнить свои узкие сиюминутные задачи, и далеко не каждый думает при этом о здоровье больного. Это связано с тем, что мы привыкли к патернализму — ограничению свободы личности, которое обусловлено заботой о её благополучии с позиции заботящегося. К сожалению, эта оценка далеко не всегда совпадает у того, о ком заботятся, и у того, кто заботится.

13 Существует 4 модели взаимоотношений врача и больного. Первая — патерналистская модель, которая всегда была главной в нашей медицине, как и вообще во всей нашей жизни. У нас была командно-административная система, когда врач говорил больному: «Делай так потому, что я умный, а ты — наоборот; если будешь поступать так, всё будет нормально». Если больной, не дай Бог, не захочет так поступать, его выпишут из больницы, к нему применят различные репрессии, отметят нарушение больничного листа и т.д. Противоположная модель — либерационная. Это когда врач говорит больному: «У тебя вот такая болезнь, есть такие и другие методы лечения, ты сам и выбирай — это твоя болезнь». Технологическая модель — использование различных аппаратных средств для диагностики и лечения. Она значительно расширила возможности медицины, но ещё больше отдалила врача от больного, нарушив психологический контакт. И, наконец, интерпретационная модель — та, при которой врач разговаривает с больным, объясняя, что происходит с ним, и выбирает то, что больной считает для себя наиболее приемлемым. Интерпретационная модель у нас только зарождается, и надо, чтобы она стала основной.

14 Медицинские работники должны оказывать медицинскую помощь гражданам, соблюдая права человека и Конституцию Российской Федерации, причём если какая-либо инструкция и приказ Минздрава расходятся с Конституцией, то действует Конституция. Главные проблемы трансфузиологии — это отказ больных или врачей от переливания крови (в силу разных причин) и многочисленные осложнения, встречающиеся при переливании донорской крови. Несколько слов относительно отказа по религиозным соображениям. В Европейской Конвенции 1997 г., где стоит подпись представителя нашей страны, есть Статья 92, гласящая: «Свобода исповедания религии или убеждения подлежит лишь ограничениям, установленным законами, необходимыми в демократическом обществе в интересах общественной безопасности». Мы также не можем обойти Статью 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан Российской Федерации, где говорится, что любой больной должен быть предварительно информирован о предстоящей ему диагностической или лечебной процедуре и дать своё согласие — только после этого врач имеет право использовать данный метод. Согласно Статье 33 Основ, больной имеет право отказаться от любого медицинского действия и потребовать его прекращения, опять-таки, на любом этапе. Нарушения этих статей — самые частые причины возникновения юридических конфликтов.

15 Для получения согласия больного на любое медицинское действие, в том числе гемотрансфузию, очень важна компетентность больного. Изложение информации должно проводиться с учётом образования и интеллекта больного, должно касаться не только сути и достоинств процедуры, но и её возможных осложнений, существующих альтернативных методов (даже если они недоступны в данном лечебном учреждении), а также возможных последствий отказа. Наконец, у больного должна быть возможность задать вопросы и посоветоваться с другими людьми. Говоря конкретно о гемотрансфузии, больного следует информировать по 4 пунктам:

16   • достоинства гемотрансфузии;

17   • её возможные опасности;

18   • последствия отказа от неё;

19   • альтернативные методы.

20 Во многих клиниках США больные перед гемотрансфузией подписывают специальный бланк согласия. Там оговорена возможность развития после переливания крови лихорадки, почечной недостаточности, анемии, сердечной недостаточности, гепатита, СПИДа и других инфекций. Под всеми этими пунктами больной должен поставить свою подпись. Сегодня в нашей стране не существует какой-то письменной формы согласия на гемотрансфузию, которая имела бы чисто юридическое значение, поэтому форма может быть произвольной. При этом врачи должны хорошо представлять, что формула «Что полезно для больного — то правда, даже если она ложь» неуместна. Эта старинная формула нормальных взаимоотношений врача и больного действует до тех пор, пока больной не заявит, что он хочет знать всю правду о своей болезни и о предстоящей ему судьбе. Если врач будет его по-прежнему обманывать, даже исходя из лучших побуждений, он подлежит ответственности.

21 Письменная форма отказа от переливания крови, применяемая, главным образом, Свидетелями Иеговы, достаточно конкретна и снимает всякую ответственность с медицинских работников, если больному сделаны толковые разъяснения и если, разумеется, используются альтернативные методы. Самая частая ошибка, которая сегодня встречается во взаимоотношениях врачей со Свидетелями Иеговы, заключается в том, что их право на отказ от гемотрансфузии не просто не учитывается, но в виде репрессивной меры их выписывают из больницы, не используя никаких альтернативных методов лечения. Иногда причина кроется в недостаточной квалификации врачей, а порой — в том, что они оскорблены в своих лучших чувствах, поскольку какой-то неграмотный в медицинском отношении больной позволяет себе диктовать условия. Это неверное представление о сути проблемы, потому что каждый гражданин, вне зависимости от грамотности, имеет равные права. Общая картина этических и юридических взаимоотношений должна выглядеть так: врач — это заинтересованный консультант (заинтересованный в том смысле, чтобы его совет был принят); больной — это человек, который принимает решение (или его законный представитель, если больной некомпетентен). Государство же не является посредником между больным и врачом, если их взгляды расходятся, оно только следит за соблюдением закона, поэтому, если врач колеблется и не знает, какое решение принять, он должен поступать по закону. Мораль — это внутреннее побуждение делать так, а не иначе, однако мораль — это сугубо индивидуальное понятие. Мораль может быть совершенно различной у двух людей, но при расхождении морали и закона — всегда действует закон.

22 Мы составили юридический алгоритм гемотрансфузии, который опубликован в небольшой книге «Кровопотеря и гемотрансфузия», где больные делятся на некомпетентных (за которых принимать решения могут законные представители) и компетентных (которых следует толково информировать). Причём решение больного не может быть пересмотрено никаким судом, тогда как решение законных представителей суд может пересмотреть.

23 Наконец, Статья 68 Основ законодательства по охране здоровья граждан свидетельствует, что медицинские работники, нарушающие права граждан в области охраны здоровья, подлежат ответственности. Сюда входят все 4 вида ответственности. Сегодня всё более часты случаи привлечения к гражданской ответственности, когда медицинские работники или лечебные учреждения возмещают материальный и моральный ущерб. Но надо сказать, что возмещение ущерба отнюдь не освобождает от других видов ответственности. Если дело доходит до уголовного кодекса, то там есть 4 статьи, которые могут защитить врача, действовавшего в экстремальной ситуации. Мы должны знать, что уголовный кодекс не только карает, но и защищает, конечно, если мы искренне стремились помочь больному. Это Статья 28 (невиновное причинение вреда), Статья 39 (крайняя необходимость), Статья 41 (обоснованный риск), Статья 42 (исполнение приказа или распоряжения). Таким образом, знание Основ законодательства по охране здоровья граждан, гражданского и уголовного кодексов — очень надёжный путь избежать юридических конфликтов. Кроме того, важно помнить слова лауреата Нобелевской премии, доктора трёх наук (медицины, биологии и философии) Альберта Швейцера: «Медицина — не только наука, но и искусство достичь взаимодействия нашей собственной индивидуальности с индивидуальностью больного». Когда большинство из наших врачей обучится этому искусству и постарается его культивировать, число этических и юридических конфликтов существенно сократится. Сам Альберт Швейцер это очень хорошо умел.

24 В заключение я хочу сказать, что модернизация мышления врача сегодня не менее важна, чем модернизация оборудования. Мы, конечно, заинтересованы в новых аппаратах, в новых медикаментах, но должны помнить о том, что надо менять мышление, которое было испорчено патерналистской системой, административной системой. Феликс Кривин, живущий сегодня поэт, прозаик и философ, ввёл два новых термина, точно отражающих проблемы сегодняшнего общества. Согласно его определению, «обрЕзование — это сумма знаний, которых в обрез у тех, кто учится, и у тех, кто обучает; приМатизация — возвращение населения в дочеловеческое состояние при помощи экономических и политических мер». Естественно, «приматизировать» гораздо легче «обрезованных», а не образованных. Давайте задумаемся над тем, что означает слово «образование». Настоящее образование — это то, что остаётся у человека, когда всё выученное напрочь забыто. И если в ходе образования мы получаем должные навыки культурного обращения с больными, то тогда мы уже не сможем вести себя неэтично.

25 На гравюре из старинной книги «Оснащение врача», изданной в 1665 г., изображена операция кесарева сечения. Здесь видны хирург, акушерка, ассистент, операционная сестра и даже человек, читающий вслух Библию. Это анестезиолог. Единственное, что он тогда мог сделать для больного, — это читать Псалтырь. Конечно, мы не должны забыть про современные методы обезболивания и обратиться к Библии. Речь идёт о том, чтобы найти контакт с больным, а это — лучший способ избежать любых конфликтов.

2 Термин «бескровные методы лечения» — это не более чем обобщённое название понятия, включающего терапевтические и хирургические методы лечения без использования каких-либо компонентов крови. Несмотря на то что первоначально идея заключалась в предоставлении квалифицированной медицинской помощи только членам общины Свидетелей Иеговы, отказывающимся от донорской крови по религиозным убеждениям, сомнения в безопасности препаратов крови затронули также всё население планеты. Возникла потребность переоценки использования крови и внедрения безопасных и эффективных альтернативных методов.

3 Опасности, связанные с применением донорской крови, можно разбить на несколько основных групп. Прежде всего это несовместимость по системе ABO и системам других эритроцитарных антигенов, что требует тщательного проведения проб на индивидуальную совместимость. Тяжёлые осложнения, например гемолитические реакции со смертельным исходом, встречаются при переливании 1 из 600 000 единиц крови, однако менее заметные изменения со значительными трансфузионными реакциями, не приводящими к смерти, наблюдаются значительно чаще. Тем не менее данные о них, по-видимому, значительно занижены [5:1].

4 Инфекционные осложнения вследствие переливания заражённой крови обратили на себя внимание общественности и послужили сигналом опасности возникновения глобальной проблемы в странах Запада. Системы службы крови в таких странах, как Канада, Франция, Япония и Великобритания, испытали на себе гнев общественности в результате распространения заражённой и потенциально заражённой крови [5:2]. В Великобритании местным службам крови пришлось предостерегать население об опасности заражения через кровь. Складывается впечатление, что, даже если препараты крови станут «безопаснее» благодаря большему количеству тестов, позволяющих удостовериться в их стерильности, доверие людей к ним навсегда останется подорванным — предпочтительнее будет решать проблему, используя безопасные и эффективные альтернативы.

5 Возможность получения препарата крови, полностью свободного от инфекций, ограничена самой природой биологического вещества. По мере того как мы обнаруживаем и тестируем одного опасного возбудителя, делая донорскую кровь безопасной, появляется другой возбудитель, приводящий к передаче «новой» инфекции.

6 Давно известно, что при трансплантации органов наблюдается иммуномодуляция. Во всём мире врачи пользуются кровью как лекарством для лечения анемии — хронической и острой. Кровь и её компоненты следует расценивать как орган. Однако по сравнению с трансплантацией других органов требования к переливанию этих трансфузионных сред сформулированы нетвёрдо и расплывчато. Было установлено, что у больных, неоднократно получавших переливание крови, улучшалось приживление трансплантированной почки. Это было обусловлено подавлением иммунного ответа на чужеродную ткань [5:3]. Исследования, проведённые in vitro и in vivo, показали, что переливание крови оказывает влияние как на B-, так и на T-лимфоциты [5:4]. Иммунные нарушения могут возникать на длительный срок после переливания даже одной дозы крови. Эта зависимость доказана ещё лучше, чем связь между курением и возникновением рака лёгких [5:5].

7 Опасения, связанные с передачей инфекций и нарушениями иммунитета, вынудили европейские страны начать использование лейкоцитарных фильтров [5:6]. Цель состояла в том, чтобы удалять лейкоциты, которые, с одной стороны, могут переносить цитомегаловирусную инфекцию, а с другой — влиять на иммунную систему [5:7]. Эти приспособления в состоянии отфильтровывать лейкоциты, клетки трофобласта и злокачественных опухолей, однако не решают проблему нарушений иммунитета. Растёт число данных в поддержку реинфузии аутокрови при массивной кровопотере в онкологической и акушерской практике [5:8]. Влияние переливаний донорской крови на сроки выживаемости онкологических больных, а также на риск рецидива опухоли пока окончательно не изучено. Существуют данные о том, что сроки жизни больных, получавших переливания, снижаются по сравнению с теми, кому донорскую кровь не переливали. Согласно одному исследованию, в крови, прошедшей через сел-сейвер, количество злокачественных клеток снижалось на 75%. Использование лейкоцитарного фильтра позволяет полностью очистить отмытые эритроциты от опухолевых клеток перед реинфузией [5:9].

8 Широкое использование донорской крови в современном мире сделало её важным продуктом. Нехватка крови стала распространённым явлением в США и других странах с растущим населением и уровнем медицинской помощи. В связи с ростом средней продолжительности жизни, а также требованиями к качеству жизни пожилых людей возникают и будут возникать вопросы о проведении сложных хирургических вмешательств, сопровождающихся большой кровопотерей. Для растущего количества реципиентов не имеется соответствующего количества доноров. В США только 5% населения являются донорами, причём в ближайшие годы их число может уменьшиться. В связи с сокращением продуктов крови (дефицит которых, как предполагают, составит в этом году 7 млн единиц) [5:10] их могут заменить альтернативные методы.

9 В то время как станции переливания крови и эпидемиологические службы лихорадочно пытаются снизить риск гемотрансфузий, возникает вопрос — а насколько эффективно переливание консервированной крови? Обычно переливание эритроцитов назначают с целью повысить функцию транспорта кислорода. Это должно улучшать оксигенацию тканей и, соответственно, функцию клеток. На самом же деле переливание консервированной крови не в состоянии значительно повысить транспорт кислорода. Для восстановления уровня 2,3-дифосфоглицерата требуется 24–30 ч. До этого времени транспорт кислорода нарушен. Одна упаковка крови в среднем проводит в холодильнике более половины из отведённых 41 сут и при переливании значительно не влияет на оксигенацию тканей [5:11][5:12]. При замораживании теряется такое свойство эритроцитов, как эластичность. Это может приводить к их преждевременному разрушению и невозможности проникать через суженные капилляры. Замороженный гемоглобин теряет свойство связываться с окисью азота, в результате чего снижается его способность расширять сосуды, несущие кровь к участкам, обеднённым кислородом. Доставка кислорода к таким тканям уменьшается. Кроме того, свободный гемоглобин, в большом количестве содержащийся в консервированной крови, обладает огромным сродством к кислороду, превышающим сродство нормального гемоглобина в 8000 раз. Это приводит к спазмированию сосудов, снижению доставки кислорода и выраженной ишемии тканей [5:13].

10 В ответ на активный захват окиси азота гемоглобином повышается синтез этого соединения эндотелиальными клетками. Это создаёт дополнительную нагрузку на ткани, поскольку для образования окиси азота необходим кислород. При интенсивной терапии больных с ишемией кишечника показано, что у тех, кому переливали донорскую кровь, исход был менее благоприятным по сравнению с теми, кому не переливали. Наиболее вероятное объяснение этого феномена кроется в метаболизме окиси азота.

11 Несколько слов о клинических проявлениях острой и подострой анемии. В имеющихся на сегодня данных не учитывается состояние ОЦК. Многие симптомы, связанные с анемией и ортостатическими нарушениями, могут быть результатом недостаточного восполнения ОЦК, и для их исчезновения достаточно лишь коррекции этого физиологического показателя [5:13a].

12 По мере накопления сведений об опасностях переливания донорской крови ожидается, что использование компонентов консервированной крови будет снижаться. Это уже происходит, однако не в такой степени, какой следовало ожидать, если бы подобные опасности обнаружили у любого другого лекарственного препарата.

13 В 1988 г. во время работы согласительной комиссии Национального Института Охраны Здоровья США были выработаны строгие рекомендации по использованию компонентов крови и высказана мысль об использовании альтернатив [5:14]. Прошло более 10 лет, однако наши подходы к гемотрансфузии не претерпели существенных изменений. Два исследования, проведённые среди больных, подвергнутых коронарному шунтированию, показали следующее: количество переливаемых компонентов крови не зависело от типа операции, сопутствующих заболеваний и объёма кровопотери [5:15][5:16].

14 Для реализации хотя бы некоторых рекомендаций согласительной комиссии Национального Института Охраны Здоровья клиники и медперсонал должны быть соответствующим образом обучены и поставлены в условия, способствующие применению альтернативных методов. К доступным на сегодняшний день альтернативам относятся следующие:

15   • лекарственные средства, стимулирующие выработку гемоглобина,

16   • предоперационная заготовка аутокрови,

17   • новейшие неинвазивные хирургические методики,

18   • методы воздействия на систему свёртывания,

19   • поэтапное выполнение сложных хирургических вмешательств,

20   • острая нормоволемическая гемодилюция (в сочетании с интраоперационной реинфузией крови или без),

21   • наконец, понимание широких возможностей адаптации организма к анемии.

22 Можно запланировать использование перечисленных методов в зависимости от эффективности, в пред-, интра- и послеоперационном периодах.

23 Оценка свёртывающей системы крови в предоперационном периоде крайне важна и при наличии подробного анамнеза может быть очень эффективной [5:17]. При любом подозрении на нарушение свёртывания его следует немедленно диагностировать и лечить. При низком уровне гемоглобина в предоперационном периоде повышена вероятность того, что во время операции потребуется переливание крови. Таким больным следует заранее повысить уровень гемоглобина [5:18][5:18a]. Показано, что в подобных случаях безопасны и эффективны инъекции рекомбинантного эритропоэтина. Данные относительно доз препарата варьируют, однако установлено, что при подкожном введении эритропоэтина в дозе 600 ед/кг (1 раз в неделю в течение 3 нед перед плановой операцией) уровень гемоглобина повышается на 3 г% и более [5:19][5:20].

24 Опыт использования рекомбинантного эритропоэтина показал, что при лечении этим препаратом требуется дополнительное поступление экзогенного железа (во избежание истощения его запасов). Это достигается при введении препаратов железа (перорально или парентерально). По неподтверждённым данным, во многих случаях параллельно с эритропоэтином эффективно вводить фолиевую кислоту и витамины группы B.

25 Предоперационная заготовка аутокрови вошла в разряд стандартных методик при больших операциях на суставах. Врачи обязаны информировать больных о существовании данной методики, однако информация должна быть полной. Дело в том, что заготовка аутокрови требует больших затрат на её хранение и утилизацию. Это непрактично, и заготовленную кровь используют полностью далеко не всегда. Из каждых двух заготовленных единиц крови в среднем используют лишь одну. И даже это не всегда спасает больного от переливания донорской крови. Примерно 50% больных, у которых заготавливали аутокровь, к моменту операции не успевают восстановить исходный уровень гемоглобина, в связи с чем приходится тут же вводить им заготовленную кровь. В ряде случаев предоперационную заготовку аутокрови можно использовать, однако для больных, принадлежащих к религиозной общине Свидетелей Иеговы, этот метод неприемлем [5:21][5:22].

26 В настоящее время разработаны волновые скальпели, гамма-нож, коагуляторы с использованием аргонного пучка и другое современное хирургическое оборудование. Их применение в соответствии с хирургической техникой, основанной на принципах Холстеда, даёт возможность работать на сухом операционном поле. В этом — основа бескровной хирургии. Неграмотные действия хирурга сопровождаются большой кровопотерей и, соответственно, потребностью в переливании донорской крови.

27 Поэтапное выполнение сложных хирургических вмешательств на первый взгляд может показаться неэффективным «дорогим удовольствием», увеличивающим срок пребывания больного в клинике. Однако при грамотном планировании можно делать так: после первой операции выписывать больного домой, а когда он наберёт необходимый уровень гемоглобина — госпитализировать вновь и безопасно проводить окончательное удаление опухоли или завершать реконструктивную операцию на костях без использования компонентов донорской крови. Для достижения наилучших результатов при таком подходе требуется сотрудничество хирургов, терапевтов и анестезиологов. Данных об экономической эффективности этого метода пока мало, однако они появятся в самое ближайшее время.

28 Говоря о влиянии анестезии на кровопотерю, всегда учитывали следующие факторы: её тип (общая или регионарная) и положение тела больного. Показано, что при рациональном подходе кровопотерю можно снизить до 200–300 мл, что не требует возмещения донорской кровью. Однако хочется обратить внимание (безусловно, не с целью ограничить применение анестезиологами других методик) на более эффективный метод под названием острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ). ОНГ используют значительно реже, чем следовало бы. Причина заключается в том, что эта методика требует дополнительных мероприятий и в определённой степени недостаточно обоснована. Вызывать у больного острую анемию считают опасным в связи с риском сочетания её осложнений с осложнениями самой операции [5:23].

29 Широкому использованию данной методики также может препятствовать ряд факторов. Отсутствуют нормативы забора крови. Не выработаны методы контроля за состоянием больного. Неясно, до какого уровня можно снижать гемоглобин и какие инфузионные растворы лучше использовать для возмещения ОЦК.

30 В исследование, проведённое в нашей клинике в течение 1 года, вошли 118 больных. Им проводили операции, сопровождавшиеся значительной кровопотерей. Кроме того, осуществляли ОНГ с забором более 2 единиц крови. Цель исследования — оценить, можно ли эффективно контролировать процедуру ОНГ при помощи основных физиологических показателей. Всех больных наблюдали одинаково, с проведением анализа сегмента ST. После вводной анестезии всем больным осуществляли гемодилюцию.

31 В предоперационном периоде уровень гемоглобина составлял от 8,9 до 16,5 г%, среднее количество забранной крови — 2,8 единицы, а минимальный уровень гемоглобина — 7,2 г%.

32 Сдвиг основных физиологических показателей более чем на 20% считался признаком плохой переносимости анемии и сигналом к прекращению гемодилюции. Если в течение 10 мин стабилизация состояния не наступала, кровь начинали вводить обратно — до момента стабилизации. Оказалось, что 36 больных, вошедших в данную подгруппу, страдали ИБС. Все больные успешно перенесли ОНГ, благодаря которой были в состоянии перенести операцию без использования донорской крови. Ни в одном случае не отмечалось осложнений, связанных с острой анемией или гиперволемией. Вопрос о восполнении ОЦК в каждом случае решался анестезиологом с учётом необходимости поддержания нормоволемии (по мере возможности). Наше заключение, что основные физиологические показатели можно безопасно использовать для контроля состояния больного при ОНГ, подтверждается следующим фактом: если поддерживать нормоволемию, конечный уровень гемоглобина не имеет особого значения. Именно основные физиологические показатели неизменно указывали на способность больного переносить ОНГ или на отсутствие таковой.

33 Для дальнейшей оценки эффективности ОНГ провели исследование, в которое вошли 98 хирургических больных с кровопотерей, превышавшей 1000 мл. В 49 случаях применяли ОНГ и сел-сейвер, а в других 49 — только сел-сейвер.

34 В группе без использования ОНГ с помощью сел-сейвера удавалось возвращать в среднем 37% потерянных эритроцитов. В группе с ОНГ после забора 3 и более единиц крови этот показатель составил 13%. Эффективность сел-сейвера оказалась обратно пропорциональной количеству единиц крови, забранной в процессе ОНГ. При взятии 4 единиц крови работа сел-сейвера полностью утратила эффективность.

35 На медицинском рынке постоянно появляется новая аппаратура для интраоперационного сбережения крови. Некоторые элементы этого оборудования позволяют механизировать процесс ОНГ. Это даёт возможность более точно контролировать объёмы крови и кровезаменителей, а также снизить риск загрязнения аутокрови. Кроме того, такое оборудование повышает приемлемость ОНГ для Свидетелей Иеговы, для которых важно, чтобы вышедшая кровь была в тесном контакте с их системой кровообращения. И, наконец, наличие одного оператора ускоряет процедуру и делает более приемлемой для анестезиологической службы, поскольку объём работы уменьшается. Ещё один метод, применяемый в настоящее время в хирургии, — ОНГ в сочетании с фракционированием крови. После взятия определённого количества крови её подвергают фракционированию, в результате чего плазму отделяют от концентрата эритроцитов и тромбоцитов. Это даёт возможность анестезиологу сразу же возвращать больному высококачественный коллоидный раствор (аутоплазму), а эритроциты и тромбоциты приберегать на случай дальнейшей необходимости.

36 Сел-сейверы широко используют в хирургии. Эти аппараты нашли своё место при кардиохирургических, ортопедических, сосудистых и травматологических вмешательствах. При акушерских и онкологических операциях их использование было ограничено в связи с опасением, что околоплодные воды и злокачественные клетки могут быть реинфузированы в кровяное русло пациентов. Однако под влиянием современного понимания и более новых данных такие взгляды были пересмотрены и сел-сейверы начинают использовать более широко.

37 Донорскую кровь используют как лекарственное средство для лечения острой и хронической анемии. Несмотря на то что предельно допустимую нижнюю границу уровня гемоглобина в течение лет опускали всё ниже, последовательные и достоверные критерии для переливания эритроцитов до сих пор не установлены. На самом деле, при назначении переливания крови невозможно выбрать один параметр (будь то уровень гемоглобина или показатель потребления кислорода), который удовлетворял бы всем условиям. Хорошо известно, что реакция больного на анемию столь же индивидуальна, как и он сам. Учитывая это, врачи не в состоянии установить чётких критериев для переливания эритроцитов. Это продемонстрировано в двух исследованиях, проведённых среди больных, которым выполняли коронарное шунтирование. Общее число оперированных составило 1253, их делили на группы, учитывая тип операции, сопутствующие заболевания, возраст, пол и объём кровопотери. Показано, что во всех 45 клиниках больным переливали разные объёмы донорской крови. Такие результаты, с одной стороны, могут иметь место из-за отсутствия чётких рекомендаций, а с другой — вследствие незнания врачами механизмов устойчивости организма к анемии.

38 Система гемопоэза обладает значительным резервом, соответствующим вплоть до 75–80% имеющегося гемоглобина. Этот резерв помогает больному переносить тяжёлую анемию при условии поддержания достаточного ОЦК и, соответственно, перфузии тканей. Исследование, в котором у здоровых добровольцев вызывали острую анемию, снижая уровень гемоглобина до 5 г%, показало, что при поддержании ЦВД и давления в лёгочной артерии в пределах нормы низкий уровень гемоглобина переносился нормально. Улучшение кровоснабжения тканей на фоне повышения текучести крови и снижения общего периферического сопротивления сопровождалось увеличением сердечного выброса — характерной реакцией сердца на анемию. Для контроля «кислородного долга» периодически измеряли сывороточный уровень лактата. Несмотря на то что доставка кислорода была значительно снижена, его потребление также снижалось, а нагрузка на левый желудочек уменьшалась в большей степени, чем доставка кислорода. Такая благоприятная компенсация происходила вследствие улучшения текучести крови, значительного снижения общего периферического сопротивления [5:23] и снижения давления наполнения желудочков в результате уменьшения потребления кислорода.

39 Данные, полученные при лечении взрослого Свидетеля Иеговы, показали, что при падении уровня гемоглобина до 4,5 г% доставка кислорода не соответствовала потребностям тканей, создавая состояние «кислородного долга». Доставка кислорода составляла примерно 188 мл/м²/мин [5:24]. Опираясь на эти данные, можно предположить, что уровень 5,0 г% можно считать «низким». В нашей и других клиниках, имеющих бескровные программы лечения, накоплено большое количество данных о больных, выживших при значительно более низком уровне гемоглобина и после выписки из больницы возвратившихся к нормальной жизни. Это свидетельствует о существовании других факторов, определяющих прогноз тяжёлой анемии. Так, оказалось, что не все клетки тканей находятся в непосредственной близости от капилляров. Таким отдалённым клеткам приходится «ждать», пока до них дойдёт кислород. Последние данные показали, что этот процесс регулируется посредством фактора, названного HIF-1 (фактор, индуцируемый гипоксией). Это помогает ответить на вопрос, почему некоторые больные переносят запредельно низкий уровень гемоглобина, а другие — нет. Коррекция этого механизма при помощи методов генной инженерии сможет предоставить возможность переносить тяжёлую анемию без гибели клеток и поражения органов [5:25].

40 Новые технологии и лекарственные средства в будущем несомненно изменят трансфузионную практику и помогут снизить опасности и осложнения, связанные с переливанием донорской крови. Препараты рекомбинантного гемоглобина и новые поколения перфторуглеродов дадут возможность повысить порог безопасности при лечении острой анемии. Гемодилюция при помощи искусственных переносчиков кислорода сможет стать повседневной реальностью, оставив в далёком прошлом использование консервированной крови в хирургии [5:26][5:26a].

41 В заключение хочу подчеркнуть, что каждому врачу требуется постоянно контролировать своё отношение к вопросам гемотрансфузии [5:27]. Необходимо снижать опасность переливания донорской крови за счёт получения новых данных и проведения большего количества контролируемых исследований. Хотя анестезиолог находится в положении, позволяющем ему возглавить подобное направление, успеха можно добиться, только работая в команде, включающей врачей разных специальностей. Бескровные методы лечения оказались примером эффективного и благоразумного подхода в медицине. В самом скором времени этот подход войдёт в перечень стандартов медицинской помощи.

42 Литература

2 В 1965 г. мне впервые пришлось выполнять операцию резекции печени с удалением 80% её массы. В то время нам потребовалось перелить 9 единиц крови. На сегодняшний день в аналогичных случаях мы чаще всего вообще не прибегаем к переливанию, что нельзя не считать серьёзным успехом. Сегодня мы не планируем обсуждать тонкости хирургической техники резекции печени. Проблема пересадки печени также не будет являться предметом обсуждения, но могу вас уверить, что пересадку печени можно выполнить, не используя ни капли донорской крови. Работы по этой теме восходят к концу XVIII века — к трудам Николая Бэка, сотрудника Медико-хирургической Академии города Санкт-Петербурга. В ту перу существовал тезис о том, что нарушение нормальной последовательности печёночного кровотока является смертельным. И именно он, как большой экспериментатор, впервые постарался опровергнуть это положение. Он же впервые успешно осуществил наложение портокавального анастомоза.

3 Для чего выполняется резекция печени? Как по поводу первичных очагов опухоли, так и по поводу метастатических образований. Рассмотрим пример удаления доли печени с заключённым в ней метастатическим очагом поражения. Естественно, для того, чтобы обеспечить безопасность такого рода вмешательства, необходимо быть уверенным в том, что остаётся достаточный объём функционирующей печёночной паренхимы и эта паренхима имеет адекватное кровоснабжение. На сегодняшний день осложнениями сопровождается порядка 10% резекций печени, а летальность при таких операциях составляет около 1%. Это представляет серьёзную проблему для врачей, занимающихся хирургией печени. В прежние годы подготовка к любой резекции печени требовала заготовки достаточного количества донорской крови. Как уже сегодня упоминалось, любая гемотрансфузия не застрахована от таких рисков, как подавление иммунитета и риск передачи инфекций.

4 Когда мы готовимся к бескровной резекции печени, следует провести ряд лабораторных исследований, в частности исследование функции костного мозга. Необходимо исследовать морфологию эритроцитов. Важно чётко представлять себе локализацию поражения печени. Необходимо учесть все причины, которые могут привести к массивному кровотечению, например наличие портальной гипертензии. Кроме того, мы должны располагать определённым набором медицинской аппаратуры. Мы выработали ряд критериев, на основании которых включаем больных в программу бескровной хирургии. Один из них — возраст. Как правило, мы стараемся включать в программу лиц моложе 60, однако это не является абсолютным правилом. Также мы стараемся подбирать больных с наименее отягощёнными формами заболевания. Разумеется, учитывается гематологический статус — количество тромбоцитов должно быть не менее 50 000/мкл. Оценивается способность костного мозга реагировать на медикаментозное лечение. Портальная гипертензия на должна быть слишком тяжёлой. Кроме того, оценивается социальный статус больного. Мы стараемся, чтобы исходный уровень гематокрита был не менее 40%. Когда возможно, мы стремимся улучшить у больных питательный статус и достигнуть нормальной мышечной массы. В ряде случаев, для борьбы с тяжёлой тромбоцитопенией, приходится прибегать к профилактической спленэктомии. Практически бескровная хирургия сводится к двум шагам: нет кровотечения — нет и переливания. Естественно, не следует забывать о таком факторе, как хирургическая техника — операционное поле должно быть сухим. Мы применяем все уже упоминавшиеся сегодня методики. Это и острая нормоволемическая гемодилюция, и интраоперационная реинфузия при помощи сел-сейвера, и применение такого прибора, как гармонический скальпель. Гармонический скальпель — достаточно новый хирургический инструмент, который имеет ряд особенностей: например, небольшие захваты на концах, что позволяет использовать его не только для рассечения, но и для фиксации некоторых тканей. Благодаря таким микроскопическим захватам (они расположены по бокам основного лезвия скальпеля) и сверхвысокочастотным звуковым колебаниям ткани по сути испаряются. Оставшиеся небольшие источники кровотечения можно перевязать. Такой скальпель позволяет свести интраоперационную кровопотерю к минимуму. И ещё раз хочу подчеркнуть то, о чём уже упоминалось — не стоит увлекаться анализами крови, которые не всегда необходимы, нужно максимально ограничить забор крови у больного. Ультразвуковой нож — аппарат, которым мы уже не пользуемся, его заменил гармонический скальпель. Также используется ряд хирургических приёмов, например простое пальцевое прижатие тканей с заключёнными в них кровеносными сосудами (перед их рассечением). Либо пальцами, либо при помощи соответствующих инструментов мы лишаем определённую область печени кровоснабжения. Это длится примерно 15 мин, затем на 5 мин зажим ослабляется — кровь приливает к ткани, после чего процедуру можно повторить снова.

5 Одним из принципов бескровной хирургии, в особенности хирургии печени, является хорошее знание нормальной анатомии печени, её сегментарного строения. Обладая такими знаниями, мы можем проводить максимально щадящие разрезы, что приводит к значительному снижению кровопотери. Кроме того, понимание не только анатомических, но и физиологических особенностей каждого сегмента позволяет нам выделить определённые функциональные блоки, работая в которых, мы обеспечиваем сухое операционное поле.

6 Говоря о бескровной хирургии, мы имеем в виду не только плановые вмешательства на сегментах печени, но также и при травматических повреждениях этого органа. Ещё раз хочу подчеркнуть, что идеология бескровной хирургии — это мультидисциплинарный подход, в реализации которого должна участвовать команда врачей целого ряда специальностей.

2 Большое спасибо за то, что мы имеем возможность выступать в этом зале, что вы нас пригласили. Я хотел бы обобщить некоторые моменты, уже упомянутые моими коллегами, — особенно вопрос о том, что же такое бескровная хирургия, чем же она является и чем она не является.

3 Бескровные методы в хирургии — это быстрый и хорошо скоординированный подход, основанный на применении ряда медицинских принципов. Также это «командный» подход, т.е. подразумевающий участие врачей разного профиля. Это чёткое планирование, протоколы, ясные цели и задачи, использование самых лучших методов, технических и лекарственных средств. Вы уже услышали о многих методах сбережения крови, вы несомненно знаете и широко используете такой препарат, как эритропоэтин в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой. Хочу обратить внимание, что наряду с этими методами, которые должны применяться комплексно, очень важно поддерживать нормоволемию, т.е. сохранять артериальное давление в пределах нормы. Поскольку легче устранить проблему заранее, чем бороться с ней потом (легче предупредить, чем лечить), очень важно своевременно выявить все возможные отягчающие факторы — например, врождённые и приобретённые нарушения гемостаза — которые в дальнейшем могут повлиять на лечение и послужить причиной кровотечения.

4 Я также хотел обратить внимание на ещё один очень важный аспект — нужно быть очень внимательным к эмоциональному состоянию больного. Больной может бояться переливания крови, он может быть подавлен.

5 Итак, бескровная медицина в нашем понимании — это резкое ограничение или полный отказ от переливания крови при медицинских вмешательствах. Теперь обсудим, чем же не является бескровная медицина. Прежде всего, это не панацея от всех болезней. Также это не какая-то парамедицина, а научно обоснованный, доказанный и апробированный подход. На основании нашего опыта мы можем утверждать, что бескровные методы лечения не более опасны, чем те, при которых используют переливание крови. Это касается как хирургических, так и терапевтических больных. Очень важный фактор заключается в том, что бескровная медицина не подвергает больного тем опасностям и осложнениям, с которыми он сталкивается при переливании компонентов крови. И, наконец, эти методы отнюдь не ограничены применением среди людей, отказывающихся от переливания крови (например, Свидетелей Иеговы). Это могут быть лица, которым противопоказано переливание крови, например больные некоторыми видами гемолитической анемии, а также иммунной тромбоцитопенией.

6 Я, как гематолог, нередко сталкиваюсь с нарушениями свёртывания, среди которых необходимо упомянуть о ДВС-синдроме. При риске этой патологии очень важно своевременно распознать её первопричину и проводить соответствующую профилактику. Нужно обратить внимание на состояние фибринолиза (его резкое повышение ведёт к кровоточивости), на уровень факторов свёртывания (при их потреблении повышается кровоточивость). Диагностика ДВС-синдрома, в какой-то степени, не так сложна. Заметьте, как образуется сгусток крови. При ДВС-синдроме он образуется медленнее и быстрее деградирует. Обратите внимание на картину крови — при ДВС-синдроме визуально будет наблюдаться снижение количества тромбоцитов и изменение морфологии эритроцитов (появление так называемых шизоцитов). Также следует оценить количество форменных элементов — в 95% случаев наблюдается снижение уровня эритроцитов, тромбоцитов, а также факторов свёртывания, уровня фибриногена.

7 Ключевой фактор при лечении ДВС-синдрома — устранить первопричину. Если её не устранить, лечение может оказаться неэффективным. Если её устранить (например, удалить плод при задержке плода в матке), в большинстве случаев ДВС-синдром разрешится самопроизвольно. Очень важно обращать внимание не только на количество форменных элементов, но и на их качество. Во многих случаях тромбоцитов бывает достаточно, но они не функционируют, несмотря на то, что в мазке крови их много. Что же касается акушерской практики, то даже снижение количества эритроцитов не должно приводить врача в состояние беспокойства. Анемия у беременных имеет самый различный генез. Это не всегда гематологические заболевания (хотя у нас, в Соединённых Штатах, многие представители негроидной расы страдают гемоглобинопатиями, которые сопровождаются эритроцитопенией). Не стоит слишком беспокоиться, у беременных несколько снижается гемоглобин, особенно в середине срока беременности. Если обеспечить (в случае дефицита железа) достаточную поддержку препаратами железа, можно быть уверенными, что к моменту родов эта анемия разрешится. В течение последних 10 лет мы наблюдали двоих больных с тяжёлой гипопластической анемией. И даже несмотря на тяжесть состояния, их удалось успешно вылечить — одного с помощью стероидной терапии, а другого с помощью эритропоэтина.

8 В программу бескровной медицины, проводящуюся в нашей клинике, включён целый спектр различных заболеваний. Хирургические больные составляют около 20%, терапевтические около 30% и гинекологические — около 6%. Каковы методы, обеспечивающие возможность бескровного лечения? Это рекомбинантный эритропоэтин, предоперационная заготовка крови, использование новых методик во время операции (специальных коагуляторов, хирургических и анестезиологических подходов, про которые сегодня упоминалось, сбережения крови с помощью сел-сейвера, а также кислородопереносящих растворов). Говоря об использовании эритропоэтина (а точнее, об ответе организма на этот препарат), хочется подчеркнуть, что реакция организма может иметь очень большой предел — значительно больший, чем многие врачи представляют себе, даже если вводить препарат ежедневно. Мы заметили, что чем больше и чаще его вводят, тем более выражен ответ костного мозга.

9 Очень важный фактор — это толерантность организма человека к анемии. Какова же на самом деле толерантность к анемии? Поскольку до сих пор нет чётких критериев, анемию какой степени может перенести больной, этот вопрос по сути психологический. Донорскую кровь всегда использовали как своего рода лекарство для лечения состояния, называемого анемией. Однако не существует действительно ясных и однозначных показаний для использования компонентов крови. Нужно помнить, что кровь — это орган, а переливание — это трансплантация. Нет никаких других органов, которые бы позволяли трансплантировать так легко. Сегодня кровь ещё продолжают использовать для лечения анемии, для восполнения ОЦК. Однако представим, что донорскую кровь предложили к применению только сейчас. FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США) никогда не дало бы разрешение на использование такого опасного и необоснованного препарата. Не стоит думать, что бескровная медицина — это наиболее дорогостоящий метод. Мы провели анализ рентабельности различных методов лечения и выделили три группы больных, перенёсших операцию полного замещения тазобедренного сустава: (1) вошедшие в программу бескровной хирургии, (2) не вошедшие в программу, которым при операции не потребовалось переливание крови, и (3) больные, которым переливали кровь. Оказалось, что у тех, кто получал переливание крови (3-я группа), стоимость лечения составила 21 тыс. $, во 2-й группе — 19 тыс. $, а у наших больных — менее 19 тыс. $.

10 Если больной, попавший в нашу клинику, отказывается от переливания крови, мы стараемся сделать всё возможное, чтобы помочь ему. Как видно, это вполне реально. Например, нам удалось успешно вылечить человека, за короткий срок потерявшего около 90% крови (уровень гемоглобина падал до 17 г/л). Конечно, в подобных критических ситуациях успех во многом зависит от качества работы медперсонала и от организма самого больного.

2 Причинами использования лекарственных средств как альтернатив компонентам крови послужили, с одной стороны, желание избежать риска, связанного с переливанием крови, а с другой — доказанная эффективность при лечении нарушений свёртывания. Несмотря на то что в последних сообщениях большое внимание уделяется препарату 1-деамино-8-D-аргинин вазопрессин (или десмопрессин — DDAVP), который помогает избежать гемотрансфузий, другие лекарственные средства также могут иметь большое значение в лечении многих нарушений свёртывания. К ним относятся витамин K, эстрогены, рекомбинантный эритропоэтин человека, а также антифибринолитики — транексамовая кислота (AMCA) и эпсилон-аминокапроновая кислота (EACA). В обзоре будут рассмотрены фармакологические свойства этих препаратов и показания к их применению.

3 Фармакологические свойства DDAVP

4 DDAVP — синтетический аналог вазопрессина, который используется в качестве заместительной терапии у больных несахарным диабетом, обеспечивая антидиуретический эффект, но не оказывая побочного действия на сосудистую систему. Период полужизни препарата составляет 124 мин, он разрушается в печени и выводится почками.

5 DDAVP увеличивает концентрацию фактора VIII (VIII.C) и фактора фон Виллебранда (vWF) у здоровых людей, у больных гемофилией A (лёгкой и средней степени тяжести) и болезнью фон Виллебранда. Благодаря невыясненному механизму введение DDAVP приводит к выходу vWF из цитоплазмы эндотелиальных клеток интимы сосудов. Вышедшие молекулы vWF, некоторые из которых имеют более высокий молекулярный вес, чем существующие в плазме, увеличивают адгезивную способность тромбоцитов. С этим связана эффективность DDAVP у больных с тромбоцитопатиями.

6 Уровни VIII:C и vWF начинают расти уже через 30 мин после введения DDAVP, достигают пика (300–400% нормы) через 1–2 ч и остаются повышенными в течение 6–12 ч. Хотя введение DDAVP также сопровождается 5–7-кратным увеличением концентрации тканевого активатора плазминогена, одновременное введение антифибринолитиков требуется не всегда. Антифибринолитики назначают при кровоточивости слизистых либо в качестве профилактики кровотечений при стоматологических вмешательствах.

7 Введение DDAVP может быть неэффективным, если интервалы между инъекциями составляют менее 24 ч либо суточные дозы вводятся повторно более 2–4 раз. При гемофилии, хронической почечной недостаточности (ХПН) и болезни фон Виллебранда иногда отмечаются явления тахифилаксии, возможно, связанные с уменьшением внутриклеточного содержания vWF и VIII:C. Эффективность повторных введений препарата следует оценивать индивидуально, поскольку время возникновения тахифилаксии может отличаться от случая к случаю.

8 DDAVP, используемый интраназально (при несахарном диабете), значительно менее эффективен, чем препарат для в/в введения, несмотря на то, что доза интраназального препарата в 10 раз выше (парентерально вводят приблизительно 2–4 мкг/сут). Недостаток интраназального введения заключается в том, что 70-килограммовому больному требуется примерно 2,8 мл раствора, в котором концентрация DDAVP составляет 100 мкг/мл. Часть раствора может быть проглочена и, соответственно, не оказать эффекта.

9 В европейских странах появились более концентрированные препараты DDAVP для п/к и интраназального применения. Mannucci с соавт. обнаружили, что степень и выраженность повышения VIII:C у больных лёгкой формой гемофилии, получавших п/к инъекции DDAVP (0,5 мл в концентрации 40 мкг/мл), были эквивалентны наблюдавшимся при в/в введении препарата. Согласно сообщению Lethagen с соавт., интраназальное введение концентрированного DDAVP здоровым добровольцам сопровождалось таким же эффектом, как в/в введение дозы 0,2 мкг/кг. До тех пор пока такие концентрированные препараты станут доступны в США, их можно использовать только в отдельных случаях — в домашних условиях при лёгкой форме гемофилии, болезни фон Виллебранда или ХПН.

10 Незначительные побочные эффекты DDAVP включают покраснение лица и, как правило, незначительно выраженные повышение ЧСС и снижение АД. При п/к и интраназальном введении эти явления встречаются реже. К более редким, но тяжёлым осложнениям относятся гипонатриемия и судороги, которые чаще всего встречаются в периоперационном периоде у детей младшего возраста. Гипонатриемия развилась у 7 больных, возрастом от 1 мес до 8 лет, в течение 9–10 ч после введения DDAVP, судороги имели место у 6 из 7 больных. К предрасполагающим факторам таких реакций относятся рвота, введение большого количества гипотонических растворов и многократное введение DDAVP в периоперационном периоде. В течение последующих суток тщательно следят за объёмом переливаемой жидкости, мочеотделением и уровнем электролитов в сыворотке.

11 Использование DDAVP при гемофилии A

12 Эффективность DDAVP у больных гемофилией непосредственно связана со способностью этого препарата повышать концентрацию VIII:C до уровня, необходимого для поддержания нормального свёртывания при хирургических вмешательствах или кровоточивости (около 30–50% нормы при небольших операциях и более 50% при обширных вмешательствах). В связи с тем что введение DDAVP приводит к повышению уровня VIII:C до 300–400% нормы в течение 30–90 мин после инъекции, это средство служит препаратом выбора у больных лёгкой формой гемофилии (уровень VIII:C у которых составляет 6–40% нормы). Несмотря на то что у большинства больных гемофилией средней тяжести (уровень VIII:C 1–5% нормы) введение DDAVP может оказаться неэффективным, введение препарата в ряде случаев обеспечивает временную остановку кровотечения. Перед началом операции всегда следует убедиться в том, что концентрация VIII:C возросла до необходимого уровня.

13 De la Fuente с соавт. проводили испытания DDAVP при спонтанных кровотечениях (носовые кровотечения, гемартрозы, гематомы мышц) у больных гемофилией — лёгкой и средней тяжести. Улучшение состояния после введения DDAVP, которое выражалось в остановке кровотечения и прекращении боли, отмечалось у 9 из 14 больных лёгкой формой гемофилии A и у 2 из 4 больных гемофилией средней тяжести. Кроме этого у 16 из 17 больных гемофилией A, получавших DDAVP в качестве профилактики перед хирургическим вмешательством (нефрэктомия и реконструктивные операции на нёбе), во время операции не отмечалось обильного кровотечения. Больным, получавшим DDAVP перед стоматологическими вмешательствами, параллельно вводили EACA.

14 Использование DDAVP при болезни фон Виллебранда

15 Введение DDAVP эффективно в большинстве случаев болезни фон Виллебранда — нарушении свёртывания, которое характеризуется различными клиническими и лабораторными проявлениями. У больных наблюдается снижение уровня антигена vWF с нормальным состоянием полимерной структуры vWF либо нормальный или сниженный уровень антигена vWF с потерей высокомолекулярной структуры полимеров. Это проявляется в повышенной кровоточивости (обычно при стоматологических или хирургических вмешательствах) в результате нарушения адгезии тромбоцитов к субэндотелию сосудов. Уровень VIII:C может также снижаться.

16 De la Fuente с соавт. вводили DDAVP в 13 случаях болезни фон Виллебранда типа I. У 8 из 10 больных (у которых измеряли время кровотечения) отмечалась полная коррекция нарушений свёртывания, у 2 — частичная. 8 из 13 больных подверглись стоматологическим или хирургическим вмешательствам, при которых не потребовалось применение препаратов крови.

17 При болезни фон Виллебранда типа IIA, которая характеризуется нормальным или пониженным уровнем антигена vWF и снижением или отсутствием высоко- и среднемолекулярных полимеров в сыворотке, реакция на введение DDAVP может отличаться. У таких больных применение DDAVP может не приводить к выходу высокомолекулярных полимеров. В исследовании, проведённом De la Fuente с соавт., введение DDAVP сопровождалось коррекцией времени кровотечения при болезни фон Виллебранда типа IIA только в 3 случаях из 7. Двоим из этих больных DDAVP вводили перед стоматологическим или хирургическим вмешательством, что сопровождалось хорошей коррекцией свёртывания. Таким образом, в некоторых случаях болезни фон Виллебранда типа IIA введение DDAVP оказывает эффект.

18 Использование DDAVP при нарушении функции тромбоцитов и изолированном увеличении времени кровотечения

19 Kobrinsky с соавт. впервые отметили эффективность DDAVP у больных с увеличенным временем кровотечения (в отсутствие болезни фон Виллебранда). При исследовании тромбоцитов у таких больных иногда обнаруживали нарушение их функциональных свойств. Больных с увеличенным временем кровотечения и нормальной агрегационной способностью тромбоцитов классифицировали как имеющих изолированное увеличение времени кровотечения. Эффективность DDAVP у таких больных была подтверждена в шести других исследованиях.

20 В двух из них изучали эффективность DDAVP после приёма аспирина. В контролируемом испытании Mannucci с соавт. обнаружили, что у 6 здоровых добровольцев после однократного приёма 500 мг аспирина введение DDAVP приводит к значительному уменьшению времени кровотечения. Однако само по себе время кровотечения у этих добровольцев после приёма аспирина увеличивалось незначительно. В другом исследовании было отмечено, что введение DDAVP сопровождалось коррекцией увеличенного времени кровотечения у двоих больных, принимавших аспирин, которые в дальнейшем подверглись инвазивным вмешательствам, не сопровождавшимся повышенной кровопотерей. Для оценки роли DDAVP в этой области требуются дополнительные исследования.

21 Антифибринолитики

22 Если тканевой активатор плазминогена, выделяемый из эндотелиоцитов, превращает плазминоген в плазмин в присутствии фибрина, развивается местный или системный фибринолиз. Затем плазмин начинает разрушать фибриновый сгусток. Как плазминоген, так и плазмин связываются с фибрином посредством лизин-связывающих участков. В присутствии аналогов лизина, EACA и AMCA, связывание уменьшается и фибринолиз замедляется.

23 Использование аналогов лизина началось с EACA в начале 60-х. EACA, а сегодня и AMCA, используют у некоторых больных с целью замедления фибринолиза — местно или системно.

24 EACA и AMCA хорошо всасываются при приёме внутрь и выводятся почками практически в неизменённом виде. Эти препараты распределяются по всему организму. AMCA проникает в спинномозговую жидкость, сперму, синовиальную жидкость и сосуды пуповины (через трансплацентарный барьер).

25 AMCA в химическом отношении обладает большей активностью, чем EACA, и используется в дозе 1 г каждые 6 ч в/в или внутрь. Максимальная доза EACA составляет 100 мг/кг каждые 6 ч. Несмотря на это, в клинических исследованиях нередко использовали и меньшие дозы — 6–8 г/сут. Период полужизни обоих препаратов составляет 1–2 ч (при условии нормальной функции почек). При нарушении функции почек дозу снижают.

26 Наиболее характерные побочные эффекты EACA и AMCA дозозависимы и включают тошноту, боль в животе и понос. К редким осложнениям, связанным с длительным применением или высокими дозами EACA, относятся миопатия и некроз мышц. При использовании AMCA эти осложнения могут быть менее выражены или развиваться позже. У больных, длительно получающих эти препараты, следует регулярно исследовать уровни ферментов мышечной ткани.

27 Использование антифибринолитиков при подготовке к стоматологическим вмешательствам

28 Поскольку в слюне содержатся активаторы плазминогена, операции на ротовой полости у больных гемофилией и другими нарушениями свёртывания часто осложняются тяжёлыми кровотечениями. Использование антифибринолитиков — проверенный метод в таких ситуациях. Было проведено исследование с двойным слепым контролем, в котором больные гемофилией, подвергающиеся операции удаления зуба, принимали внутрь AMCA в дозе 1 г 3 раза в сутки. Всем больным перед операцией вводили криопреципитат. Переливание препаратов крови потребовалось лишь 2 из 14 больных, которые принимали AMCA. В группе, не получавшей AMCA, переливание потребовалось 11 больным из 14.

29 Не так давно Sindet-Pedersen с соавт. продемонстрировали, что AMCA, вводимая в/в, плохо проникает в слюну. С другой стороны, при полоскании рта раствором препарата его концентрация в слюне поддерживалась на терапевтическом уровне более 2 ч, а системное действие препарата при этом практически отсутствовало. Для коррекции свёртывания у больных гемофилией и болезнью фон Виллебранда во время и после стоматологических вмешательств эти авторы применяли AMCA внутрь и в виде полосканий.

30 В недавнем исследовании с двойным слепым контролем у больных, получавших варфарин, применение AMCA в виде полосканий приводило к уменьшению кровоточивости слизистых в течение и после стоматологических вмешательств даже в то время, когда продолжалась антикоагулянтная терапия. Больные полоскали рот 10 мл 4,8% раствора AMCA в течение 2 мин 4 раза в день на протяжении 7 дней. Кровоточивость наблюдалась лишь у 1 из 19 больных, принимавших AMCA. В группе, не получавшей препарат, эпизоды кровоточивости отмечались в 8 случаях из 20.

31 Использование антифибринолитиков при тромбоцитопении

32 Больным, страдавшим длительными эпизодами тромбоцитопении вследствие химиотерапии, миелофиброза, лейкоза, миелодиспластического синдрома и апластической анемии, назначали EACA для профилактики и лечения кровоточивости. В одном неконтролируемом исследовании благодаря использованию EACA у 14 из 15 больных тромбоцитопенией удалось остановить кровотечение из слизистой рта. Препарат вводили в дозе 4 г каждые 6 ч во время кровотечения, а затем — 3–4 г каждые 8 ч после его остановки. Уровень тромбоцитов не изменялся, однако количество перелитых единиц тромбоцитарной массы больным, длительно получавшим EACA, снизилось с 95 до 4 в месяц. Аналогичные результаты были получены Bartholomew с соавт. у больных с иммунной и неиммунной тромбоцитопенической пурпурой, которые получали 4–6 г EACA в сутки в несколько приёмов. Garewal и Durie также обнаружили значительное уменьшение кровоточивости слизистых у больных с тромбоцитопенией, которые получали EACA. Ни в одном из исследований не сообщалось о таких осложнениях, как тромбоз или миопатия.

33 Фармакологические свойства витамина K

34 Витамин K — необходимый кофактор для карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты, целого ряда белков, включая факторы свёртывания II, VII, IX и X. Карбоксилированные факторы свёртывания реализуют своё действие благодаря взаимодействию с кальцием, в результате чего они связываются с фосфолипидами. В течение реакции карбоксилирования активная или редуцированная форма витамина K превращается в эпоксид, который подвергается редуцированию, что обеспечивает повтор цикла карбоксилирования. Варфарин и другие антикоагулянты непрямого действия, а также некоторые антимикробные средства ингибируют эпоксидредуктазу и нарушают процесс восстановления активной формы витамина K. Восполнение витамина K обеспечивает возобновление реакции карбоксилирования и восстановление функции факторов свёртывания.

35 Использование витамина K на фоне лечения варфарином

36 Противосвёртывающее действие варфарина может усиливаться в условиях дефицита витамина K или при приёме ряда лекарственных средств, например триметоприма-сульфаметоксазола. Этот препарат, как и метронидазол, может вызывать тяжёлую гипопротромбинемию, замедляя метаболизм одного из наиболее активных изомеров варфарина. При этом сывороточный уровень варфарина остаётся неизменным. Устранения тяжёлой гипопротромбинемии и поддержания действия антикоагулянтов в терапевтических пределах (при отсутствии явной кровоточивости) можно добиться при помощи в/в введения небольших (1–4 мг) доз витамина K.

37 В одном исследовании семерым больным с нарушениями свёртывания и значительным увеличением протромбинового времени (ПВ), связанными с избыточным приёмом варфарина, в/в вводили 1 мг витамина K. В пяти случаях после первого введения препарата ПВ снижалось до нормальных или субнормальных цифр, ещё в одном — после повторной инъекции витамина K (2 мг). Седьмой больной получил только одну инъекцию препарата в связи с предшествующей вазодилатацией. Ни у одного из этих больных, имевших протезированные клапаны сердца, не отмечалось тромбоэмболических осложнений.

38 Лечение дефицита витамина K, вызванного применением антимикробных средств

39 Приём антимикробных средств может отражаться на свёртывающей системе, нарушая функцию тромбоцитов и, возможно, снижая содержание витамина K посредством угнетения продуцирующей его кишечной микрофлоры. Цефалоспорины, содержащие N-метилтиотетразольную боковую цепь, могут вызывать гипопротромбинемию и выраженную кровоточивость, оказывая действие, подобное действию варфарина. К таким препаратам относятся цефамандол, латамоксеф, цефоперазон, цеметазол, цефотетан и цефменоксим. Больные, страдающие ХПН, а также регулярно принимающие нестероидные противовоспалительные средства или варфарин, подвержены большему риску возникновения кровоточивости. В/в введение витамина K в дозе 1–2 мг может оказаться эффективным в течение 24–36 ч, однако в ряде случаев могут потребоваться более высокие дозы. Больным, подверженным большему риску возникновения кровоточивости, показано профилактическое введение 10 мг витамина K п/к 2 раза в неделю. В связи с тем что приём латамоксефа может приводить к выраженному нарушению функции тромбоцитов, для устранения кровоточивости на фоне приёма этого препарата введения витамина K может оказаться недостаточно.

40 Лечение дефицита витамина K

41 Дефицит витамина K, ранее часто остававшийся незамеченным, нередко встречается у больных, находящихся в тяжёлом состоянии, а также на фоне недостаточного питания или нарушений всасывания. В одном исследовании у 42 больных с увеличением ПВ и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) показатели свёртывания вернулись в пределы нормы через 12 ч после введения витамина K (20–25 мг препарата растворяли в 25 мл физиологического раствора и вводили в/в в течение 30 мин). Все больные получали антимикробные средства, в половине случаев — цефалоспорины. Другие факторы риска дефицита витамина K включали недавнее хирургическое вмешательство (50%), нарушения поступления с пищей (62%), пребывание в отделении реанимации (57%) и ХПН (38%). После первоначальной коррекции показателей свёртывания больным с профилактической целью назначали витамин K в дозе 5 мг 2–3 раза в неделю.

42 Лечение комбинированных нарушений свёртывания

43   ХПН

44 У больных ХПН нередко возникает кровоточивость, связанная с приобретённым нарушением функции тромбоцитов вследствие тяжёлой анемии. Тромбоциты у таких больных характеризуются многочисленными нарушениями, а при исследовании in vitro — снижением адгезивной способности к субэндотелию сосудов. Gralnick с соавт. недавно сообщили, что в тромбоцитах у больных ХПН снижено содержание vWF, а в сыворотке у них наблюдается относительное снижение высокомолекулярных полимеров этого фактора.

45 При ХПН степень увеличения ПВ значительно коррелирует с риском кровоточивости. В связи с этим эффективность гемостатических средств у таких больных можно оценивать по их способности влиять на ПВ, а также поддерживать показатели свёртывания при некоторых инвазивных процедурах, например биопсии почки.

46 Несмотря на то что компенсировать нарушения свёртывания в некоторой степени удаётся с помощью гемодиализа, для полной коррекции времени кровотечения можно применять DDAVP или конъюгированные эстрогены.

47 Действие DDAVP продолжается 1–2 ч и характеризуется быстрым уменьшением кровоточивости, очевидно, повышая адгезивную способность тромбоцитов благодаря увеличению концентрации высокомолекулярных полимеров vWF. В рандомизированном испытании с двойным слепым контролем было отмечено, что у 12 больных после в/в введения DDAVP (0,3 мкг/кг) увеличенное время кровотечения частично сократилось, оставаясь таким на протяжении 4 ч. 9 больных в дальнейшем подверглись инвазивным манипуляциям, включая биопсию почки и нефрэктомию, что не сопровождалось кровоточивостью.

48 Эффективность использования эстрогенов для коррекции увеличенного времени кровотечения у больных ХПН впервые была отмечена Liu с соавт. в 1984 г. В дальнейшем было проведено рандомизированное испытание с двойным слепым контролем, в котором 6 больным ХПН вводили конъюгированные эстрогены в/в в дозе 0,6 мг/кг в сутки в течение 5 сут. Наблюдалась частичная коррекция времени кровотечения в течение 6–48 ч после начала введения препарата. Максимальный эффект наблюдался через 5–7 дней и продолжался вплоть до 14 дней. Механизм такого действия эстрогенов до конца не ясен. В случае неэффективности DDAVP или эстрогенов увеличенное время кровотечения можно компенсировать при помощи криопреципитата.

49 При анемии увеличение гематокрита до 30% способствует уменьшению времени кровотечения. Возможное объяснение заключается в том, что повышение количества эритроцитов способствует миграции тромбоцитов к сосудистой стенке. Введение эритропоэтина больным с ХПН также способствует уменьшению времени кровотечения, стимулируя выработку эритроцитов. Moia с соавт. отметили, что при назначении больным с ХПН эритропоэтина следует стремиться к достижению уровня гематокрита 30%. Более высокий гематокрит может сопровождаться тромбозами.

50   Цирроз печени

51 Нарушение свёртывания, возникшее на фоне цирроза печени, представляет собой результат целого ряда нарушений системы свёртывания. Могут иметь место тромбоцитопения, нарушение агрегации тромбоцитов, повышение фибринолиза, снижение уровней факторов свёртывания, нарушение витамин-K-зависимого карбоксилирования, снижение ристоцетин-кофакторной активности и хронический ДВС-синдром. Кроме этого может наблюдаться приобретённая дисфибриногенемия вследствие увеличения сиалового компонента в молекуле фибриногена, однако это нарушение не сопровождается нарушением свёртывания. Использование препаратов крови у больных циррозом печени, как правило, неэффективно. Перелитые тромбоциты могут задерживаться в селезёнке, препараты факторов свёртывания — провоцировать тромбозы, а свежезамороженная плазма (даже при переливании в большом объёме) обеспечивает лишь временный гемостатический эффект.

52 Введение DDAVP и витамина K больным циррозом печени может оказывать гемостатический эффект и использоваться для остановки кровотечения или в качестве профилактики перед инвазивными процедурами. Эффективность введения DDAVP в обычных дозах для уменьшения времени кровотечения на фоне цирроза печени была продемонстрирована в двух рандомизированных испытаниях с двойным слепым контролем. Ни в одном из указанных исследований не производилось инвазивных процедур. Коррекция времени свёртывания была не полной и преходящей. Для уточнения клинической значимости использования DDAVP у больных циррозом печени требуются дальнейшие исследования.

53 Витамин K имеет большое значение в лечении нарушения свёртывания, возникшего на фоне цирроза печени. Согласно ряду исследований, этот препарат нередко назначали профилактически перед проведением биопсии печени; в дальнейшем больным, у которых ПВ и АЧТВ не возвращались в пределы нормы в течение 3 дней лечения, назначали препараты крови. Несмотря на то что витамин K не устраняет приобретённую недостаточность витамин-K-зависимой карбоксилазы (на фоне цирроза печени), у больных отмечалась нормализация ПВ после 3 дней лечения (в 37% случаев).

54   Операции на сердце

55 Во время искусственного кровообращения развивается комплексное нарушение свёртывания, отчасти связанное с нарушением функции тромбоцитов, активацией фибринолиза, снижением концентрации факторов свёртывания и, в меньшей степени, с нарушениями вследствие действия гепарина или протамина сульфата. Приобретённый дефект тромбоцитов представляет собой потерю содержимого альфа-гранул, связанную с активацией тромбоцитов вследствие контакта с трубками аппарата. Также могут развиться изменения поверхностных тромбоцитарных гликопротеидов, возможно, в результате частичного разрушения плазмином.

56 В двух исследованиях сообщалось о снижении кровопотери при операциях на сердце благодаря использованию DDAVP. В более обширном исследовании с двойным слепым контролем Salzman с соавт. вводили больным DDAVP в конце процедуры искусственного кровообращения (в контрольной группе использовали плацебо). В контрольной группе (35 больных) средний объём кровопотери составил 2210 мл, а в группе с DDAVP (35 больных) — 1317 мл. Кровопотеря снизилась значительно, а применение DDAVP не сопровождалось тромбозами.

57 Тем не менее в двух рандомизированных испытаниях было отмечено, что введение DDAVP не снижало общей кровопотери. Согласно одному из этих сообщений, у больных, получавших препарат, отмечалось достоверное укорочение времени кровотечения и небольшое, но достоверное снижение объёма интраоперационной кровопотери.

58 Дополнительные доказательства эффективности DDAVP у хирургических больных были приведены в рандомизированном испытании с двойным слепым контролем. Препарат вводили больным, подвергавшимся операции на позвоночнике, которая сопровождается большой кровопотерей. По сравнению с больными, не получавшими DDAVP, введение препарата сопровождалось достоверным снижением кровопотери.

59 Применение апротинина — естественного ингибитора плазмина и других представителей группы сериновых протеаз — позволяет существенно уменьшить кровопотерю при операциях на сердце. Согласно одному исследованию, у 11 больных, получавших апротинин в течение повторных кардиохирургических вмешательств, кровопотеря в среднем составила 286 мл. В контрольной группе, также состоящей из 11 больных, этот показатель равнялся 1509 мл. Переливание препаратов крови понадобилось лишь 4 из 11 больных, получавших препарат. Bidstrup с соавт. не так давно обобщили свой опыт использования апротинина в кардиохирургии и провели большое проспективное исследование с двойным слепым контролем, в которое вошли 77 больных, подвергшихся коронарному шунтированию. Использование апротинина (насыщающую дозу, составлявшую 280 мг, применяли после вводной анестезии, в дальнейшем постоянно вводили поддерживающую дозу препарата со скоростью 70 мг/ч) позволило снизить послеоперационную кровопотерю на 50%. В группе, получавшей апротинин, переливание препаратов крови потребовалось в 8 случаях из 40. В контрольной группе этот показатель составил 35 из 37. В процессе искусственного кровообращения в контрольной группе, в отличие от группы с апротинином, отмечалось значительное увеличение времени кровотечения.

60 Литература

2 Широко известно, что во многих ситуациях и для многих процедур врачам приходится использовать препараты из человеческой крови. С момента открытия групп крови её переливания значительно улучшили исход лечения в большом количестве случаев, и существующие на сегодняшний день стандарты медицинской практики должным образом отражают эти исторические свершения.

3 Однако возникли споры относительно этических вопросов упомянутого использования крови в случаях, когда переливание требуется согласно установленным показаниям. Первый тип ситуаций — когда запасы крови скудны, возможно, при каких-либо критических случаях. Может случиться, что в помощи нуждаются много пациентов, а количества крови недостаёт для всех либо нуждается всего один, а крови нет вообще. При ситуации второго типа кровь имеется в достаточном количестве, но на её использование не даёт согласия сам пациент. Поскольку вторая категория ситуаций требует большего внимания, я начну с рассмотрения этических принципов, которые могут быть применимы в первой — когда запасы крови недостаточны.

4 По традиции врачей призывают рачительно распоряжаться скудными лекарственными запасами, особенно в экстремальных ситуациях, когда потребности превышают возможности. Некоторые из применимых принципов хорошо понятны. Например, медицинскую помощь обычно оказывают в первую очередь тем пациентам, которые, вероятно, выживут, получив лечение, но могут умереть, не получив его. Тем же, кто, скорее всего, умрут, даже получив помощь (и тем, кто, вероятно, выживут, не получив её), медицинская помощь оказывается — если оказывается вообще — во вторую очередь. Осознание факта, что запасов крови может оказаться недостаточно, поднимает вопросы: (1) ответственности организаторов здравоохранения за сбережение ресурсов и (2) необходимости, чтобы врачи могли убедительно доказать — является ли применение крови вопросом жизни и смерти в данном конкретном случае или нет. Если возможно проводить лечение, не истощая и без того недостаточные запасы крови, то медперсонал должен осваивать бескровные технологии и применять их, даже если обычный подход к лечению подразумевает использование крови. Качественная медицинская помощь при нехватке крови не может быть такой же, как при её изобилии и даже если бы пациенты никогда не отказывались от переливаний крови, врачам бы всё равно требовались знания и опыт в области бескровной хирургии, по меньшей мере, до тех пор, пока существует возможность столкнуться с опасностью нехватки крови.

5 Но есть случаи отказов от применения крови, чаще по причине своеобразных религиозных взглядов, которые создают врачам большие проблемы. В большинстве своём «непослушные» пациенты (а многие стали возражать против этого унизительного термина) могут представлять для врачей, по меньшей мере для многих, глубоко обескураживающий моральный вызов. Диабетики, страдающие кетоацидозом и при этом злоупотребляющие разного рода веществами (например, алкоголики и курильщики), упорствуя в своём опасном для жизни поведении, а также Свидетели Иеговы, отвергающие кровь, — всех их могут считать в храмах медицины еретиками, надменно попирающими те ценности, которые исторически сложились и прославили профессиональную деятельность медиков.

6 «Согласие на основе полной информации» и способность к принятию решений

7 В течение последних 30 лет несколько тысяч американских врачей, философов, юристов, теологов, медсестёр, организаторов здравоохранения и работников социальной сферы вели длительные дебаты, касающиеся этической стороны медицинской практики. Эти вопросы мы обсуждали на конференциях, на страницах профессиональных журналов, в средствах массовой информации, в судах, в законодательных органах, в колледжах, университетах и больницах. Я имел честь принимать участие в этих дискуссиях. И хотя мнения американских биоэтиков расходятся по многим вопросам, было достигнуто значительное согласие по «узким» моментам, а именно — когда можно отменять или не назначать меры по поддержанию жизнедеятельности, и, особенно, по этическим нормам, которых можно придерживаться в случаях отказа Свидетелями Иеговы от переливания крови.

8 Если попытаться выразить результат достигнутого согласия в двух словах, то получается следующее. Во-первых, этические стандарты, применяемые ко взрослым Свидетелям Иеговы, точно такие же, как и для всех больных. Свидетели Иеговы — это не какой-то исключительный случай. Во-вторых, можно сказать, что в целом следует уважать право взрослых Свидетелей Иеговы отказываться от крови. Позже я также затрону вопрос о лечении детей Свидетелей Иеговы.

9 И с этической, и с юридической стороны, «согласие на основе полной информации» является ключом для взаимоотношений между медперсоналом и пациентами. Давая такое согласие, пациент принимает на себя меру ответственности за решение провести определённую медицинскую процедуру и, что ещё более важно, даёт медицинским работникам разрешение выполнить её. В некоторых сферах американского судопроизводства лечение пациента без его согласия квалифицируется как оскорбление действием. На всей территории Соединённых Штатов это определённо расценивалось бы как нарушение врачебной этики.

10 Если бы было необходимо выделить главный принцип медицинской этики — эдакую аксиому, из которой вытекают все остальные положения, — то им должна была бы стать мысль о том, что, имея дело с пациентом, способным принимать решения (мы вскоре поясним это понятие), врачи должны достичь согласия на основе полной информации до того, как начать лечение. Это почти бесспорное положение. Хотя идут дискуссии о крайних ситуациях, например о роженицах, отказывающихся от кесарева сечения, или о больных туберкулёзом, отвергающих антибиотики, даже в этих случаях принцип получения согласия не противоречит нашей аксиоме. В тех случаях, когда согласие на основе полной информации не даётся или оно отменяется, медики, без необходимого разрешения, просто не имеют права начинать лечение. Это приводит к тому, что ни родственники, ни медики не имеют этического либо юридического права как-либо изменять медицинских решений пациентов. Это далее означает, что способные принимать решения Свидетели Иеговы имеют право на уважаемый врачами отказ от крови.

11 Термины «способный принимать решения» и «неспособный принимать решения» следует отличать от терминов «дееспособный» и «недееспособный». Последние термины отражают правовой статус и определяются судом. Судья, обыкновенно основываясь на заключении психиатра, может объявить совершеннолетнего человека недееспособным и назначить опекуна с правом принимать решения за этого человека (теперь лица, находящегося под опекой). (Дети, по определению, являются недееспособными до достижения совершеннолетия или до освобождения от родительской опеки судьёй.)

12 Если юридические определения недееспособности редко что-то значат с медицинской точки зрения, то термины «способный» и «неспособный» принимать решения — это ясно сформулированные понятия, используемые в условиях клиники. Например, хотя я и дееспособен, я вряд ли «способен» проводить хирургическую операцию. Подобным образом, когда речь идёт о каком-либо решении в медицинской сфере, пациент является достаточно способным для принятия данного конкретного решения, если он (или она) как минимум:

13   (1) Понимает проблему.

14   (2) Понимает доступные альтернативы (включая отсутствие медицинского вмешательства).

15   (3) Понимает достоинства и недостатки каждой из возможных альтернатив (включая отсутствие медицинского вмешательства).

16 Заметьте — то, что считать достоинствами и недостатками, определяется мнением самого пациента. Например, шрам на лице определённо будет оценён по-разному фотомоделью и прусским офицером. Мы пришли к тому, чтобы назвать ошибочным «медицинский патернализм» врачей, когда они полагают, что могут как надо и по праву применять к пациентам свою собственную систему ценностей. (Из этого не следует, что врач обязан делать всё, чего бы ни пожелал пациент; но этот вопрос уводит нас в сторону от обсуждаемой темы.)

17   (4) Пациент должен быть в состоянии выразить свой выбор.

18 Таким образом, пункты 1–4 перечисляют способности, которые совокупно позволяют принять медицинское решение. Возможно, что недееспособный (в юридическом смысле) пациент будет способным к принятию решения (например, в случае со зрелым несовершеннолетним), а дееспособный пациент будет неспособен к принятию решения (например, «нормальный» пациент, который не осознаёт тяжесть своего состояния). Предполагается, что все совершеннолетние являются дееспособными и способными принимать решения, но такие предположения оспариваются.

19 Понимаемое таким образом «согласие на основе полной информации» отражает, в первую очередь, уровень образованности и познаний пациента. Сначала следует лично обсудить с пациентом, будут ли присутствовать его друзья или родственники при данном разговоре. (Точно так же, как католики могут тайно согласиться на аборт, пациенты — Свидетели Иеговы должны быть в состоянии свободно выбрать переливание, не будучи обязанными раскрывать конфиденциальное соглашение между врачом и пациентом. С другой стороны, некоторые Свидетели Иеговы, возможно, пожелают, чтобы для поддержки присутствовали другие.) Тогда пациенту объясняются его состояние, возможности выбора, а также достоинства и недостатки каждого из вариантов (включая возможность отказа от лечения). Отводится время на вопросы и проверку умственного восприятия пациента, на разбор непонятных моментов, а в конце — на повторную проверку умственного восприятия.

20 Часто отстаивается мнение, что если пациент отвергает какое-либо безвредное вмешательство (крайне необходимое по мнению врача), то для определения способности к принятию решений следует применять более строгие стандарты. В этих случаях, вдобавок к пунктам 1–4, пациент должен продемонстрировать:

21   (5) Определённую стабильность своего мнения.

22   (6) Способность указать причины применения таких взглядов в критической ситуации.

23 Эти высшие стандарты применимы, когда пациент, так сказать, может «поведать историю» о том, как решение врача в данных обстоятельствах вступает в противоречие с его (или её) убеждениями. При оценке способности выносить решение иногда приемлемо изучить убеждения пациента и то, как они согласуются с применением альтернативных методов. Простой и действенный способ определить, соответствует ли пациент условиям 5 и 6, это задать вопрос: «Пожалуйста, объясните, почему вы принимаете такое решение?», а затем выслушать, как он свяжет свои убеждения и понимание медицинской проблемы со своим решением. Встретившись с необычными убеждениями, иногда полезно поинтересоваться у друзей и родственников, давно ли пациент верит в это, или спросить их, кажется ли им разумным ход мыслей и решение пациента.

24 Пытаясь понять точку зрения пациента и оценить разумность его решений, медикам следует стремиться уважать его убеждения, даже если они существенно расходятся с их собственными. Следует проявлять осторожность и контролировать, чтобы применяемые к пациенту критерии разумности не были основаны на заранее известном результате. Иными словами, критерии не должны быть столь высоки, что только согласие с рекомендациями врача могло бы считаться должным свидетельством способности выносить решение. По сути, этический идеал здесь находится в полном соответствии с категорическим императивом Канта и его концепцией уважения достоинства каждой личности. Мы изо всех сил стараемся придать своей жизни смысл и должны оказывать другим такое же уважение, какого требовали бы к себе. В храмах здравоохранения даже к еретикам надо относиться с почтением.

25 Пациенты, неспособные к принятию решений

26 В то время как способные к принятию решений пациенты могут принимать или отклонять рекомендации в отношении лечения, к неспособным принимать решения пациентам следует применять другой подход. В общем, литература рекомендует последовательность действий, представленную тремя шагами. Во-первых, следует определить, существуют ли какие-либо официальные руководства на этот счёт. Если да, то следуйте им. Во-вторых, если нет никаких указаний, примените «замещающее суждение» (см. ниже). И, в-третьих, если «замещающее суждение» неприменимо, используйте анализ на выявление «наибольшей пользы». В любой ситуации главная идея состоит в том, чтобы максимально приблизиться к собственному, независимому решению пациента.

27 В случаях, когда взрослый пациент потерял способность принимать решения, медицинские вопросы должны решаться (в идеале) соответственно каким-либо заблаговременно сделанным на этот счёт указаниям. Такие документы бывают двух типов. «Заблаговременное волеизъявление» содержит указания о лечении в случае, если пациент станет неспособным к принятию решений, в то время как «Долгосрочная доверенность» предоставляет право принимать медицинские решения доверенному лицу, от которого ожидается, что оно будет действовать в согласии с убеждениями пациента. Иногда оба документа комбинируют. В качестве профилактики этических проблем врачам следует побуждать своих пациентов готовить такие документы, если надвигается риск неспособности принимать решения (например, болезнь Альцгеймера), а также если с семьёй пациента (или в его семье) могут возникнуть разногласия. Членов семьи пациенту следует информировать о таких документах до наступления состояния неспособности принимать решения. В Соединённых Штатах ни родственники, ни работники здравоохранения не имеют законного или морального права отменять положения заблаговременных распоряжений. Недвусмысленные варианты таких документов, как правило, существуют и уважаются, когда проводится лечение Свидетелей Иеговы, неспособных к принятию решений. Если врач имеет личные взгляды, препятствующие положениям заблаговременного распоряжения, пациента в кратчайшие сроки следует перевести к другому врачу, который в состоянии уважать решение больного.

28 В тех случаях, когда утративший способность принимать решения пациент не сделал заблаговременного распоряжения, решения следует принимать в соответствии с принципом «замещающего суждения». При встрече с друзьями и родными пациента всех следует проинформировать о существующем положении вещей: состоянии больного, возможностях выбора (включая отсутствие лечения), о преимуществах и недостатках этих вариантов. Распространённой ошибкой является расспрос об их предпочтениях или решении. Вместо этого близких следует расспросить о надеждах больного, его верованиях, ценностях, целях и интересах — как они понимали их до наступления состояния его неспособности принимать решения. Целью является определить — какой образ действия в сложившейся ситуации избрал бы сам пациент. Я обычно начинаю со слов о том, что цель состоит в нахождении наилучшего решения, а не в том, чтобы определить, кто имеет право принимать решение. Ибо если найден наилучший путь, то нет необходимости определять, кто должен решать. Полезно спросить: «Какую информацию каждый из вас может сообщить о пациенте, которая могла бы помочь нам решить — какое решение принял бы он (или она) в сложившейся обстановке?» Рассказы, цитаты, воспоминания в значительной мере откроют глубины внутреннего мира пациента. Только после того, как будут тщательно исследованы все эти вопросы, — так, что у каждого была бы возможность высказаться и выслушать мнение других, — следовало бы спросить: «Как мы могли бы наилучшим образом проявить уважение к тому, чего придерживался этот человек?» Выносимые таким образом медицинские решения будут отражать убеждения пациента — как их понимают те, кто близок больному, те, кто может поведать о его взглядах лучше других. Так можно получить чёткое представление о том, каким было бы решение самого пациента.

29 Подобные беседы также приемлемы и тогда, когда от имени пациента действует уполномоченное долговременной доверенностью лицо. Хотя такое лицо и вправе принимать окончательное решение, от него требуется вынести таковое в свете убеждений пациента. Для того чтобы точно знать, какими были эти убеждения, крайне важен обмен информацией.

30 Наконец, когда неспособный принимать решения пациент не дал никакого распоряжения и нет никакой информации о его убеждениях (возможно, что он никогда не был в состоянии принимать решения или он вообще неизвестно кто), медицинские решения должны приниматься по результатам анализа на выявление «наибольшей пользы». В случае с пациентом, который никогда не был способен принимать решения, имеет смысл выяснить: «Что нам известно о восприятии пациентом окружающего?» (Тепло, комфортные условия, отсутствие боли и т.д.) Что касается утративших способность самостоятельно принимать решения пациентов, полезно задаться вопросом: «Что в данных обстоятельствах выбрал бы рассудительный человек?» Подобные случаи представляют значительные трудности, однако редко возникают в связи с вопросами о переливании крови.

31 В случаях, когда метод неприемлем (если не получено согласие или процедура в итоге не принесла бы пациенту никакой пользы), лечение может быть отменено или отложено. Причины, оправдывающие отмену лечения, оправдывают и его отсрочку. Нет никакого основания считать, что следует продолжать однажды начатые мероприятия для поддержания жизни, какими бы тщетными они ни были. Поддержание органического существования, самого по себе, не является чем-либо полезным для пациента. Как уже обсуждалось выше, под «пользой» здесь следует понимать то, что согласуется с убеждениями и нравственными ценностями пациента. Заметьте, что решение об отмене или отсрочке мероприятий по поддержанию жизни не равнозначно решению отказаться от обеспечения медицинской помощи. Может потребоваться применение других методик лечения, в особенности обезболивания и создания комфортных условий («активные паллиативные мероприятия»).

32 Дети Свидетелей Иеговы

33 Существует довольно много полезной литературы по вопросам принятия медицинских решений относительно несовершеннолетних. Хотя в этой области ещё много нерешённого, налицо определённое согласие в том, какие факторы должны иметь вес при вынесении решения, уважать ли отказ несовершеннолетнего от того или иного медицинского вмешательства.

34   А. Способность несовершеннолетних к принятию решений

35 Как в правовой, так и в медицинской этике появилась тенденция проводить различие между зрелыми (т.е. способными к принятию решений) и остальными несовершеннолетними. Зачастую подростки способны осознавать свой диагноз, возможности выбора, а также плюсы и минусы каждого варианта. Их личные взгляды могут быть устойчивыми и осмысленными, в противоположность зачаточным, неустойчивым или порождённым психически неуравновешенным состоянием. Порой можно быть достаточно уверенным в том, что ребёнок на протяжении своей жизни ещё полнее осознает это решение. Неудивительно, что специалисты в области медицинской этики отстаивают точку зрения, что при вынесении медицинских решений следует придавать весьма серьёзное значение заявленному таким «зрелым несовершеннолетним» отказу от определённого вида медицинского вмешательства. Имеется даже несколько судебных постановлений в поддержку права несовершеннолетних, в том числе Свидетелей Иеговы, на отказ от лечения, продлевающего жизнь.

36   Б. Сложности и риск, связанные с лечением

37 Хотя лечение может быть рискованным и сложным, многие врачи стремятся сосредоточиться на наилучшем исходе, а не на том, какой человеческой ценой он будет достигнут. Когда лечение дорого обходится в этом смысле, поднимается вопрос, а принесёт ли в итоге пользу такое лечение? Чем существеннее сложности и риск, тем с меньшей уверенностью можно утверждать, что врач оказывает ребёнку реальную помощь и такое лечение «показано с медицинской точки зрения». Если соотношение между преимуществами и недостатками предлагаемых методов таково, что врачи могут уважать отказ «обычных» родителей, то факт, что Свидетели Иеговы отклоняют определённые методы по религиозным причинам, не должен являться основанием мыслить иначе. Таким образом, выбор лечения не становится принудительным. Существует много медицинских мероприятий, направленных на продление жизни, от которых взрослые часто отказываются как от слишком обременительных или рискованных: химиотерапия при злокачественных опухолях, гемодиализ в терминальной стадии заболевания почек, посттрансплантационное подавление иммунитета и т.д.

38   В. Эффективность лечения

39 Необходимо учесть, сможет ли лечение быть эффективным для достижения значимых и субъективно важных для ребёнка результатов. Убедительнейшим доводом в защиту пренебрежения волей родителей может служить только наличие по-настоящему реальных (а не экспериментальных или исследовательских) методов лечения, которые приводят к достижению значимых результатов, исключительно важных для ребёнка (например, сохранение жизни и достаточного уровня здоровья). Но когда лечение не гарантирует достижения такого результата даже на 50% и когда оно затруднено либо связано с риском, то эти два обстоятельства грозят обратить лечение скорее во вред, нежели на пользу ребёнку. Скажем, если какой-либо препарат вызывает побочный эффект, вредный для всех, принимающих его, но в 30% случаев оказывается исключительно полезным, то у ребёнка есть 70% вероятность, что такое лечение причинит ему вред без всякого положительного результата. Было бы затруднительно заявлять, что родители должны одобрить лечение, от которого обоснованно ожидается вред, а не польза для ребёнка.

40 Наконец, размышляя над этим, врачи должны помнить, что вмешательство по долгу службы в дела семьи — навязывание определённого лечения вопреки выраженной воле родителей — может уже само по себе причинить ущерб ребёнку и его окружению. И всё это может случиться тогда, когда на фоне тяжёлого заболевания для ребёнка, вероятно, крайне важна сплочённость и согласие всей семьи.

41 Конечно, мы говорим сейчас так, как будто есть только два варианта: обычное лечение с использованием компонентов крови и обычное лечение без таковых; как будто кровь — это единственный вопрос. Однако есть и третий вариант — медики могут применять все свои знания и опыт, чтобы без крови обеспечить помощь наилучшего качества. Они могут заверять родителей — Свидетелей Иеговы в том, что сделают всё, чтобы уважать их родительскую просьбу (исключая ситуации, ведущие к смерти или потере дееспособности ребёнка). Неизвестно, насколько успешным окажется такой подход, однако любое продвижение в направлении уважительного подхода к лечению Свидетелей Иеговы и их детей благотворно скажется на всех пациентах — не только на тех, кто воздерживается от переливания крови.

2 Начиная с 1968 г., после опубликования оригинального исследования, проведённого D. Cooley и Zubiate, многие кардиохирургические клиники стали проводить искусственное кровообращение (ИК) в условиях гемодилюции, заполняя аппарат кровезаменителями. Практика заполнения аппаратов растворами, не содержащими крови, бывшая в 1970–1975 гг. исключительно уделом Свидетелей Иеговы, постепенно была распространена на других больных. Результаты, полученные во многих кардиохирургических центрах разных стран, говорят о том, что при операциях у взрослых такой подход перешёл в разряд стандартных. Например, в кардиохирургическом центре de Monaco с 1987 г. до середины 1995 г. было проведено 6038 хирургических вмешательств с ИК без использования крови. Всего с 1972 г. по 1995 г. было проведено 14 335 операций с использованием ИК. 13 662 из них (95%) прошли без использования донорской крови; 380 прооперированных больных были Свидетелями Иеговы.

3 Несмотря на такой выдающийся прогресс, в кардиохирургии ещё остаются серьёзные проблемы биологического и технического характера, которые препятствуют проведению «бескровных» операций у детей (весом менее 5 кг) с врождёнными пороками сердца. Это малый ОЦК ребёнка и большой объём заполняющего раствора, требуемый для проведения ИК. Последний может превышать ОЦК некоторых новорождённых в 2–3 раза. У взрослых, напротив, этот объём составляет 25–35% ОЦК.

4 Вышеуказанные недостатки приводят к выраженной гемодилюции в процессе ИК, что может потребовать добавления в заполняющий раствор донорской крови. Однако применение донорской крови подвергает ребёнка риску инфицирования, трансфузионных реакций, активации комплемента, гипокальциемии, а также высокого уровня калия, глюкозы и лактата в крови, консервированной в цитрат-фосфат-декстрозном буфере. В то время как при ИК на фоне гипотермии некоторая гемодилюция может быть безвредной и не сопровождаться снижением доставки кислорода тканям, всегда имеет место снижение уровня плазменных белков, факторов свёртывания и коллоидно-осмотического давления, приводящее к нарушению свёртывания и интерстициальному отёку. Кроме того, преимущества гемодилюции теряются при восстановлении температуры тела больного и прекращении ИК, поскольку отношение доставки кислорода к его потреблению снижается.

5 Всеобщая обеспокоенность безопасностью компонентов крови, связанная с возможностью переноса ВИЧ и других вирусов, а также опыт проведения «бескровных» операций у взрослых Свидетелей Иеговы подтолкнули кардиохирургов, оперирующих детей с врождёнными пороками сердца, распространить эти подходы на своих пациентов. Более того, благодаря фармацевтическим и техническим достижениям последнего десятилетия «бескровная» коррекция пороков сердца у детей младшего возраста стала реальностью. Однако для достижения этой цели следует принять во внимание некоторые основные принципы.

6 Комплексный подход, направленный на улучшение доставки кислорода (зависит от объёма эритроцитной массы в течение периоперационного периода), и минимизация потребности в кислороде (зависит от кровопотери) всё больше применяют для того, чтобы избежать переливания крови у новорождённых и детей младшего возраста, которым проводят коррекцию пороков сердца различной степени тяжести.

7 А. Доставка кислорода (предоперационный уровень эритроцитной массы)

8   (1) Рекомбинантный эритропоэтин человека.

9   (2) Препараты железа.

10   (3) Фолиевая кислота.

11   (4) Избегать катетеризации сердца без особой необходимости (из-за кровопотери).

12   (5) Заготовка аутокрови в операционной.

13 Б. Потребность в кислороде (кровопотеря)

14   (1) Хирургическая тактика.
    (а) Сократить продолжительность ИК.
    (б) Не использовать ИК в случаях, где это возможно (например, при экстракардиальных операциях Фонтена или Гленна).
    (в) Использование для рассечения тканей низкоэнергетической электрокоагуляции.

15   (2) Экстракорпоральный контур (минимизация разведения крови).
    (а) Уменьшение длины и объёма трубок, а также других компонентов контура (и, соответственно, объёма заполнения).
    (б) Усовершенствованные резервуары для сбора крови из вен и полости сердца.
    (в) Мембранные оксигенаторы минимального объёма.
    (г) Усовершенствованные системы для кардиоплегии.
    (д) Гепаринизированные трубки и другие компоненты экстракорпорального контура.
    (е) Интраоперационная реинфузия крови.
    (ж) Использование гемоконцентрации и ультрафильтрации в процессе ИК.
    (з) Модифицированная ультрафильтрация в отсутствие ИК.
    (и) Диуретики.

16   (3) Лекарственные средства.
    (а) Препараты для местного применения:
      — натрия альгинат (препарат морских водорослей),
      — соединения алюминия (гемостатические средства),
      — висмута субгаллат,
      — коллаген (например, авитен),
      — фибриновый клей,
      — желатиновые губки,
      — целлюлоза окисленная,
      — препараты на основе яда гадюки Vipera russelli (стимулируют функцию факторов свёртывания),
      — тромбин.
    (б) Препараты системного действия:
      — апротинин,
      — десмопрессин,
      — эпсилон-аминокапроновая кислота (амикар),
      — транексамовая кислота,
      — эстрогены,
      — витамины C и K.

17   (4) Послеоперационный период.
    (а) Сбор и реинфузия дренажной крови из средостения.
    (б) Гемоконцентрация — использование диуретиков, перитонеального диализа, постоянной артериовенозной гемофильтрации.
    (в) Усиление эритропоэза при помощи эритропоэтина, фолиевой кислоты и препаратов железа.

18 Усовершенствованная хирургическая техника, постоянное развитие методов перфузии и реинфузии крови, а также внедрение стимуляторов гемопоэза и свёртывающей системы (эритропоэтина и апротинина) безусловно обеспечили возможность коррекции врождённых пороков сердца в условиях ИК у детей весом более 5 кг. В других случаях (особенно у новорождённых весом менее 5 кг, детей с выраженным цианозом и при повторных операциях) методы, доступные на сегодняшний день, по меньшей мере позволили значительно снизить показания к использованию донорской крови.

19 Будущее обещает дальнейшее усовершенствование в следующих областях.

20   (1) Безопасные и эффективные кровезаменители.
    (а) Гемоглобин, свободный от стромы.
    (б) Эмульсии перфторуглеродов (в России зарегистрирован перфторан).

21   (2) Перфузионная технология.

22   (3) Снижение разрушения клеток крови при контакте с инородными материалами экстракорпорального контура.

23   (4) Дальнейшее усовершенствование лекарственных средств, влияющих на гемопоэз и систему свёртывания (разработка рекомбинантных технологий для получения факторов свёртывания).

24   (5) Коррекция врождённых пороков с использованием наименее инвазивных подходов.

2 В последнее время появляется всё больше информации об опасностях, которые влечёт за собой переливание компонентов крови. Это предоставило благоприятную возможность пересмотреть наши методы переливания и искать альтернативы. Согласно сообщению JAMA, на Согласительной конференции о периоперационной трансфузии эритроцитов, проводившейся в 1988 г., было отмечено, что более 2/3 всей эритроцитной массы, переливаемой в США, переливают в периоперационном периоде. Ответственность за большинство этих переливаний лежит на нас, анестезиологах.

3 Совершенствование методов периоперационного переливания крови (аутокрови), как логичное расширение нашей повседневной практики, существенно снижает потребность в консервированной крови.

4 Под руководством Департамента бескровной медицины и хирургии, используя бригадный подход к оказанию анестезиологической помощи, мы организовали в нашем институте службу периоперационной аутотрансфузиологии. Это значительно повлияло на использование компонентов донорской крови в хирургии.

5 Сначала пациентов обследуют в Догоспитальном диагностическом центре. Кроме обычного анестезиологического анамнеза особое внимание обращают на степень анемии, основные заболевания, планируемое хирургическое вмешательство и ожидаемую кровопотерю. Предоперационное ведение планируют так, чтобы свести необходимость в донорской крови к минимуму. Перед операцией используют предоперационную заготовку аутокрови (ПЗА), введение эритропоэтина, фолиевой кислоты и препаратов железа. При необходимости операцию переносят на более поздний срок. Эта лекция сосредоточена на интраоперационных методах сбережения крови — таких, как острая нормоволемическая гемодилюция, реинфузия и аутотрансфузия крови. Послеоперационную реинфузию крови применяют в первую очередь в ортопедической хирургии.

6 При ПЗА кровь заготавливают заранее (с добавлением антикоагулянтов), чтобы при необходимости использовать её в периоперационном периоде. Заготавливать можно 450 мл крови в неделю. Последний сеанс заготовки проводят, по крайней мере, за 4 дня, а предпочтительнее — за 1 нед до хирургического вмешательства. До первого взятия крови необходимо назначить препараты железа (перорально) и продолжать их приём вплоть до операции. ПЗА — один из самых старых методов заготовки крови. Первоначально его использовали только у пациентов с редкими группами крови, которым было трудно подобрать совместимую кровь. Так было до начала 80-х гг., когда узнали, что при переливании крови может передаваться ВИЧ.

7 В 1980 г. программы заготовки аутокрови проводили примерно лишь в 10% клиник США. С тех пор количество заготавливаемой в стране аутокрови значительно возросло и сейчас составляет примерно 8,1% всей заготовленной крови (4,1% всех переливаний).

8 Многие из преимуществ ПЗА присущи не только этой методике, но и любым другим, где используется аутокровь. Они практически полностью предохраняют от инфекций, переносимых кровью. Кроме того, хотя риск передачи ВИЧ и вирусных гепатитов (благодаря использованию чувствительных тестов) значительно снизился, в ряде исследований показано, что чужеродная кровь влияет на иммунитет, способствуя периоперационным инфекциям и рецидивам злокачественных опухолей. Применение аутокрови позволяет избежать и других опасностей. Среди них — гемолитические реакции, изоиммунизация по антигенам эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, а также реакция «трансплантат против хозяина». Использование аутокрови также позволяет экономить донорскую кровь, запасы которой ограничены. Дополнительное благоприятное воздействие, которое оказывает ПЗА, — стимуляция эритропоэза. Однако это проявляется только при интенсивной заготовке крови, в условиях хорошей регенераторной способности костного мозга и достаточных резервов железа в организме.

9 Наряду с преимуществами ПЗА имеет целый ряд недостатков. При бактериальном загрязнении аутокрови (во время заготовки и хранения) её переливание точно так же, как и переливание донорской, может вызвать трансфузионные реакции. Кроме того, при ПЗА сохраняется риск технических ошибок, что может привести к несовместимости по системе ABO. В обзоре, выполненном Коллегией американских патологов, сообщалось, что в 34 из 3852 случаев ПЗА кровь брали не у тех пациентов, а в 20 случаях из 34 — переливали прежде, чем обнаружили ошибку. При переливании аутокрови врач не всегда может сразу же распознать трансфузионную реакцию, что приводит к поздней диагностике и лечению. ПЗА свойственна низкая рентабельность — более половины аутокрови, заготавливаемой в США, выбрасывается. Было подсчитано, что при операциях коронарного шунтирования заготовка аутокрови оказалась значительно дороже, чем альтернативные методы лечения. ПЗА может приводить к периоперационной анемии. В выборочном исследовании пациенток, перенёсших экстирпацию матки, установлено, что ПЗА была причиной ятрогенной анемии, что требовало более частых переливаний крови этой группе больных (25 из 140 пациенток), по сравнению с 1 из 123 пациенток, у которых кровь не заготавливали. ПЗА может задерживать хирургическое вмешательство, поскольку в течение 2–4 нед заготавливают по 1 упаковке крови еженедельно, а между последним взятием крови и операцией должно пройти не менее 72 ч. Пользу ПЗА необходимо соразмерять с тем, что в течение периода заготовки крови состояние пациента может ухудшиться. Особое значение это приобретает при наличии сердечнососудистых и онкологических заболеваний.

10 Недостатки предоперационной заготовки аутокрови

11   • Не устраняет риск бактериального загрязнения.

12   • Не устраняет риск технических погрешностей, которые могут привести к несовместимости по системе ABO.

13   • Неперелитая кровь выбрасывается.

14   • Стоит дороже, чем заготовка донорской крови.

15   • Приводит к периоперационной анемии и повышает необходимость переливания.

16   • Сопряжена с задержкой хирургического вмешательства, поскольку для заготовки крови требуется время.

17 При острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) у пациента непосредственно перед операцией забирают цельную кровь и одновременно переливают кровезаменители (кристаллоидные или коллоидные растворы) для поддержания нормоволемии. После устранения источников кровотечения (если необходимо — раньше) кровь возвращают. ОНГ следует планировать в тех случаях, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объёма циркулирующей крови, а предоперационный уровень гемоглобина не ниже 10 г%. Желательно, чтобы у пациента не было тяжёлых заболеваний сердца — левожелудочковой недостаточности, выраженного стеноза аорты, нестабильной стенокардии или атеросклеротического поражения главного ствола левой венечной артерии. В отношении безопасности ОНГ мнения исследователей расходятся, однако, большинство работ сообщает об успешном применении умеренной ОНГ со снижением гематокрита до 28%. Перед проведением ОНГ необходимо принять во внимание характер планируемого хирургического вмешательства, сопутствующие заболевания, личные взгляды пациента и наличие донорской крови. Объём крови, который можно забрать, зависит от исходного гематокрита. Кроме того, чтобы обеспечить системную доставку O₂, необходимо поддерживать нормоволемию и контролировать состояние сердечно-сосудистой системы. ОНГ эффективна в случаях, когда может произойти непредвиденная или массивная кровопотеря. Однако, чтобы свести связанные с ишемией опасности к минимуму, периоперационный гематокрит необходимо поддерживать на заданном уровне. Ценность ОНГ состоит в том, что при использовании этого метода с вытекающей во время операции кровью теряется меньше эритроцитов (благодаря снижению исходного гематокрита). Во многих сообщениях ОНГ подвергали критике из-за недостатка грамотно спланированных контролируемых испытаний. Однако последние исследования показали, что по способности предотвращать переливание донорской крови умеренная ОНГ с гематокритом 28% по эффективности равна ПЗА. Резкая ОНГ (с гематокритом 20% или ниже) — особое вмешательство, которое допустимо лишь в отдельных случаях. Обычно её проводят здоровым молодым людям, которые отказываются от переливания донорской крови. Как показывают математические модели и некоторые клинические исследования, с помощью этой методики можно сберечь значительное количество крови.

18 Заготовка аутокрови при ОНГ имеет важную особенность — она происходит в операционной в день хирургического вмешательства. По сравнению с ПЗА значительно снижаются потребности в техническом обеспечении, использовании оборудования и лабораторных исследованиях. В сравнительном исследовании ОНГ и ПЗА у пациентов, перенёсших радикальную простатэктомию, было установлено, что при ОНГ стоимость переливания компонентов аутокрови была на 60% ниже, чем в случае, когда перед операцией заранее заготавливали 2 упаковки аутокрови и затем также использовали ОНГ. Избежать технических погрешностей (которые могут стать причиной несовместимости по ABO и связанных с ней осложнений) возможно, если всю кровь, заготовленную при ОНГ, возвращают пациенту до того, как он покинет операционную. Сравнительные исследования ПЗА и ОНГ при ортопедических и урологических вмешательствах показали, что переливание донорской крови требовалось примерно с одинаковой частотой (15–20% случаев). Неудобства при заготовке крови во время операции сведены к минимуму. ПЗА по сути расточительный метод, поскольку до 50% заготовленной аутокрови приходится выбрасывать. Кроме того, у значительной части пациентов (до 90%) заготовленную кровь приходится использовать, чтобы восполнить дефицит гемоглобина, который возник из-за её чрезмерной заготовки. В некоторых случаях ПЗА приводит к анемии в предоперационном периоде, особенно если запасы железа не были восполнены должным образом. Такую неадекватную реакцию костного мозга на лёгкую анемию можно объяснить неодинаковым объёмом и различиями в графике заготовки крови.

19 ОНГ — единственный метод сбережения крови, при котором получают свежую аутоплазму, содержащую полный набор факторов свёртывания, и тромбоциты. Можно не опасаться того, что из-за гемодилюции разовьётся вторичная коагулопатия, так как показано, что операционная кровопотеря не увеличивается и активность факторов свёртывания остаётся в пределах нормы. Из-за гипотермии в заранее заготавливаемой крови снижается уровень АТФ и 2,3-ДФГ. Поэтому по способности доставлять кислород консервированная кровь значительно отличается от свежей.

20 Дополнительный метод сбережения крови, который используют, если во время операции ожидается умеренная или массивная кровопотеря, — реинфузия. Его часто применяют в сочетании с другими методами. Любой из следующих критериев может быть показанием к реинфузии.

21   (1) Ожидаемая при операции кровопотеря составляет 20% от рассчитанного ОЦК пациента.

22   (2) Перед операциями такого типа обычно требуется проба на индивидуальную совместимость.

23   (3) В переливании крови нуждаются более 10% больных, подвергающихся данному хирургическому вмешательству.

24   (4) Средний объём переливания крови во время операции превышает одну упаковку.

25 При реинфузии излившуюся кровь отсасывают и смешивают с антикоагулянтом. Затем, чтобы удалить сгустки крови и клетки, её пропускают через фильтр. Собранную кровь направляют в центрифугу — основной механизм устройства для реинфузии, в котором кровь концентрируется (до гематокрита 45–65%), а эритроциты отмываются физиологическим раствором. В процессе отмывания удаляются остатки плазменных белков, свободный гемоглобин, клеточный детрит, избыток ионов K⁺ и большинство тромбоцитов. Отмытый концентрат эритроцитов пригоден для реинфузии.

26 Преимущества реинфузии состоят в том, что её легче организовать, чем ПЗА. Кроме того, она не влияет на сроки хирургического вмешательства, может применяться в экстренных случаях и сопровождается минимальным риском технических погрешностей. В отличие от ОНГ, реинфузия не влияет на сердечно-сосудистую систему, обеспечивает легко доступный запас крови у пациентов с массивной кровопотерей и множественными антителами. Giordano с соавт. последовательно проанализировали почти 10 000 случаев реинфузии. В зависимости от вида хирургического вмешательства для каждого пациента установили эквивалентный объём консервированных эритроцитов. Кардиохирургические вмешательства — 4 упаковки; сосудистые — 2,9; ортопедические — 1,38 и травматологические — 4,02. Многочисленные исследования, в которых анализировали экономическую эффективность реинфузии, показали, что в эквивалентном отношении её стоимость колебалась в пределах 2,7–3,1 упаковки консервированных клеток.

27 Противопоказание к реинфузии — бактериальное загрязнение крови. При длительном отмывании удаляется не более 80% бактерий и даже добавление антибиотиков не может гарантировать полной очистки. Однако в ряде исследований установили, что использование реинфузии при проникающих ранениях живота не приводило к росту инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Следовательно, в отсутствие донорской крови этот метод можно применять при угрожающих жизни ситуациях.

28 Показано, что после отмывания и центрифугирования в пакете для реинфузии концентрируются опухолевые клетки. Возникли опасения, что переливание такой крови может приводить к рецидивам опухолей. Однако этот риск можно считать больше теоретическим, чем реальным, поскольку о вторичном гематогенном распространении опухоли не сообщалось ни в одной работе по этой теме. Исследования, проведённые при злокачественных опухолях органов мочевых путей, раке печени и почки с прорастанием в сосуды, не показали возрастания числа рецидивов или частоты диссеминации опухолевого процесса. Кроме того, обнаружили, что для удаления опухолевых клеток можно использовать лейкоцитарные фильтры. Местные гемостатические препараты в процессе отмывания могут удаляться не полностью, что может вызывать свёртывание собранной крови или системные реакции у реципиента. Для удаления таких веществ недавно было предложено использовать лейкоцитарные фильтры. Также если пакет для реинфузии, куда после отмывания поступает кровь, напрямую связан с сосудистым руслом пациента или находится под давлением, может возникнуть воздушная эмболия. Однако это техническое осложнение самого процесса, а не реинфузии как таковой. Растворы для отмывания не предназначены для внутривенного введения. Если происходит их аспирация, может возникнуть системная токсическая реакция. У пациентов, которым перелили большой объём отмытых эритроцитов, может развиться коагулопатия разведения.

29 При интраоперационной реинфузии цельной крови без предварительной обработки излившуюся кровь собирают в специальный пакет, добавляют антикоагулянты, пропускают через вакуумный фильтр и переливают. Наиболее широко этот метод использовали во время кардиохирургических вмешательств, когда излившаяся кровь с добавленными антикоагулянтами возвращается непосредственно в кардиотомную полость и затем поступает в кровеносное русло. Сторонники отмывания эритроцитов доказывают, что отмывание удаляет вредные вещества, одновременно концентрируя эритроциты. С другой стороны, оппоненты утверждают, что отмывать кровь не обязательно — это только увеличивает расходы и отнимает время.

30 Известно, что излившаяся кровь имеет низкий гематокрит, повышенное содержание свободного гемоглобина, в ней снижено количество факторов свёртывания, увеличено содержание продуктов деградации фибриногена и присутствует значительное количество антикоагулянтов. В излившейся крови гематокрит обычно составляет 20–30%, а при ортопедических операциях — ещё ниже. В процессе реинфузии гематокрит может повышаться до 45–65%. Гемолиз, как правило, происходит вторично — в результате хирургической травмы и в процессе аспирации крови. Содержание свободного гемоглобина обычно не превышает 300 мг%, но может достигать 2000 мг%. Несмотря на это сохраняется достаточно много эритроцитов с нормальной структурой. Отмывание позволяет удалить значительную часть свободного гемоглобина. Показано, что как отмытые, так и не отмытые эритроциты достаточно долго сохраняют жизнеспособность in vivo. Хотя отмывание считается эффективным методом, точно не установлено, насколько полно оно позволяет удалить свободный гемоглобин.

31 В собранной во время операции крови стимулируется тромбообразование и фибринолиз, факторов свёртывания становится меньше, а в последующем растёт содержание продуктов деградации фибриногена. В связи с этим возникали опасения о стимуляции ДВС-синдрома. Однако изменения лабораторных показателей оказались преходящими и не сопровождались значительной кровоточивостью. Вторичная коагулопатия может возникать в результате гемодилюции — как при отмывании эритроцитов, так и без него.

32 В реинфузируемой неотмытой крови было обнаружено повышенное содержание C3a и C5a фракций комплемента, однако в крови, взятой у больного после операции, не было выявлено каких-либо отклонений от нормы. В процессе отмывания удаляются антикоагулянты, однако переливание неотмытой и предварительно гепаринизированной крови не сопровождалось заметными осложнениями. Тем не менее, когда пациенту переливают не отмытую и содержащую антикоагулянты кровь, следует соблюдать осторожность. В качестве антикоагулянта лучше использовать цитрат (чем гепарин), поскольку он быстро метаболизируется в печени.

33 Чтобы проанализировать эффективность интраоперационной аутотрансфузии цельной крови, провели два исследования хирургических вмешательств на аорте: «Интраоперационная реинфузия излившейся крови при хирургических вмешательствах на аорте и подвздошных артериях: сравнение отмывания клеток с прямой фильтрацией» (Trubel et al., Thoracic Cardiovascular Surgeon, 1995; 43; 165–170) и «Интраоперационная аутотрансфузия при хирургических вмешательствах на аорте» (Ouriel et al., Journal of Vascular Surgery, July, 1993; 18; 16–22.). В обоих исследованиях применение интраоперационной аутотрансфузии позволило сократить переливание донорских эритроцитов. Реинфузия цельной крови, по сравнению с отмытой, позволяла вернуть значительно большую часть излившейся крови (73,5% против 51,1%). В тех группах, где использовали предварительное отмывание и трансфузию донорской крови, чаще (по сравнению с аутотрансфузией цельной крови) наблюдалась тромбоцитопения. В группе, где использовали цельную кровь, повышалось содержание свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена, но в течение суток после операции эти показатели возвращались к норме и не вызывали каких-либо клинических проявлений. К тому же аутотрансфузия цельной крови позволила значительно сэкономить средства. Авторы сделали вывод, что при хирургических вмешательствах на аорте аутотрансфузия неотмытой и фильтрованной крови — безопасный и эффективный метод.

34 Принимая решение — отмывать собранную кровь или нет — необходимо учитывать вид хирургического вмешательства, вычисленную кровопотерю и объём собранной крови, состав излившейся крови и интенсивность (скорость) кровотечения. При других хирургических вмешательствах показано, что в неотмытой крови могут присутствовать другие примеси. Среди них — составляющие обмена липидов, частицы жира и метилметакрилат. Наличие таких примесей увеличивает риск аутотрансфузии и подчёркивает важность его предоперационной оценки.

35 Учитывая описанные противопоказания, относительные показания к ОНГ включают гематокрит выше 34%, предполагаемую кровопотерю более 1000 мл и возможность забора крови в промежутке между вводной анестезией и началом хирургической кровопотери. Если у пациентов, которые отказываются от переливания донорской крови, ожидается умеренная кровопотеря, мы стремимся проводить более резкую ОНГ. В большинстве случаев процесс гемодилюции и взятие крови может продолжаться и после начала хирургического вмешательства, поскольку на ранних этапах операции кровопотеря не достигает значительного объёма.

36 В 1988 г. мы выполнили с использованием ОНГ 185 операций. Кроме того, применялись и другие методы сбережения крови. В большинстве случаев забирали 2 упаковки крови, иногда — 3–4 упаковки. В отдельных случаях (при вторичной анемии после ПЗА или при изменении первоначального плана хирургического лечения) забирали только 1 упаковку. У небольшого количества пациентов (Свидетелей Иеговы), перенёсших большие операции, использовали резкую ОНГ. После гемодилюции уровень гемоглобина в среднем составлял 9,2 г%.

37 Из почти 200 хирургических пациентов, у которых применяли ОНГ, большинству производили гинекологические и ортопедические вмешательства. Другим (в порядке уменьшения) — урологические, общехирургические, сосудистые вмешательства и операции на позвоночнике.

38 Ключевые моменты успешного проведения ОНГ состоят в следующем.

39 Сосудистый доступ. Кровь можно взять катетером из центральной вены (используют катетер большого калибра — 14–16G) или из артерии. Чтобы обеспечить равномерное смешивание с антикоагулянтом, очень важно осторожно перемешивать кровь в процессе сбора.

40 Мониторинг. В большинстве случаев для «поударного» контроля АД используют артериальный катетер. Другие инвазивные методы мониторинга применяют в зависимости от сопутствующих заболеваний. При кровопотере и связанных с ней водно-электролитных нарушениях в качестве вспомогательного средства используют мочевой катетер.

41 Вид анестезии. В большинстве хирургических вмешательств пользуются общей анестезией. Однако ОНГ можно успешно применять и при регионарной анестезии. Для сбережения крови ОНГ применяли при радикальной простатэктомии и реваскуляризации нижней конечности, которые выполнялись под регионарной анестезией. В этой ситуации во время забора крови необходимо быть особенно внимательными, поскольку нейроаксиальная блокада сопровождается нарушением симпатической иннервации.

42 Переливание жидкостей. На протяжении всего процесса гемодилюции необходимо поддерживать объём циркулирующей крови. Для этого можно использовать кристаллоидные и коллоидные растворы. На первом этапе мы предпочитаем использовать гетастарч, поскольку он долго удерживается в сосудистом русле и для поддержания нормоволемии требуется меньший объём инфузии.

43 Показания к реинфузии и ОНГ часто совпадают (за исключением абсолютных противопоказаний для реинфузии). Оба метода не взаимоисключают и, в сущности, часто дополняют друг друга. Для реинфузии необходимо, чтобы рана была достаточно чистой, а для ОНГ важен адекватный предоперационный гематокрит. Некоторым больным, из-за снижения резервов дыхания и сердечной деятельности, ОНГ может быть противопоказана. Реинфузию можно использовать независимо от общего состояния. Из приблизительно 80 случаев, где использовали реинфузию, большинство приходится на сосудистую хирургию, второе место занимают ортопедические вмешательства. Реже всего этот метод использовали в оториноларингологии и торакальной хирургии.

44 Метод прямой реинфузии представляет собой возврат неотмытой цельной крови во время операции. Он имеет более ограниченное применение, чем ОНГ или реинфузия крови после предварительной обработки (из-за очень низкого гематокрита излившейся крови прямая реинфузия не может служить таким же дополнением к ОНГ, как реинфузия отмытых эритроцитов). Неотмытую цельную кровь легко собрать в стерильную ёмкость, добавить антикоагулянты, профильтровать и очень быстро перелить обратно. Это идеально подходит для сосудистой хирургии, где в неотмытой крови наблюдается минимальный гемолиз. Реинфузия неотмытой цельной крови в относительно небольших объёмах (менее 2000 мл) не оказывает значительного отрицательного действия. Если качество крови вызывает сомнения, то раз уж она собрана, её можно отмыть через сел-сейвер.

45 Как упоминалось ранее, в качестве антикоагулянта (за исключением кардиохирургических вмешательств) лучше использовать препараты цитрата, так как он быстро метаболизируется печенью (в отсутствие печёночной недостаточности). Гепарин имеет более изменчивый дозозависимый период полужизни, он метаболизируется ретикулоэндотелиальной системой, также его можно инактивировать с помощью сульфата протамина. С другой стороны, при отмывании крови удаляется большая часть антикоагулянта и факторов свёртывания.

46 Чтобы успешно выполнить программу периоперационного сбережения крови, используют комбинации вышеперечисленных методов. Например, если проводили ПЗА, то можно использовать ОНГ (хотя и в ограниченном объёме). Также определённую пользу может принести и реинфузия. Когда несколько методов используют одновременно — как это обычно и случается, — трудно установить вклад каждого из них в сбережение крови.

47 Мы исследовали, как ОНГ влияет на реинфузию при реконструктивных операциях на аорте. Исходя из результатов были получены важные выводы: (1) ОНГ снижает потерю эритроцитов во время операции; (2) при использовании реинфузии большая степень гемодилюции менее эффективна (поскольку потерянные эритроциты возвращаются). Полученные результаты неоднозначны. У пациента, который может выдержать резкую гемодилюцию, получают пригодную для переливания цельную кровь — лучшего качества, чем при интраоперационной реинфузии. Кроме того, если кровопотеря небольшая, интраоперационная реинфузия не показана. В определённых ситуациях более подходящей может оказаться реинфузия цельной крови без предварительной обработки.

48 В дополнение к программе периоперационного сбережения крови, когда используют ОНГ в сочетании с реинфузией, неоценимую помощь (при нулевых затратах) может оказать разумная трансфузионная тактика, при которой избегают ненужных переливаний, допускают ограниченную анемию и во время операции проводят тщательный гемостаз.

49 Мы считаем, что большей частью своего успеха обязаны комплексному подходу к сбережению крови. Хирурги, которые видят усилия анестезиологов по сбережению крови, более тщательно проводят гемостаз во время операции, а в послеоперационном периоде внимательно оценивают состояние больного, прежде чем назначить переливание.

50 Кровь при ОНГ собирают в стандартные пакеты, содержащие цитрат в качестве антикоагулянта. Комплект для гемодилюции состоит из 2 пакетов для крови, Y-образного переходника со специальным краном (Luer-lock) и индивидуального идентификационного ярлыка. Кровь берут из артерии (обычно лучевой) или крупной вены. Чтобы обеспечить равномерное смешивание с антикоагулянтом, кровь периодически осторожно перемешивают. Для изъятия одной упаковки крови требуется приблизительно 7–10 мин, поэтому с начала вводной анестезии и до начала большой кровопотери необходимо запланировать достаточно времени, чтобы взять 3–4 упаковки.

51 Благодаря использованию отрицательного давления современная технология облегчает взятие крови при ОНГ. Разрежение, создаваемое при помощи аппарата Harvest Bloodstream Recovery System, позволяет за 3 мин забрать 500 мл крови. В связи с сокращением времени сбора крови важно очень внимательно наблюдать за состоянием больного. Дополнительное преимущество аппарата Harvest BRS состоит в том, что после окончания забора крови для ОНГ эту же систему можно использовать для сбора крови, излившейся во время операции. Ещё одна уникальная особенность прибора — способность автоматически регулировать отрицательное давление в пределах 20–100 мм рт.ст. Это значительно снижает травматизацию тканей, гемолиз и максимально повышает жизнеспособность эритроцитов. Собранную во время операции кровь, когда возможно, переливают обратно напрямую либо предварительно пропускают через сел-сейвер для отмывания и концентрации.

52 В Harvest BRS есть дополнительный компонент — Smart Cell. Это атравматичная, немеханическая система для отмывания эритроцитов. В случаях, когда прямая реинфузия невозможна, излившуюся кровь можно направить в Smart Cell. Процесс отмывания происходит за счёт электростатических сил, которые действуют на поверхности эритроцитов. Обычно клетки имеют отрицательный заряд и отталкиваются друг от друга. Но в присутствии определённых макромолекул образуются «монетные столбики» и эритроциты выпадают в осадок. На этом основана реакция оседания эритроцитов. В Smart Cell используется макромолекулярный раствор — гетастарч, под влиянием которого эритроциты группируются, уплотняются и быстро оседают на дно пакета. Осевшие эритроциты вытесняют более мелкие компоненты — жиры, продукты распада клеток и мелкие осколки костей в верхнюю плазменную часть пакета. В ходе работы мы исследовали этот процесс и сравнивали его с традиционным центрифугированием в сел-сейвере.

53 Для интраоперационной реинфузии в ходе работы мы пользовались «Системой постоянной аутотрансфузии» фирмы Fresenius — CATS (Continuous AutoTransfusion System). От традиционной системы для реинфузии она отличается тем, что концентрация, отмывание и ресуспензирование происходят одновременно. Кроме того, система не ограничена заданным объёмом центрифуги, из-за которого часто снижается производительность, если объём крови недостаточен. CATS может обеспечивать высокий гематокрит даже при работе с небольшими объёмами крови (до 63 мл), что важно при лечении детей. CATS легко управлять, она не требует специально обученного персонала.

54 Заключение

55   — Цель службы интраоперационной аутотрансфузии — обеспечить безопасность работы, снизить экономические затраты и сбалансировать возможность применения и практичность тех или иных методов.

56   — У пациента, которому предстоит хирургическое вмешательство, следует учитывать особые факторы, которые могут влиять на необходимость в переливании донорской крови. К ним относятся исходный гематокрит, ожидаемая кровопотеря, основные сопутствующие заболевания и религиозные убеждения. В каждом случае необходимо установить, какие методы подходят больному, а какие — нет.

57   — Пациентам необходимо объяснять, что, принимая решение об использовании методов сбережения крови, в первую очередь нужно основываться на их безопасности и эффективности, а не на безопасности запасов донорской крови.

58   — Нельзя недооценивать важность грамотной трансфузионной тактики. Среди критериев сегодняшней трансфузионной практики всё ещё отмечаются большие различия, особенно заметные в кардиохирургии. Поскольку разумная трансфузионная тактика по сравнению с обсуждаемыми методами имеет минимальную стоимость, именно она должна в первую очередь определять критерии для переливания. Это требует постоянной объективной оценки трансфузионной практики.

59   — В США на сегодняшний день риск переливания крови, возможно, ниже, чем в прошлом. Однако свести этот риск к нулю невозможно как по техническим, так и по практическим причинам. Если бы переливание донорской крови допускалось в 10–20% случаев, то, согласно исследованиям, можно было бы обойтись применением одной ОНГ. Однако, если наша цель — «бескровная хирургия», то ОНГ (наиболее дешёвый метод получения аутокрови) должен служить основой, на которой будут строиться другие методы сбережения крови.

60   — Комплексный подход подразумевает одновременное использование нескольких методов сбережения крови, что, однако, не позволяет выявить относительный вклад каждого метода в полученный результат. Именно поэтому нужны более качественные клинические испытания — чтобы устранить субъективное отношение к методам сбережения крови и получить соответствующие данные для практического использования.

61   — Более интересный метод, который сегодня проходит испытания, — применение кровезаменителей в сочетании с выраженной гемодилюцией. Применение искусственных переносчиков кислорода может позволить использовать ОНГ независимо от состояния сердечно-лёгочной системы. Искусственные переносчики кислорода также можно использовать как временную замену крови, если состояние пациента нестабильно, а для переливания крови (реинфузии или донорской) нет возможности. Эти методы находятся сегодня в процессе изучения и проходят клинические испытания (фазы 2б и 3).

2 Позиция, которую занимают Свидетели Иеговы в вопросе переливания крови, на протяжении десятилетий служила причиной конфликтов и недопонимания между ними и медицинскими работниками. К сожалению, это приводило к ненужным проблемам — стрессам и даже гибели больных. Однако в последнее время отказ больных от препаратов крови рассматривается многими врачами как альтернативный взгляд, имеющий право на существование.

3 Свидетели Иеговы — это христианская религиозная организация, учения которой основываются на Библии — на Ветхом и Новом Завете. По всему миру насчитывается около 6 млн членов этой религиозной общины и примерно 15 млн тех, кто посещает их христианские собрания. Отказ от переливания крови не является их главным вероучением, причём Свидетели Иеговы не отказываются от других видов медицинской помощи. Они не соглашаются только на переливание цельной крови, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, плазмы, а также собственной крови, которая где-либо хранилась. Свидетели принимают такое решение добровольно. Это вероучение основано на библейских стихах, взятых из Ветхого и Нового Завета, в которых содержится запрет на употребление крови в любом виде, поскольку она символизирует жизнь. Свидетели Иеговы буквально понимают эту заповедь — так же, как, например, заповеди о супружеской неверности и убийстве. Хотя это учение и выделяет Свидетелей Иеговы среди других религиозных групп, оно не имеет ничего общего с христианским мученичеством или требованием «права на смерть». Свидетели Иеговы стремятся получать качественную медицинскую помощь. Хотя в вопросе о крови их позиция бескомпромиссна, в большинстве случаев существуют подходящие методы, не противоречащие желаниям больного и медицинским показаниям. Как уже упоминалось, для этих больных приемлемы альтернативы. Их перечень включает хирургические методы ограничения кровопотери (например, использование электрокоагуляции, микроволновых скальпелей, артериальной эмболизации), анестезиологические методы, направленные на сохранение собственной крови больного (например, управляемая гипотония), разнообразные кровезаменители, гемостатические препараты (например, десмопрессин, эпсилон-аминокапроновая кислота), методы борьбы с анемией (например, декстран железа, фолиевая кислота, гипербарическая оксигенация).

4 Также существует целый ряд методик, в отношении приемлемости которых каждый больной принимает решение лично. К ним относятся острая нормоволемическая гемодилюция (когда кровь временно выходит из организма, но остаётся в системе, связанной с сосудистой системой больного), интраоперационная реинфузия крови при помощи сел-сейвера (когда кровь выходит из организма и возвращается, циркулируя в замкнутом цикле), использование препаратов, содержащих мелкие фракции крови (альбумин, факторы свёртывания, иммуноглобулины). Опыт нашей клиники показывает, что после соответствующей консультации большинство Свидетелей Иеговы соглашаются на использование этих методов.

5 Наконец, важно отметить, что уважение права на отказ от переливания крови и применение эффективных альтернативных методов обосновано с этических и юридических позиций. Достаточно сказать, что закон (как в США, так и в России) защищает право на принятие личных решений, а также право отказаться от того или иного метода медицинского вмешательства. Таких больных (как и вообще любых больных) нельзя запугивать и высмеивать, а также побуждать или заставлять изменить собственное обоснованное решение.

6 Содержание программы «Бескровная медицина»

7 Важно подчеркнуть, что термин «бескровная» сам по себе может вводить в заблуждение. Это не означает отсутствие кровопотери или незначительную роль крови в медицине. Суть названия состоит в том, что усилия сосредотачиваются на сохранении и оптимальном использовании собственной крови больного с целью избежать необходимости в переливании. Таким образом, термин «бескровная» отражает отказ от переливания.

8 Как уже упоминалось, позиция Свидетелей Иеговы раньше вызывала недопонимание между ними и большинством медицинских работников. В связи с этим возникла необходимость в тесном сотрудничестве и обеспечении врачей информацией. Для этого в 80-е гг. Общество Сторожевой башни (юридический орган Свидетелей Иеговы) разработало эффективную систему сотрудничества с врачами, больницами и другими медицинскими учреждениями, действующую по всем миру. Это стало возможно благодаря организации во многих странах тысяч Комитетов по связи с больницами. Цель этих комитетов состоит в том, чтобы лично посещать медицинские учреждения, делясь научной информацией об альтернативных (бескровных) методах лечения. Также комитеты помогают направлять больных, особенно в сложных клинических ситуациях, к врачам, имеющим опыт лечения без использования крови. Поскольку комитеты сотрудничают всё с большим количеством врачей и медицинских учреждений, находятся клиники, заинтересованные в усовершенствовании таких методов лечения. В некоторых из них уже организованы так называемые программы бескровного лечения.

9 Поскольку забота о больном входит в задачу нескольких врачей — не только лечащего врача или хирурга, — ясно, что такая программа должна быть хорошо организована и скоординирована. Таким образом, выбирается координатор программы, который берёт на себя многие обязанности, ранее выполняемые Комитетом по связи с больницами, упоминавшимся выше.

10 Структура программы состоит в следующем. Назначается координатор (один или более), желательно имеющий медицинское образование, который осуществляет непосредственный контакт с врачами и больными, предоставление информации медперсоналу и общественности, координирует процесс лечения больных, входящих в программу (контролирует подготовку к операции, собирает и обрабатывает информацию, разрабатывает план лечения и процедур). Координатор программы поддерживает связь с Советом медицинских директоров программы, в обязанности которого входит консультация, контроль лечения, изучение отчётов, создание больничного протокола и обзора. Совет медицинских директоров и директор программы также поддерживают связь с администрацией клиники, в обязанности которой входит одобрение методов лечения и процедур, административное наблюдение за программой, решение правовых вопросов.

2 Послеродовые кровотечения занимают в США третье место в структуре материнской смертности. Не считая внематочной беременности, кровотечения служат причиной 10–15% случаев материнской смертности. По всему миру из 500 000 ежегодных летальных исходов, связанных с беременностью, 30% вызваны кровотечениями. Цель данного сообщения состоит в том, чтобы обсудить активный метод ведения акушерских кровотечений, при котором настороженность, заблаговременное планирование и интенсивная терапия помогают снижать кровопотерю и спасать жизни.

3 Кровопотерю в процессе родов очень трудно оценивать. Согласно Pritchard с соавт. (1984 г.), при родах естественным путём кровопотеря составляет около 500 мл, при кесаревом сечении — 1000 мл, а при повторном кесаревом сечении с плановой экстирпацией матки — около 1500 мл. При экстренной экстирпации матки после кесарева сечения кровопотеря может составлять 3000–3500 мл. Другие исследования показали, что реальная кровопотеря в процессе родов может составлять на 30–50% больше. Послеродовым кровотечением считают состояние, при котором разница гематокрита между временем поступления женщины в клинику и послеродовым периодом составляет 10%. Ещё одна характеристика послеродового кровотечения — «необходимость» в трансфузионной терапии, хотя эта «необходимость» до сих пор не имеет чётких критериев. Тем не менее, согласно данным определениям, послеродовые кровотечения встречаются при обычных родах в 3,9%, а при кесаревом сечении — в 6,4% случаев.

4 Компенсаторные физиологические изменения при беременности

5 Среди многочисленных физиологических изменений, наблюдаемых при беременности, некоторые направлены на компенсацию кровопотери, происходящей в родах. Прежде всего это увеличение внутрисосудистого объёма, которое достигает максимума к концу беременности. При одноплодной беременности внутрисосудистый объём повышается на 30–40%. Это сопровождается увеличением количества эритроцитов (на 20–30%), что вызывает естественную гемодилюцию. Такое увеличение ОЦК и количества эритроцитов создаёт более чем достаточный резерв для физиологической потери 500 мл крови в процессе родов. Уменьшается общее периферическое сопротивление, возрастают сердечный выброс и периферический кровоток.

6 Кроме того, в процессе родов включается ряд механизмов, направленных на снижение кровопотери. После рождения ребёнка матка быстро сокращается, уменьшая таким образом площадь своей внутренней поверхности. Последующие сокращения матки в раннем послеродовом периоде способствуют отделению плаценты и пережатию открытых сосудов внутри миометрия. Благодаря таким сокращениям прекращается кровотечение и происходит выброс крови из маточно-плацентарной системы в общий кровоток. Физиологическое повышение свёртывания в период беременности также способствует гемостазу, ограничивая кровопотерю. Однако сокращение миометрия остаётся (в отсутствие тяжёлых разрывов мягких тканей) главным фактором, ответственным за остановку потери крови в послеродовом периоде.

7 Причины послеродового кровотечения

8 Послеродовые кровотечения делят на ранние и поздние. Ранние развиваются в течение 24 ч после родов, чаще всего — в течение первого часа. К некоторым причинам кровотечений этой группы относятся преждевременная отслойка плаценты или краевого синуса; предлежание плаценты; плотное прикрепление, врастание или прорастание плаценты; задержка в матке частей последа. С другой стороны, кровотечение может быть следствием материнской патологии — травматических повреждений родовых путей; выворота матки; разрыва матки; разрывов шейки матки, влагалища, вульвы; или (наиболее часто) атонии матки. К более редким причинам ранних послеродовых кровотечений относят эмболию околоплодными водами, внутриутробную гибель плода, а также те или иные нарушения свёртывания.

9 Поздние послеродовые кровотечения развиваются в период от 24 ч до 6 нед после родов. Наиболее частые причины — нарушения обратного развития плацентарной площадки и хроническая инфекция.

10 Факторы риска акушерских кровотечений

11 Первый шаг к успешному лечению акушерского кровотечения — настороженность в отношении этой патологии. Хотя кровотечение может развиться в исходе любой беременности, при помощи ряда видимых признаков женщину можно заранее отнести к группе риска: анамнестические указания на послеродовые кровотечения, нарушения свёртывания, кесарево сечение, многоплодная беременность, а также наличие нижнесрединного продольного разреза передней брюшной стенки после кесарева сечения. Перерастяжение матки вследствие многоплодной беременности, крупный плод или многоводие, аномальное прикрепление плаценты (например, её предлежание или приращение) значительно повышают риск перинатальной патологии и должны быть своевременно диагностированы при помощи УЗИ. Использование токолитических средств из группы бета-адреностимуляторов (профилактика преждевременных родов), преждевременная отслойка плаценты, преэклампсия, амнионит, общая анестезия, использование акушерских щипцов или вакуум-экстракции, а также нарушение фазы быстрого раскрытия шейки матки должны побудить врача подготовиться к возможности чрезмерной кровопотери в родах.

12 Риск кровотечения значительно повышается при наличии у женщины, которой проводят кесарево сечение, двух или более факторов риска. Например, при наличии одного или двух рубцов на матке в сочетании с предлежанием плаценты (в настоящей беременности) риск приращения плаценты составляет 25%, а кровотечения — ещё выше.

13 Подготовка к родам

14 Поскольку любая беременность несёт в себе риск акушерского кровотечения, в каждом случае важно следить за поддержанием достаточного ОЦК и количества эритроцитов. Беременные должны получать достаточное количество железа, фолиевой кислоты и витаминов. Анемию следует своевременно диагностировать и лечить. При неэффективности обычной терапии в тяжёлых случаях (когда велик риск кровотечения) можно назначить парентеральное введение препаратов железа в сочетании с рекомбинантным эритропоэтином. Нарушения свёртывания следует, по мере возможности, компенсировать до родов. При высоком риске акушерского кровотечения также можно использовать предварительную заготовку аутокрови, однако исследования показывают, что большая часть таких запасов крови остаётся невостребованной. Показано, что предварительную заготовку аутокрови у беременных можно безопасно проводить при гематокрите выше 33%. С момента заготовки до родов должен пройти достаточный срок, который позволит количеству эритроцитов восстановиться. Процесс восстановления можно ускорить, используя парентеральное введение препаратов железа в сочетании с рекомбинантным эритропоэтином.

15 Перед началом родов женщинам, относящимся к группе риска кровотечения, в периферическую или центральную вену устанавливают катетер большого диаметра. Следует приготовить достаточное количество кристаллоидных и коллоидных растворов, оборудование для подогревания инфузионных сред, интраоперационной реинфузии крови и лекарственные средства, способствующие сокращению матки.

16 Уменьшение кровопотери в родах

17 Известно, что правильное ведение всех периодов родов (даже в отсутствие факторов риска кровотечения) помогает снизить вероятность послеродового кровотечения. Важны интенсивная терапия затяжной фазы быстрого раскрытия шейки матки, лечение внутриутробной инфекции и тщательное ведение родов. До начала родов необходимо установить систему для внутривенной инфузии жидкостей. Сократить период изгнания и, соответственно, уменьшить кровопотерю можно при помощи профилактического введения окситоцина после рождения переднего плечика ребёнка, раннего пережатия пуповины и очень осторожного потягивания за пуповину для отделения плаценты. Принципиально важно обследовать плаценту на предмет отсутствующих долек или добавочной доли. Установить источник выраженного кровотечения и своевременно устранить опасность массивной кровопотери помогают тщательное обследование влагалища и шейки матки, а также ручное обследование полости матки.

18 При высоком риске кровотечения можно использовать аутокровь. Это достигается тремя путями: предварительная заготовка, острая нормоволемическая гемодилюция и интраоперационная реинфузия. Каждый из указанных методов имеет свои достоинства и недостатки, однако все они оказались безопасны и эффективны, значительно снижая потребность в компонентах донорской крови.

19 Лечение послеродового кровотечения

20 Своевременная диагностика послеродового кровотечения нередко затруднена в связи с тем, что визуальная оценка кровопотери очень приблизительна. Клинически определяемая кровопотеря зачастую на 30–50% ниже реальной. Это приводит к задержке диагностики и лечения. Скрытая кровопотеря, например при преждевременной отслойке плаценты, может ещё в большей степени отсрочить постановку диагноза. Первоначальная реакция организма на кровопотерю может быть незначительной и оставаться незамеченной даже опытными акушерами. До тех пор пока кровопотеря не достигнет 15–20% ОЦК, обычные признаки гиповолемии (тахикардия и падение АД) могут отсутствовать. Тем не менее при обнаружении стойкой артериальной гипотензии, тахикардии или олигурии требуется срочное обследование.

21 При лечении акушерского кровотечения нужно преследовать две цели: с одной стороны, поддержать кровоснабжение и оксигенацию тканей, с другой — остановить кровотечение. Достигать этого следует одновременно.

22 Инфузионную терапию начинают немедленно, используя один или два венозных катетера большого диаметра. Для поддержания внутрисосудистого объёма коллоидные растворы (например, 65% гетастарч) используют в сочетании с кристаллоидными. Дают кислород. Можно использовать пневматические противошоковые брюки. Устанавливают постоянный мочевой катетер. Диурез более 30 мл/ч свидетельствует об адекватном кровоснабжении органов, кроме того, опорожнение мочевого пузыря может способствовать сокращению матки. Для контроля гемодинамики в центральную вену или лёгочную артерию устанавливают катетер.

23 В то время как одна бригада медперсонала нормализует гемодинамику, другая борется с кровотечением. Бесспорных критериев успешного лечения тяжёлого послеродового кровотечения не существует. Необходимо быстро установить и устранить источник кровотечения. Следует избегать временных мер (например, тампонирования полости матки), поскольку это может вызвать отсроченное продолжение кровопотери и ДВС-синдром. Если консервативными методами остановить кровотечение не удаётся, немедленно проводят лапаротомию и экстирпацию матки. Наиболее распространённая ошибка при необходимости экстирпации матки в послеродовом периоде — когда врачи слишком долго тянут с началом операции. Ретроспективный анализ материнской смертности от кровотечений показал, что большинства из них можно было бы избежать благодаря своевременному хирургическому вмешательству.

24 Оценить тонус матки можно при помощи бимануального исследования. Полость матки обследуют на предмет задержки частей плаценты или выворота дна матки. Влагалище и шейку матки тщательно осматривают в поиске разрывов. Повреждения мягких тканей ушивают.

25 При обнаружении атонии матки начинают длительную инфузию высоких доз окситоцина в концентрации 40 ед на 1000 мл физиологического раствора. Внутримышечно вводят препараты эргометрина. Примерно в 90% случаев эффективно введение простагландина F₂-альфа внутримышечно или в толщу миометрия.

26 С другой стороны, большие надежды связаны с эмболизацией артерий матки — новым методом, который осуществляют под рентгенологическим контролем. Эта чрезвычайно эффективная манипуляция позволяет останавливать кровотечение, не прибегая к хирургическому вмешательству, и сохранить возможность деторождения. Женщинам, относящимся к группе риска кровотечения, можно профилактически устанавливать артериальный катетер и при необходимости проводить эмболизацию непосредственно после родов.

27 При лапаротомии можно использовать сел-сейвер. Кровь, благодаря отмывке эритроцитов и фильтрации, можно безопасно переливать обратно пациентке. При этом отсутствует риск попадания в кровоток большого количества околоплодных вод. Если показано удаление матки, зачастую достаточно её надвлагалищной ампутации, что значительно быстрее и безопаснее.

28 Иногда кровотечение не останавливается даже после экстирпации матки, что может быть следствием ДВС-синдрома. Хотя рекомендации по ведению больных с ДВС-синдромом без препаратов крови найти трудно, использование таких препаратов, как десмопрессин, антифибринолитики (например, апротинин, транексамовая кислота и аминокапроновая кислота), может оказаться эффективным. При продолжающемся кровотечении может развиться порочный круг, когда факторы свёртывания потребляются быстрее, чем успевают восстановиться. В таких случаях чрезвычайно эффективен тазовый «парашютный» тампон. Концы тампона выводятся через влагалище, к ним присоединяется груз или чреспромежностный зажим для создания постоянного давления между тампоном и дном малого таза. Если состояние больной стабильное, через несколько дней тампон удаляют влагалищным или абдоминальным доступом. Кроме этого, даже после проведённой экстирпации матки, эффективна селективная артериальная эмболизация. Однако если ей предшествовала перевязка подчревных артерий, доступ к сосудам может быть затруднён.

29 В заключение следует отметить, что акушерские кровотечения остаются серьёзной проблемой во всём мире. Наряду с учётом физиологических изменений при беременности в таких случаях можно использовать большинство методов, применяемых в бескровной хирургии. Своевременная диагностика факторов риска, тщательное планирование и интенсивная терапия с использованием перечисленных методов позволяют спасать больных и значительно снизить необходимость переливания компонентов донорской крови.

2 Кровотечения продолжают оставаться одной из основных проблем для практического акушерства, так как являются ведущей причиной материнской смертности в большинстве стран мира.

3 Одним из факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, является повышение частоты абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения по России в целом достигла 12% и имеет тенденцию к росту. По нашим данным, кровопотеря более 1000 мл при абдоминальном родоразрешении наблюдается в 14 раз чаще, чем при родах через естественные родовые пути.

4 Особого внимания заслуживают беременные группы высокого риска развития кровотечения, поскольку у них наблюдается наиболее значительная кровопотеря и именно они определяют уровень материнской смертности. К этой группе относятся беременные с заболеваниями крови (болезнь фон Виллебранда, тромбоцитопатии, гемолитические анемии, лейкозы), миомой, аномалиями развития матки, предлежанием плаценты, гестозом, аутоиммунными нарушениями (антифосфолипидный синдром, анти-ХГ-антитела), антенатальной гибелью плода и др. При абдоминальном родоразрешении высокий риск развития кровотечения имеют женщины с варикозным расширением вен матки, гемангиомами органов малого таза.

5 Использование компонентов донорской крови с целью профилактики и лечения кровопотери нередко приводит к развитию серьёзных осложнений. При каждом переливании донорской крови действуют следующие основные факторы риска: (1) иммунологические, (2) инфекционные (вирусы гепатитов B и C, вирус иммунодефицита человека, парвовирус, цитомегаловирус, вирусы Т-клеточного лейкоза, Эпштейна-Барр, простого герпеса, ECHO, Коксаки, Денге, жёлтой лихорадки, геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т.д.), (3) метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация), (4) микросгустки, (5) холодовые, (6) возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больного, (7) погрешности в технике переливания крови.

6 В современных условиях получают распространение альтернативные методы профилактики и лечения кровопотери в акушерстве, которые являются разновидностями кровесберегающей хирургии:

7   — предоперационная заготовка аутоплазмы,

8   — интраоперационная реинфузия эритроцитов,

9   — использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови.

10 Предоперационная заготовка компонентов крови включает дозированный одно- или многократный забор крови или её компонентов с последующим их хранением и переливанием во время операции.

11 В акушерстве при обычной кровопотере при операции кесарева сечения нет необходимости в переливании цельной крови или эритроцитарной массы. В этот момент организм женщины нуждается в возмещении факторов свёртывания крови, фибриногена, антитромбина III, которые потребляются в результате попадания в кровяное русло тромбопластических веществ и развития субклинических проявлений ДВС-синдрома. Основным донатором факторов свёртывания является свежезамороженная плазма. Поэтому в НЦ АГиП РАМН проводится дробная заготовка аутоплазмы методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 забора с интервалом в неделю. Начинают заготовку за 1–2 мес до предполагаемого срока родоразрешения. На плазмаферез направляются беременные, планируемые на плановое абдоминальное родоразрешение: с рубцом на матке, миомой матки, миопией высокой степени, предлежанием плаценты, анатомическими особенностями таза, препятствующими родоразрешению через естественные родовые пути, а также женщины с суммой относительных показаний. Беременные должны быть соматически здоровы и иметь уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрита не менее 30%, эритроцитов не менее 2,5 млн/мкл, общего белка не менее 60 г/л. Контроль за состоянием плода осуществляется методом кардиотокографии. Плазмовозмещение — реополиглюкином и физиологическим раствором. Хранение плазмы при температуре −18°C.

12 Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 5 лет. В этом случае целесообразно создание банка аутокрови, которая может быть использована по мере надобности, т.е. у женщины до планируемой беременности забирают эритроциты, а во время родоразрешения при возникновении кровотечения их переливают.

13 Примером новых технологий в акушерстве может служить интраоперационная реинфузия крови. С 1914 г. эту методику применяют при операциях по поводу прервавшейся трубной беременности, когда собранную кружкой кровь фильтруют через марлю. За рубежом до сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после неё из дренируемых полостей. Однако в этом случае возникают проблемы, связанные с неотмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина.

14 На новый уровень реинфузию вывело появление специальных аппаратов — сел-сейверов — «сберегателей» клеток, позволяющих получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов.

15 В конце 70-х гг. интраоперационная реинфузия получила распространение в хирургии сердца и сосудов, когда аппараты включались в систему искусственного кровообращения, затем — в ортопедической хирургии. В 1994 г. в НЦ АГиП РАМН впервые в стране реинфузия произведена при операции кесарева сечения. К сожалению, в других родовспомогательных учреждениях данная методика распространения пока не получила.

16 На мировом рынке представлены сел-сейверы трёх конкурирующих фирм — американской, шведской и итальянской. Аппараты имеют принципиально однотипную схему, приблизительно одинаковые технические характеристики и стоят от 35 до 50 тыс. $. Выпускаются одноразовые магистрали по цене порядка 150 $. Мы работаем на аппарате «Дидеко-Компакт» фирмы «Dideco». Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного отсоса в специальную ёмкость, где смешивается с антикоагулянтом, проходит через фильтр, задерживающий кусочки тканей, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация — и конечным продуктом является эритровзвесь, которая может быть немедленно возвращена в кровяное русло женщины. Технологический цикл занимает около 5 мин, поэтому возврат возможен при любом темпе кровопотери.

17 Предусмотрена возможность гемоконцентрации — увеличение гематокрита эритровзвеси с 40 до 60% в случае необходимости. В качестве антикоагулянта чаще всего используется гепарин. Содержание гепарина в конечном продукте ничтожно мало — около 0,01 ед/мл. Использование одноразовых магистралей и наличие в аппарате фотоэлементов делают процедуру безопасной.

18 Следует отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, кистом яичников не является противопоказанием к реинфузии, т.к. эти вещества будут вымыты физиологическим раствором. Противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя, наличие у больной злокачественного новообразования, особенно в полости малого таза.

19 При операции кесарева сечения необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, можно использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора и реинфузии.

20 Кроме того, в акушерстве целесообразно использование особого режима в работе аппарата — better quality washing — высококачественной отмывки большим количеством раствора, делающего процедуру безопасной (150 мл собранной крови промываются 1000 мл физиологического раствора).

21 Электронно-микроскопическое исследование получаемой суспензии эритроцитов доказало безопасность применения реинфузии в акушерстве. Реинфузируемая жидкость представляет собой практически 100% чистую суспензию эритроцитов. Отсутствуют иные форменные элементы крови, а также макромолекулярные компоненты плазмы между клетками. Популяция эритроцитов однородна по форме клеток, состоянию клеточной мембраны и ультраструктуре матрикса цитоплазмы. Практически не наблюдались клетки, образующие между собой плотные контакты и, вследствие этого, агрегаты эритроцитов. Форма эритроцитов типична для нормы и представляет собой двояковогнутые диски, ограниченные целостной внешней цитоплазматической мембраной на всём протяжении клетки. Эритроциты неправильной формы, с выростами и шиловидными образованиями практически не наблюдались. Можно констатировать, что данный метод получения суспензии перфузионных эритроцитов характеризуется хорошими технологическими качествами и, вероятно, происходит очистка суспензии от аномальных эритроцитов, которые обычно наблюдаются в цельной крови.

22 Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие перспективы в акушерстве.

23 Все гемостатические средства, применяемые при коагулопатии, делятся на 4 группы: 1-я — прямые и непрямые коагулянты (тромбин, фибриноген, викасол), 2-я — средства, стимулирующие агрегацию и адгезию тромбоцитов, 3-я — средства, понижающие проницаемость сосудов (адроксон, этамзилат натрия, дицинон, рутин), и 4-я — антифибринолитики (эпсилон-аминокапроновая кислота). Трансамчу можно отнести ко 2-й, 3-й и 4-й группам одновременно.

24 Препарат трансамча (транексамовая кислота) в виде ампул (5% — 5 мл) и таблеток (250 мг) выпускается японской фирмой «Daichi Pharmaceutical Со, Ltd» и зарегистрирован Фармакологическим комитетом Минздрава РФ.

25 Мы провели клинические испытания трансамчи. Исследовали клиническую эффективность профилактического и лечебного применения препарата при геморрагических состояниях и ситуациях, связанных с риском их развития. Проведённые исследования позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности применения трансамчи как с профилактической, так и с лечебной целью и рекомендовать препарат к широкому применению в акушерской практике.

26 Необходимо отметить, что аутоплазмодонорство, реинфузию крови, введение трансамчи не следует противопоставлять. К каждому методу есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование позволяет в значительном большинстве случаев существенно уменьшить применение донорской крови, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снизить количество послеоперационных осложнений.

2 Акушерские кровотечения остаются одной из ведущих причин материнской летальности, что свидетельствует о неэффективности принятых подходов к лечению и профилактике такого грозного осложнения родов. Чаще всего запоздалая диагностика, а вслед за этим опоздание с оказанием патогенетически обоснованной инфузионно-трансфузионной терапии являются причиной материнской смертности.

3 По данным Кулакова В. И. (1996 г.), до 70% летальности в акушерстве в той или иной степени связано с кровотечением. Массивной кровопотерей по решению VIII пленума правления Всесоюзного научного общества акушеров-гинекологов (Ташкент, 1986 г.) считается кровопотеря более 1,5% массы тела.

4 Особую опасность возникновения массивных кровотечений представляют следующие ситуации:
  — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  — плотное прикрепление плаценты;
  — гипо- и атония матки;
  — разрыв матки;
  — эмболия околоплодными водами;
  — предлежание плаценты;
  — травмы родовых путей.

5 Геморрагический шок — клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции и синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Для акушерского геморрагического шока характерно наличие II–III стадии острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), проявляющегося длительным коагулопатическим кровотечением (Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А., 1997 г.).

6 Нарушение функции клеток и некроз их вследствие нарушений микроциркуляции могут касаться всех клеток организма. Однако функционально более активные органы и ткани особенно чувствительны к гипоксическому повреждению. К ним относятся лёгкие, почки, печень, кишечник, ретикулоэндотелиальная система и др. Степень выраженности повреждения зависит не только от тяжести перенесённой гипоксии и преморбидного фона, но и от проводимой терапии. При геморрагическом шоке практически не бывает изолированного повреждения какого-то одного органа. При этом подразумевается одномоментное или последовательное наступление несостоятельности сердца, лёгких, печени, почек, мозга, что приводит к высокой летальности. Причём летальность находится в прямой зависимости от числа органов, вовлечённых в этот синдром.

7 Многие десятилетия считалось, что при острой кровопотере наилучший лечебный эффект даёт переливание цельной донорской крови. В настоящее время эта позиция претерпела коренное изменение.

8 Прежде всего, аллогенная донорская кровь является трансплантатом, к которому должны предъявляться такие же требования, как к пересадке органов. На практике же совместимость крови донора и реципиента определяется по системе ABO и резус-фактору, без учёта антигенов гистосовместимости. Это создаёт предпосылки для возникновения серьёзных гемотрансфузионных осложнений.

9 Сегодня всё более актуальна опасность инфекционных осложнений гемотрансфузии — токсоплазмоз, краснуха, СПИД, гепатиты B, C и др., сифилис, цитомегаловирус и т.д.

10 Вместе с тем функциональные свойства консервированной донорской крови далеко не так высоки, как это представлялось недавно. Уже через 1–2 сут в ней погибают тромбоциты и лейкоциты. К 3–4-м суткам на 50% снижается концентрация 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, которая определяет сродство гемоглобина к кислороду, т.е. резко снижается газотранспортная функция. Сохранение жизнедеятельности эритроцитов приводит к накоплению в плазме продуктов их метаболизма, а в результате частичного гемолиза увеличивается концентрация свободного гемоглобина. Несмотря на применение антикоагулянтов, в консервированной крови образуются микросгустки, по мере хранения крови число их нарастает. Значительная часть микросгустков проникает в лёгкие и может быть причиной эмболизации лёгочных сосудов.

11 Современные программы лечения острой кровопотери базируются на моделировании и усилении адаптационных механизмов организма в ответ на кровотечение. Известно, что организм человека обладает трёхкратным «запасом прочности» по гемоглобину. Поэтому внезапная потеря даже 50% циркулирующих эритроцитов не смертельна, а снижение объёма плазмы на 30% несовместимо с жизнью. Вот почему первоочередной задачей лечения острой кровопотери является восстановление объёма плазмы.

12 Коллоидные заменители (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль) обладают выраженными гемодинамическими свойствами, однако они не содержат факторов свёртывания крови и обладают целым рядом побочных эффектов: блокада РЭС, повреждение паренхиматозных органов, выраженный гепариноподобный эффект. Появившиеся в последние годы препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала в отличие от декстрана имеют не линейную, а разветвлённую структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение препарата в интерстициальное пространство. Указанные растворы обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. Кроме того, гидроксиэтилкрахмал в меньшей степени реактогенен, а его гемодинамический эффект в 2–3 раза превышает эффект растворов альбумина.

13 Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно введение концентрированных растворов углеводов (10% и 20% растворы глюкозы), введение которых не только способствует восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект растворов гидроксиэтилкрахмала.

14 Для коррекции гемокоагуляционных нарушений необходима трансфузия донорской свежезамороженной плазмы в количестве 15–30 мл/кг массы тела.

15 Восстановление глобулярного объёма должно производиться после остановки кровотечения и ликвидации нарушений гемокоагуляции, под контролем концентрационных показателей. Снижение концентрации гемоглобина до 60–50 г/л само по себе не представляет опасности для жизни больной. Мы наблюдали больную, у которой интраоперационно концентрация гемоглобина составляла 5 г/л, при этом следует отметить, что больная находилась под наркозом, на ИВЛ. Однако безопасным следует считать уровень гемоглобина не ниже 80 г/л и гематокрита не менее 25%. Более низкие концентрационные показатели затрудняют или делают невозможным перевод больных на самостоятельное дыхание после окончания ИВЛ.

16 Нами проведён анализ 115 реанимационных карт женщин с массивными акушерскими кровотечениями, находившихся в родовспомогательных учреждениях Москвы. Всем больным проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК, ликвидацию нарушений гемокоагуляции, коррекцию выявленных изменений гомеостаза.

17 Все больные были разделены на три группы.

18 В 1-ю группу включены 63 больных, которым проводилась общепринятая инфузионно-трансфузионная терапия. Умерло 14 женщин (22,2%).

19 Во 2-ю группу включена 21 больная, которой помимо общепринятой инфузионно-трансфузионной терапии проводился дискретный плазмаферез через 12 ч после начала кровотечения. Умерло 4 женщины (19,0%).

20 В 3-ю группу включена 31 больная, которой помимо общепринятой инфузионно-трансфузионной терапии проводился дискретный плазмаферез в первые 12 ч от начала кровотечения. Умерла 1 женщина (3,2%).

21 Объём кровопотери колебался от 2 до 8 л и составил: 1-я группа — 40 мл/кг, 2-я группа — 56,3 мл/кг, 3-я группа — 42,9 мл/кг.

22 Больные 1-й группы были разделены на три подгруппы в связи с выявленными расхождениями в результатах гемостазиограммы, статистически достоверными, которые зависели от объёма перелитой плазмы, а также от исхода терапии. Во 2-й и в 3-й группах подобного расхождения не обнаружено.

23 У больных всех подгрупп, перенёсших массивную кровопотерю, по данным гемостазиограммы отмечалась гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома, за исключением 2-й подгруппы из 22 больных, которым до приезда бригады было перелито более 1 л СЗП (от 1 до 2,5 л). У больных этой подгруппы выявлена умеренно выраженная гиперкоагуляция по результатам исследования крови по Ли-Уайту. В меньшей степени, чем у других обследуемых, отмечено снижение протромбинового индекса 86,5 ± 5,6%, замедление тромбинового времени 25,9 ± 6,2 с при контроле 15,3 с. АЧТВ и уровень фибриногена оставались в пределах нормы 44,9 ± 6,2 с при контроле 44,1 с и 2,2 ± 0,23 г/л соответственно. Снижение уровня тромбоцитов в 2 раза по сравнению с нормой 145,7 ± 16,7 на 10⁻⁹ л. Положительные паракоагуляционные тесты. Антитромбин III в пределах нормы — 87,6 ± 4,56%. Хагеман-зависимый фибринолиз 44,9 ± 3,6 мин. Все изменения статистически достоверны (p ≤ 0,05).

24 В 1-й подгруппе 1-й группы отмечались выраженная гипокоагуляция, снижение количества прокоагулянтов, резко положительные паракоагуляционные тесты, более выраженное снижение уровня тромбоцитов и фибриногена. Время свёртывания крови по Ли-Уайту 13,4 ± 1,6 мин. Протромбиновый индекс 68,4 ± 3,6%. Замедленные тромбиновое время 43,2 ± 9,6 с (контроль 15,4 с) и АЧТВ 78,6 ± 8,8 с (контроль 48,5 с). Снижены уровень фибриногена 1,35 ± 0,22 г/л, тромбоцитов 106,1 ± 18,1 на 10⁻⁹ л. Уровень антитромбина III на нижней границе нормы 80,2 ± 5,7%. Резко положителен этаноловый тест и ортофенантролиновый 21,34 ± 4,98 с при норме 120 с. Хагеман-зависимый фибринолиз 36,5 ± 7,2 мин (норма 6–12 мин).

25 В 3-й подгруппе у больных 1-й группы выявлены более выраженные нарушения гемокоагуляции, несмотря на то, что всем больным до приезда бригады было перелито более 1 л СЗП. Время свёртывания крови по Ли-Уайту 11,4 ± 3,1 мин. Протромбиновый индекс 51,7 ± 10,3%, что составляет около 50% нормы. Тромбиновое время 35,8 ± 11,8 с (контроль 15,6 с). АЧТВ 76,6 ± 13,4 с (контроль 42,3 с). Уровень фибриногена и количество тромбоцитов были резко снижены — 0,36 г/л и 80 ± 17,1 на 10⁻⁹ л соответственно. Паракоагуляционные тесты были резко положительные. Хагеман-зависимый фибринолиз 24,6 ± 6,7 мин. Уровень антитромбина III менее 50% нормы и составил 43,7 ± 5,72%. Все изменения статистически достоверно отличались как от нормы, так и от показателей больных 1-й и 2-й подгрупп (p < 0,001).

26 Во 2-й группе также отмечалась гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Время свёртывания крови по Ли-Уайту 9,1 ± 1,12 мин. Протромбиновый индекс 72,5 ± 8,14%. Тромбиновое время 30,65 ± 7,42 с (контроль 15,6 с). АЧТВ 67,17 ± 8,66 с (контроль 47,5 с). Снижены уровень фибриногена 1,94 ± 0,29 г/л и количество тромбоцитов 120,5 ± 21,4 на 10⁻⁹ л. Положительные паракоагуляционные тесты: ортофенантролиновый (46,6 ± 9,07 с) и этаноловый. Антитромбин III 96 ± 6,32%. Хагеман-зависимый фибринолиз 94,0 ± 13,3 мин.

27 У больных 3-й группы также отмечена умеренно выраженная гипокоагуляция. Время свёртывания крови по Ли-Уайту 8,2 ± 1,25 мин. Протромбиновый индекс 77,4 ± 4,22%. Тромбиновое время 13,0 ± 0,29 с (контроль 15,5 с), АЧТВ 41,6 ± 1,14 с (контроль 46,5 с). Снижены уровень фибриногена 1,69 ± 0,17 г/л и количество тромбоцитов 111,5 ± 25,6 на 10⁻⁹ л. Положительные паракоагуляционные тесты: ортофенантролиновый (53,1 ± 7,3 с) и этаноловый. Антитромбин III 84 ± 8,2%. Хагеман-зависимый фибринолиз 27,0 ± 8,3 мин.

28 У всех больных, перенёсших кровопотерю 40 мл/кг и более, отмечалась выраженная анемия: уровень гемоглобина около 60 г/л, гематокрит ниже 20%, количество эритроцитов не более 2 млн на 10⁻⁹ л. Отмечено также снижение уровня белка ниже нижней границы нормы. Повышение содержания мочевины на 50–100% от нормы, умеренно выраженное повышение концентрации креатинина. Во 2-й и 3-й группах отмечено достоверное повышение уровня общего билирубина выше верхней границы нормы.

29 Методика проведения дискретного плазмафереза

30 У больных с массивной акушерской кровопотерей сеансы плазмафереза проводились в прерывистом (дискретном) режиме. Данная процедура осуществлялась следующим образом: производилась пункционная катетеризация двух сосудов, как правило, одной центральной и одной периферической вен. Центральную вену использовали для эксфузии крови и для реинфузии ресуспензированных физиологическим раствором эритроцитов, периферическая вена использовалась для замещения удаляемого объёма плазмы. При наличии у больных исходной гиповолемии (ЦВД менее +40 мм вод.ст.) перед началом процедуры проводили восполнение сосудистого русла коллоидными растворами: 5–10% растворами альбумина, 6% раствором гидроксиэтилированного крахмала, свежезамороженной плазмой. При гипотензии вводили капельно раствор дофамина в дозе, обеспечивающей нормализацию показателей артериального давления. Эксфузия крови из центральной вены позволяет использовать ауторегуляторные механизмы организма пациентки, при снижении сердечного выброса уменьшается скорость эксфузии и, наоборот, при его увеличении — возрастает. Эксфузия крови осуществлялась в стерильные одноразовые пластикатные контейнеры «Гемакон 500/300», «Baxter-Fenval» с антикоагулянтом-консервантом глюгицир. После тщательного перемешивания контейнер помещали в нерефрижераторную центрифугу ЦЛП-3-3,5 и центрифугировали со скоростью 2800 об/мин в течение 12–15 мин. Плазму, отделившуюся от клеточной массы, удаляли с помощью плазмоэкстрактора. Оставшиеся клетки крови ресуспензировали в 50–100 мл физиологического раствора и реинфузировали больным. За один сеанс производили от 2 до 5 эксфузии в зависимости от тяжести состояния больной, массы тела пациентки, выраженности патологического процесса. При сформировавшейся полиорганной недостаточности процедуру плазмафереза повторяли до трёх раз на протяжении лечения или использовали другие методы экстракорпоральной детоксикации: вено-венозную ультрафильтрацию, спонтанную артерио-венозную гемофильтрацию, аппаратную вено-венозную гемофильтрацию. Объём удаляемой плазмы составлял от 30 до 70% должного объёма циркулирующей плазмы, который рассчитывался по формуле: ОЦП = 47 × масса тела в кг.

31 Удаляемую плазму замещали донорской свежезамороженной плазмой из расчёта 1:1, или с надтрансфузией плазмы на 10–20%, т.е. проводили плазмообмен.

32 При проведении плазмафереза происходит элиминация избытка циркулирующих антигенов, антител, иммунных комплексов, продуктов тканевого и клеточного распада, медиаторов воспаления, продуктов паракоагуляции, удаляются различные надмолекулярные комплексы: тромбин-антитромбин III, плазминоген-антиплазмины, обломки фосфолипидных мембран. Модификация эритроцитарных мембран, происходящая в процессе деплазмирования в контейнере с кровью (что сопровождается улучшением их деформируемости), сопровождается нормализацией извращённого свёртывания, которое реализуется на поверхности клеток.

33 Вместе с тем нарастает сниженная активность антитромбина III, плазминогена, Хагеман-зависимого фибринолиза. Этот биологический эффект нельзя связать с элиминационным действием — речь идёт об общем стимулирующем, адаптационном механизме плазмафереза.

34 При анализе результатов гемостазиограммы можно выделить наиболее информативные показатели. Общее время свёртывания крови по методу Ли-Уайта наиболее информативно и чувствительно в отношении определения стадии ДВС-синдрома (наиболее информативно определяет общую тенденцию или коагуляционный потенциал крови — гипо- и гиперкоагуляцию). Более того, наблюдение за характером сгустка в течение 30 мин от момента его появления при комнатной температуре позволяет определить не только степень ретракции, но и спонтанную фибринолитическую активность крови. Последний тест является наиболее информативным для определения показаний к введению ингибиторов протеолиза.

35 Снижение уровня протромбина ниже 70% является показанием к массивной трансфузии СЗП от 1 до 2 л. Снижение до 50% или ниже свидетельствует о переходе процесса в качественно новое состояние и является показанием к проведению дискретного ПА в объёме не менее 50% ОЦП.

36 Увеличение тромбинового времени на 100% (вдвое) от контроля является показанием к массивной трансфузии СЗП в тех же объёмах. При дальнейшем замедлении тромбинового времени показано проведение дискретного ПА.

37 Снижение уровня фибриногена до 1 г/л является показанием к заместительной терапии СЗП в тех же объёмах (не менее 1 л). Снижение уровня фибриногена ниже 0,5 г/л является показанием к проведению ПА.

38 Снижение количества тромбоцитов до 100 на 10⁻⁹ л требует заместительной терапии тромбоконцентратом. Однако отсутствие тромбомассы в банках крови (СПК) из-за ограниченных сроков хранения ограничивает их применение в лечебных учреждениях. Поэтому необходима коррекция коагуляционного потенциала крови переливанием СЗП от 1 до 2 л. Снижение количества тромбоцитов ниже 100 на 10⁻⁹ л требует проведения дискретного ПА с адекватным восполнением донорской свежезамороженной плазмой.

39 Кроме того, наличие генерализованного геморрагического синдрома, т.е. появление кровоточивости из мест инъекций и/или подкожных и субконъюнктивальных гематом, является показанием к проведению дискретного ПА даже без учёта показателей гемостазиограммы.

40 Лечение острой кровопотери должно быть своевременным и разумно достаточным.

2 Кровотечения в акушерско-гинекологических стационарах до сих пор остаются одной из основных организационных, медицинских и социальных проблем. Акушерские кровотечения являются ведущей причиной материнской смертности, составляя от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. За последнее время отмечается отчётливая тенденция к увеличению процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, — они составляют 45% в структуре массивных кровотечений. Кроме того, массивные кровотечения возникают при тяжёлом гестозе, предлежании плаценты, «послешоковых» состояниях. Одним из факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, является повышение частоты абдоминального родоразрешения. Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, данную операцию следует отнести к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения, и, по нашим данным, частота их в 5 раз выше, чем после самопроизвольных родов. Кровопотеря более 1000 мл при абдоминальном родоразрешении наблюдается в 14 раз чаще.

3 Кровопотеря при некоторых экстренных и плановых оперативных вмешательствах в гинекологии также иногда достигает значительных цифр, определяя в дальнейшем осложнённое течение послеоперационного периода.

4 Трансфузиологическая тактика в последние 10–15 лет претерпевает большие изменения. Идентификация вируса СПИДа, установление возможности его передачи трансфузионным путём наряду с давно известной возможностью передачи вирусного гепатита привели к тому, что многие клиницисты стали задумываться над проблемами уменьшения использования гомологичной крови и её компонентов в лечебной практике. В то же время некоторые врачи с трудом адаптируются к происходящим переменам, продолжая широко использовать гомологичную кровь. Отчасти это объясняется малой информированностью об альтернативных методах замены гомологичной крови без ущерба для результатов оперативного лечения больных.

5 Имеется несколько стратегических подходов для снижения потребности в трансфузии гомологичной крови. Прежде всего это определение приемлемого снижения уровня гематокрита или гемоглобина. В большинстве клинических ситуаций нет необходимости в переливании гомологичных эритроцитов при уровне гемоглобина выше 70–80 г/л и гематокрита 21–25%.

6 Другой путь — более широкое использование принципов кровесберегающей хирургии. На многочисленных международных симпозиумах (Амстердам, 1994; Рига, 1997; Москва, 1998) обсуждался опыт применения аутокрови у больных, принадлежавших к религиозной общине Свидетелей Иеговы, которые по религиозным мотивам отказываются от переливания «чужой» крови. Многочисленность приверженцев этого религиозного направления (только в США более 1 млн человек) заставила трансфузиологов искать пути замены гомологичной крови. Все операции, требующие восполнения эритроцитов (в том числе операции на открытом сердце), проводятся у них с использованием только аутокрови, причём не отмечено увеличения процента послеоперационных осложнений или возрастания операционной летальности по сравнению с больными, у которых применялась гомологичная кровь. Этот самой жизнью поставленный опыт подтверждает правильность и сравнительную безопасность аутодонорства в современной трансфузиологии.

7 К методам аутотрансфузии относится реинфузия крови. Реинфузия — это сбор с раневой поверхности или излившейся в полости тела крови пациента, очищение и возврат её в русло в процессе операции или непосредственно после её окончания с целью возмещения кровопотери.

8 Возврат излившейся во время операции крови применяли ещё в XIX веке. В 1810 г. Blundell (Англия) провёл серию экспериментов на собаках, а в 1818 г. внедрил метод в клиническую практику: кровь собирали в бутыли, фильтровали через марлю и возвращали больным. Из 10 женщин с послеродовым кровотечением, которым было произведено переливание аутокрови, 5 выжили. В 1914 г. эту методику применили при операции по поводу прервавшейся трубной беременности.

9 В середине 60-х гг. появились аппараты, работающие с помощью роликовых насосов. Устройства представляли собой резервуар-отстойник, в который вмонтирован фильтр, присоединены резиновые трубки с двумя роликовыми насосами. До сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после неё из дренируемых полостей. Однако в этом случае возникают проблемы, связанные с неотмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина. Существует три основных пути реинфузии крови: (1) сбор крови из операционной раны с консервацией её и последующим введением больной, (2) сбор крови из операционной раны в специальное устройство, обеспечивающее непрерывную реинфузию крови, (3) сбор крови из операционной раны в специальный аппарат, обеспечивающий центрифугирование и отмывание эритроцитов с последующим введением больной эритроцитарной взвеси.

10 С появлением в 70-х гг. сепараторов крови начался новый этап в развитии реинфузии: появилась возможность отмывания собранных эритроцитов аппаратным способом. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную ёмкость, где смешивается с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с гематокритом около 60%. Преимуществом этой системы является удаление плазмы со всеми нежелательными компонентами, к которым относятся свободный гемоглобин плазмы, тромбопластические субстанции, тканевой детрит, а также антикоагулянт.

11 В конце 70-х гг. интраоперационная реинфузия получила распространение в хирургии сердца и сосудов, когда аппараты включались в систему искусственного кровообращения, затем — в ортопедической хирургии.

12 В настоящее время получили распространение аппараты сел-сейверы фирм «Haemonetics», «Althin» и «Dideco». Они отвечают следующим требованиям: (1) одновременный сбор, измерение и обработка крови из полостей организма без создания помех в операционной ране, (2) простота в работе, (3) безопасность антикоагуляции, (4) обеспенивание и фильтрация крови, (5) малая травматизация элементов крови, (6) возможность регуляции производительности, (7) надёжность, дешевизна и компактность аппарата.

13 Изучение продолжительности жизни отмытых эритроцитов с помощью радиоактивного Cr показало, что она равна таковой у обычных эритроцитов, секвестрации эритроцитов в селезёнке не происходит. В процессе контактирования с воздухом происходит полная оксигенация излившейся крови, её pH приближается к pH циркулирующей крови. Реинфузируемая кровь не депонируется, а наиболее полноценно включается в русло циркуляции, эффективнее нормализует ОЦК и для достижения адекватного гемодинамического эффекта её требуется меньше, чем донорской крови даже малых сроков хранения.

14 С 1993 г. мы используем реинфузию при оперативных вмешательствах в гинекологии, а в 1994 г. в НЦ АГиП РАМН впервые в странах СНГ реинфузия произведена при операции кесарева сечения. К сожалению, в других родовспомогательных учреждениях данная методика распространения пока не получила. Использование реинфузии при операциях по поводу нарушенной внематочной беременности, миомы матки (как при органосохраняющих операциях, так и при гистерэктомии), при распространённых формах эндометриоза, ранении магистральных сосудов при лапароскопии доказало высокую эффективность возврата аутокрови и позволило обойтись без донорской крови даже при кровопотере порядка 1,5–2 л.

15 Необходимо отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, кистом не является противопоказанием к реинфузии, так как эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения. Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.

16 При операции кесарева сечения необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной мы предлагаем произвести амниотомию, можно использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора и реинфузии.

17 Кроме того, в акушерстве целесообразно использование особого режима в работе аппарата — better quality washing — высококачественной отмывки большим количеством раствора, делающего процедуру безопасной (150 мл собранной крови промываются 1000 мл физиологического раствора).

18 Безусловно, далеко не каждое кесарево сечение требует применения данной методики. Мы выделили следующие показания к проведению интраоперационной реинфузии крови в акушерстве: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, врождённые и приобретённые дефекты системы гемостаза, многоплодная беременность, спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен матки, гемангиомы органов малого таза, миома, аномалии развития матки, разрыв матки, расширение объёма оперативного вмешательства.

19 Для доказательства безопасности применения реинфузии в акушерстве мы провели электронно-микроскопическое исследование проб получаемой суспензии эритроцитов. При изучении ультраструктуры и ультрацитохимии проб было отмечено, что все эритросуспензии практически не отличаются. Это доказывает стандартизированность технологии получения перфузионных суспензий эритроцитов. Каждая проба реинфузируемой жидкости представляет собой чистую суспензию эритроцитов (практически 100%). Отсутствуют иные форменные элементы крови, а также макромолекулярные компоненты плазмы между клетками. Популяция эритроцитов однородна по форме клеток, состоянию клеточной мембраны и ультраструктуре матрикса цитоплазмы. Практически не наблюдаются клетки, образующие между собой плотные контакты и, вследствие этого, агрегаты эритроцитов. Форма эритроцитов типична для нормы и представляет собой двояковогнутые диски, ограниченные целостной внешней цитоплазматической мембраной на всём протяжении клетки. Эритроциты неправильной формы, с выростами и шиповидными образованиями практически не наблюдаются. Матрикс цитоплазмы эритроцитов состоит из равномерно распределённых по объёму клетки ультрамикрофибрилл гемоглобина, характерных для нормальных эритроцитов.

20 Результаты ультрацитохимического определения активности АМФазы и АТФазы в эритросуспензиях подтверждают полученные данные ультраструктурного анализа эритроцитов. Эритроциты обладают хорошо выраженной нуклеозидфосфатной активностью, что свидетельствует о нормальном функциональном состоянии клеток и прежде всего об активном состоянии внешней цитоплазматической мембраны эритроцитов, которая определяет метаболическую и транспортную функцию клеток. Хорошо выражена активность ферментов АМФазы и АТФазы, которые контролируют потоки метаболитов через мембрану эритроцитов, преимущественно с внешней стороны мембраны. Активность АТФазы, кроме того, выявляется в матриксе цитоплазмы, что свидетельствует о нормальном уровне метаболических процессов, очевидно, связанных с дыхательной функцией эритроцитов.

21 Можно констатировать, что данный метод получения суспензии перфузионных эритроцитов характеризуется хорошими технологическими качествами и, вероятно, происходит очистка суспензии от аномальных эритроцитов, которые обычно наблюдаются в цельной крови. Помимо нормальной структуры эритроциты обладают достаточными функциональными свойствами, делающими их способными к полноценному функционированию после реинфузии.

22 Исследования показателей периферической крови показали, что у женщин после реинфузии в послеоперационном периоде уровень гемоглобина и эритроцитов практически не отличается от исходного. В контрольной группе при том же объёме кровопотери и её возмещении донорскими эритроцитами на 8-е сутки наблюдалось достоверное снижение гемоглобина на 16% и эритроцитов на 14%.

23 После реинфузии крови у родильниц улучшаются показатели гемостазиограммы, снижается риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

24 Кроме того, у родильниц, которым были возвращены аутоэритроциты, отмечена хорошая лактация, у них полностью отсутствовали инфекционно-воспалительные осложнения, а средний послеоперационный койко-день оказался на 19% меньше, чем в контрольной группе.

25 Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открыли интраоперационной реинфузии крови широкие возможности в акушерстве и гинекологии. Метод не только является способом профилактики и лечения кровотечений, но и позволяет существенно уменьшить применение донорской крови, избежать опасности заражения ВИЧ и другими инфекциями, снизить количество послеоперационных осложнений.

2 В конце 80-х гг. появилась специальная аппаратура, позволяющая проводить операции без разреза, осматривая брюшную и грудную полость с помощью оптических приборов — лапароскопа и видеокамеры, передающих изображение на телеэкран. Телетехника дополняется специальным инструментарием и оборудованием, обеспечивающими возможность производить стандартные хирургические вмешательства без традиционного разреза, делая всего несколько проколов. Зародилось новое оперативное направление — ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ. Первоначально оно развивалось благодаря хирургам-энтузиастам. В дальнейшем сами больные, сделав свой выбор в пользу малотравматичных вмешательств, отказываясь от традиционных операций, вынудили многих консервативно настроенных хирургов пересмотреть свою точку зрения и учиться этому новому направлению медицины. Бурное развитие эндовидеохирургии привело к тому, что мы стали свидетелями революции в медицине.

3 Улучшение косметического эффекта операции не исчерпывает преимущества эндовидеохирургии. Прежде всего эти операции оказались значительно менее травматичными и практически безболезненными! Это значит, что при таких заболеваниях, как аппендицит, холецистит, грыжа, кисты яичников, внематочная беременность и другие, пациент встаёт в первые же часы после лапароскопической операции, полностью себя обслуживает, питается и может быть отпущен домой в тот же или на следующий день. Как показал опыт нашей клиники, больные вполне физически способны садиться за руль своего автомобиля на следующий день после операции. Период нетрудоспособности сокращается с 1–2 мес до 3–7 сут, и тем самым создаётся значительный экономический эффект для государства и населения. Метод эндовидеохирургии даёт гораздо меньше тяжёлых послеоперационных осложнений, лечение которых чаще всего на порядок дороже стоимости самой операции. Надо учесть, что эти больные практически не требуют перевязок, инфузий, интенсивной терапии и наркотических средств. Лапароскопические операции протекают практически бескровно и не нуждаются в гемотрансфузиях.

4 Необходимо отметить, что пациенты, занимающиеся физическим трудом, и военнослужащие после лапароскопической операции по поводу холецистита, аппендицита или грыжи возвращаются в строй в считанные дни без всяких профессиональных ограничений.

5 Малоинвазивность метода эндовидеохирургии и значительное сокращение осложнений при его использовании дало возможность выполнять лапароскопические операции у группы больных, которым вследствие ожирения или тяжёлых сопутствующих соматических заболеваний в проведении традиционных хирургических вмешательств ранее отказывали. Например, опыт нашей клиники показал возможность успешного проведения лапароскопической ампутации матки, холецистэктомии и аппендэктомии у этой категории пациентов.

6 Эндовидеохирургия стала постепенно внедряться и в колопроктологии. Появление и внедрение в клиническую практику циркулярных и линейных сшивающих аппаратов вкупе с развитием эндоскопической хирургии стало менять подходы к выбору метода операции. Прежде всего это отказ от наложения стом при низких раках прямой кишки и восстановление естественной физиологической функции толстой кишки, что, соответственно, снижает инвалидизацию пациентов и существенно улучшает качество их жизни.

7 Совершенствование видеотехники и лапароскопического инструментария позволяет не только расширять спектр таких хирургических и гинекологических операций, но и изменять их качественную сторону. Предприятием «ЭФА» (Санкт-Петербург) создан видеоэндоскопический комплекс, превосходящий зарубежные аналоги по ряду показателей и дешевле их в 2,5 раза, а фирмой «Аксиома» (Санкт-Петербург) — минилапароскопический набор инструментов. На первый взгляд уменьшение диаметра инструментов с 5–10 мм при обычной лапароскопии до 2–3 мм при использовании мини-набора не несёт значительных улучшений метода. Однако поскольку минилапароскопические инструменты вводятся в брюшную полость как иглы, то после их применения не требуется наложения швов и не остаётся рубцов. Кроме того, сочетанное использование высококачественной видеотехники, минилапароскопических инструментов, при уже большом опыте в эндовидеохирургии и высокопрофессиональном анестезиологическом обеспечении, даёт возможность выполнять лапароскопические операции в амбулаторных условиях.

8 В Ленинградской областной клинической больнице за 5 лет существования центра лапароскопической хирургии и гинекологии выполнено более 4000 малоинвазивных операций с хорошими результатами. Лапароскопические операции проводятся при различных заболеваниях: жёлчнокаменной болезни, камнях жёлчных протоков, паховых и послеоперационных грыжах, аппендиците, спаечной болезни, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, кардиоспазме и сужениях пищевода, опухолях надпочечников, варикоцеле, опухолях прямой и ободочной кишки, заболеваниях крови, требующих спленэктомии, кистах яичников, миоме матки, внематочной беременности, трубном бесплодии, эндометриозе и др. Накоплен опыт применения эндовидеотехники в грудной хирургии, в частности при болезни Рейно, опухолях лёгких и органов средостения.

9 Анализ ближайших и отдалённых результатов лечения демонстрирует преимущества метода эндовидеохирургии перед традиционным оперативным вмешательством.

10 В настоящее время можно выделить основные направления развития эндовидеохирургии.

11   (1) Уменьшение травматичности метода за счёт создания минилапароскопических наборов.

12   (2) Расширение арсенала лапароскопических хирургических и гинекологических операций.

13   (3) Дальнейшее развитие службы амбулаторной эндовидеохирургии.

2 Проблема, сохранения крови при операциях с искусственным кровообращением (ИК) с целью снижения количества или полного отказа от гемотрансфузии является актуальной проблемой современной кардиохирургии. На заре развития операций на открытом сердце рутинной практикой было переливание нескольких доз донорской крови в течение операции. Благодаря современному техническому прогрессу, совершенствованию хирургической техники, анестезиологических методик, улучшению качества экстракорпорального кровообращения, снижению объёма экстракорпорального контура стало возможным говорить о «бескровной» кардиохирургии. С начала 90-х гг. взрослые пациенты, подвергающиеся первичным операциям на открытом сердце, как правило, не получают гемотрансфузии в течение операций. Однако проблема анемии в раннем послеоперационном периоде у этой категории больных остаётся до конца нерешённой. Факторами, способствующими развитию периоперационной анемии, возможно, требующей коррекции при помощи гемотрансфузии, являются следующие.

3   (1) Гемодилюция вследствие проведения ИК без использования донорской крови.

4   (2) Травматизация и снижение продолжительности жизни эритроцитов после ИК.

5   (3) Гемолиз при длительном ИК.

6   (4) Повышенная кровоточивость после ИК.

7   (5) Травматизация тромбоцитов в экстракорпоральном контуре, адсорбция последних на деталях контура (мембрана оксигенатора, фильтры, соединительные магистрали).

8   (6) Активизация тромбоцитов с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления за счёт активизации таких биохимических субстанций, как тромбоксан A₂, β-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, тромбоксан B₂.

9   (7) Активизация фибринолиза.

10   (8) Недостаточная нейтрализация гепарина протамином и гепариновый «отскок».

11   (9) Дефицит факторов свёртывания у больных, имеющих печёночную недостаточность и застойную недостаточность кровообращения.

12   (10) Применение до операции непрямых антикоагулянтов и ингибиторов агрегации тромбоцитов.

13   (11) Гипотермия и недостаточное согревание больного.

14 Всё вышеперечисленное побуждает кардиохирургов, анестезиологов, перфузиологов к поиску методик, направленных на снижение периоперационной кровопотери. В настоящее время предложен ряд таких методик, направленных на сохранение крови больного и её компонентов в ходе операции на открытом сердце.

15   (1) Дооперационный забор аутокрови с назначением больному стимуляторов эритропоэза (препараты железа, эритропоэтин).

16   (2) Интраоперационный забор аутокрови до ИК и острая нормоволемическая гемодилюция.

17   (3) Забор крови сразу после начала ИК с последующей реинфузией её после остановки аппарата ИК.

18   (4) Использование апротинина.

19   (5) Использование методик, направленных на снижение гемодилюции (форсирование диуреза, ультрафильтрация в ходе ИК).

20   (6) Использование аппарата сел-сейвер.

21   (7) Дооперационный и интраоперационный плазма- и тромбоцитаферез с последующим возвратом компонентов крови после операции.

22   (8) Реинфузия дренажной крови.

23 Перед нами стояла задача разработать эффективную, простую в рутинной практике и недорогую программу сохранения крови у больных, подвергающихся операции на открытом сердце. С 1998 г. нами применяется следующая программа сохранения крови при операциях с ИК:

24   (1) Отказ от применения аспирина за 7 дней до операции.

25   (2) Применение апротинина в дозе 2 млн KIU.

26   (3) Забор гепаринизированной крови (600–800 мл) непосредственно с началом ИК, возврат её сразу после ИК, возмещение объёма циркулирующей крови введением гелофузина (раствор желатина) в аппарат ИК.

27   (4) Интраоперационная ретрансфузия эритроцитарной массы (ЭМ), полученной из крови, оставшейся в экстракорпоральном контуре.

28   (5) Применение в качестве компонента общей анестезии ганглионарной блокады пентамином по методу тахифилаксии.

29   (6) Адекватное согревание больного (ректальная температура выше 36,0°C).

30   (7) Адекватная нейтрализация гепарина протамином под контролем активированного времени свёртывания (АВС) (АВС менее 130 с и не более 15% от исходного уровня).

31 Изначально мы сделали попытку осуществлять интраоперационный забор аутокрови сразу после вводной анестезии с возмещением потерянного объёма кристаллоидными растворами. Однако далеко не все пациенты имели при этом стабильную гемодинамику, адекватный транспорт кислорода. Это объясняется тем, что большинство пациентов, оперируемых в нашем отделении, имеют исходно крайне низкую сократительную способность миокарда, стенозы коронарных артерий высоких градаций (стеноз основного ствола левой коронарной артерии и его эквиваленты), что затрудняет развитие таких компенсаторных процессов в ответ на острую нормоволемическую гемодилюцию, как увеличение ударного и минутного объёмов кровообращения, в особенности на фоне хронического дооперационного приёма антиангинальных и антигипертензивных препаратов. Наши первые впечатления совпадали с данными отечественной и зарубежной литературы, и в дальнейшем данная методика была оставлена.

32 Нами были проанализированы две группы больных, оперированных в 1997–1998 гг. в отделении кардиохирургии ЛОКБ. Первую (контрольную) группу составили 100 пациентов, подвергающихся первичному неосложнённому аортокоронарному шунтированию (АКШ), которым не проводился забор аутокрови. Анестезиологическое обеспечение было стандартным и осуществлялось инфузией фентанила в дозе 40–60 мгк/кг за операцию с фракционным введением мидазолама. Вторую (опытную) группу составили 100 пациентов, которым непосредственно перед началом ИК осуществляли забор 600–800 мл гепаринизированной аутокрови с возмещением потерянного объёма гелофузином до достижения гематокритного числа 25–27%. После забора аутокровь хранилась при комнатной температуре и возвращалась больному после окончания ИК параллельно с введением протамина. В качестве компонента общей анестезии использовали ганглионарную блокаду пентамином по методу тахифилаксии в суммарной дозе 1,0–1,5 мг/кг. Техника ИК, кардиоплегии, модели оксигенаторов, а также состав операционной бригады существенно не отличались в контрольной и опытной группах. В качестве критериев оценки применяемой методики использовались: кровопотеря по дренажам в первые сутки после операции, частота рестернотомий по поводу продолжающегося кровотечения, показатели «красной» крови в ходе операции и в течение первых суток послеоперационного периода, потребность в трансфузии компонентов крови.

33 Рассматривая ганглионарную блокаду пентамином как одну из методик, направленных на сохранение крови при операциях на открытом сердце, мы опирались на данные отечественной и зарубежной литературы (Меньшугин, 1998; Hines, 1990), свидетельствующие о положительном влиянии ганглионарной блокады на сохранность количества и функции тромбоцитов, микроциркуляторное русло, уменьшение реакции системного воспалительного ответа на ИК и гипотермию.

34 В контрольной группе средняя кровопотеря по дренажам составила 742 (265–1570) мл, в опытной группе 325 (165–980) мл. В контрольной группе было выполнено 3 рестернотомии, причём источник кровотечения был выявлен в одном случае; в опытной группе рестернотомий не было. В контрольной группе в течение первых суток после операции больные получили 2,3 (0–5) дозы ЭМ, в опытной группе 64 больных не получали гемотрансфузий вовсе, всего больные получили в среднем 0,7 (0–3) дозы ЭМ.

35 Показаниями к трансфузии ЭМ считали снижение гематокрита ниже 25%. Количество перелитой плазмы в первой группе было в среднем 3,7 (1–6) дозы, во второй — 2,1 (0–4) дозы. Показаниями к трансфузии одногруппной плазмы считали повышенный (более 100 мл/ч) темп поступления крови по дренажам при лабораторно подтверждённом дефиците факторов свёртывания. Все больные (в первой и во второй группах) переводились из отделения реанимации при показателях гематокрита больше 30%, гемоглобина больше 90 г/л. Осложнений, связанных с гемотрансфузиями, ни в опытной, ни в контрольной группах не было.

36 Таким образом, предложенная нами программа сохранения крови при операциях с ИК позволяет существенно снизить количество гемотрансфузий без какого-либо риска для пациентов и может применяться в обычной кардиохирургической практике.

37 Литература

2 Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) продолжают оставаться одной из важнейших проблем неотложной хирургии. Лечебная тактика при их развитии требует корректировки с учётом современных возможностей медицины. В последние годы отмечен рост частоты осложнений язвенной болезни на фоне тяжёлого социально-экономического положения страны, психоэмоционального состояния населения и часто невозможности проведения адекватного консервативного профилактического лечения (В. Н. Шилёнок, 1999). Летальность, даже при активном внедрении современной гемостатической терапии, эндоскопической диагностики и лечения, активной хирургической тактики, остаётся высокой. Поэтому не снижается актуальность этой проблемы и идёт активный поиск новых эффективных методов.

3 В Ленинградской областной клинической больнице у больных с ОЖКК на фоне комплексной гемостатической терапии выполняется диагностическое эндоскопическое исследование. При обнаружении локализованного источника кровотечения предпринимаются попытки выполнения эндоскопического гемостаза различными методами: аппликация кровоостанавливающих препаратов, инъекция склерозантов и вазоконстрикторов, электрокоагуляция. Особое внимание уделяется больным с высоким риском хирургического вмешательства (преклонный возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, ранний послеоперационный период, септические состояния и др.). Поэтому окончательная остановка кровотечения эндоскопическими методами у таких пациентов проводится более усиленно, а в случае развития рецидивов кровотечения осуществляются повторные лечебные эндоскопические вмешательства.

4 С июня 1997 г. для остановки ОЖКК из верхних отделов ЖКТ применяется вращающийся клипатор (HX-5LR-1, «Olympus»). Метод применён у 40 пациентов в возрасте от 14 лет до 81 года с острыми желудочно-кишечными кровотечениями: 1 пациент с опухолью тела желудка; при синдроме Меллори-Вейсса — 4; у 1 — кровотечение из киля желудка в раннем послеоперационном периоде; язвенные кровотечения у 34 больных; острая язва пищевода — 1; острые язвы желудка — 9; острые язвы луковицы — 8; хронические язвы желудка — 5; хронические язвы луковицы — 9; хронические язвы желудочно-кишечного соустья — 2. Интенсивность язвенных кровотечений оценивали по Forrest. У анализируемой группы пациентов их расклад был следующим: 1A — 4, 1B — 12, 11A — 9, 11B — 9.

5 При кровотечениях из острых язв, а также при синдроме Меллори-Вейсса предпочтительным считали использование клипс с изгибом дистального кончика под прямым углом (MD-59), бранши клипс широко раскрывали непосредственно перед источником кровотечения, «сшивая» края дефекта при фиксации.

6 Непростую задачу представляет собой остановка кровотечения из хронических язв различных локализаций — так как плотные, неподвижные края и дно язв не способствуют свободному, глубокому внедрению клипс и сведению браншей в зоне фиксации — (ситуация подобна забору биопсийного материала, когда бранши скользят по поверхности, не захватывая тканей в глубине). Гемостаз при кровотечениях из хронических язв желудка и 12-перстной кишки выполняли клипсами с изгибом дистального кончика под острым углом (MD-850), при этом расстояние между браншами умышленно уменьшали и несколькими обратно-поступательными движениями внедряли в ткани. Одной из особенностей применения данной методики является необходимость фиксации эндоскопа у края зазубника для сохранения передаваемого усилия.

7 В отдельных случаях мы применяли дистальный колпачок (MH-595), что создавало возможность хорошей визуализации источника кровотечения и благоприятных условий для работы с инструментами. Благодаря ротационному механизму клипсы устанавливали и фиксировали в оптимальном для использования положении.

8 У 15 больных остановку кровотечения выполняли в комбинации с инъекционным способом, у 25 — окончательный гемостаз достигнут только с использованием эндоклипс. У 3 больных (2 с гемофилией и 1 с синдромом Меллори-Вейсса) возникала необходимость в повторной остановке кровотечений.

9 Метод эндоскопического клипирования на фоне комплексной гемостатической терапии стал окончательным способом остановки ОЖКК у 35 больных. После выполнения временной остановки кровотечения двое больных с хроническими язвами луковицы 12-перстной кишки, 2 с хронической язвой желудка и 1 с опухолью желудка оперированы в связи с высоким риском рецидива кровотечения. Один пациент с хронической язвой желудка оперирован в плановом порядке. Умерли 3 пациента от тяжёлой основной патологии.

10 Таким образом, использование современных возможностей эндоскопии и применение адекватных для конкретной клинической ситуации методов гемостаза позволяет расширить выбор средств воздействия на источник кровотечения и повысить надёжность этого воздействия.

11 Метод эндоклипирования, как правило, не требует эндоскопического контроля за гемостазом, чем выгодно отличается от других способов.

12 Наш опыт остановки гастродуоденальных кровотечений с использованием ротационного клипатора показал его высокую эффективность и надёжность, что позволяет считать применение данного метода весьма перспективным, особенно у больных с высоким операционным риском.

2 Проблема восполнения кровопотери во время операции, в послеоперационном периоде, при травмах остаётся актуальной и в настоящее время.

3 Использование донорской крови сопряжено с риском аллергических проявлений, которые наблюдаются в 3–5% случаев и по тяжести течения могут быть от субклинических до смертельных. Имеется опасность депрессии иммунитета, передачи таких заболеваний, как ВИЧ, вирусный гепатит, вирус Эпштейна-Барр, паразитарных инфекций и сифилиса. Переливание большого количества крови от многочисленных доноров способствует развитию синдрома массивных трансфузий и синдрома «гомологичной крови».

4 Актуальной в настоящее время является проблема недостаточного количества донорской крови (уменьшение числа безвозмездных доноров, высокая стоимость расходного материала).

5 Больной по религиозным или иным причинам может отказываться от переливания донорской крови.

6 В ЛОКБ в отделении анестезиологии как альтернатива консервированной крови при больших кровопотерях используются следующие методики.

7   (1) Аутотрансфузия крови с забором её накануне операции.

8   (2) Эксфузия крови после индукции анестезии с восполнением дефицита объёма инфузией коллоидных растворов.

9   (3) Реинфузия крови, излившейся в полости и собираемой во время операции, традиционными методами.

10   (4) С 1990 г. для этой цели используется аппарат аутотрансфузии крови AT-1000 шведской фирмы «АЛТИН».

11 Аппарат работает как в ручном, так и в автоматическом режиме управления по стандартной и заданной программе. Он позволяет собрать кровь из операционной раны как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Имеется возможность проведения операции плазмафереза. Собираемая кровь стабилизируется раствором гепарина (30 ЕД на 1000 мл физиологического раствора), фильтруется, центрифугируется, а затем проводится отмывание эритроцитов физиологическим раствором, и кровь возвращается больному. Гематокрит возвращаемой эритроцитарной взвеси может быть доведён до 70–72%. В зависимости от ожидаемой кровопотери могут быть использованы центрифуги объёмом 125, 225 и 325 мл.

12 Нами в отделении анестезиологии проведено 60 аутотрансфузий крови аппаратом AT-1000 при плановых оперативных вмешательствах, а в 5 случаях решение об использовании аппарата было принято по экстренным показаниям. Аппарат может быть достаточно быстро, в течение 5–8 мин, подготовлен к работе. Собирается в первую очередь только система для сбора крови. Подсоединение центрифуги, систем для отмывания эритроцитов осуществляется на уже работающем на сбор крови аппарате.

13 Первый и наибольший опыт использования аппарата для аутотрансфузий крови был получен в отделении ангиохирургии и трансплантации. Всего выполнено 34 аутотрансфузии при операциях аортобедренного бифуркационного шунтирования, аневризмы брюшного отдела аорты, 3 из них выполнены по экстренным показаниям по поводу расслаивающей аневризмы. У 3 больных аутотрансфузия аппаратом AT-1000 проведена при операции пересадки донорской печени. В отделении торакальной хирургии аутотрансфузия использована при операции пульмонэктомии у 3 больных и у 2 больных при операции билобэктомии. Также методику использовали у 4 нейрохирургических больных, оперированных по поводу фальксменингиомы больших размеров, и у 1 больного при операции на позвоночнике, в гинекологии у 2 больных при экстирпации матки по поводу фибромиомы больших размеров, у 5 больных при эндопротезировании тазобедренного сустава. При операциях на органах брюшной полости аппарат использован у 2 больных при резекции левой доли печени. Применяли аппарат и для проведения операций плазмафереза у 2 больных.

14 Показаниями к использованию аппарата по данным литературы и нашему опыту являются оперативные вмешательства, сопровождающиеся массивной кровопотерей, отсутствие редкой группы крови, отказ больного от переливания консервированной крови по религиозным или иным причинам. У 5 больных донорская кровь не использовалась, у 3 больных была использована аутокровь, собранная накануне операции, и аутотрансфузия аппаратом AT-1000.

15 Противопоказаниями являются наличие бактериальных и опухолевых клеток, наличие амниотической жидкости.

16 В том случае, когда альтернативой смерти из-за массивной кровопотери являлась аутотрансфузия бактериально загрязнённой крови, мы в 2 случаях использовали аутотрансфузию аппаратом AT-1000. Интересны следующие 2 наблюдения.

17 Случай 1. Больной 41 года доставлен с места происшествия с диагнозом: проникающее ножевое ранение брюшной полости в левой подвздошной области. Геморрагический шок.

18 Через 5 мин больной был доставлен в операционную в крайне тяжёлом состоянии. Заторможен. Кожа и видимые слизистые бледные. Пульс 120 уд/мин. АД 80/40 мм рт.ст. При разрезе в брюшной полости большое количество крови. Брюшина не вскрыта, решено использовать аппарат для аутотрансфузии который был доставлен в операционную и готов к работе через 10 мин. Всего было собрано 5730 мл крови, возвращено 1650 мл отмытых эритроцитов с гематокритом 70%. Кроме аутотрансфузии больному перелито 1500 мл эритроцитной массы и 1500 мл одногруппной крови. При ревизии органов брюшной полости обнаружено полное пересечение сигмовидной кишки, повреждение межпозвоночного диска и ранение артериовенозного околопозвоночного сплетения. Кровотечение остановлено тугой тампонадой забрюшинного пространства и подшиванием мышечного лоскута. После окончания операции гематокрит 39%, время свёртывания 8 мин, ИВЛ прекращена через сутки. Выписан с колостомой. Через 4 мес выполнена операция закрытия колостомы. Выздоровление.

19 Случай 2. Во время операции по поводу опухоли прямой кишки у больной 68 лет внезапно возникло массивное кровотечение из сосудов малого таза. Кровь быстро заполнила всю брюшную полость. Операционным отсосом из брюшной полости одномоментно удалено более 3,5 л крови. Массивная кровопотеря привела к состоянию тяжёлого геморрагического шока, АД и пульс на периферических сосудах не определялись. Струйным переливанием плазмозаменителей и консервированной крови улучшить состояние больной не удалось. Учитывая отсутствие запаса крови в больнице, решено для спасения больной подготовить аппарат для аутотрансфузии и использовать кровь, собранную в обычный операционный отсос. После фильтрации в кардиотоме и центрифугирования эритроциты отмыты физиологическим раствором и струйно в 3 вены возвращены больной. Состояние улучшилось. Выполнена операция экстирпации прямой кишки с наложением колостомы и тампонадой полости малого таза. Больная на продлённой ИВЛ переведена в отделение интенсивной терапии. Гематокрит — 32%. На следующий день экстубирована, послеоперационное течение относительно спокойное. Выписана на 17-е сутки после операции.

20 Заключение

21 Использование аппарата для аутотрансфузии крови позволяет значительно уменьшить необходимое количество используемой донорской крови, а в некоторых случаях полностью от неё отказаться.

2 При ортопедических вмешательствах в области крупных суставов кровопотеря прямо зависит от размеров раны и состояния сосудов мягких тканей, величины поверхности обнажённого костного ложа, давления в сосудах, обеспечивающих кровоточащую поверхность, продолжительности операции, коагулирующей способности крови.

3 Тотальное замещение тазобедренного сустава, первичное или повторное, справедливо относят к наиболее травматичным и кровавым вмешательствам. Соответствующая объёму кровопотери трансфузия крови или её компонентов является важным моментом поддержания гомеостаза в течение и тотчас после подобных операций.

4 Переливание донорской крови для возмещения кровопотери, связанной с операцией, далеко не безвредная процедура. Для адекватного возмещения утраченного объёма оперируемый должен получить кровь от 6–10 доноров одномоментно, что нередко ведёт к осложнениям в послеоперационном периоде (респираторный дистресс-синдром взрослых, почечная недостаточность и т.д.), значительно увеличивает срок пребывания больных в палатах реанимации и интенсивной терапии, требует применения дорогостоящих препаратов защиты. Вливание реципиенту не полностью совместимой крови приводит к тяжёлым реакциям и даже фатальным трансфузионным осложнениям. В настоящее время переливание крови без достаточных показаний справедливо расценивается как врачебная ошибка, подобная выполнению ненужной хирургической операции. По данным Коллегии комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга, заготовка донорской крови ежегодно прогрессивно снижается.

5 Основным фактором уменьшения операционной кровопотери остаётся совершенствование техники быстрого и малотравматичного оперирования и щадящего отношения к тканям. Величина её остаётся прежде всего функцией времени, однако использование электрокоагуляции при гемостазе в ране и специальных приёмов, таких, как управляемая гипотония, умеренная нормоволемическая или внутрисосудистая гемодилюция, может существенно уменьшить потерю форменных элементов крови. Применение регионарных блокад в качестве основного вида или компонента анестезиологического обеспечения способствует снижению потери крови (табл. 1).

6 Таблица 1. Величина операционной кровопотери при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от вида анестезии.

7 Внедрение в повседневную практику аутогемотрансфузии и реинфузии крови является одним из перспективных направлений улучшения качества кровезамещения при операциях с большой кровопотерей. Использование собственной крови пациента в значительной мере устраняет риск гемотрансфузионных осложнений, опасность сенсибилизации, температурных реакций, сердечно-лёгочных нарушений и возможность переноса инфекционных болезней, включая СПИД.

8 Переливание аутогенной крови для возмещения операционной кровопотери используем в РосНИИТО им. P. P. Вредена с 1973 г. На начальном этапе (1973–1978 гг.) установили, что общее состояние больных с ортопедическими заболеваниями позволяет производить у них предоперационное взятие крови для целей аутогемотрансфузии, определили рациональный объём эксфузии и подтвердили преимущества переливаний аутокрови для замещения операционной кровопотери [21:1][21:2][21:3].

9 В настоящее время аутогемотрансфузия получила дальнейшее развитие как в прежнем варианте предоперационного консервирования крови больного за несколько дней до операции, так и в виде возврата в кровяное русло после соответствующей обработки клеток крови, излившейся в рану и выделяющейся по дренажу [21:4][21:5].

10 Использовали следующую рабочую классификацию аутогемотрансфузий:
  — предоперационное консервирование аутогенной крови;
  — заготовка свежезамороженной аутоплазмы;
  — резервирование аутокрови с нормоволемической гемодилюцией;
  — интра- и послеоперационное сохранение красных клеток крови.

11 Предоперационную заготовку и консервирование аутогенной крови проводили в основном при реконструктивно-восстановительных вмешательствах на крупных суставах, позвоночнике (табл. 2). Использовали пластиковые контейнеры и жидкие гемоконсерванты для хранения продуктов крови при +4–6°C.

12 За 6 лет переливание аутологичной крови произведено при 215 операциях тотального эндопротезирования, кроме того, при аналогичных вмешательствах в 37 случаях осуществлено предоперационное (на столе) резервирование крови, при котором аутогемотрансфузия сочеталась с проведением нормоволемической (изоволемической) гемодилюции плазмозамещающими препаратами.

13 Предоперационное взятие и консервирование крови осуществляли врачи отделения переливания крови. Субъективно больные эксфузию переносили хорошо; осложнений её не выявлено. После тщательной герметизации и маркировки контейнеры с кровью хранили в соответствии с существующими требованиями таким образом, чтобы исключить её использование как донорской.

14 Таблица 2. Данные о предоперационной заготовке и использовании консервированной аутогенной крови в 1993–1998 гг.

15 При планировании эксфузии учитывали тот факт, что у больных с длительно существующими тяжёлыми ортопедическими заболеваниями оценка показателей клинического анализа крови, без учёта возможного дефицита ОЦК, может не выявить истинной картины содержания эритроцитов и гемоглобина. Увеличение объёма одномоментной эксфузии свыше 10% ОЦК влечёт за собой не только ожидаемое умеренное снижение количества эритроцитов и циркулирующего гемоглобина, но и усугубление гиповолемии. Первое же интраоперационное определение Hb и Ht выявляет в этом случае значительное снижение указанных показателей по сравнению с их предоперационным уровнем, что наиболее существенно, если используется острая гемодилюция и управляемая гипотония или возникает объёмная одномоментная кровопотеря, поскольку это сопровождается уменьшением кислородной ёмкости крови.

16 В то же время при нормоволемии и нормальных показателях состава периферической крови пациенты легко переносили предоперационную (непосредственно на столе) эксфузию крови в количестве 400 мл (7–10% ОЦК) с замещением её на 120–150% кристаллоидными растворами. При дальнейшем динамическом контроле газов крови и показателей кислотно-щелочного состояния (до операции, в наиболее травматичный её момент, до гемотрансфузии и после завершения вмешательства) даже в условиях самостоятельного дыхания воздухом не было выявлено заметных нарушений; показатели гемодинамики отличались устойчивостью.

17 Тактика трансфузионно-инфузионной терапии при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава была следующей. Обеспечивали надёжный путь внутривенного введения. На начальном этапе осуществляли капельное введение кристаллоидных растворов в объёме 10–12 мл/кг; при величине кровопотери, равной 6–7 мл/кг, добавляли коллоидные кровезаменители в объёме 4–5 мл/кг и контролировали показатели красной крови. При дальнейшем нарастании кровопотери или снижении Ht до 32–34% и Hb до 105–110 г/л начинали трансфузию. Общий объём замещения на операционном столе составлял 200–260%, при этом 60–80% объёма кровопотери составляла кровь. В значительной части наблюдений (до 45%) переливалась только аутогенная кровь. Наряду с аутогемотрансфузией возможно использование и традиционных способов возмещения кровопотери.

18 Специальные методы сбережения крови включали кроме управляемой гипотонии, изоволемической гемодилюции и интраоперационный возврат клеток крови, излившейся в рану и выделяющейся по дренажу, после соответствующей их обработки.

19 Разработкой и производством аппаратуры для возврата клеток излившейся крови занимаются ведущие фирмы многих стран мира. Из систем, с которыми мы могли познакомиться в учреждениях Санкт-Петербурга и по рекламным проспектам в 1993 г., нашим целям в наибольшей степени соответствовал сел-сейвер-4 фирмы «HAEMONETICS» — полностью автоматизированная высокоскоростная система восстановления крови с встроенным микропроцессором и электромеханическим дисплеем. Как стандартная, так и ортопедическая его программы руководят действием аппарата, допуская при этом и ручное управление процессом. Оптическая система контролирует уровень красных клеток в накопителе; имеется возможность автоматического включения режима промывки при достижении гематокритным показателем взвеси красных клеток крови уровня 50%. Окончательный продукт представляет собой взвесь эритроцитов в физиологическом растворе хлористого натрия.

20 Аппарат использовали как в операционной для сбора и возврата крови из операционной раны, так и в палате интенсивной терапии (ПИТ), где собирали и отмывали клетки крови, теряемые по дренажу в первые часы после вмешательства. Располагаем опытом применения сел-сейвера при 318 операциях, из них 224 — эндопротезирование крупных суставов (табл. 3).

21 Таблица 3. Данные об интраоперационном и послеоперационном возврате красных клеток крови при эндопротезировании суставов (по годам).

22 Далее представляем данные использования методики возврата аутоэритроцитов при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у 224 пациентов. Возраст от 24 до 82 лет; мужчин 99, женщин 125. Первичные операции выполнены 109 больным, ревизионное эндопротезирование — 115. У 215 пациентов осуществляли возврат аутоэритроцитов в ходе вмешательства (у 184 из них продолжали и возврат дренажной крови), в 9 случаях сохранялась только кровь, теряемая по дренажу.

23 Обеспечивали возврат крови врач и медицинская сестра, прошедшие подготовку на рабочем месте. Снаряжение аппарата осуществляли параллельно с подготовкой больного в операционной. Единственным ограничением при осушении операционного поля наконечником аспирационной магистрали было исключение из вводимых в рану растворов перекиси водорода, вызывающей гемолиз эритроцитов. Кровь смешивалась с физиологическим раствором, содержащим гепарин (гепарин в рану не попадал), и засасывалась в мерный резервуар аппарата. На любом этапе она могла быть подвергнута промывке и возвращена пациенту, при этом, если гематокрит выше 50%, процесс шёл автоматически, в противном случае проводили ручную коррекцию. Цикл завершался в 3 мин; при переливании концентрата больному процесс сбора и отмывки очередной порции крови не прекращался. Некоторые дополнительные сведения о процессе у 70 пациентов представлены в табл. 4 и 5.

24 Таблица 4. Данные о распределении больных при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава по частоте циклов возврата АЭК.

25 В табл. 4 дано распределение больных по количеству циклов возврата крови в операционной и ПИТ. Абсолютному большинству из них осуществляли однократный или двойной возврат. При этом средние величины объёма концентрата во время операции при каждой процедуре оставались приблизительно равными, а в ПИТ намечалась тенденция к уменьшению объёма (табл. 5).

26 Из табл. 5 следует, что средние величины кровопотери и объёма возвращённого эритроцитарного концентрата при первичном протезировании были несколько меньше, чем при повторном, ревизионном, но достигали внушительной величины. Возвращённая взвесь аутоэритроцитов составляла от 44,3 до 50,8% величины кровопотери.

27 Таблица 5. Средние объёмы возвращённого аутоэритроцитарного концентрата и общей кровопотери при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.

28 Свойства эритроцитарного концентрата зависели от многих причин, в частности от исходного содержания Hb и эритроцитов в крови больного, темпа кровопотери и скорости поступления антикоагулирующего раствора. Исследование 20 образцов дало следующие результаты (табл. 6).

29 Таблица 6. Некоторые свойства аутоэритроцитарного концентрата.

30 В 14 из них количество Hb превышало 100 г/л, a Ht составлял до 50,5%. Обращал на себя внимание алый цвет концентрата, что объяснялось высоким насыщением его кислородом. Высокое парциальное давление кислорода сочеталось с низким pCO₂ и показателем pH, значительно превышающим значение его у кровезаменителей и донорской крови. Это представляется особенно ценным при имеющихся в литературе указаниях на высокое содержание в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата и, следовательно, сохранённой способности отдавать кислород тканям. Почти полное отмывание плазмы вело к низкому содержанию свободного калия и кальция. Содержание K⁺ 1,0–2,2 ммоль/л отмечено только в 2 дозах АЭК из последних порций дренажной крови.

31 В значительной части (58%) случаев операционная кровопотеря возмещалась кровезаменителями и возвращаемой взвесью аутоэритроцитов, в 17 — добавлялась заготовленная перед операцией аутокровь. Лишь 60 больным потребовалось небольшое количество донорской эритроцитарной массы или крови.

32 По данным клинического наблюдения и лабораторного контроля в ПИТ, больные, получившие аутоэритроконцентрат, отличались устойчивыми показателями гемодинамики, отсутствием периферического сосудистого спазма и выраженных проявлений катаболизма. Переливание донорской крови в первые 3 сут послеоперационного периода потребовалось 54 больным.

33 Необходимость выделения персонала, обслуживающего сел-сейвер, с избытком компенсируется высвобождением сотрудников от работы по организации доставки и подготовки к переливанию донорской крови, а также по лечению посттрансфузионных реакций.

34 Особенности операций эндопротезирования крупных суставов: присутствие в ране большого количества жира, активированных факторов свёртывания крови, продуктов полимеризации акрилового костного цемента, а при операциях реэндопротезирования и так называемого debris’а — продуктов истирания компонентов эндопротеза заставляют настаивать на том, что использование специальной аппаратуры обязательно. При инфицированных ранах опасность распространения инфекции остаётся вполне реальной, хотя имеются указания на достаточное удаление микробов при промывке.

35 При операциях в рубцово изменённых после предшествующих травм и операций тканях вблизи тазобедренного сустава, там, где артериальные ветви отходят от ветвей аорты, а костные сосуды и сосуды рубцов не спадаются, вероятность массивного кровотечения всегда велика. Иногда циклы отмывки эритроцитов следовали через 15–30 мин, в колоколе накапливалось более 1 л содержимого и в промежутках между вливаниями взвеси аутоэритроцитов возникала опасность чрезмерной гемодилюции и снижения кислородной ёмкости крови. Это в определённой степени компенсировалось тем, что клетки собственной крови можно переливать в быстром темпе, но иногда требовалась дополнительная гемотрансфузия. Чрезвычайно выгодно иметь для этого некоторое количество собственной крови больного, заготовленной до операции и консервированной.

36 При больших объёмах возврата отмытых эритроцитов становилась реальной опасность развития осложнений, связанных с утратой факторов свёртывания и белков плазмы, так как при использовании ортопедической программы они не возвращались в кровеносное русло и утрачивались. После вливания 3–4 доз аутоэритроцитов необходимо введение плазмы или альбумина, а при большем числе циклов может потребоваться использование лейкотромбовзвеси.

37 При имеющемся в настоящее время дефиците донорской крови, кроме очевидных медицинских преимуществ использования для переливания собственной крови больного, приходится учитывать аутогемотрансфузии как источник трансфузионных сред. За 6 лет использовано около 705,5 л аутокрови и аутоэритроцитов, что позволило заменить переливание по крайней мере 1500 л донорской крови и избежать многих посттрансфузионных реакций и осложнений.

38 Несмотря на высокую стоимость системы возврата клеток крови, одновременное приобретение 200 комплектов разового оборудования, растворов и использование метода при вмешательствах с 3–4 циклами обработки, даёт наряду с лечебно-профилактическим очевидный экономический выигрыш. Применение аутогемотрансфузий и возврата аутоэритроцитов при существующей стоимости донорской крови и её компонентов позволяет сберечь значительные средства для обеспечения лечения хирургических больных.

39 В заключение можно подчеркнуть, что преимущества интраоперационного возврата крови при эндопротезировании крупных суставов конечностей приобретают особое значение в связи с реальной перспективой значительного роста числа подобных операций в ближайшем будущем.

40 Литература

2 Переливание компонентов крови считается неотъемлемой частью интенсивной терапии у больных с тяжёлой термической травмой. В общем количестве больных, получающих интенсивную терапию на базе отделения реанимации городской детской многопрофильной больницы № 9, больные с тяжёлой термической травмой занимают ведущее место: 140–160 пациентов в год. Среди данной группы выделяются пациенты с критическими ожогами, нуждающиеся в многократных оперативных вмешательствах и продолжительной интенсивной терапии, составляющие в среднем 35% от поступивших в реанимационное отделение.

3 Показаниями к трансфузии компонентов крови в детской клинике являются заместительные мероприятия, предусматривающие возмещение потери плазмы в период ожогового шока, восполнение потери эритроцитов на операционном столе и в связи с многократными перевязками, а также возмещение факторов свёртывающей системы, репродукция которых угнетается в связи с развитием полиорганной дисфункции.

4 Характерной особенностью ожоговой болезни у детей являются раннее развитие дисфункции желудочно-кишечного тракта, трудности, связанные с энтеральным питанием (отказ от еды, многократная рвота, развитие стрессовых язв Курлинга). В период гиперметаболизма и ожоговой анемии создаются невыгодные условия для течения репаративных процессов и выбор тактики, как правило, останавливается на гемотрансфузии.

5 Основными компонентами, используемыми в заместительной терапии при тяжёлой термической травме, являются эритроцитарная масса, отмытые эритроциты, криоплазма, иммунная криоплазма, криопреципитат. Однако в последнее десятилетие отмечен рост беспокойства клиницистов по поводу риска, сопровождающего переливание компонентов крови. Использование трансфузий донорской крови и её компонентов приводит к ряду последствий иммунологического, инфекционного и технического характера.

6 Во-первых, это иммунологическая несовместимость как по резус-принадлежности, так и по системе ABO. Во-вторых, это опасность, связанная с передачей инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии, таких, как гепатит B, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная и ретровирусная инфекции, сифилис, малярия и прочие. В-третьих, это технические погрешности: синдром массивных трансфузий, образование в донорской крови микроагрегатов, попадающих в кровоток больного, образование комплексных соединений кальция и гиперкалиемия и, наконец, погрешности с идентификацией по группе крови и резус-принадлежности. Последние преобладают над всеми прочими. Все перечисленные факторы обусловили интенсивный поиск путей предотвращения или ограничения использования донорской крови и её компонентов.

7 В городском детском ожоговом центре на базе ГДМБ № 9 Екатеринбурга применяется ряд методов, позволяющих снизить объём трансфузий компонентов крови, разрабатываются альтернативные методы восполнения кровопотери и плазмопотери.

8 Использование современных плазмозаменителей. Плазмозамещающий раствор гемодинамического действия гелофузин (раствор желатина) впервые использован в нашем центре в марте 1998 г. Опыт его применения был изучен у 20 детей с тяжёлой термической травмой, сопровождающейся развитием шока 2–3 степени. Гелофузин выбран в качестве плазмозаменителя не случайно: низкий по содержанию калия, изотонический по количеству натрия, препарат позволяет замещать большие объёмы жидкости в условиях гиперкалиемии, вызванной термической травмой, избегая опасности сдвигов осмолярности плазмы крови. Не менее важным свойством этого плазмозаменителя является отсутствие отрицательных эффектов в отношении системы гемостаза и почечных канальцев, которые мы можем встретить у декстрана-40 и у декстрана-70.

9 Исследования показали, что применение гелофузина у детей с тяжёлым и крайне тяжёлым ожоговым шоком позволяет достоверно ускорить рост центрального венозного давления, снизить уровень гемоглобина и гематокрита. Препарат включается в противошоковую инфузионную терапию, исходя из расчёта общего объёма, и составляет в среднем одну третью часть от вводимого количества жидкости. Раствор может являться стартовым. Применение гелофузина у детей с тяжёлой термической травмой достоверно сокращает продолжительность шока и создаёт более выгодные условия для осуществления активной хирургической тактики.

10 Одномоментная некрэктомия с аутодермопластикой в ранние сроки (2–3-и сутки от момента ожога). Этот метод внедрён в детском ожоговом центре с 1995 г. Повторяющийся операционный стресс, происходящий у больных с многочисленными пластическими операциями, несопоставим с одномоментной тактикой лечения. Раннее активное ведение ожоговых больных позволяет уменьшить вероятность развития и сократить сроки течения синдрома полиорганной недостаточности. Наши исследования выявили сокращение продолжительности респираторной поддержки и койко-дня в отделении реанимации у детей, к которым применена ранняя активная хирургическая тактика.

11 Не менее важным фактором сбережения крови является использование комплексной нутритивной поддержки. Применение последней позволяет практически полностью отказаться от криоплазмы и альбумина, реже возникает потребность в гемотрансфузионной терапии. С целью изучения эффективности применения препаратов для парентерального питания у детей с тяжёлой термической травмой нами выбраны липофундин МСТ ЛСТ 20% — в качестве источника незаменимых полиненасыщенных жирных кислот, включающего, в отличие от традиционных жировых эмульсий, среднецепочечные триглицериды. В программе нутритивной поддержки использовалась комбинация липофундина с аминопласмалем СЭ 10% — раствором аминокислот с углеводами и электролитами.

12 Таблица 1. Сравнительное исследования уровня общего белка и альбумина у детей с тяжёлой термической травмой.

13 Представленная таблица иллюстрирует отсутствие необходимости в коррекции уровня общего белка и альбумина с применением донорских компонентов крови. Применение нутритивной поддержки является более безопасным и менее дорогостоящим методом лечения, что иллюстрирует следующая таблица.

14 Таблица 2. Сравнительная оценка результатов лечения с использованием комплексной нутритивной поддержки и без её применения.

15 В процессе проведения клинического испытания, а также в дальнейшей работе нами не было отмечено ни одного осложнения, связанного с применением препаратов, подтверждена их высокая эффективность в коррекции синдрома гиперметаболизма у детей с тяжёлой термической травмой. Доказана экономическая целесообразность использования комплексной нутритивной поддержки, что выразилось в достоверном сокращении сроков ИВЛ, продолжительности лечения в отделении реанимации и общей продолжительности лечения в стационаре.

16 Оптимизация системы кислородного транспорта занимает важное место в интенсивной терапии детей с тяжёлой термической травмой. Как известно, основная цель гемотрансфузии — поддержание на необходимом уровне доставки кислорода тканям. Доставка кислорода, как правило, зависит от скорости кровотока (вязкость), содержания O₂ в артериальной крови и от объёма сердечного выброса. Таким образом, мы можем влиять на неё не только и не столько гемотрансфузией, но в большей мере — применением дезагрегантов, инотропной и респираторной поддержки.

17 Ингибиторы протеолиза (апротинины) в высоких дозах способны значительно уменьшить объём кровопотери. Введение их перед началом оперативного вмешательства, по данным ряда авторов, способно снизить потребность в гемотрансфузии в 5 раз. Имеются также данные об уменьшении вероятности повторных кровотечений при субарахноидальных кровоизлияниях. В нашей клинике приобретён успешный опыт оперативных вмешательств, проведённых в условиях анемии (при гематокрите 19%, гемоглобине 50 г/л) с использованием высоких доз ингибиторов протеолиза. Необходимым условием является обеспечение адекватной нутритивной поддержки, как парентеральным, так и энтеральным путём, а также респираторной поддержки, которая проводилась в режиме вспомогательной вентиляции. Показания к ИВЛ при наличии современной дыхательной аппаратуры могут быть расширены относительно традиционных:

18   (1) Развитие тяжёлого ожогового шока независимо от площади и глубины поражения на отягощённом преморбидном фоне или при наличии факторов неблагоприятного прогноза.

19   (2) Недостаточность функции хотя бы одной из систем, например: макрогематурия, кровотечение из стрессовых язв Курлинга.

20   (3) Наличие клинических или доклинических признаков острого лёгочного повреждения: шунтирование крови более 12%, сатурация ниже 94%, индекс оксигенации ниже 370 без тенденции к росту в течение суток.

21 Ранняя респираторная поддержка оптимизирует противошоковую терапию (ускоряя выход детей из шока), позволяет со вторых суток начать оперативное лечение, сокращает срок лечения детей в реанимационном отделении. Так, в отделении реанимации ГДМБ № 9 у детей с тяжёлой термической травмой благодаря ранней респираторной поддержке средний срок пребывания снизился с 23,2 ± 3,1 сут до 11,3 ± 2,0 сут, а общий койко-день — с 54,9 ± 4,2 до 38,6 ± 3,6.

22 Таблица 3. Сводка по трансфузионной терапии у детей с термической травмой в ГДМБ № 9.

23 Таблица 4. Сводка по объёму трансфузий на 1 ребёнка в динамике по годам (по данным свободно выбранных 3 мес).

24 Значение имеет также предоперационное планирование — отмена антикоагулянтов или использование низкомолекулярных гепаринов, отказ от неспецифических противовоспалительных средств. Мероприятия по ограничению кровопотери проводятся и в условиях операционной: использование диатермокоагуляции, гемостатической губки, тщательный местный гемостаз. Кроме того, значение имеет обкалывание операционного поля для взятия донорских лоскутов раствором адреналина, использование жгутов и холода на раневые поверхности.

25 Результатом применения представленных методов лечения явилось снижение объёма использованных компонентов крови.

26 Тяжёлая термическая травма — патология, требующая особого подхода как в силу тяжести течения, так и по причине высокой цены лечения. Ограничение объёма трансфузий компонентов крови — один из путей снижения как риска осложнений, так и стоимости интенсивной терапии.

2 На сегодняшний момент в лечебных учреждениях РФ, безусловно, существует необходимость привлечения в клиническую практику методов терапии, позволяющих рационально подходить к применению у пациентов препаратов крови — эритроцитарной массы, криоплазмы и растворов альбумина. Работа в операционном блоке с обязательным применением сел-сейверов, использование стимуляторов гемопоэза, самых современных гемостатических средств являются наиболее эффективными мерами по обеспечению и поддержанию адекватной кислородно-транспортной функции крови. Однако на сегодняшний день надо реально представлять возможности отечественного здравоохранения. Оснащение операционных дорогостоящей техникой, а также массовая закупка крайне дорогих эритропоэтинов — это дело не одного года. Именно поэтому хотелось бы остановиться на осуществлении тех методик, которые уже давно освоены отечественным здравоохранением, но незаслуженно не оцениваются как эффективный механизм сокращения потребления лечебными учреждениями основных компонентов крови.

3 Принципиально важно на сегодня изменить общий подход, существующий в отечественной медицине, к задачам и целям трансфузионной терапии. Необходимо отметить, что единственной и самой главной целью применения эритроцитарной массы является поддержание адекватной доставки кислорода к органам и тканям организма. Все иные показания можно и нужно игнорировать, т.к. по данным мировой литературы и накопленному колоссальному опыту они не подтвердили своей клинической направленности. Необходимо помнить, что факторами, влияющими на потребление кислорода тканями, являются: (1) сердечный выброс — определяется функцией миокарда, артериальным давлением, уровнем волемии и реологическими свойствами крови; (2) содержание кислорода в артериальной крови — определяется функцией лёгких, гематокритом, гемоглобином и артериальной сатурацией; (3) коэффициент экстракции кислорода — определяется величиной pH крови. Современные представления о патофизиологических изменениях в системе кислородного транспорта при острой кровопотере (табл. 1) позволяют утверждать, что недостаточность доставки кислорода к тканям и органам развивается при кровопотере не менее 40% ОЦК, т.е. не менее 2000 мл у взрослого пациента. Следовательно, и использовать эритроцитарную массу как дополнительный носитель кислорода необходимо при острой потере крови не менее 2 л. При меньшей же кровопотере совершенно адекватными корректорами острой гиповолемии являются растворы коллоидов и кристаллоидов.

4 Тот же подход должен быть применён и к инфузиям свежезамороженной плазмы. На сегодняшний день этот коллоид включают в программу инфузионной терапии по показаниям, не имеющим никакого отношения к реальному фармакологическому эффекту, который мы ожидаем от криоплазмы. Согласно имеющейся статистике в Екатеринбурге (уверен, что в большинстве регионов данные аналогичны) соотношение потребления стационарами криоплазмы и эритроцитарной массы — 2:1 (В. А. Руднов, 1998–1999), в то время как в европейских странах и США криоплазмы переливают в среднем в 2 раза меньше, чем эритроцитарной массы. Таким безудержным включением свежезамороженной плазмы в инфузионную терапию как донатора белка, для коррекции острой гиповолемии, с целью парентерального питания мы абсолютно необоснованно подвергаем наших пациентов риску крайне серьёзных осложнений. Единственным признанным Американским и Европейским Обществами Трансфузионной Медицины показанием к использованию криоплазмы является наличие состояний, сопровождающихся клинически значимым дефицитом факторов свёртывания крови. Соответственно и назначать криоплазму при острой кровопотере следует при дефиците ОЦК не менее 40–60%.

5 Таблица 1.

6 Рутинные показания к применению растворов альбумина также в настоящее время подвергаются существенным коррективам. Если ещё 5 лет назад альбумин рекомендовали назначать при гипоальбуминемии менее 30–28 г/л, то сегодня, согласно данным Cochran Collaboration Reviews — Albumine Usage (1999), этот порог снизился до 20 г/л. Кроме того, данные, полученные A. F. Grootendorst с соавт. (1998), показывают наличие слабой корреляционной связи между уровнями сывороточного альбумина и значениями коллоидно-осмотического давления у реанимационных пациентов (ρ = 0,56, p < 0,001).

7 Активное внедрение в практику трансфузионной медицины современных плазмозаменителей является обязательным условием реализации рационального подхода к использованию компонентов крови. Необходимо признать, что время декстранов (полиглюкина и реополиглюкина) как единственных доступных искусственных коллоидов для коррекции острой гиповолемии прошло. Хорошо известные побочные эффекты декстранов, а также опасность применения их на фоне продолжающегося кровотечения оставили за ними всего около 15–20% в общей структуре применения плазмозаменителей (по данным большинства европейских стран и США). Наиболее качественными, безопасными и удобными являются искусственные коллоиды на основе 4% сукционированного желатина и 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (табл. 2).

8 Таблица 2.

9 Суммируя вышесказанное, хотелось бы представить так называемый европейский вариант стандартного протокола инфузионной терапии при острой кровопотере (Reisigl, 1994).

10 Различные варианты гемодилюции незаслуженно редко применяются в клинической практике, хотя сама методика требует минимальных материальных затрат. Положительные эффекты проявляются в виде улучшения тканевой перфузии за счёт последовательного снижения вязкости крови, повышения преднагрузки на миокард, увеличения сердечного выброса и доставки кислорода к тканям.

11 Современная ранняя адекватная нутритивная поддержка, проводимая с помощью качественных адаптированных сред для парентерального и энтерального зондового питания пациентов в критических состояниях, по данным, полученным в Екатеринбурге, позволяет существенно сократить только в масштабах реанимационной службы города потребление криоплазмы с 385 до 189 л в год, эритроцитарной массы со 180 до 99 л и альбумина с 6,8 до 1,8 л (В. А. Руднов, 1999).

12 В заключение хотелось бы отметить, что достаточно часто в нашей практике мы пытаемся решить многие важные проблемы с помощью заведомо затратных и поэтому нереальных технологий, нередко забывая об имеющемся опыте и эффектах уже давно освоенных методов лечения.

2 Оперативное лечение врождённого вывиха бедра (ВВБ) является одним из самых травматичных, объёмных и длительных в детской ортопедии. Оно заключается в реконструктивном вмешательстве на проксимальном отделе бедра, костях таза, устранении внутрисуставного патологического компонента и характеризуется выраженной кровопотерей от 10 до 50% объёма циркулирующей крови (ОЦК), нарушением гемореологии и других жизненно важных функций организма. Общая кровопотеря складывается из интраоперационной — 10–15% (невозможность наложения жгута) и послеоперационной — 20–35% (дренаж с отрицательным давлением), причём первая напрямую связана с квалификацией оперирующего хирурга. Наиболее тяжело переносят такие вмешательства дети младшей возрастной группы (до 3 лет) в связи со сравнительно низкими адаптационными возможностями, лабильностью центральной и периферической гемодинамических систем, относительной нестабильностью нейровегетативного баланса и несовершенством системы детоксикации. Неадекватное анестезиологическое обеспечение и нерациональная инфузионная терапия с использованием донорской крови и её компонентов ведут к нарушению вне- и внутрисосудистого баланса жидкости, изменению реологических свойств крови и её распределения внутри самой системы (депонирование, секвестрация) и развитию гиповолемии [24:1][24:2][24:6].

3 Суспензионная стабильность реологических свойств крови является важной ауторегулируемой системой поддержания постоянства внутренней среды организма, которая реагирует на то или иное стрессорное воздействие комплексом приспособительных, универсальных изменений [24:2][24:3][24:5][24:11]. Так, увеличение концентрации фибриногена, укорочение времени свёртывания, низкая фибринолитическая активность, вызванные хирургическим вмешательством и неправильной тактикой инфузионно-трансфузионной терапии, могут привести к разбалансировке свёртывающих и противосвёртывающих механизмов системы гемостаза и способствовать развитию ДВС-синдрома [24:5][24:6].

4 Транспорт кислорода кровью является функцией её реологических свойств, поэтому увеличение вязкости крови сопровождается уменьшением потребления кислорода тканями [24:1]. Следствием нарушения микроциркуляции является выброс в кровь патологических метаболитов, которые приводят к повышению периферического сопротивления крови за счёт вазоконстрикции [24:7], что в свою очередь является причиной недостаточности кислородного снабжения тканей [24:6][24:11].

5 Проведение инфузионной терапии как в интра-, так и в послеоперационном периодах при оперативном лечении ВВБ у детей младшего возраста должно быть направлено на нормализацию микроциркуляции, гемостаза, улучшению транспорта кислорода, восполнение интраоперационной кровопотери и детоксикацию. Инфузионно-трансфузионная терапия, включающая сочетание трансфузионных сред (кровь и её компоненты) с искусственными коллоидами на основе декстрана и кристаллоидами, недостаточный уровень выявления инфицированности вирусами иммунодефицита, гепатита и аллоиммунизация создают определённый риск, в результате чего возникла необходимость пересмотра инфузионно-трансфузионной терапии при оперативном лечении ВВБ у детей раннего возраста.

6 В последние годы в зарубежной и отечественной медицинской литературе много внимания уделяется положительным эффектам коллоида на основе гидроксиэтилкрахмала второго поколения ИНФУКОЛ ГЭК («Зерум-Верк Бернбург АГ», Германия) при проведении базовой инфузионно-трансфузионной терапии при различных заболеваниях [24:4][24:7][24:8][24:9][24:10].

7 Цель клинического исследования. Разработка оптимальной инфузионно-трансфузионной программы с использованием 6% раствора ИНФУКОЛ ГЭК в интра- и послеоперационном периодах при оперативном лечении ВВБ у детей раннего возраста.

8 Материалы и методы. В основу данной работы легли результаты проведённых клинико-лабораторных и инструментальных исследований у 34 больных в интра- и послеоперационном периодах, оперированных по поводу ВВБ с устранением 2 или 3 патологических компонентов и объёмом кровопотери от 30 до 50% ОЦК.

9 В основную группу вошли 12 больных с ВВБ. Им проводилась инфузионно-трансфузионная терапия с использованием 6% раствора ИНФУКОЛ ГЭК. Контрольную группу составили 22 ребёнка с ВВБ, которым инфузионно-трансфузионная терапия проводилась с применением коллоидного раствора на основе декстрана (реополиглюкин), донорской крови, плазмы (сухой, свежезамороженной или нативной). Мальчиков в обеих группах было 12 (35%), девочек — 22 (65%). По половым признакам исследуемые группы не имели существенных различий, в обеих группах преобладали девочки. Возраст детей колебался от 1,5 до 3 лет. Больные обеих исследуемых групп были оперированы под эпидуральной анестезией. Инфузионно-трансфузионная терапия в интра- и раннем послеоперационном периодах была направлена на коррекцию гиповолемии, нормализацию системы гемостаза и улучшение микроциркуляции.

10 При проведении инфузионной терапии больным основной группы в интра- и послеоперационном периодах вводили ИНФУКОЛ ГЭК 6% в сочетании с глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:1,5(2).

11 В интраоперационном периоде под эпидуральной анестезией расчётная доза 6% раствора ИНФУКОЛ ГЭК составляла 15–25 мл/кг массы тела в зависимости от объёма кровопотери, показатель гематокрита снижали до 28–31%. Трансфузий крови и её компонентов не проводилось.

12 На послеоперационном этапе инфузия 6% раствора ИНФУКОЛ ГЭК проводилась из расчёта 10–25 мл/кг массы тела в зависимости от продолжающейся кровопотери. Гемотрансфузий и переливаний плазмы не проводили. Показатель гематокрита составлял 23–28%, количество эритроцитов — 2,5–2,8 × 10¹².

13 Основой инфузионно-трансфузионной терапии, проводимой больным контрольной группы, являлись цельная кровь и её препараты, коллоиды на основе декстрана (реополиглюкин) в сочетании с кристаллоидами. Кровь и её компоненты переливались из расчёта от 5 до 15 мл/кг массы тела, во избежание осложнений средняя суточная доза реополиглюкина составляла 10 мл/кг массы тела; средняя суточная доза кристаллоидов — 10–20 мл/кг массы тела.

14 Для решения вопроса о целесообразности включения 6% раствора ИНФУКОЛ ГЭК в программу инфузионно-трансфузионной терапии при оперативном лечении ВВБ у детей раннего возраста в исследуемых группах было изучено его влияние на:
  — микроциркуляторное русло (индекс периферического сопротивления — ИПС);
  — кислородно-транспортную функцию крови (насыщение крови O₂ — SpO₂);
  — систему гемостаза (время свёртывания крови по Ли-Уайту);
  — ОЦК;
  — гематокрит.

15 Таблица 1. Сравнительная оценка инфузионно-трансфузионной терапии при оперативном лечении ВВБ у детей раннего возраста (объём кровопотери 30–50% ОЦК).

16 Клинические исследования проводились у больных обеих групп при поступлении в клинику, интраоперационно, через 1 сут после операции. ИПС определяли по результатам обработки формы фотоплетизмографической кривой. Для проведения этих исследований использовали пульсоксиметр «Оптим-420» («Оптим», Н. Новгород). Данные клинических исследований обрабатывали на компьютере IBM-PENTIUM-II. Кислородно-транспортную функцию крови оценивали по насыщению крови кислородом — показатель SpO₂, полученный при динамической пульсоксиметрии (DATASCOP, США). ОЦК и Ht определяли при помощи прибора «Индикатор ДЦК» (индикатор дефицита циркулирующей крови, «РИК», Саратов). Время свёртывания нестабилизированной крови оценивали по методике Ли-Уайта.

17 Результаты клинических исследований и их обсуждение. Учитывая, что основным пусковым патогенетическим моментом в развитии как интра-, так и послеоперационных патологических нарушений является гиповолемия, мы обратили особое внимание на изменение периферической гемодинамики, ОЦК, гематокрита, времени свёртывания и показателей насыщения крови кислородом у больных обеих исследуемых групп при проведении инфузионно-трансфузионной терапии. О состоянии периферической гемодинамики в наших клинических исследованиях мы судили по динамике ИПС.

18 Как следует из табл. 2, уровень ИПС в основной группе в интра- и послеоперационном периодах был достоверно ниже такового в контрольной на 16,5 и 30,4% соответственно.

19 Таким образом, снижение общего периферического сопротивления за счёт гемодилюции 6% раствором ИНФУКОЛ ГЭК улучшает реологические свойства крови и в итоге улучшает перфузию тканей и органов больного, облегчает выполнение кислородно-транспортной функции кровью.

20 Таблица 2. Динамика индекса периферического сопротивления.

21 Эти данные подтвердились клиническим исследованием показателя насыщения крови O₂ (SpO₂) (табл. 3), который при стабильных показателях в основной группе, в контрольной группе был достоверно ниже на 2%, что соответствует более тяжёлому течению послеоперационного периода у этих больных.

22 Таблица 3. Показатели насыщения крови кислородом.

23 Высокий ОЦК у больных основной группы на всех этапах клинического исследования (выше на 7,8%) объясняется тем, что ИНФУКОЛ ГЭК обладает более выраженным плазмопротекторным и волемическим действием, чем сочетание донорской крови, плазмы и реополиглюкина. Об этом свидетельствует и гематокрит (табл. 5), который достоверно ниже у больных основной группы в интра- и послеоперационных периодах на 14,1% и 21,5% соответственно.

24 Таблица 4. Показатели ОЦК.

25 Таблица 5. Гематокрит.

26 Большую роль в обеспечении нормальной микроциркуляции и реологии крови играет и такая составляющая гомеостаза как свёртывающая система крови.

27 Как видно из табл. 6, выраженная гиперкоагуляция, развившаяся у больных контрольной группы и связанная с применением донорской крови, плазмы и реополиглюкина, потребовала применения противосвёртывающей терапии (гепарин, гордокс, пентоксифиллин, аминокапроновая кислота) с целью профилактики развития ДВС-синдрома. Использование 6% раствора ИНФУКОЛ ГЭК позволило отказаться от применения вышеперечисленных препаратов.

28 Таблица 6. Динамика времени свёртывания крови.

29 Таким образом, проведённое клиническое исследование показало, что использование в инфузионно-трансфузионной программе 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала второго поколения ИНФУКОЛ ГЭК при оперативном лечении ВВБ у детей раннего возраста позволяет поддерживать адекватное состояние кровообращения и транспорта кислорода при кровопотере 30–50% без применения донорской крови и её компонентов.

30 Литература

(nazareth.host.sk/jw | religiophobia.appspot.com/jw)