Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии

1 К 1875 г. Леонард Ландуа (L. Landois) нашёл в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям. В качестве доноров крови использовались главным образом собаки и овцы (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и больным людям кровь животных вызывала многочисленные, в том числе смертельные, осложнения, и как раз в те времена возникла дошедшая до нашего времени шутка [17]:

2   — Для переливания крови нужно не менее 3 баранов: один, из которого берут кровь, другой — которому её переливают, и третий — который всё это делает.

3 Немногие знаменитые врачи прошлого проводили такие эксперименты, и среди них можно упомянуть Джероламо Кардано (J. Cardano, 1501–1576), итальянского врача, математика, механика и философа, которому мы обязаны изобретением карданного шарнира (вала). Именно он использовал кровь баранов для омоложения, хотя в его времена творились и куда более страшные дела (см. ниже).

4 Первые документированные внутривенные вливания относятся к началу деятельности самой первой в мире академии наук — Лондонского Королевского общества, основанного в 60-е годы 17 в. под руководством Роберта Бойля (1627–1691) — выдающегося физика и химика, имевшего единственный диплом — доктора медицины.

5 Кристофер Рэн (C. Wren, 1632–1723), архитектор, перестроивший знаменитый собор Св. Павла в Лондоне (где он, кстати, и похоронен) и создавший множество других лондонских зданий, предложил медицину и физиологию как главные проблемы для изучения их в Королевском обществе. Этот удивительно разносторонний человек не только строил дома, но и дал описание всех открытых в те времена комет, изобрёл современный тип сеялки и много других технических новинок, и он же выполнил первые эксперименты по внутривенному вливанию различных жидкостей.

6 Сделать это в те времена было не просто — уже хотя бы потому, что до изобретения полой инъекционной иглы и современного шприца оставалось ещё целых два столетия. Рэн использовал в качестве инъекционной иглы птичье перо, а вместо шприца пузыри рыб и животных. С их помощью он изучил действие на собак внутривенных инъекций вина, пива, настойки опия (может быть, следует считать основоположником внутривенного наркоза архитектора Кристофера Рэна?), а также растворов солей некоторых металлов.

7 Эти эксперименты были выполнены в 1656 г. и опубликованы позднее в работах врачей, основоположников Лондонского Королевского общества — Тимоти Кларка (T. Clarke, 1620–1672), Уильяма Петти (W. Petty, 1623–1687) и Томаса Уиллиса (T. Willis, 1621–1675). Два последних врача были выдающимися врачами-труэнтами, о которых мы писали в другой книге [5].

8 В том же научном обществе выполнены первые эксперименты по гемотрансфузии на собаках, проведённые Ричардом Ловером (R. Lower, 1631–1691) в 1665 г. В ноябре 1667 г. доктор Ловер перелил кровь овцы Артуру Кога, студенту богословия, которому заплатили за это 20 шиллингов и который благодаря успеху этого эксперимента стал очень знаменитым: его приглашали на многие званые вечера, и он, по недостоверным данным, попросту спился.

9 На несколько месяцев раньше Ловера кровь от овцы человеку перелил в 1667 г. французский врач в Монпелье Жан-Батист Дени (J.-В. Denis, умер в 1704 г.). Он же отметил и первые гемолитические реакции на переливание крови: естественно, что в те времена о группах крови не имели никакого понятия. Один больной у доктора Дени после переливания крови умер, и в 1668 г. Палата депутатов Франции законодательно запретила переливание крови от животных человеку, хотя медицинский факультет Парижского университета подобные исследования разрешал. В 1678 г. аналогичный запрет выразил и Британский парламент.

10 Видимо, на этом можно было бы считать законченной эпоху переливания крови от животных человеку. Однако и гемотрансфузия от человека к человеку, развивавшаяся параллельно с гемотрансфузией от животных, была в те времена не более обоснованной и успешной. Главными показаниями к ней считались омоложение и любые тяжёлые состояния — от рака до бешенства.

11 Секретарь Римского магистрата Стефано Инфессура (умер в 1500 г.) оставил «Римский дневник», в котором описал историю папства. В частности, он рассказывает, что папа Иннокентий VIII (Джованни Баттиста Чибо из Генуи, бывший кардинал Мельфский, 1484–1492), умирая от инсульта, потребовал, чтобы его врач влил ему в вену молодую кровь. Были умерщвлены 3 мальчика, и их кровь использована для переливания, и папа умер во время этой процедуры среди чаш с кровью: об этом ужасном эпизоде в истории гемотрансфузии пишут также Лео Таксиль [10] и G. Lindenboom [16].

12 Переливание крови, питьё крови и даже ванны из крови долгое время котировались как весьма эффективный способ омоложения. О том, что молоко молодых женщин и кровь обезглавленных юношей нередко использовались для омоложения, свидетельствуют многие исторические материалы [17]. Известно, например, что венгерская графиня Батори принимала с целью омоложения ванны из крови молодых крепостных женщин.

13 Первая схема гемотрансфузии от животных человеку и от человека к человеку появилась в книге немецкого врача И. Эльшольца (J. S. Elscholz), вышедшей на латинском языке в 1667 г. Она называлась Clysmatica Nova — от греч. κλυσις — промывание тела не через рот, а любым другим путём. До конца 17 в. вышло не менее 7 книг, в которых упоминалось переливание крови, а книга К. Мерклина (C. Mercklin), опубликованная в 1679 г., была посвящена только этой проблеме. Она имела образное и, в известной мере, символическое название — «Восход и закат переливания крови» (De Ortu et Occasu Transfusions Sanguinis). Вспомним, что за год до выхода этой книги Британский парламент запретил применение гемотрансфузии.

14 Тем не менее, энтузиасты метода находились. Например, Эразм Дарвин (E. Darwin, 1731–1802), врач, поэт, философ, член так называемого «Лунного общества», в которое входили такие люди, как Джозеф Пристли (священник и химик, открывший кислород), Джеймс Уатт (механик, создавший паровой двигатель, газовые баллоны и т.п., сотрудник Пневматического института в Бристоле). В своей «Зоономии» (1794) доктор Э. Дарвин с сожалением сообщает, что больной с непроходимостью горла, которому он хотел применить ежедневные гемотрансфузии, от этого отказался. Заметим, что Эразм Дарвин, дед будущих знаменитостей — Чарльза Дарвина и Фрэнсиса Гальтона (врача-труэнта, сделавшего очень много в криминалистике, метеорологии и т.п.) — любил самые необычные эксперименты. Он, например, играл на тромбоне в своём саду, чтобы проверить, как и на какую музыку реагируют тюльпаны. Учитывая теоретическую разработанность гемотрансфузии в те далёкие времена, можно предположить, что изучение влияния тромбона на рост тюльпанов было столь же перспективным.

1 В самом начале 19 в. появились более интересные материалы по гемотрансфузии.

2 В 1818 г. публикуются первые работы Джеймса Бланделла (J. Blundell, 1790–1877), одного из сознательных пионеров гемотрансфузии, подошедшего к проблеме объективно и рационально, хотя и на уровне ничтожных знаний того времени. Он был высокообразованным специалистом с отличной гуманитарной классической подготовкой. Даже его диссертация на степень доктора медицины была посвящена значению музыки для здоровья.

3 Будучи хирургом и акушером, наследовавшим кафедру своего дяди в знаменитой медицинской школе при Гай-госпитале (Guy’s Hospital), Дж. Бланделл имел малоприятную возможность наблюдать множество смертей от хирургических и акушерских кровотечений. К 1818 г. он провёл серию экспериментов по гемотрансфузии на собаках [13], а затем 4 успешных гемотрансфузии при акушерских кровотечениях. Этот успех был 50%: 4 другие женщины умерли, несмотря на гемотрансфузию, а возможно и благодаря ей.

4 Он продолжал свои исследования, отмечал достоинства, недостатки, осложнения этого метода и создавал технологию гемотрансфузии. Его первые гемотрансфузии выполнялись шприцем с помощью венесекции. Затем были сделаны два аппарата — Impellor (двигатель), которым кровь переливалась под давлением, и Gravitator, с помощью которого гемотрансфузия осуществлялась под действием силы тяжести. Вот цитаты из его работы, опубликованной в «Ланцете» в 1829 г.: «Лицу, у которого забирается кровь, делается единственная операция — обычная венесекция, а у того, кому переливается кровь, — всего лишь операция по введению маленькой трубы в вену, как это делают для кровопусканий»^[5].

5 Главная забота врача — наблюдение за техникой трансфузии, которое, по Бланделлу, включает 4 вида контроля: за общим состоянием больного, объёмом взятия крови, непрерывностью вливания и за состоянием сердца.

6 В этой же работе Дж. Бланделл отмечает основные опасности и осложнения гемотрансфузии: свёртывание крови, мешающее трансфузии, воздушную эмболию, несовместимость крови в некоторых случаях. Главным показанием к гемотрансфузии он считал кровопотерю в родах: он даже собирал кровь из влагалища и успешно реинфузировал её в вену: до работ о заразительности послеродовой лихорадки О. В. Холмса и И. Земмельвейса ещё оставалось два десятилетия, а до антисептики Дж. Листера — почти полвека.

7 Учитывая классическое образование и основательность Джеймса Бланделла, он возможно и дошёл бы до рационализма в технологии и идеологии гемотрансфузии. Однако он, прекрасный практикующий врач, автор руководства по нормальной и патологической физиологии, 3 руководств по акушерству, гинекологии и педиатрии, полностью прекратил медицинскую деятельность, ещё не достигнув своего шестидесятилетия и последние 30 лет жизни занимался только литературой и своим любимым греческим языком.

8 Работами Дж. Бланделла и других исследователей было показано, что гемотрансфузия остаётся экзотическим методом медицины, в котором результат — успешный или фатальный — зависит не от знаний и умения врача, а от случайных, ещё не познанных факторов. Было известно, что есть совместимые и несовместимые виды крови, и в силу этих и многих других причин гемотрансфузия не являлась методом повседневной медицинской практики. Гемотрансфузию выполняли только при самых тяжёлых состояниях, когда прочие методы медицинской помощи были использованы и не дали должного результата. Главным и едва ли не единственным показанием к гемотрансфузии оставалась только острая кровопотеря.

9 Принципиальные сдвиги в проблеме гемотрансфузии произошли только в самом начале 20 в.

1 Карл Ландштейнер (K. Landsteiner, 1868–1943), австрийский (с 1922 г. — американский) биолог открыл в 1901 г. три (АВО) группы крови. Позднее была идентифицирована IV (АВ) группа, а в 1940 г. был установлен резус-фактор.

2 Эти открытия резко сократили число осложнений после гемотрансфузии, и не случайно К. Ландштейнер стал в 1930 г. Нобелевским лауреатом.

3 Открытие групп крови и практическая реализация этого открытия были первым принципиальным изменением в судьбе гемотрансфузии. Вторым стало получение простого и доступного консерванта крови — цитрата натрия (1914 г.), это было открытие бразильца Луиса Аготе (L. Agote).

4 Два упомянутых открытия превратили гемотрансфузию в метод, доступный повседневной медицине, и основной толчок к пониманию этого дала I Мировая война. Было отмечено, что раненые, у которых выполнялась гемотрансфузия, чаще выходили благополучно не только из геморрагического, но и из травматического шока.

5 Появились организованные доноры, рациональная заготовка крови. Видимо, первой такой организацией стала Лондонская служба переливания крови. Количество гемотрансфузий стало нарастать, и она постепенно превращалась в повседневный метод медицинской практики.

6 В 1926 г. в Москве был организован первый в мире Институт переливания крови (ныне Гематологический Научный Центр АМН РФ). Идеологом его создания и первым директором был Александр Александрович Богданов (Малиновский, 1873–1928), врач, философ, политик, писатель и мн.др. В Институте изучались достоинства и недостатки гемотрансфузии, пропагандировалось обменное переливание крови как метод не только лечения многих болезней, но и омоложения и чуть ли не обмена опытом и накопленной информацией.

7 Строгое соблюдение инструкций по заготовке и переливанию крови, сделавшие гемотрансфузию относительно безопасной, привели к реанимации прежних показаний к гемотрансфузии. Её стали рекламировать для укрепления сил, питания, борьбы с инфекцией, профилактики болезней, а не только для лечения кровопотери и анемии.

8 Такое отношение к гемотрансфузии сформировалось ко второй половине 20 в.

1 Основополагающие факторы эволюции гемотрансфузии на современном этапе мы бы систематизировали так:

2   — увеличение частоты и объёма кровопотерь в связи с возросшей агрессивностью методов медицины,

3   — увеличение коагулопатий и гематологической патологии,

4   — расширение экстракорпоральных методов лечения, в которых гемотрансфузия является одним из компонентов,

5   — рост инфекций, в том числе хронических,

6   — учащающиеся отказы от гемотрансфузии в связи с боязнью инфекции, религиозными мотивами и т.д.

7 Методы гемотрансфузии. Сокращается количество доноров крови, но возрастает аутологическая гемотрансфузия. Она всё чаще используется в операционных в виде заранее заготовленной крови или реинфузируемой из операционного поля.

8 В связи с этим всё большее распространение получают аппараты, собирающие, обрабатывающие и реинфузирующие собственную кровь больного. Справедливости ради заметим, что такие аппараты начали создаваться чуть ли не с самого возникновения гемотрансфузии, во всяком случае M. H. Armstrong Davison упоминает в своей «Эволюции анестезии» [12] не менее 8 подобных устройств, созданных в 17–18 вв.

9 Препараты и компоненты крови. Всё реже переливается цельная кровь, а всё чаще — компоненты крови в виде тромбоцитарной, лейкоцитарной и эритроцитарной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, отдельных белков и факторов крови. Видимо, эта тенденция сохранится в ближайшие годы.

10 Заменители крови. Количество и качество кровезаменителей возрастает с каждым годом — от переработанных компонентов и продуктов крови — до искусственных препаратов на основе фторуглеродных смесей.

11 Альтернативные гемотрансфузии методы. Наряду с развитием производства разнообразных кровезаменителей всё глубже изучаются методы сбережения крови больных при инвазивных вмешательствах. Параллельно развиваются методы, стимулирующие восстановление утерянной крови путём естественного воспроизводства.

12 Рост этических и юридических конфликтов. Эта тенденция является прямым следствием роста числа гемотрансфузий, выполняющихся с нарушением прав больных.

13 Изменение представлений о показаниях к гемотрансфузии. Новые представления о показанности гемотрансфузии связаны с изменившимися взглядами на клиническую физиологию кровопотери и геморрагического шока. Специальные исследования и статистическая обработка старых материалов показали, что наше знание физиологических сдвигов было неполным или даже ошибочным.

14 Впрочем, это уже проблема следующей главы, к которой мы отсылаем читателя, чтобы не портить изложение важных материалов скороговоркой.

1 Кровь не просто транспортная среда, объединяющая различные органы и ткани в цельный организм. Помимо транспортировки газов, биоактивных веществ, являющихся квантами информации и управления, кровь выполняет многие компенсаторные функции, иммунную защиту и др.

2 Функции системы крови и примыкающей к ней в прямом и переносном смысле системы лимфы можно систематизировать следующим образом.

3 Транспортная функция крови — важнейшая, но далеко не единственная среди многих задач, которые выполняет кровь. Благодаря транспортной функции крови совокупность тесно сколоченных органов превращается в организм, качественно новую форму. Кровь транспортирует:

4   (а) газы между лёгкими и прочими органами и тканями;

5   (б) энергетические вещества и продукты метаболизма клеток, подлежащие передаче в другие органы, чтобы поддерживать функции этих органов или подвергнуться в них деструкции;

6   (в) гормоны, ферменты, кинины, цитокины, простагландины и другие биологически активные вещества, предназначенные для иммунной защиты организма, для регуляции метаболизма в каком-либо органе или уже выполнившие свою регуляторную функцию и подлежащие удалению из тканей.

7 Таким образом, с помощью своей транспортной функции система крови осуществляет массообмен веществ между всеми органами и тканями организма.

8 Буферная функция крови нередко приравнивается к транспортной, хотя в действительности это не совсем так. Кровь имеет в своём составе мощные буферные системы поддержания кислотно-основного, электролитного и осмотического баланса. Не просто передача кислых или щелочных продуктов и различных ионов из одного места в другое, но активное изменение рН среды (белковый, гемоглобиновый и другие буферы), смещение электролитов между плазмой, тканевой жидкостью и клетками, обеспечивающее возможность передачи информации в организме методом деполяризации и реполяризации клеток, поддержание осмотического баланса немедленной продукцией или, наоборот, деструкцией осмотически активных ионов — вот схематическое, далеко не полное изложение буферирующей функции крови.

9 Иммунная функция крови заключается в продукции защитных антител, фагоцитов, цитокинов, биофизической блокаде инородных микроорганизмов. Надо ли удивляться, что септическое состояние может оказаться закономерным следствием геморрагического шока?

10 Самосохраняющая функция крови предназначена для поддержания крови в жидком состоянии, чтобы она могла выполнять свои остальные функции и вместе с тем не вытечь из сосудистого русла, если его целость где-то нарушится. Благодаря этому кровь с её сложной агрегатной структурой всегда сохраняет текучесть при разной скорости кровотока в различных разделах системы кровообращения, не вытекает из повреждённого сосуда, но и не образует тромбы и эмболы при здоровых сосудистых стенках.

11 Перечисленные функции крови делают её равноправным участником жизненных процессов в организме, и без нормального функционирования крови невозможна работа ни одной системы организма — дыхания, детоксикации, метаболизма и т.п.

12 Подобно всем органам и системам организма кровь генетически специфична, её клеточный и биохимический состав постоянно самовоспроизводятся. Следовательно, кровь столь же «родная» и незаменимая чужеродными тканями система организма, как и все его прочие системы и органы.

13 Кровь, как и другие жизненно важные органы и системы, полифункциональна. Поэтому при её повреждении, сокращении её объёма не может быть изолированного повреждения какой-то одной из функций крови. Следовательно, искусственная нормализация только газотранспортной функции крови — это лучше, чем ничего, но отнюдь не полная компенсация всех функций крови.

14 Подобно прочим системам организма, кровь имеет собственные механизмы аутокомпенсации, а также компенсаторные механизмы, относящиеся к другим системам. Повреждение или сокращение объёма крови, не компенсируемое её собственными механизмами, ведёт к неизбежному изменению функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, метаболизма и т.п., направленному на компенсацию кровопотери.

1 Первичные реакции организма на острую кровопотерю зависят и от скорости, с которой сокращается объём крови, и от объёма кровопотери, и от исходного состояния организма.

1 На поздних стадиях массивной кровопотери возникает геморрагический шок, по своей сути являющийся полиорганной недостаточностью (ПОН), пусковым механизмом которой стала кровопотеря. Компоненты ПОН при геморрагическом шоке можно систематизировать так.

2 Во-первых, возникает гиповолемия с нарушением реологических свойств крови и её секвестрацией в капиллярных системах. Из-за секвестрации крови при геморрагическом шоке исходный ОЦК 5 л после кровопотери 1 л окажется равным не 4 л, а лишь 3–3,5 л, потому что какой-то объём крови секвестрируется в капиллярных системах.

3 Во-вторых, развиваются генерализованные расстройства метаболизма — нарушаются окислительно-восстановительные процессы, появляется метаболический ацидоз, изменяются электролитный состав тканей, онкотическое давление и т.д.

4 В-третьих, ишемия органов при водит к органным расстройствам — почечной, печёночной, лёгочной (подчёркиваем, лёгочной, а не просто дыхательной недостаточности!), нарушению функций миокарда, кишечника и т.д.

5 В-четвёртых, обостряются или появляются вновь инфекционные болезни и гнойно-септические поражения и, наконец, в-пятых, возникает коагулопатия по типу синдрома рассеянного внутрисосудистого свёртывания (РВС^[6]).

6 Часть этих патологических эффектов даёт некоторое представление о сложности танатогенеза геморрагического шока (рис. 2).

7 Мы сформулировали бы определение геморрагического шока так:

1 Это самый частый и самый простой вариант. Однако следует помнить, что представление о гемотрансфузии как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения сегодня пересмотрено. Связано это со многими обстоятельствами, прежде всего с иммунологической несовместимостью.

2 Иммунная несовместимость крови. Совместимость крови реципиента и донора определяется лишь по двум эритроцитарным антигенным системам, которых в эритроцитах в несколько раз больше, не говоря уже об антигенных системах лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Поскольку трансфузия крови является трансплантацией живой гомологичной ткани, мы вправе ожидать двух типов реакций — иммунизации и отторжения. Установлено, что в первые дни критического состояния, когда клеточный иммунитет угнетён, эффективность гемотрансфузий выше, чем в последующие дни, когда организм способен активно отторгать чужеродную ткань.

3 Существует хорошо аргументированное представление, что гемотрансфузия всегда вызывает дисиммунитет, который не может не оставить в организме какого-либо следа. Например, после онкохирургических операций, сопровождающихся гемотрансфузией, рецидивы злокачественного роста возникают чаще, чем после операций без гемотрансфузии.

4 Очевидно, выражение мы братья по крови должно восприниматься как метафора. Если донор и реципиент будут характеризоваться так в буквальном смысле, то неизбежно последует кровная месть, которая необязательно проявится немедленно: она бывает длительной и даже передаваемой из поколения в поколение.

5 Следовательно, мы должны совершенно чётко себе представить, что трансфузия цельной донорской крови или её компонентов — это трансплантация чужеродного органа со всеми её положительными и отрицательными следствиями.

6 Инфицированность крови. Эта опасность увеличивается с каждым годом, причём если раньше опасались главным образом загрязнения крови бактериями и вирусом гепатита В, то сегодня это ВИЧ-инфекция, мегаловирусы, гепатит С и прочие гепатиты, на которые скоро не хватит букв латинского алфавита. И это не гипотетическая опасность, а совершенно реальное заражение. По материалам, приведённым академиком А. И. Воробьёвым [2], 80% (!) детей-гемофиликов в США и Японии заражены СПИДом при гемотрансфузии, а 6% доноров заражены гепатитом.

7 Несчастье состоит ещё и в том, что доноры могут быть уже заражены, когда серодиагностика ещё не выявляет этого. И такой период может длиться до 2–3 месяцев! Удивительно ли, что сегодня в цивилизованном мире от гемотрансфузии отказывается всё больше и больше людей!

8 Метаболическое несовершенство консервированной крови. В крови, особенно при длительных сроках хранения, повышены уровни плазменного калия, аммония, содержится свободный гемоглобин, повышена кислотность, содержится цитрат натрия. Эта опасность относится не только к донорской, но и к аутокрови.

9 Функциональное несовершенство. Консервированная кровь хуже переносит кислород из-за уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, которое в числе прочих факторов зависит от содержания органических фосфатов, в частности 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ). Уровень его резко снижается, а при двухнедельном хранении 2,3-ДФГ исчезает полностью. Помимо этого, в консервированной крови повышены уровни различных биологически активных веществ, её реологические свойства ухудшены.

10 Консервированная кровь имеет нарушенные свёртывающие свойства не только из-за наличия в ней консерванта, но и в связи с недостатком тромбоцитов, V, VIII и других факторов.

11 Негомогенность. В 1 мл консервированной цитратом крови содержится в 1-й день около 200, а при двухнедельном хранении около 20.000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм [9]. Следовательно, при переливании 1 л крови в сосудистое русло больного будет инфузировано 200.000 сгустков, а длительно хранившейся крови — около 20 млн. Первый капиллярный фильтр на пути этих взвесей — лёгкие, которые страдают в первую очередь. Количество агрегатов зависит не только от сроков хранения крови, но и от характера консерванта, метода взятия крови у донора (при артериальном сгустков меньше), приёма донором различных лекарств и, возможно, от ёмкости, в которой хранится кровь (пластиковая или стеклянная).

12 Перечисленные важные недостатки консервированной крови заставили, помимо ограничения показаний к гемотрансфузиям, искать способы метаболической реставрации крови (например, с помощью метода гемосорбции на различных сорбентах), очистки её от взвесей с помощью микрофильтров и расширить применение гемотрансфузий непосредственно от доноров, реинфузии и аутогемотрансфузии.

13 Прямая трансфузия от доноров. К ней имеется только одно показание — отсутствие подходящей консервированной крови. В остальных случаях коррекции кровопотери нет необходимости в прямом переливании крови, которое более трудоёмко и не позволяет достаточно надёжно контролировать качество донорской крови.

1 Реинфузия крови используется реже, чем того заслуживает этот важный метод, нередко спасающий жизнь, хотя реинфузия стала проводиться задолго до появления консервированной крови. Как мы уже отмечали, Дж. Бланделл ещё в 1818 г. реинфузировал кровь, собранную из влагалища рожениц.

2 Метод реинфузии крови имеет по крайней мере два достоинства:

3   (1) нет риска несовместимости и не нужно проводить дополнительные исследования;

4   (2) кровь эта почти всегда под рукой и почти в том же объёме, что и кровопотеря.

5 Метаболический состав крови, излившейся в полости тела, несколько ухудшен, но всё же лучше, чем состав консервированной крови после её хранения в течение недели. То же можно сказать и о коагулологических свойствах излившейся крови.

6 Однако ещё 30 лет назад любопытные эксперименты показали особые достоинства реинфузии в сравнении с трансфузией донорской крови. У собак реинфузировали их собственную кровь, в которую добавляли 30 г измельчённой печени, 30 г селезёнки, 10 мл желчи, 10 г жировой ткани и 10 г кала — всё, взятое от той же собаки. У всех кровь становилась стерильной в течение суток, благодаря аутоиммунным свойствам крови (антибиотики не применялись). Разумеется мы не призываем читателя пренебрегать правилами асептики, а лишь подчёркиваем достоинства реинфузии и принципиальные, практически неустранимые недостатки донорской крови.

7 Считается, что существуют два противопоказания к реинфузии — гемолиз или инфицирование излившейся в полость крови.

8 Для реинфузии собираемую стерильно кровь (используют стерильную банку и трубки электроаспиратора) стабилизируют гепарином или цитратом натрия, фильтруют и инфузируют. Существуют специальные аппараты для реинфузии (Cell-saver и др.), с помощью которых кровь собирают, снабжают антикоагулянтом, фильтруют и под контролем реинфузируют больному. Ради исторической справедливости надо отметить, что примитивным аппаратом для реинфузии крови пользовался ещё Дж. Бланделл.

1 Аутогемотрансфузия — метод коррекции предвидимой кровопотери в тех случаях, когда по каким-то соображениям больному нельзя переливать кровь другого человека (отказ больных от донорской гемотрансфузии, аутоиммунные болезни, невозможность подбора донора и др.). Заранее (за неделю или прямо на операционном столе) у больного забирают и консервируют около 500–1000 мл крови, которую немедленно возмещают инфузией плазмозаменителя, а при возникновении кровопотери больному переливают его собственную кровь.

2 В клинико-физиологическом аспекте концепция аутогемотрансфузии как универсальной методики при плановых операциях заслуживает пристального внимания. В самом деле, изъятие крови за несколько часов до операции с компенсацией гиповолемии различными кровезаменителями создаёт условия гемодилюции, при которых операционный стресс должен в меньшей степени сказаться на реологических свойствах крови. Возврат больному в ходе операционной кровопотери собственной крови исключает опасность гемотрансфузионной антигенной несовместимости. Следовательно, при плановых операциях аутогемотрансфузия должна стать правилом, а не исключением, что, кстати, было рекомендовано Комитетом экспертов ВОЗ ещё в 1968 г.

3 По сути дела аутогемотрансфузия при операции является нормоволемической управляемой гемодилюцией — методом, имеющим достаточно широкое распространение. Снижение гематокрита при операции до 30% уменьшает вязкость крови и периферическое сосудистое сопротивление, а значит увеличивает производительность сердца и тканевую перфузию. Несмотря на уменьшение кислородной ёмкости крови, транспорт кислорода остаётся достаточным благодаря повышению циркуляции. Необходимо иметь в виду, что при некомпенсированной кровопотере до 30% ОЦК, кислородный гомеостаз бывает нарушен из-за циркуляторной, а отнюдь не из-за гемической гипоксии. Лишь при потере более 30% ОЦК гемическая гипоксия может — и то не всегда — выразиться в тяжёлом нарушении функций организма.

4 Поскольку при реинфузии и аутогемотрансфузии не возникает реакция отторжения, эффективность этих методов при равных дозах инфузии должна быть значительно выше, чем трансфузии донорской крови.

5 Не следует забывать и об экономическом эффекте. По нашим подсчётам, реинфузия 1 л крови (вместо трансфузии донорской) экономит государству около 1140 руб. (сюда входит и стоимость национального дохода, который могли бы создать 2 донора (0,5 л × 2), если бы они работали в дни отгула).

6 Поскольку предварительная заготовка аутокрови, как и донорской крови, требует оплаты труда персонала, то при ней экономия несколько меньше: на каждом литре аутокрови экономится «всего» 990 руб. Основное количество крови в Республиканской больнице РК (53% всего количества трансфузируемой в больнице крови) переливается анестезиологами и реаниматологами. Если в отделениях ИТАР усилится внимание к реинфузии и аутогемотрансфузии, это должно иметь не только клинико-физиологическое, но и экономическое значение для здравоохранения, тем более, что сегодня оно уже не так сказочно богато, как это было раньше.

7 Переливание больших количеств крови, консервированной цитратом натрия, требует его нейтрализации, так как при больших объёмах инфузии могут проявиться кардиотоксический и коагулопатический эффекты цитрата, который связывают обычно с гипокальциемией. Чтобы его нейтрализовать, рекомендуется вводить 5–10 мл 10% раствора хлорида натрия на каждые 0,5 л переливаемой крови. В настоящее время этот вопрос едва ли может быть решён однозначно: существует мнение о плохом влиянии столь больших количеств кальция на возбудимость миокарда. Кроме того, даже при очень быстрой трансфузии цитратной крови (150 мл/мин) уровень ионизированного кальция снижается вдвое лишь на короткий срок, а затем происходит мобилизация его из связанных форм и количество Са²⁺ нормализуется в течение 5 мин. после окончания трансфузии. Нам представляется оптимальным такой вывод: методы определения уровня кальция достаточно просты, и решать вопрос, вводить или не вводить препараты кальция при трансфузии крови, надо не гипотетически, а на основании исследований.

1 В клинической практике наиболее частой ситуацией, при которой может возникнуть синдром массивного крововозмещения (СМК), является интенсивная терапия геморрагического шока, в том числе при синдроме РВС.

2 Не существует чёткой градации, позволяющей решить, какой объём перелитой крови подходит под определение массивное крововозмещение. Мы считаем таким критическим объёмом крововозмещение, превышающее половину нормального ОЦК. Мы вынуждены были проводить несколько десятков крововозмещений свыше 10–15 л, максимальный объём крововозмещения с благоприятным исходом был 23 л крови (не считая прочих жидкостей).

3 Обычно такие объёмы крови приходится переливать из-за неостановленного кровотечения, чаще всего — в связи с синдромом РВС. Фактически мы многократно «промываем» систему кровообращения донорской кровью. Чтобы выбраться из такого «промывания» живым, больной должен быть очень везучим.

1   (1) Обсуждение стратегического плана лечения больного проводится хирургом, анестезиологом и другими заинтересованными специалистами. В плане учитывается возможность (или невозможность) отказа от операции и рассматривается хирургическая тактика, если операция неизбежна. С учётом прочих обстоятельств выбирается такой вариант операции, который даёт минимальную кровопотерю.

2 Следует продумать возможность увеличения бригады, чтобы ускорить выполнение операции или сделать одновременно несколько её этапов.

3   (2) Проводится тщательный контроль и в необходимых случаях коррекция свёртывающих свойств крови.

4 Отменяются, если это возможно по характеру патологии, антикоагулянты любого механизма действия (прямого и непрямого, препараты ацетилсалициловой кислоты и сходные с ними, декстраны и др.) При этом необходимо учитывать два важных обстоятельства:

5   — после отмены различные антикоагулянты продолжают действовать в течение часов, дней и даже недель; поэтому требуется динамический контроль свёртывающих свойств крови и после отмены;

6   — отмена антикоагулянтов может привести к нежелательной склонности к тромбообразованию, и это следует учитывать, потому что осложнения тромбоэмболического характера могут оказаться опаснее повышенной кровоточивости; если анестезиолог, хирург и другие специалисты осозна́ют эти противоречивые варианты течения событий, то они примут оптимальное решение, которое нельзя уложить в пункты инструкции (если не считать таковым принцип осмысленной работы с каждым больным).

7 Некоторые исследователи рекомендуют для предоперационной и операционной коррекции повышенной кровоточивости использовать апротинин (производное эпсилон-аминокапроновой кислоты), транексамовую кислоту и другие антифибринолитики [11][20], а также десмопрессин, способствующий высвобождению факторов VIII и Виллебранда [14]. Внутривенное введение препарата, воздействующего только на одно звено сложной системы самосохранения крови, будь то коагуляция или фибринолиз — рекомендация представляется нам рискованной. Авторы, правда, сообщают о хороших результатах подобной практики, но, возможно, следует пока придерживаться принципа, что всегда нужны чемпионы любого метода, способствующие познанию его достоинств и недостатков, но их неумелые последователи крайне опасны. В любом случае полагаем, что чинить часовой механизм руками, одетыми в галоши, очень трудно.

8 Если в ходе предоперационного обследования и подготовки выявлен дефицит каких-либо факторов свёртывания крови, то он должен быть устранён, если для этого есть средства.

9   (3) При плановой операции следует устранить анемию, если она имеется, используя фармакологические средства стимуляции эритропоэза (эритропоэтин, препараты железа, витамины B₁₂, фолиевая кислота и т.п.), целенаправленную диету.

10   (4) В предоперационном периоде перед главной операцией в некоторых случаях может выполняться предварительная эмболизация сосудов, снабжающих операционную зону. Для этой цели используются тромбопластические материалы, и подобные интраваскулярные операции чаще выполняются в онкохирургии перед паллиативными операциями, от которых нельзя отказаться [19].

11   (5) Предварительная заготовка аутокрови. Эта методика должна стать рутинной в отделениях хирургического профиля, выполняющих операции, при которых неизбежна значительная кровопотеря.

12 Аутокровь заготавливается и консервируется по обычной методике за несколько дней до оперативного вмешательства. За 1 раз забирается около 0,5 л крови, которая немедленно замещается каким-то коллоидным раствором. Процедура может повторяться через несколько дней с соответствующим контролем уровней гемоглобина, гематокрита, свёртывающих свойств.

13 При возникновении значительного операционного кровотечения для гемотрансфузии используется аутокровь больного.

14 Этот метод не имеет видимых серьёзных недостатков, если не считать таковым необходимость дополнительной процедуры, которую выполняют сотрудники трансфузиологического отделения (группы) или анестезиологического, хирургического и т.п. Главное требование — работники, заготавливающие аутокровь, должны знать и уметь выполнить эту процедуру в соответствии с требованиями «Инструкции по заготовке и консервированию крови» (МЗ РФ, 29.05.1995). А что можно выполнять в медицине без соблюдения этого «несложного» требования!

15 Целесообразно сочетать заготовку аутокрови с введением эритропоэтина, особенно при нескольких взятиях крови. Различные исследования [1] показали, что при этом у больных гораздо быстрее нормализуется уровень гемоглобина.

1 В операционном периоде следует выделить две группы действий: относящиеся к работе хирургической бригады и анестезиологической.

1 Сбережение крови в послеоперационном периоде должно выполняться не менее тщательно, чем во время операции. Следует обратить особое внимание на несколько обстоятельств.

2   (1) Адекватная аналгезия сокращает кровопотерю, т.к. способствует скорейшей нормализации всех функций организма, повреждённых операционным стрессом, в том числе функции самосохранения крови.

3   (2) Контроль и нормализация гемостаза — одна из важнейших задач послеоперационного периода, особенно если гемостаз изначально был нарушен.

4   (3) Должна продолжаться реинфузия крови, если по характеру операции она может изливаться в брюшную или плевральную полость.

5   (4) Следует обратить внимание на сокращение объёма крови, извлекаемого для анализов. Это относится не только к предоперационному периоду, ибо подсчитано [21], что из каждого больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, за время его пребывания извлекается в среднем 762 мл крови. Причём персонал ещё жалеет больных, если их надо колоть для взятия крови на анализ, потому что при наличии постоянных сосудистых катетеров в вене или артерии количество извлекаемой крови оказывается ещё бо́льшим.

6 Эта цифра не является следствием «кровожадности» персонала, а чаще свидетельствует об отсутствии рационального плана послеоперационного лабораторного контроля. Специалистам, работающим в отделениях интенсивной терапии, следует знать о трёх четвертях литра крови больного, расходуемых на удовлетворение здорового, а подчас и нездорового любопытства, и стремиться умерить его в разумных пределах.

7 Один из перспективных путей решения этой проблемы мониторинга — применение прикроватных мониторов, анализирующих пробы крови у постели больного или на операционном столе. Такой монитор (например, анализатор крови VIA 1-01, их выпуск начат в 1992 г.) соединяется с веной или артерией больного, автоматически набирает 1–3 мл крови, измеряет заданные ему параметры (электролиты, глюкозу, показатели КОС, гематокрит и др.) и возвращает кровь обратно в сосуд. Время анализа около 1 мин, результат выдаётся на дисплее или принтере. Монитор может быть соединён с компьютером и управляться им [22].

8 Перечисленные в этой главе принципы и методы сбережения крови не исключают трансфузию крови и её компонентов. Они лишь свидетельствуют о том, что есть много способов избежать гемотрансфузии и её опасных следствий, если составить рационально план ведения больного.

9 Однако сбережение крови больного — это всего лишь одна из многих альтернатив гемотрансфузии. Есть и другие альтернативные методы, рассматриваемые в следующей главе.

1 Мы видим по крайней мере четыре повода искать альтернативу гемотрансфузии.

2 Первый — нефизиологичность, пожалуй, даже абиологичность гемотрансфузии как лечебного метода, которую мы рассматривали в главе 3. Может возникнуть вопрос — так ли уж много в медицине физиологичных методов? Вся хирургия, например, с её запрограммированным повреждением тканей не должна считаться физиологичной. И это действительно так, и один из важнейших принципов медицины состоит в том, чтобы использовать хирургический метод лишь в таких случаях, когда терапевтические методы неприменимы или оказались неэффективными.

3 К таким же методам должна быть отнесена и гемотрансфузия: к ней следует прибегать лишь в тех случаях, когда прочие альтернативные методы оказались неэффективными или в силу различных причин не могут быть применены.

4 Второй повод к поиску альтернатив гемотрансфузии — невозможность использовать кровь и её компоненты из-за иммунной несовместимости, когда выраженная гемолитическая или иная иммунная реакция возникает на трансфузию любой крови, и её просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного.

5 Правда, иммунореактивную систему можно изнасиловать с помощью многочисленных имеющихся в нашем распоряжении средств иммуносупрессии, но оправдывает ли указанная цель имеющиеся средства? Да и чего будет больше при таком насилии — пользы или вреда — сказать трудно (как, впрочем, и при насилиях любого рода).

6 Третий повод искать альтернативные методы — это отсутствие донорской крови подходящей группы, что встречается сегодня не так уж редко, а будет наблюдаться ещё чаще из-за сокращения потенциальных доноров. Сокращения не потому, что люди пожалеют отдать для ближнего кровь, а потому, что вирусоносительство возрастает и постоянно уменьшается количество людей, годных для донорства.

7 Последний, четвёртый повод — отказ больных от гемотрансфузии. В повседневной практике встречаются два главных мотива отказа: боязнь инфицирования и других осложнений гемотрансфузии и отказ по идейным и религиозным убеждениям. Любой из этих видов отказа больных от гемотрансфузии требует удовлетворения, но необходимо учитывать, что отказ от гемотрансфузии совсем не означает отказ от лечения вообще!

8 Рассмотрим существующие сегодня принципы и методы, которые позволяют обойтись без гемотрансфузии, в том числе в таких ситуациях, при которых ранее гемотрансфузия считалась абсолютно необходимой.

1 Рассмотренные в предыдущей главе методы сбережения крови позволяют в большинстве случаев обойтись без гемотрансфузии при острых и плановых ситуациях, поскольку они сохраняют собственную кровь больного.

1 Наличие множества рассмотренных в главе 2 кристаллоидных и коллоидных изотонических и гипертонических растворов позволяет поддерживать адекватный объём ОЦК и сохранять адекватный метаболизм, несмотря на очень низкие уровни гемоглобина и гематокрита. Как уже отмечалось, это существенно сократит потребность в гемотрансфузии, потому что устраняет одно из главных несчастий любого шока, включая геморрагический, — патологию микроциркуляции.

2 Однако если уровень оставшегося гемоглобина не обеспечивает должного газообмена, даже на фоне оксигенотерапии, используют искусственные носители O₂ — модифицированные растворы гемоглобина и перфторан.

1 В течение многих лет, начиная с 1868 г., делаются попытки использовать модификации гемоглобина животных и человека, очищенного от стромы. Испытываемые сейчас препараты — перекрёстносвязанный, полимеризованный, конъюгированный и рекомбинантный гемоглобины — изучаются в течение последних 5 лет пока в эксперименте, в том числе клиническом [1], но пока можно отметить лишь их безопасность при использовании необходимых количеств. О реальном применении растворов гемоглобина как искусственных переносчиков кислорода в повседневной клинической практике пока речь не идёт.

1 Наибольший материал (757 больных) по клиническому использованию перфторана в нашей стране имеется у профессора В. В. Мороза [8]. Фторуглеродные смеси давно привлекают внимание исследователей разных стран как транспортная среда для O₂ и CO₂. Выпущены различные используемые в клинике трансфузионные препараты, созданные на основе фторуглеродных смесей. Они всё шире используются в США, Японии, России и других странах.

2 Перфторан способен растворить и донести в ткани до 60 об% O₂ и вынести из них до 90 об% CO₂. Это выше тех количеств, которые способна перенести нормальная кровь, и потому перфторан для транспорта газов вполне пригоден, что и подтвердили клинические исследования.

3 Этот препарат уменьшает вязкость крови и, следовательно, улучшает микроциркуляцию. Он гиперосмолярен и благодаря этому действует также противоотёчно. Кроме того, своим поверхностно-активным действием он способен разрушать жировые эмболы.

4 Перфторан инфузируется струйно и капельно в суммарной дозе до 80 мл/кг. Он испытан с положительным результатом при геморрагическом и травматическом шоке, при искусственном кровообращении и для поддержания функции донорских органов, а также при лечении тяжёлой дыхательной недостаточности, синдроме жировой эмболии и других критических состояниях.

5 Перфторан долго циркулирует в сосудистом русле: через сутки сохраняется 30% препарата, через двое суток — 13%, через 5 суток в крови остаётся только 1%. В. В. Мороз с соавт. не обнаружили каких-либо нарушений в органах и системах, которые можно было бы связать с инфузией перфторана [8].

6 Надо полагать, что перфторан — это достойная альтернатива гемотрансфузии для острых ситуаций, когда надо поддерживать транспорт газов крови до тех пор, пока будет восстановлено количество и качество собственной крови больного. Вместе с тем следует помнить, что перфторан выполняет лишь одну — пусть даже очень важную, но всего одну — функцию крови^[7]. А их — см. главу 2 — очень много, и повидимому не скоро наступит время, описанное названием одной из ранних работ по изучению фторуглеродных смесей: Кровообращение без крови, дыхание без воздуха.

1 Снижение потребности в кислороде может достигаться различными нейроплегиками и другими средствами, а также гипотермией. Возможно в самостоятельном применении эти методы окажутся недостаточно эффективными, но в сочетании с методами сбережения крови, инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов они могут обеспечить необходимый кислородный гомеостаз.

2 Гипербарическая оксигенация может поддерживать должный кислородный гомеостаз при самых низких уровнях гемоглобина. Однако нам неизвестны работы, выполненные на принципах научно-доказательной медицины, которые объективно подтвердили бы такое мнение.

3 Как уже упоминалось, ингаляция кислорода увеличивает физическое растворение O₂ в плазме, хотя почти не влияет на увеличение насыщения кислородом гемоглобина. Тем не менее, массоперенос кровью при этом существенно повышается.

1 Особое значение как альтернатива гемотрансфузии имеет расширяющееся с каждым годом производство факторов, медиаторов и других биоактивных препаратов, участвующих в ауторегуляции функций организма. Рекомбинантная технология позволяет уже сегодня производить, в том числе в виде лекарственных форм, эритропоэтин, тромбопоэтин, факторы VII, VIII, IX, стимулирующие гранулоциты факторы [15].

2 Таким образом, сочетание методов сбережения крови с методами, заменяющими гемотрансфузию, позволяет всё больше сокращать ситуации, при которых абсолютно невозможно обойтись без гемотрансфузии. Такие ситуации с каждым годом становятся всё более редкими.

1 Организация Свидетелей Иеговы — ветвь христианства, исповедующая скрупулёзное исполнение всех нравственных устоев, изложенных в Библии. Эти устои включают заповедь Иеговы никогда не использовать чужую кровь. В текстах Библии, где упоминается эта заповедь (Бытие, 9, 3–4; Левит, 17, 11–12, Деяния^[8], 15, 28–29), говорится о запрете Бога Иеговы съедать кровь, а не вливать её внутривенно. Как мы уже отмечали в главе 1, внутривенные инфузии возникли не ранее 16 в., и, видимо, не были известны Творцу всего сущего. И дело, конечно, не в рационалистических толкованиях библейских текстов, а в жёстком соблюдении Свидетелями Иеговы идеалов, изложенных в Библии. Кстати, такое соблюдение ими заповедей относится не только к запрету использовать чужую кровь, а и ко всем другим современным идеалам, пришедшим из священного писания.

2 Однако именно эта догма — отказ от чужой крови — привела к возникновению конфликтов между Свидетелями Иеговы и медициной как частью общества, потому что их категорический отказ от гемотрансфузии иногда создаёт значительные трудности для врачей и кажется многим из медиков причудой, противоречащей здравому смыслу и даже некоторым идеалам общества.

3 В наши задачи не входит теологическая оценка веры Свидетелей Иеговы, но поскольку многие врачи, сталкивающиеся в своей клинической практике со Свидетелями Иеговы, считают их запрет на переливание крови религиозной придурью, а их самих оголтелыми сектантами-самоубийцами, отметим следующие важные факты.

4 Запрет на гемотрансфузию не единственная заповедь, которой Свидетели Иеговы придерживаются свято. Они не злоупотребляют алкоголем, не курят, не стяжательствуют, не нарушают обеты, не лжесвидетельствуют, но при этом и не бьют поклоны, не крестятся и не ставят свечки. Это не тайные сектанты, а законопослушные граждане, которые трудятся в любых коллективах (у автора много знакомых врачей Свидетелей Иеговы) и собираются на свои молитвенные собрания, куда открыт доступ всем. Те Свидетели Иеговы в России, Великобритании, США, с которыми автор знаком лично — врачи, юристы, лингвисты, члены их семей, — это добропорядочные, весёлые люди, интересующиеся историей, литературой, искусством и жизнью во всех её проявлениях.

5 Основные христианские конфессии — православие, католицизм и др. — настороженно относятся к организации Свидетелей Иеговы. Потому ли, что те не признают пышность и торжественность явления народу высших сановников церкви, характерные для основных ветвей христианства, или по какой-то иной причине, но оставим разрешение теологических споров заинтересованным сторонам — у нас совсем иная задача. Однако привлекает внимание одна любопытная историческая деталь: Гитлер и Сталин планомерно уничтожали в лагерях и тюрьмах прежде всего евреев и Свидетелей Иеговы, независимо от их национальной принадлежности. Очевидно, в глазах этих монстров вторые были ещё хуже первых.

6 Пока Свидетелей Иеговы было не слишком много, их отказ от гемотрансфузии не привлекал особого внимания общества, тем более, что никаких других «медицинских» расхождений не возникало. Они нормально относятся ко всем современным методам диагностики и лечения, включая трансплантацию органов, и лишь категорически отказываются от гемотрансфузии, даже если такой отказ приведёт к смерти.

7 При этом Свидетели Иеговы отнюдь не самоубийцы, не психопаты: они просят использовать для их лечения и тем более — спасения жизни — любые методы лечения, включая анестезию, интенсивную терапию, реанимацию, трансфузию самых различных препаратов, но только не кровь или её компоненты.

8 Сегодня в 230 странах мира насчитывается около 6 млн. Свидетелей Иеговы и около 8 млн. сочувствующих, которые посещают их молитвенные собрания. Такое значительное количество потенциальных больных, которые отказываются от гемотрансфузии по неубедительным для большинства атеистов и верующих других конфессий причинам, создаёт проблему, которую надо решать.

9 Рассмотрим методы, относящиеся к трансфузионной терапии, которые Свидетели Иеговы принимают, и те, от которых они отказываются. Как мы уже отмечали, вся остальная медицинская практика принимается Свидетелями Иеговы с благодарностью.

1   • Вся трансфузионная терапия препаратами, не содержащими кровь.

2   • Экстракорпоральные методы (искусственное кровообращение, гемодиализ, сорбционные методы и др.) при условии, что перфузор изначально заполнен не донорской кровью, а любым коллоидным или кристаллоидным раствором.

3   • Реинфузия собственной крови, изливающейся в полости, в том числе через дренажи после операции. Подразумевается, что движение излившейся крови не прекращалось, а перфузоры, возвращающие кровь в сосуды больного могут считаться продолжением системы кровообращения.

4   • Инфузия альбумина, гаммаглобулина, криопреципитата, факторов свёртывания крови, применение фибринового клея.

5   • Применение эритропоэтина, всех гемостатических препаратов.

1   • Гемотрансфузия донорской крови и её компонентов.

2   • Гемотрансфузия аутокрови, если она хранилась во флаконе, пластиковом пакете, консервировалась, т.е. не двигалась.

3 Вот и все медицинские ограничения «свободы» врачей, выдвигаемые Свидетелями Иеговы — так ли уж они мешают нам лечить этих больных! Однако существует множество врачей, в сознание которых с трудом укладывается, что какой-то больной или чаще больная^[9], не имеющие медицинского образования, позволяют себе управлять врачом!

4 Амбициозность подобных взглядов мы рассмотрим в следующей главе, здесь же ещё раз отметим, что фактически гемотрансфузия донорской крови и значительная часть методов аутогемотрансфузии для Свидетелей Иеговы закрыта. Однако, так ли уж безвыходно положение врача у постели больной — Свидетельницы Иеговы — с массивной кровопотерей, категорически отказывающейся от трансфузии крови и её компонентов?

1 Прежде всего отметим три важных обстоятельства.

2   (1) Сегодня пересмотрено отношение к гемотрансфузии как единственному или главному методу интенсивной терапии больных с острой кровопотерей. Более того, доказано, что гемотрансфузия имеет опасные недостатки, которые могут превышать достоинства её применения (см. главу 3).

3   (2) Изменились наши представления о клинической физиологии геморрагического шока, в том числе благодаря ведению Свидетелей Иеговы с геморрагическим шоком без гемотрансфузии. Стало ясно, что основные функциональные расстройства связаны не с резким снижением гемоглобина, а с сокращением объёма крови (гиповолемией), расстройствами микроциркуляции и с нарушением свёртывающих свойств крови (коагулопатия). Пределы выживаемости больных с огромной кровопотерей существенно расширились.

4 Заметим, что тем самым Свидетели Иеговы невольно изменили в лучшую сторону важнейший раздел медицины критических состояний — ведение больных с геморрагическим шоком. Переиначивая Вольтера^[10], мы можем сказать, что если бы Свидетелей Иеговы не существовало, их следовало бы выдумать.

5   (3) Свидетели Иеговы, как здоровые, так и больные, это вполне контактные люди, с которыми можно дискутировать и пытаться договариваться хотя бы о частичных отступлениях от их догмы — абсолютного отказа от гемотрансфузии. Конечно, врач может быть убеждён в абсолютной необходимости гемотрансфузии для спасения жизни больного. Тогда он должен постараться передать свою убеждённость больному, чтобы тот сохранил собственную жизнь, пусть даже такой дорогой для него ценой. Сами старейшины Свидетелей Иеговы считают, что это дело совести каждого человека. Они не препятствуют ему согласиться на гемотрансфузию, но и не подталкивают к этому.

6 Если всё же больной настаивает на своём полном отказе (подчёркиваем, что и согласие, и отказ — дело совести каждого человека), последовательность медицинских действий должна быть такова (перечисляем только пункты, потому что обоснование действий дано в главах 2 и 5).

7   (1) Попытка остановить кровотечение. Это и все последующие действия выполняются на фоне оксигенотерапии.

8   (2) Функциональная оценка состояния больного: особое внимание диурезу, ЦВД, состоянию сознания: не делать культа из величины гемоглобина, артериального давления, не применять для его повышения вазопрессоры.

9   (3) Немедленно, не ожидая результатов исследования гемоглобина, гематокрита, инфузировать кристаллоидные растворы, контролируя объём их введения главным образом по динамике ЦВД.

10   (4) Определить свёртывающие свойства крови, опасаясь завершения любой кровопотери синдромом РВС и в дальнейшем проводить динамический контроль этих показателей.

11   (5) Инфузировать альбумин и другие коллоидные растворы, следя за их воздействием на свёртывающие свойства крови.

12   (6) При наличии приближающихся к нормальным показателям ЦВД, диуреза, адекватного сознания и при остановленном кровотечении оставить больного в покое, при любых значениях гемоглобина, гематокрита и артериального давления.

13   (7) Использовать как можно раньше доступный комплекс средств, стимулирующих гемопоэз (эритропоэтин, препараты железа, витамины и пр.).

14   (8) Корригировать свёртывающие свойства крови (витамин К, гепарин, антифибринолитики и др.), не забывая о чёткой взаимозависимости свёртывающей, антикоагулянтной и фибринолитической систем.

15   (9) При неэффективности пп. 3–5 использовать трансфузию перфторана.

16   (10) Провести функциональный контроль всех жизненных систем организма, памятуя о полиорганной недостаточности, которой является по своей сути любой геморрагический шок. Корригировать полиорганную недостаточность соответственно результатам функционального контроля.

17   (11) При достижении первичного успеха не пытаться улучшать качество крови искусственными мерами: позволить это сделать системам ауторегуляции. Тогда улучшение будет более медленным, но зато безопасным.

18   (12) Способствовать полному восстановлению функций больного после кровопотери надо с помощью: (а) покоя, (б) аналгезии, (в) диеты, (г) различных медикаментов, (д) доброго слова^[11].

19 Таким образом, острая кровопотеря и геморрагический шок у Свидетелей Иеговы, отказывающихся от гемотрансфузии донорской крови, исключительно редко создают для врача безвыходное положение. Если врач ознакомлен с современными представлениями о клинической физиологии крови, кровопотери и гемотрансфузии, он найдёт альтернативные методы, пригодные для конкретного больного, и обойдётся без переливания донорской крови или её компонентов. Такой врач всегда оказывается на высоте своего положения при плановых спокойных ситуациях и редко попадает в безвыходные положения при острых ситуациях.

20 И тем не менее, множество этических и юридических аспектов возникает при ведении Свидетелей Иеговы в больницах, когда им — согласно традиционным медицинским канонам — требуется гемотрансфузия. Этих аспектов так много, что они выделены в следующую главу.

21 Полагаем (и надеемся убедить в этом читателя), что главной причиной множества конфликтов является не сами по себе религиозные догмы Свидетелей Иеговы. Просто они грамотнее остальных больных в проблемах не только гемотрансфузии, но и прав больного. Эта их грамотность — следствие постоянной работы существующей в России и в других странах Службы больничной информации Свидетелей Иеговы.

22 Если бы все больные — атеисты и верующие других религиозных конфессий — пользовались услугами этой или подобной ей Службы, возможно, медицинские работники по новому взглянули бы не только на свои права и обязанности, но и на права и обязанности больных. И тогда в больницах исчезли бы конфликты и воцарилась смертельная скука. Насколько нам известно, от неё (хоть она и смертельная) ещё никто не умер, а от гемотрансфузии и неправильной интенсивной терапии геморрагического шока — смерти, к сожалению, встречаются.

1 Когда-то ятрогенией называли патологию, возникающую из-за неправильных действий врача или неправильного истолкования их больным. Однако методы медицины становились более агрессивными, в связи с чем всё чаще возникали неблагоприятные следствия даже правильных медицинских действий. Поэтому ятрогенное поражение следует определить так:

3 Необходимо учитывать три уже рассмотренных в главе 3 главных обстоятельства при оценке ятрогенных повреждений, относящихся к гемотрансфузии:

4   (1) чужеродность крови, ведущую к неизбежным иммунным реакциям организма, даже при наличии подтверждённой совместимости по группам крови;

5   (2) возможную инфицированность, метаболическую и функциональную неадекватность консервированной крови,

6   (3) сравнительно сложную технологию гемотрансфузии, хотя и регламентированную существующими инструкциями, но, тем не менее, чреватую возможностью процедурных осложнений на всех этапах — от заготовки до переливания крови.

7 Эти три обстоятельства позволяют систематизировать ятрогенные поражения, связанные с гемотрансфузией, следующим образом:

8   • иммунные реакции на кровь — от умеренного озноба или гемолиза до гемотрансфузионного шока и полиорганной недостаточности,

9   • инфицирование больных, в том числе возбудителями гепатита, сифилиса, иммунодефицита человека (ВИЧ) и мн.др.;

10   • метаболические расстройства;

11   • коагулопатия;

12   • осложнения процедуры — от флебита до газовой эмболии.

13 Многие неблагоприятные эффекты гемотрансфузии, неизбежные в силу иммунной несовместимости крови, могут протекать скрыто и остаться незамеченными, однако проявить себя в последующем.

14 В юридическом аспекте всю возникающую при гемотрансфузии ятрогенную патологию можно увязать с каждой из перечисленных ниже причин или с их комплексом:

15   (1) неизбежное действие метода, входящее в суть и программу самой гемотрансфузии,

16   (2) неправильный выбор препарата, дозы или режима трансфузии, в том числе в связи с неучтёнными индивидуальными физическими и психологическими особенностями больного,

17   (3) погрешности процедуры, нередко связанные с несоблюдением или нарушением существующих инструкций.

18 Поэтому показания к гемотрансфузии должны ограничиваться только настоятельной реальной необходимостью, а не определяться давними традициями. Существующие в последние годы достаточно эффективные методы, альтернативные гемотрансфузии, позволяют рассматривать гемотрансфузию как оперативное вмешательство, которое всегда повреждает ткани и органы и поэтому выполняется лишь в тех случаях, когда методы консервативного лечения не эффективны или для их применения не хватает времени.

19 Ятрогенные поражения — как неизбежные, так и связанные с неправильным выбором препарата крови или режима трансфузии, а также и с погрешностями процедуры — являются главной основой юридических конфликтов, возникающих в связи с гемотрансфузией.

20 Другая причина этических и юридических конфликтов при гемотрансфузии — это нарушение прав больных.

1 Права больных чётко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к правам больных, повторены в проекте «Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации», принятом Государственной думой в первом чтении в 1999 г.

2 В ст. 1 «Основ законодательства» указано, что «Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».

3 К сожалению, медицинские работники зачастую меньше знакомы с правами больных, чем сами больные. Из-за этого нередко возникают этические и юридические конфликты, которых можно было бы избежать.

4 Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной медицинской практики ещё и потому, что гемотрансфузия является медицинским действием, которое, как и большинство любых медицинских действий, сопровождается определённым риском. В связи с этим необходимо обсудить следующие этические и юридические проблемы, чреватые возможностью возникновения конфликтов:

5   • информирование больного о характере патологии, требующей применения гемотрансфузии, и о самой гемотрансфузии как медицинском действии,

6   • согласие больного на выполнение гемотрансфузии,

7   • отказ больного от выполнения гемотрансфузии,

8   • право больного на получение альтернативных гемотрансфузии методов,

9   • принятие окончательного решения по гемотрансфузии, если возникли расхождения во взглядах больного, его законных представителей и медицинских работников.

1 При отказе больного от гемотрансфузии, противоречащим современным взглядам медицины, приоритет решения всё-таки остаётся за больным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию. Без его согласия и тем более вопреки его запрету никакие медицинские действия, в том числе гемотрансфузия, не должны выполняться. Следует считать преступными попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных препаратов, наркоза и т.п.

2 Врач обязан принять все меры, чтобы переубедить больного привлечением авторитетных для больного людей, своих и его коллег, но он не имеет права действовать вопреки решению больного. В соответствии со ст. 58 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» врач имеет право отказаться от ведения такого больного, за исключением ситуаций, оговорённых в этой статье:

3 Ст. 58: Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.

4 Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию.

5 При некомпетентности больного принять за него решение могут его законные представители, должным образом оформленные (родственники, друзья, адвокат и др.). Если медицинские работники не согласны с решением законных представителей, они могут оспорить его в суде, когда ситуация позволяет тратить на это время.

6 При наличии предварительно оформленного запрета больного на гемотрансфузию, этот документ остаётся приоритетным и не может быть оспорен в суде.

7 Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть больше одного единственного (собственного или любого авторитета), что моральные убеждения могут различаться, но закон един для всех, и при расхождении взглядов действует только закон.

8 Этический комитет (комиссия) может отмечать наличие смягчающих или отягчающих обстоятельств при нарушении закона, но не подменять закон. Поэтому отказ больного от гемотрансфузии не может быть дезавуирован Этическим комитетом и основные усилия членов Этического комитета должны быть направлены на переубеждение больного или — если этого не удастся достичь — на защиту его прав.

9 Юридический алгоритм действий медицинских работников при отказе больного от гемотрансфузии представлен ниже.

10 Таким образом, в трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, когда мнения разных сторон не совпадают, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:

11   • решение больного является приоритетным;

12   • медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;

13   • государство (минздрав, суд, этический комитет и т.д.) следит за соблюдением закона.

1 Юридическая ответственность медицинских работников чаще всего возникает при следующих дефектах работы, относящихся к гемотрансфузии:

2   (1) нарушение правил заготовки крови^[13],

3   (2) нарушение инструкций по переливанию крови^[14],

4   (3) нарушение прав больных: неинформирование или недостаточное информирование больного, несогласованная гемотрансфузия, гемотрансфузия вопреки запрету и неиспользование альтернативных методов лечения.

5 Все три пункта могут быть рассмотрены в соответствии со статьёй 68 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», которая регулирует ответственность медицинских работников:

9 При возникновении юридических конфликтов, связанных с гемотрансфузией или любым другим медицинским действием, для медицинских работников, признанных виновными, может существовать 4 вида ответственности: дисциплинарная, административная, гражданская и уголовная. Два первых вида ответственности регулируются КЗОТом, гражданская — Гражданским кодексом РФ, и уголовная — Уголовным кодексом РФ^[15].

10 Гражданская ответственность медицинских работников заключается обычно в возмещении морального и материального ущерба больного, упущенной им выгоды и т.п. Эта ответственность и принципы расчёта материальной компенсации в каждом конкретном случае чётко регулируются несколькими статьями Гражданского кодекса РФ^[15]. Следует отметить, что в судах сегодня гораздо чаще, чем уголовная ответственность, рассматривается именно гражданская ответственность медицинских работников и материальные иски больных, которые могут достигать огромных сумм.

11 Конфликты, относящиеся к гемотрансфузии, чаще всего регламентируются следующими статьями УК РФ, о которых медицинские работники должны знать:

12   ст. 26 — Преступление, совершённое по неосторожности,

13   ст. 109 — Причинение смерти по неосторожности,

14   ст. 118 — Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности,

15   ст. 124 — Неоказание помощи больному,

16   ст. 293 — Халатность (эта статья относится только к должностным лицам и может быть применена к врачу, если он выполняет управленческие и организационные функции — заведующий отделением, начмед, главный врач и т.п.).

17 В том, что касается преступной неосторожности, следует различать 3 её вида:

18   преступная небрежность — пренебрежение видимой или известной опасностью, которую врач не предвидел, но должен был предвидеть при необходимой предусмотрительности,

19   преступная самонадеянность (легкомыслие) — необоснованная надежда избежать осложнения, которое предвиделось,

20   преступное невежество — недостаточность профессиональных знаний и навыков при возможности и необходимости их получения.

21 В какой-то мере оправданием врача при юридических конфликтах, относящихся к гемотрансфузии, могут служить следующие статьи УК РФ, с которыми медицинские работники также должны быть знакомы:

30 Упомянутые 3 статьи УК могут освободить врача от уголовной ответственности, если обстоятельства, при которых был нарушен закон, были форс-мажорными, у врача не было времени и возможности для консультаций, или он не знал о существующем запрете больного на гемотрансфузию. В иных условиях никакие ссылки на благородные побуждения, на стремление к пользе больного и т.п. не могут оправдать нарушение закона.

31 Единственно достойный и, как правило, плодотворный путь предотвращения и разрешения этических и юридических конфликтов, которые могут возникнуть в связи с гемотрансфузией, это достижение психологического контакта с больными при взаимно уважительных многократных собеседованиях.

32 Врачам следует проникнуться уверенностью, что модернизация мышления врача не менее важна, чем модернизация оборудования.