5 ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Пособие для врачей, Москва, 2001
6 АННОТАЦИЯ
7 Рассмотрены неправильные действия врачей при назначении и проведении гемотрансфузии, порождающие этические и юридические конфликты. Даны рекомендации по предотвращению и устранению таких конфликтов.
8 Новизна представленных материалов состоит в конкретизации действующих статей Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан применительно к повседневной трансфузиологической практике клиницистов разных специальностей.
9 Для врачей трансфузиологов, гематологов, реаниматологов, хирургов, акушеров и других клиницистов, занимающихся переливанием крови и её компонентов.
10 Составитель
11 профессор А. П. Зильбер, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом последипломного образования Петрозаводского государственного университета, главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Республики Карелия.
12 Рецензенты
13 профессор Ю. Д. Сергеев, зав. кафедрой медицинского права Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова;
14 академик РАМН Ю. М. Лопухин, председатель комиссии по биомедицинской этике Минздрава России;
15 член-корреспондент РАМН В. М. Городецкий, зам. директора Гематологического научного центра РАМН;
16 профессор К. Ю. Литманович, главный научный сотрудник Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, главный специалист-трансфузиолог Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга.
1. ВВЕДЕНИЕ
1 В настоящее время некогда весьма широкие показания к переливанию цельной крови существенно сужены, и гемотрансфузия сегодня должна применяться только с заместительной целью при острой кровопотере и гематологических заболеваниях. В большинстве случаев должна использоваться не цельная кровь, а компоненты крови, необходимые в связи с их дефицитом.
2 Главным поводом для сужения показаний к гемотрансфузии послужили три обстоятельства:
3 (1) изменение клинико-физиологических представлений о геморрагическом шоке со значительным расширением относительно безопасных границ кровопотери;
4 (2) появление альтернативных гемотрансфузии методов сбережения собственной крови больного и стимуляции естественного её восстановления, а также разработка многих безопасных кровезаменителей;
5 (3) многочисленные осложнения, сопровождающие применение гемотрансфузии, в том числе неизбежные ятрогенные поражения, связанные с чужеродностью донорской крови, возможной её инфицированностью, а также метаболическим и функциональным несовершенством.
6 Сужение показаний к гемотрансфузии сделало более острой проблему этических и юридических конфликтов в трансфузиологической практике.
2. НОВИЗНА ПРОБЛЕМЫ
1 Рассмотрены различные вопросы прав больных и юридическая ответственность медицинских работников при гемотрансфузиях. Новизна представленных материалов состоит в конкретизации действующих статей Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан применительно к повседневной трансфузиологической практике клиницистов разных специальностей.
3. ГЕМОТРАНСФУЗИЯ И ПРАВА БОЛЬНЫХ
1 Права больных регламентированы Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (приняты Верховным Советом РФ — №5487-1 от 22 июля 1993 г.).
2 В ст. 1 указано, что «Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации».
3 К сожалению, медицинские работники зачастую меньше знакомы с правами больных, чем сами больные. Из-за этого нередко возникают этические и юридические конфликты, которых можно было бы избежать.
4 Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседневной медицинской практики ещё и потому, что гемотрансфузия является медицинским действием, которое, как и большинство медицинских действий, сопровождается определённым риском. В связи с этим необходимо обсудить следующие этические и юридические проблемы, чреватые возможностью возникновения конфликтов:
5 (1) информирование больного о характере патологии, требующей применения гемотрансфузии, и о самой гемотрансфузии как медицинском действии;
6 (2) согласие больного на выполнение гемотрансфузии;
7 (3) отказ больного от выполнения гемотрансфузии;
8 (4) право больного на получение альтернативных гемотрансфузии методов;
9 (5) принятие окончательного решения по гемотрансфузии, если возникли расхождения во взглядах больного, его законных представителей и медицинских работников.
3.1. Информирование больных
1 Больные имеют право, обоснованное законом, получить полную информацию обо всех проблемах, относящихся к назначаемой им гемотрансфузии (ст. 31 — см. ниже).
2 Больной должен получить именно те сведения, которые могут повлиять на его решение, и эти сведения должны быть представлены в такой форме, которая доступна для интеллекта и образования больного или его законных представителей.
3 В виду особой важности этой проблемы, нередко порождающей юридические конфликты, приводим полностью ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
4 Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья
5 Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.
6 Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, — их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.
7 Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
8 Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получить консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.
9 Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражданина только по основаниям, предусмотренным статьёй 61 настоящих Основ.
10 В соответствии с законом больной, которому предстоит гемотрансфузия, должен быть информирован по следующим пунктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным (информированным):
11 (1) суть, достоинства, необходимость и ожидаемый результат гемотрансфузии;
12 (2) возможные опасности метода с учётом индивидуальных особенностей больного;
13 (3) возможные последствия отказа от гемотрансфузии;
14 (4) наличие альтернативных методов, пригодных для данного больного, их достоинства и недостатки.
15 Излагаемая больному информация и по сути, и по форме должна быть объективной, не вводить больного в заблуждение, и тем более — не пугать его. При опасных для жизни ситуациях от врача требуется особая чуткость и индивидуальный психологический подход, чтобы больной принял правильное, обоснованное медицинской наукой решение.
3.2. Согласие на гемотрансфузию
1 В соответствии с существующим законом любое медицинское действие — диагностическое или лечебное — может выполняться только при наличии согласия больного, информированного о сути этого медицинского действия. Согласие больного в типичных ситуациях может быть устным. Не существует обязательных юридических форм такого согласия, и характер записи в истории болезни зависит от состояния больного, его индивидуальных особенностей, наличия относительных противопоказаний и т.п.
2 Юридические принципы получения или невозможности получения согласия больного, изложенные в ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, полностью относятся и к гемотрансфузии.
3 Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство
4 Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
5 В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.
6 Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
7 Как следует из этой статьи, условия медицины критических состояний часто не позволяют получить действительно осознанное добровольное согласие, в том числе при гемотрансфузии. Следует подчеркнуть, что неполучение такого согласия и причины этого должны быть отражены в медицинской документации со своевременным уведомлением должностных лиц.
8 Различные методы диагностики и лечения, имеющие реальный риск осложнений, требуют письменного оформления осознанного согласия больного. Гемотрансфузия, анестезиологическое пособие, интенсивная терапия, инвазивные методы диагностики и т.п. относятся именно к таким методам.
9 Ко всем случаям подходит запись в истории болезни, сделанная врачом по такой схеме:
10 Больной(ая) информирован(а) о характере патологии, предлагаемом лечении, возможных опасностях ___________________ метода(ов) и дал(а) своё согласие на предложенный план.
11 Такая форма должна применяться только для методов диагностики и лечения, чреватых предвидимыми опасными осложнениями, к которым безусловно относится и гемотрансфузия.
12 Существуют самые различные формы согласия больных на оперативное вмешательство и другие медицинские действия. Все они должны рассматриваться как внутрибольничная форма организации труда, облегчающая последующее разрешение возможных конфликтов. Однако нежелание больного подписать такую форму не может служить поводом к отказу от лечения больного вообще, а также к его выписке из лечебного учреждения. Следует лишь отметить в истории болезни этот факт, если разногласия не удалось устранить с помощью консультантов и других специалистов.
3.3. Отказ от гемотрансфузии
1 Право больных отказаться от любого вида лечения, в том числе от гемотрансфузии, обосновано ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.
2 Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства
3 Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьёй 34 настоящих Основ.
4 При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином, либо его законным представителем, а также медицинским работником.
5 При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
6 Упомянутая в праве на отказ от лечения ст. 34 — «Оказание медицинской помощи без согласия граждан» — относится только к гражданам, представляющим опасность для окружающих своим заболеванием (психическим, инфекционным) или поведением (совершившим преступления).
7 Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфузии является опасность инфицирования. Всё чаще встречается отказ от гемотрансфузии, обоснованный религиозными взглядами (члены организации Свидетелей Иеговы).
8 Отказ больных от гемотрансфузии по религиозным мотивам требует уважительного отношения врачей, поскольку такое право обосновано п. 1 ст. 5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (ратифицирована Федеральным законом РФ от 30.03.1998 № 54-ФЗ), а также п. 1 ст. 22 Конституции РФ, в соответствии с которыми каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность, как физическую, так и моральную (духовную), а также ст. 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан:
9 «Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, социального положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств».
10 Кроме того, юридическое право отказаться от гемотрансфузии по религиозным мотивам подтверждается и ст. 28 Конституции РФ, а также Конвенцией о защите прав человека и основных свобод, подтверждённой 11.05.1994 Советом Европы:
11 Ст. 9, ч. 2: «Свобода исповедовать религию или убеждение подлежит лишь ограничениям, установленным законом и необходимым в демократическом обществе в интересах общественной безопасности, для охраны общественного порядка, здоровья или нравственности населения или для защиты прав и свобод других лиц».
12 Следовательно, до тех пор, пока больные своим отказом от гемотрансфузии не покушаются на общественный порядок или на права других граждан, их требование должно быть уважено. Это, однако, не исключает необходимости разъяснить больным возможные жизненно опасные следствия их решения. При этом медицинские работники должны действовать только методами убеждения, но ни в коем случае не какими-либо угрозами, включая отказ от лечения вообще и выписку из лечебного учреждения.
13 Убеждая больного согласиться на гемотрансфузию, врач должен иметь в виду и изменившиеся сегодня представления о границах относительной безопасности кровопотери, и наличие многообразных альтернативных методов, и несомненно существующие опасности гемотрансфузии. Попытка врача добиться согласия больного заведомо ложными доводами может свидетельствовать о профессиональном невежестве врача, его недостаточной этике и культуре и нередко чревата последующим возникновением юридического конфликта.
14 Свидетели Иеговы не являются принципиальными противниками любых методов современной медицины, включая трансплантацию органов. Они лишь отказываются от переливания донорской крови и её компонентов. Однако многие из них соглашаются на реинфузию крови, излившуюся в полость, на аутогемотрансфузию в ходе гемодилюции во время операции, на инфузию некоторых препаратов, полученных из крови (например, альбумина, гамма-глобулина, факторов свёртывания и др.), на использование с оговорками экстракорпорального кровообращения при гемодиализе и других методах, когда искусственное кровообращение необходимо.
15 Следовательно, надо пытаться договориться с такими больными об условиях, объёмах и пределах гемотрансфузии, но согласие должно быть получено только добровольно и без обмана больного, даже если такая ложь представляется врачу спасительной (ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Необходимо помнить, что больные, отказывающиеся от гемотрансфузии, нередко бывают не хуже, а подчас даже лучше врачей информированы о реальных, а не мифических опасностях гемотрансфузии, об альтернативных методах и о преувеличенных достоинствах переливания крови.
16 Если после всех разъяснений больной продолжает отказываться от гемотрансфузии, его отказ следует оформить таким или сходным с этим документом:
17 В связи с моими личными или религиозными убеждениями я требую, чтобы во время госпитализации у меня не применялись ни кровь, ни компоненты крови, даже если по мнению моего лечащего врача или его помощников такое лечение будет необходимо, чтобы сохранить мою жизнь или способствовать моему выздоровлению.
18 Поэтому я снимаю всякую ответственность с _______________ (лечащий врач), его сотрудников, помощников, консультантов, больничного отделения заготовки и переливания крови, больницы и её персонала, какие бы неблагоприятные и нежелательные следствия и результаты не возникли бы из-за моего отказа разрешить применение крови или её компонентов.
19 Я полностью понимаю возможные следствия такого отказа, исходящего от меня.
20 ____________________ |
____________________ |
(дата, время) |
(подпись больного) |
21 ____________________ |
____________________ |
(свидетель) |
(подпись ближайшего родственника больного) |
22 Подобная форма является рекомендательной и может быть заполнена больным заранее, при поступлении в лечебное учреждение и во время пребывания в нём. Больной должен быть информирован и о том, что он в любой момент может отказаться от своего ранее оформленного решения.
23 Этот документ должен быть приобщён к истории болезни. Рекомендуется, чтобы на лицевой странице истории болезни, в месте, где указывается группа крови больного, была сделана пометка о запрете больным гемотрансфузии.
24 Если дееспособный во всех отношениях больной принял решение отказаться от гемотрансфузии и оформил такое решение, гемотрансфузия у него применяться не должна, но должны быть использованы альтернативные методы.
3.4. Неправомерный отказ больному в лечении
1 При отказе больного от гемотрансфузии по религиозным или другим мотивам врач обязан использовать альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию. В настоящее время существуют десятки программ консервативного и оперативного лечения гематологических и хирургических больных без использования гемотрансфузии или с её весьма ограниченным применением.
2 Эти программы включают стимуляцию гемопоэза (рекомбинантный эритропоэтин, препараты железа и др.), нормализацию свёртывающей системы крови, предварительную заготовку аутокрови, применение управляемой гипотензии для сокращения кровопотери, реинфузию крови, применение многообразных заменителей крови, гемостатических инструментов и специальных гемостатических препаратов.
3 Таким образом, в распоряжении современной медицины имеется множество альтернативных методов, позволяющих в значительной мере восстановить и сохранить собственную кровь больного и, следовательно, ограничить потребность в гемотрансфузии и даже отказаться от неё совсем. Отказ от гемотрансфузии может иметь и некоторое положительное значение — снижается риск дисиммунитета, инфицирования, возникновения многих осложнений, а этические и юридические конфликты становятся более редкими.
4 Если больным, отказавшимся от гемотрансфузии, но нуждающимся в лечении, не применяются альтернативные методы, или им вообще отказывают в лечении и выписывают из лечебного учреждения, то к врачам, принявшим такое неправомерное решение, могут быть предприняты различные меры воздействия и наказания вплоть до применения статьи Уголовного кодекса РФ (принят Государственной Думой 24 мая 1996 г.), которая гласит:
5 Статья 124. Неоказание помощи больному
6 (1) Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, —
7 наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осуждённого за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырёх месяцев.
8 (2) То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, —
9 наказывается лишением свободы на срок до трёх лет с лишением права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью на срок до трёх лет или без такового.
4. ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ В ТРУДНЫХ СИТУАЦИЯХ
1 При отказе больного от гемотрансфузии, противоречащем современным взглядам медицины, приоритет решения всё-таки остаётся за больным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию. Без его согласия и тем более вопреки его запрету никакие медицинские действия, в том числе гемотрансфузия не должны выполняться. Следует считать преступными попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных препаратов, наркоза и т.п.
2 Врач обязан принять все меры, чтобы переубедить больного привлечением авторитетных для больного людей, своих и его коллег, но он не имеет права действовать вопреки решению больного. В соответствии со ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан врач имеет право отказаться от ведения такого больного, за исключением ситуаций, оговорённых в этой статье:
3 Статья 58. Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения.
4 При недееспособности больного принять за него решение могут его законные представители, должным образом оформленные (родственники, друзья, адвокат и др.). Если медицинские работники не согласны с решением законных представителей, они могут оспорить его в суде, если ситуация позволяет тратить на это время.
5 Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть больше одного единственного (собственного или любого авторитета), что моральные убеждения могут различаться, но закон един для всех.
6 Этический комитет (комиссия) является консультативным органом, но не подменяет закон. Поэтому отказ больного от гемотрансфузии не может быть дезавуирован Этическим комитетом, и основные усилия членов Этического комитета должны быть направлены на переубеждение больного или, если этого не удастся достичь, на защиту прав больного.
7 Алгоритм действий медицинских работников при отказе больного от гемотрансфузии представлен ниже.
|
8 Таким образом, в трудных ситуациях, относящихся к гемотрансфузии, когда мнения разных сторон не совпадают, надо придерживаться следующего принципа принятия окончательного решения:
9 • решение больного является приоритетным;
10 • медицинские работники являются консультантами, заинтересованными в благополучии больного;
11 • государство (Минздрав, суд и т.д.) следит за соблюдением закона.
5. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
1 Юридическая ответственность медицинских работников чаще всего возникает при следующих дефектах работы, относящихся к гемотрансфузии:
4 (3) нарушение прав больных: неинформирование или недостаточное информирование больного, несогласованная гемотрансфузия, гемотрансфузия вопреки запрету и неиспользование альтернативных методов лечения.
5 Все три пункта могут быть рассмотрены в соответствии со статьёй 68 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, которая регулирует ответственность медицинских работников:
6 Статья 68. Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья
7 В случае нарушения прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлёкшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть, ущерб возмещается в соответствии с частью первой статьи 66 настоящих Основ.
8 Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации.
9 При возникновении юридических конфликтов, связанных с гемотрансфузией или любым другим медицинским действием, медицинские работники, признанные виновными, могут понести дисциплинарную, административную, гражданскую или уголовную ответственность.
10 Гражданская ответственность обычно заключается в возмещении больному морального и материального ущерба, упущенной им выгоды и т.п. Эта ответственность и принципы расчёта материальной компенсации в каждом конкретном случае чётко регулируются несколькими статьями Гражданского кодекса РФ[3]. Следует отметить, что в судах сегодня гораздо чаще, чем уголовная ответственность, рассматриваются случаи гражданской ответственности, причём материальные иски больных могут достигать огромных сумм.
11 Конфликты, относящиеся к гемотрансфузии, чаще всего регламентируются следующими статьями УК РФ, о которых медицинские работники должны знать:
12 ст. 26 — Преступление, совершённое по неосторожности.
13 ст. 109 — Причинение смерти по неосторожности.
14 ст. 118 — Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности.
15 ст. 124 — Неоказание помощи больному.
16 ст. 293 — Халатность (эта статья относится только к должностным лицам).
17 Следует помнить, что самым достойным и, как правило, плодотворным путём предотвращения и разрешения этических и юридических конфликтов, которые могут возникнуть в связи с гемотрансфузией, является достижение психологического контакта с больными при взаимно уважительных многократных собеседованиях.