1 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИИ
Центр сердечно-сосудистой хирургии «Лосиный остров» МПС России

2 Материалы международной научно-практической конференции

3 БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ НА ПОРОГЕ XXI ВЕКА
(17–18 марта 1999 г.)

4 Под редакцией зав. кафедрой госпитальной хирургии РУДН профессора Ю. В. Таричко

5 ISBN 5-7873-0006-9

6 Организационный комитет конференции

7   — Профессор Ю. В. Таричко, зав. кафедрой госпитальной хирургии РУДН, главный кардиохирург МПС.

8   — А. Ю. Троицкая, зам. руководителя департамента здравоохранения МПС.

9   — Профессор А. Е. Малюков, главный хирург МПС.

10   — Канд. мед. наук И. Ю. Черкасов, зав. отделением кардиохирургии ЦКБ им. Н. А. Семашко.

11   — Канд. мед. наук А. С. Кириленко, доцент кафедры госпитальной хирургии РУДН.

12   — Канд. мед. наук Т. Ф. Колесник, главный анестезиолог кардиохирургического центра МПС.

13   — Канд. мед. наук В. В. Рыжко, доцент кафедры гематологии РМАПО.

14   — Доктор М. Аджибойе, директор российского филиала Международной службы больничной информации, Нью-Йорк, США.

Table of Contents

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

1 Наше поколение воспитано на незыблемом убеждении о бесспорной пользе донорской крови для больных с самыми различными заболеваниями. В основе такого убеждения лежит многолетняя практика врачей, рассматривающих донорскую кровь как лекарство от всех болезней. И действительно, часто переливание крови оказывало разительный лечебный эффект. Так с годами у медицинской общественности сложилась своеобразная идеология, поощряющая переливания крови даже там, где можно было вполне обойтись и без этого, и блокирующая современные бескровные методы лечения.

2 Но сейчас, на пороге XXI века, многие врачи сходятся во мнении, что польза от переливания крови год от года уменьшается, а на первый план выступают отрицательные моменты этой процедуры, и в первую очередь подчёркивается опасность её проведения для больного.

3 Среди проблем, связанных с переливанием крови, выделяют реальную возможность заражения пациента различными инфекциями, получения тяжёлых трансфузионных реакций, неудовлетворённую потребность здравоохранения в донорской крови и т.д.

4 Наша конференция целиком посвящается проблемам бескровной хирургии. Она стоит в числе первых у нас в стране и призвана обсудить перспективы развития отрасли здравоохранения, которую называют «медициной будущего».

5 Поводом для проведения конференции стали значительные успехи российских исследовательских технологий бескровной медицины и необходимость скорейшего внедрения их в жизнь.

6 Что же такое бескровная хирургия? За этим понятием стоит комплекс фармацевтических, терапевтических и хирургических методов, предотвращающих потерю крови при операциях и помогающих организму больного функционировать с пониженным уровнем объёма крови или её компонентов.

7 Основные методы бескровной хирургии достаточно просты и, при желании, доступны. Вот некоторые из них: сведение к минимуму кровопотери во время операции за счёт использования электрокоагуляции или лазерных скальпелей; обработка раны различными «клеями», способствующими свёртыванию крови; использование кровезаменителей; восстановление потерянной крови за счёт использования оборудования для сбора крови с операционного поля (Cell Saver); комплекс мероприятий, позволяющий наиболее рационально использовать кровь пациента, и т.п.

8 Наиболее сложным в этой проблеме представляется внедрение в сознание врачей новой идеологии и убеждение их в её прогрессивности.

9 В конференции участвуют видные специалисты по бескровной медицине из США, но отличительной её особенностью является большое количество докладов отечественных специалистов, имеющих положительный практический опыт по внедрению в жизнь принципов бескровной хирургии, исходя в первую очередь из интересов больного, заботы о его благе.

10 Думаю, что недалёк тот день, когда предлагаемые методики станут доступными широкой медицинской практике и пациенты в наших клиниках предпочтут для себя бескровную хирургию.

11 Профессор Ю. В. Таричко, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, руководитель Центра бескровной сердечно-сосудистой хирургии МПС.

2. НИ МИНУТЫ БОЛИ, НИ ЛИШНЕЙ КАПЛИ КРОВИ У ПАЦИЕНТА

1 Академик РАМН Б. В. Петровский.
Научный центр хирургии РАМН, Москва, Россия.

2 Прогресс хирургии в XX веке во многом связан с достижениями анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии, в частности с внедрением в практику методов переливания крови.

3 Тысячи людей в мирное время и на войне своим спасением обязаны переливанию донорской крови. До последнего времени переливание крови считалось неотъемлемой частью каждой операции.

4 Необходимость переливания крови вызвала широкое развитие такого социально-медицинского явления, как донорство. Армия доноров даже в небольших странах насчитывает миллионы человек. Количество единиц крови, переливаемой ежегодно больным, также исчисляется миллионами доз. Кровь стали называть даром жизни, а её переливание считают практически безопасным.

5 К сожалению, в наше время среди доноров регистрируется всё больше социально неустроенных людей. Громадный клинический опыт позволил выявить и отрицательные стороны переливания крови, связанные с риском развития тяжёлых, порой смертельных осложнений. Прежде всего это гемолитические реакции и передача возбудителей различных инфекций. Так, по статистике примерно 1 из 100 переливаний сопровождается лихорадкой, ознобом или крапивницей. 1 из 6000 переливаний эритроцитов приводит к развитию тяжёлой гемолитической трансфузионной реакции, которая может проявиться сразу или через несколько дней после трансфузии, привести к тяжёлой почечной недостаточности, шоку, внутрисосудистому свёртыванию крови и даже — к смерти.

6 В настоящее время публикуются данные об отрицательном влиянии донорской крови на иммунную систему больного. Некоторые исследования показывают, что больные, получившие кровь, более предрасположены к инфекции.

7 Имеются сообщения о неблагоприятном воздействии трансфузии крови на результаты хирургического лечения злокачественных новообразований и большей вероятности рецидива опухоли, что связывают также с возможным угнетением иммунной системы.

8 Острое беспокойство врачей вызывает также возможность переноса с донорской кровью возбудителей различных заболеваний. Подобных заболеваний очень много, и, в первую очередь, к ним относятся такие инфекционные болезни, как сифилис, цитомегаловирус, малярия. Имеются данные о передаче с кровью вируса герпеса, инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза. Список таких заболеваний растёт, и среди них могут быть неизвестные врачам данной местности болезни, что связано с большой миграцией населения.

9 Две другие инфекции не просто пугают, а внушают ужас и врачам, и пациентам.

10 Около 5% реципиентов в США заболевают впоследствии гепатитом. Это примерно 175 000 человек в год. Около половины из них становятся хроническими носителями, примерно у 1 из 5 развивается цирроз или рак печени. 4000 человек в год умирают. В печати сообщают о всё новых вирусах гепатита и о ненадёжности тестов на обнаружение их в крови.

11 С 1981 г. мы знаем о чуме XX века — СПИДе. Вскоре после его появления было выяснено, что СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который может переноситься кровью и её продуктами. Опасность заключается в том, что современные тесты на СПИД ненадёжны, люди могут годами носить вирус СПИДа без обнаружения его современными косвенными способами, сдавать кровь с отрицательным результатом при тестировании и заражать таким образом других. Опасность передачи СПИДа через кровь и её компоненты на сегодняшний день не может быть полностью устранена.

12 Понятна поэтому наблюдаемая в последние годы в мире тенденция к сокращению переливания донорской крови.

13 В этой связи сегодня особенно важным является ответ на вопрос: можно ли на практике ограничить или отменить использование чужеродной донорской крови, не подвергая при этом жизнь и здоровье хирургических больных неоправданному риску.

14 Научные аспекты этого вопроса предстоит обсудить на настоящей конференции.

15 В практическом отношении наиболее важными представляются сообщения о толерантности больных к анемии и её допустимом пределе, способах восполнения кровопотери бескровными методами и основных клинических принципах сбережения крови пациентов.

16 Мы знаем, что у больных с резкой и значительной потерей крови развивается шоковое состояние. При этом возникает необходимость остановки кровотечения и восстановления объёма циркулирующей крови. Для восстановления объёма циркулирующей крови предложено много эффективных кровезаменителей. Самый старинный из них — физиологический раствор, который сослужил хорошую службу хирургам во многих ситуациях. Теперь используют декстран, желатиновый раствор, раствор Рингера с лактатом, гидроксиэтилкрахмал и другие, восполняя этими веществами объём потерянной крови.

17 Для восполнения кислородопереносящей функции крови используются искусственные переносчики кислорода, такие, как перфторан, часто применяется гипербарическая оксигенация (ГБО). Однако и здесь имеются препятствия — фтор остаётся в организме, ГБО сопровождается риском.

18 Новые железосодержащие препараты помогают быстро восстанавливать гемоглобин больного.

19 Большое значение имеет разработка различных методов сбережения крови в хирургии. Это направление следует рассматривать как новую медицинскую идеологию, основной формой которой является внедрение бескровной хирургии. В идеале необходимо вообще исключить применение донорской крови на операциях без острой необходимости, оставляя её запасы, чаще всего ограниченные, для действительно критических ситуаций.

20 Свой вклад в развитие этой проблемы внесут все участники хирургического процесса и, прежде всего, хирурги и анестезиологи.

21 Содержанием этой работы является внедрение в практику новых устройств, уменьшающих кровотечение при рассечении тканей; внедрение новых хирургических методик, позволяющих выполнять вмешательства без больших доступов (рентгенохирургия, эндоскопическая хирургия); использование различных вариантов аутодонорства; при неизбежной кровопотере — применение различных механических методов и устройств для сохранения крови и реинфузии её пациенту.

22 Важно отметить, что во всех случаях значительной периоперационной кровопотери, никакой отдельно взятый метод не бывает достаточен, чтобы полностью уйти от переливания крови. Для обеспечения этого замысла требуются хорошее специальное оборудование и подготовленные специалисты, работающие по специально принятым в клинической практике программам бескровной хирургии.

23 В мировой практике накоплен немалый опыт бескровных операций (в том числе у пациентов, отказывающихся от переливания крови по религиозным соображениям), о чём свидетельствуют, в частности, сообщения крупных хирургических авторитетов (М. Дебейки, Д. Кули и др.).

24 Не менее актуальна в наше время стрессов и психологических катастроф, малых войн и страха перед преступниками борьба с болью в медицинских учреждениях. Многие люди боятся боли при лечении зубов, при ранениях, ожогах, ортопедических манипуляциях и т.д.

25 Мы помним войну, когда при отступлении наших войск ранения протекали тяжелее, чем при наступлении и после победы. Летальность после операции также соответствовала этой закономерности. Нам нужно более уверенно решать эту проблему в медицине, особенно в хирургии, акушерстве-гинекологии, травматологии и оториноларингологии, офтальмологии, при перевозке больных в машинах скорой помощи и других случаях.

26 Итак, ни минуты боли, ни капли необоснованной потери крови в медицинских учреждениях.

3. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

(Современные подходы к лечению острой кровопотери[1])

1 Академик РАМН А. И. Воробьёв.
Гематологический научный центр РАМН, Москва, Россия.

2 Дорогие друзья! В мире есть много парадоксов — наш институт, теперь уже ставший Гематологическим центром (а в прошлом — первый в мире Институт переливания крови) был создан Александром Александровичем Богдановым. Он был старым революционером и большевиком, одним из создателей (вместе с Лениным) социал-демократической рабочей партии. Он был автором первого учебника политэкономии, в 1908 г. он написал роман «Красная Звезда», в котором рассказывалось, как на корабле с ядерным двигателем один русский социал-демократ летит на Марс. Мы это читали как «Аэлиту» А. Н. Толстого. Толстой художественно обработал роман А. А. Богданова. В романе рассказывалось, что с целью омоложения пожилым переливали кровь молодых. Идея создания Института переливания крови не заключалась в изучении методов восполнения кровопотерь при ранении, она состояла в том, чтобы научиться воздействовать на жизненные силы организма — сделать его здоровее, моложе. Идея сегодня кажется немного странной, однако надо помнить, что институт создали в 1922 г., когда люди не выглядели так, как сегодня — они были худые и бледные, поскольку питались плохо, из-за недостатка мяса у них была анемия. Тогда казалось, что с помощью переливания крови можно всё, в том числе и поднять здоровье. Но прошли десятилетия, сам профессор Богданов погиб от переливания крови (по-видимому, от несовместимости по резус-фактору), причиной смерти была острая почечная недостаточность. За прошедшие годы мы накопили огромный опыт — на сегодняшний день полностью отпали любые назначения переливания с целью какой-либо стимуляции.

3 Ушли в прошлое разговоры о трофической и гемостатической роли переливания крови. Напротив, нет ничего хуже, когда при ранениях переливают кровь. Сегодня донорскую кровь используют только с заместительной функцией. Однако даже в этой ситуации мы вынуждены были признать, что настоящую кровь перелить нельзя. Крови, как таковой, не существует в бутылке. Безусловно, это звучит парадоксально, но древние говорили, что нельзя дважды войти в одну и ту же реку, поскольку она изменилась. Кровь тоже изменяется — даже при аутотрансфузии (реинфузии своей же крови) вы переливаете не ту самую кровь. Если насасывать шприцем и тут же переливать, можно спровоцировать катастрофу, которая закончится трагически. Кровь надо отмыть, освободив от всего того, что было кровью (кроме эритроцитов) — вот это будет реинфузия. Предоперационной заготовкой цельной крови больного мы не пользовались — заготавливали компоненты крови, помня о том, из чего состоит консервированная кровь. Она содержит эритроциты и плазму, но тромбоциты разрушились и остались в ней, лейкоциты также разрушились и остались, эритроциты образовали конгломераты. Какая же это аутокровь? Это субстанция с выраженными агрессивными свойствами — совсем не то, что у нас в сосудах. Итак, лечение острой кровопотери нельзя оценивать схематично, на примере сообщающихся сосудов, когда некий объём крови выливается, а затем возвращается. Мы это усвоили на тяжких примерах — прежде всего при борьбе с акушерскими кровопотерями.

4 В нашем Центре есть специальная бригада неотложной гематологической помощи. Она создавалась для терапии сепсиса, шока, тяжёлых гемофилических состояний. Однако как показывает практика, эта помощь используется практически исключительно при острых акушерских кровотечениях. Ещё год назад принимать дежурство на утренней пятиминутке было мучительно стыдно — начинается доклад бригады неотложной помощи: вызов в родильный дом, роды или кесарево сечение и неуправляемое кровотечение … Каждый раз я мог сам продолжить рассказ (о событиях до приезда нашей бригады): … перелили ведро крови (собрав её предварительно у окрестных солдат), потом ампутировали матку, затем была релапаротомия, перевязали подвздошную артерию (вместе с мочеточником) и, наконец, больную доставили к нам или потеряли. Это было системой. Но вдруг наступило время — ни одного вызова. Это было результатом очень неприятных разговоров. Мы говорили врачам: «Вы убийцы! Вы переливаете кровь — вы убийцы». Неверно, что акушерские кровотечения принципиально отличаются от других. Разве женщина не человек? Разве у неё иначе течёт кровь? С той же ситуацией сталкивались урологи лет 20–30 назад, когда не могли остановить кровотечение после травматичной резекции предстательной железы. Только одна медицинская специальность — акушерство — исповедовала совершенно каннибалистскую идею — «капля за каплю», т.е. если женщина потеряла литр крови, надо ей литр вернуть. Я уже говорил, что вернуть ту же кровь мы не можем. У нас нет крови — то, что вы называете кровью, таковой не является. Многим это пришлось усвоить ценой длинных разговоров (грубых и вежливых) и публикаций («Медицинская газета», журнал «Врач», конференции и т.д.). Можно поднять один вопрос, который я долго не задавал сам себе: «Видел ли кто-нибудь смерть от потери кислородоносителя, то есть от нехватки в организме гемоглобина?» (Мне недавно напомнили, что я видел — при пернициозно-анемической коме, а вот от кровотечения?) Нет, не видел. В среднем нашу дежурную бригаду вызывают в роддома слишком поздно — через 12 часов после начала кровотечения. Тем не менее, смертность составляет 4–13% (в отсутствие наших специалистов — 22–47%). Бригада не переливает эритроциты, но переливает много плазмы.

5 Были проведены эксперименты. У кроликов выливали всю кровь и заменяли раствором, который делает жидкости более текучими. Ни один из кроликов не погиб, хотя они и не очень стойкие животные. Дело в том, что запасы кислородоносителей в организме столь велики, что их убрать в реальных условиях практически невозможно.

6 Острая кровопотеря — это состояние, над которым эволюция работала гораздо дольше, чем над туберкулёзом, тифом, малярией и т.д. Живое всегда теряло кровь. Клинические признаки: бледность конъюнктив, симптом пустых сосудов, одышка при минимальной физической нагрузке (настоящая одышка — это не учащённое дыхание, это участие лестничных мышц и раздувание ноздрей при акте вздоха), тахикардия — необязательный признак, снижение АД. Мы говорим о массивной кровопотере — это около 30% объёма крови. Старые акушеры знают, что женщина может погибнуть от литрового, даже полулитрового стремительного кровотечения. При этом она гибнет от кровотечения, но не от потери кислородоносителя. Включается физиологическая самозащита, активация тромбоцитов, образование первичного тромба, снижение АД. Всё это направлено на остановку кровотечения.

7 Врачи нередко забывают о внутренней аутотрансфузии. Зачем человеку нужен такой объём крови (в среднем 7 литров)? Чтобы он мог внезапно побежать, мог ходить по лестнице, энергично напрягать голосовые связки и жестикулировать. Если же лишить человека всего этого, ему нужно гораздо меньше крови. Мускулатура работающая и неработающая содержит кровь 1:20 — при исчезновении нагрузки моментально запустевают капилляры мышц. Обратите внимание, ведь более всего вегетативной симпатической иннервацией снабжены коронарные артерии и аорта. Любой мотив, побуждающий к движению, немедленно обеспечивает усиление снабжения коронарных сосудов, чтобы вызвать тахикардию. В организме всё построено на мышечном обеспечении: головной мозг берёт мало крови, главное — мышцы. Итак, первое, что надо сделать при ранении, родах и т.д. — обездвижить больного (мы сейчас не разбираем ситуацию, когда человек, например, сражается с волком). Сбила машина — лежит, роды — лежит, огнестрельное ранение — лежит. При этом мышцы не работают, происходит внутренняя аутотрансфузия. Снижение температуры связано с падением основного обмена. Падает потребление крови — организм очень серьёзно думает над тем, как компенсировать кровопотерю. Останавливается секреция — почти остановилось мочеотделение, сухость во рту. Происходит централизация кровообращения — организм моментально замыкает его на жизненно важных органах — пустые вены, белая кожа. Отмечаются лёгкий сопор, односложные ответы на вопросы. В такой ситуации мы говорим: «Кровопотеря два литра, надо срочно лить». Лить надо, но не кровь.

8 Вам несколько парадоксально слышать такое от человека, который должен защищать переливание крови. Однако я не предлагаю всё отменить и полагаться на Господа Бога. Должен быть научно обоснованный подход. Итак, если из 7 литров крови вылилось 3 литра, то это не значит, что осталось 4. Математически это 4, а физиологически — совсем не так. Это было убедительно доказано. Когда мы собрались в космос и стали проводить эксперименты по гиподинамии, выяснилось, что это состояние немедленно (в течение дней, недель) сказывается на остановке эритропоэза. Иначе быть не может, ведь спячка придумана не человеком, а другими млекопитающими — грызунами и всеядными. Если медведь ляжет спать на всю зиму и не остановит эритропоэз, он просто затромбируется. Итак, когда стало ясно, что 7 литров крови нужны для мышечной работы, а не для сна, мы начали понимать, почему при инфаркте возникает анемия (в старые времена, когда мы месяц, держали больного на спине при трансмуральном инфаркте). Ещё один пример: американцы показали, что если раненым до остановки кровотечения переливается кровь и другие жидкости, то в сравнении с той группой, где ничего не переливают, смертность выше (не катастрофически выше, но достоверно). Это было просчитано — больше погибают там, где переливают. Таким образом, если вы не можете перевязать сосуд, то внутривенные инфузии опасны — опасны тем, что вы повышаете АД и срываете тромбообразование.

9 Я должен вспомнить один эпизод из нашей с вами биографии. Было время, когда переливали трупную кровь. Это предложили наши замечательные хирурги — Шамов, Юдин. Я ещё застал время, когда в институте Склифосовского переливали трупную кровь. При этом исходили из времён Богданова, что вылитая кровь — это та же кровь. Как теперь выяснилось, это ошибка. Вначале кровь в трупе свёртывается. Но затем фибрин, выпадающий в сосудах, ферментативно разлагается на фибрин-мономеры, обладающие фибринолитическим действием. Происходит фибринолиз, растворяются все тромбы в организме. Это позволяло заготовлять трупную фибринолизную кровь. Переливать такую кровь не следует, а для других целей она может куда-то и годится. Но по международным законам трупная кровь, кровь больных — только на выброс. Ещё один пример — стремительные роды. Что такое стремительные роды? Это когда из брюшной полости быстро удаляется около 5 кг объёма. Известно, что и при хорошем поносе у человека голова кружится. Ведь испражнение — это определённая гемодинамическая нагрузка, в брюшную полость проваливается венозная кровь, возникает гипоксия мозга. Женщина, стремительно родившая, даёт коллапс от потери объёма — от провала крови в брюшную полость. Вот другие неблагоприятные факторы (у нас же разное отношение к родам). Одним пришла мысль, что мы произошли от тюленей и поэтому надо рожать под водой. Другим — что надо так обезболить женщину, чтобы ничего не чувствовала. Я вообще-то работал в родильном отделении, хотя сам не рожал (единственное, чего не испытал). Но обезболивая надо помнить, что это не простой процесс. Ещё одна гениальная идея — сменить время родов. Это было у меня на глазах — женщин всячески стимулировали на дневные роды. Почему-то во всём животном мире роды идут ночью — собаки, коровы, лоси. Это отрабатывалось веками, тысячелетиями. Некоторые рекомендовали ускорять роды при помощи массажа матки. У матки двоякая миссия: помимо того, что надо выносить плод, его надо вытолкнуть. Говоря с коагулологических позиций, нужно, чтобы в течение 9 месяцев не было тромбирования плаценты. Это обеспечивается антикоагуляцией. Затем, когда роды произошли и плацента вытолкнута, освобождается кровоточащая площадь с размером с ладонь — это открытая гигантская рана, которую матка должна немедленно закрыть путём сжатия и тромбирования. Таким образом, тканевой тромбопластин, содержащийся в миометрии, поможет затромбировать плодное место. Но если до родов мять матку или при кесаревом сечении рвать её, то тканевой тромбопластин выталкивается в кровяное русло. Это уследить невозможно. Итак, стремительные роды. Вышел плод, вышла плацента. Женщина бледна, плохо отвечает на вопросы. Что же произошло? У неё упало АД из-за провала крови в брюшную полость, что естественно. Однако в крови много тканевого тромбопластина, и этот фактор свёртывания, на фоне снизившегося или остановившегося кровотока, свёртывает всю кровь на периферии — разыгрывается диссеминированное внутрисосудистое свёртывание. Это обычный ферментативный процесс, происходит то же, что у трупов (см. выше). И вдруг женщина, за которой плохо следили, начинает ещё больше бледнеть — врач видит, что из влагалища течёт струйка крови, не свёртываясь на простыне. В чём тут опасность? Как только разыгрался ДВС-синдром, врач решает: «Она теряет кровь, надо ей вернуть кровь».

10 Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови проходит две фазы. Первая фаза — гиперкоагуляционная (в акушерстве это бывает очень быстро и обычно пропускается). Гиперкоагуляционная фаза имеет более точную характеристику — полиорганная патология. Прежде всего это мозговая патология: женщина замолкает, не реагирует, когда ей показывают ребёнка, ожидая от неё болезненной, радостной улыбки. Она не реагирует, потому что микросвёртывание в сосудах головного мозга вызывает заторможенность. Из этой фазы легко выйти, быстро перелив свежезамороженную плазму. Затем наступает гипокоагуляционная фаза, когда свёртки крови начинают распадаться, выбрасывая в кровоток продукты деградации фибрина, обладающие фибринолитическим действием. В этот момент у женщины начинается кровотечение. Врачи нередко удаляют матку, что помогает не всегда. В половине случаев идут на релапаротомию, поскольку невозможно перевязать все сосуды, капилляры — идёт паренхиматозное кровотечение. Диагноз этого состояния врач обязан ставить без всяких анализов, это очевидная вещь.

11 Теперь к вопросу о переливании крови таким больным. Известно, что толщина стенки альвеолы примерно равна диаметру эритроцита, а просвет капилляра составляет 3–4 мкм, там эритроцит сворачивается. Это происходит, чтобы увеличить площадь соприкосновения с альвеолярным воздухом. При ДВС-синдроме лёгкие «заболочены» кровью, эритроциты в сосудах остановились, слиплись. И в это лёгкое, в эту сосудистую сеть переливать кровь? Что же будет? Будет ещё хуже.

12 Какой уровень гемоглобина надо принимать в качестве критерия для переливания крови при острой кровопотере? Вопрос безграмотен от начала до конца! Вспоминается случай из моей практики. В приёмный покой городской больницы поступает молодая женщина. Диагноз — внематочная беременность. После осмотра я обращаюсь к своему старшему товарищу (замечательному врачу Плотникову Николаю Михайловичу) и говорю: «Белая как полотно, а гемоглобин нормальный». В ответ он захохотал. Действительно, гемоглобин — это количество кислородоносителя в единице объёма. А бледность — это количество единиц объёма. При острой кровопотере уровень гемоглобина никогда не снижается. Он падает, когда нальют больного водой и разбавят кровь. Подумайте о концентрации соли в щах — одна ложка щей или целая кастрюля — концентрация остаётся та же. При этом, конечно, соли меньше в ложке, чем в кастрюле. Но нельзя же путать кубы и километры! Таким образом, уровень гемоглобина — не показатель, речь идёт об острой кровопотере. Я очень прошу не обобщать мои высказывания так: «Воробьёв сказал, что гемоглобин — не показатель». Гемоглобин — нужный показатель, но в другой ситуации. Итак, возвращаясь к предыдущему случаю: что переливание эритроцитов на фоне ДВС-синдрома приводит к остановке оксигенации имеющейся крови и женщина может умереть.

13 Причины ДВС-синдрома в акушерстве: отслойка плаценты, септический аборт, внутриутробная гибель плода, внематочная беременность, тяжёлый гестоз, кесарево сечение, несовместимость по ABO и по резус-фактору матери и плода. Переливание цельной (и особенно тёплой) крови — это ужасно. Нет ничего глупее термина «переливание тёплой крови». Я сам раньше делал это, но не стесняюсь говорить о своих ошибках. Всего лишь кажется, что это кровь, на самом деле — это сгустки, несмотря на антикоагулянты.

14 Клиника гипокоагуляционного ДВС-синдрома настолько яркая, что нет необходимости ждать лабораторного подтверждения, теряя драгоценное время. Самый яркий симптом — полиорганная недостаточность. Как её диагностировать? Имеет место лёгкий сопор, быстрая истощаемость. На первый вопрос ответ есть (одно слово), на второй — есть, на третий — с задержкой либо вообще пропускается. Если повторить — она ответит.

15   — Голова болит?

16   — Нет (она не скажет: «Голова совершенно не болит»).

17   — Пить хочется?

18   — Да.

19   — Сухость есть во рту?

20 Всё, больше не отвечает. Энцефалопатия поставлена. Разве требуется подтверждать это какими-то анализами? Далее выслушиваем сердце. Короткая систола или, ещё хуже, эмбриокардия (сердце стучит без разницы систоло-диастолических интервалов). На электрокардиограмме иногда сползают Т-зубцы. «Заболоченность» в лёгких, о которой я говорил, на снимке видна как облаковидные тени. Аускультативно (надо слушать ухом) выявляются очаги бронхиального дыхания, иногда с крепитацией, иногда — без. Появление бронхиального дыхания — признак уплотнения лёгочной ткани, интерстициального отёка. Не следует забывать об уровне трансаминаз в сыворотке. На второй или третий день он повышается, иногда возрастает билирубин. Всё это связано с изменением паренхимы печени в результате микротромбирования. Патология почек — отсутствие мочи или резкая олигурия (150–200 см3 мочи в сутки). Я назвал все органы, доступные прямому анализу. Бывает поражение и других органов, но этих — наиболее отчётливо. Это и есть полиорганная патология.

21 Тактика лечения: остановка кровотечения, кислород, поддержание АД (кстати, довольно принципиальный и сложный вопрос). Насколько поднимать АД? Ровно настолько, чтобы больной дышал и не более. Поднимая АД слишком высоко, мы срываем тромбы. Оно должно быть минимальным, ориентировочно 60–80/40 мм рт.ст. Мы, конечно, предпочитаем нормальное АД, но ситуация складывается в контексте острой кровопотери. Речь идёт о минутах, десятках минут. Если в эти сроки глупостей не сделать, всё будет хорошо. От анемии на следующий день никто не умирает, всё восстанавливается.

22 Инфузионные средства: солевые растворы, гидроксиэтилкрахмал, альбумин (для восполнения объёма), свежезамороженная плазма, а уже потом — если будет необходимость — эритроциты. Соотношение плазмы к эритроцитам должно составлять 4–5 к 1. При этом важно помнить, что по статистике в США 1% донорской крови заражён вирусом гепатита C. Вирусом СПИДа — меньше (у нас этот показатель ещё ниже). Однако у них среди белого населения имеется примерно 0,2% носителей гепатита, у нас — 2% носителей по каждому гепатиту, а среди доноров — 6%. Так что переливание, мягко выражаясь, рискованная процедура. Свежезамороженная плазма — основной продукт, которым мы пользуемся сегодня. А вот завтра станут более доступны факторы свёртывания (VIII фактор, в частности), ингибитор тромбопластина, антитромбин III, тканевой активатор плазминогена (алтеплаза), эритропоэтин. Также будет, надеемся, препарат, который сегодня используют для сокрытия следов проплывшей подводной лодки — вещество, аналогичное тому, которое покрывает тело рыбы, дельфина, кита — полиэтиленоксид. Его-то и взяли для эксперимента, о котором я говорил (когда из кроликов выливали кровь). Это, конечно, в будущем.

23 Сегодня при тяжёлом малокровии мы иногда вынуждены переливать эритроциты. Мы не можем обходиться без эритроцитов при остановке гемопоэза, при апластических анемиях. Мы вынуждены переливать их при шоке, осложняющем пернициозно-анемическую кому. Тем не менее, желательно не перехлёстывать. В острой кровопотере на первый план выходит нарушение свёртываемости. Острая массивная кровопотеря с ДВС-синдромом — удел реанимационных отделений, поэтому следует немедленно переводить больного в реанимацию. Поскольку акушеры сталкиваются с этим нечасто, нужно забирать таких больных, тогда и жизнь женщин будет спасена и не будет драм, которые сегодня разыгрываются. Подсчитано, что в России смерть родильниц в 8 раз превышает таковую в Европе. Это много. Можем ли мы её снизить? Запросто! Должен сказать, что коагулология в нашей стране (в самых хороших учреждениях, в институтских городах — Иваново, Ярославль, Самара) развита лучше, чем в Америке. Это связано с тем, что ДВС-синдром был впервые изучен в Москве, в СССР. Однако нам психологически сложно отойти от традиционных подходов и переливать не эритроциты, а плазму. Спасибо за внимание.

24 ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

25 Вопрос. Какова должна быть цель самых первых реанимационных мероприятий при острой кровопотере?

26 Ответ. Удержать на минимуме АД и остановить кровь. Это достигается при помощи солевых растворов, гидроксиэтилкрахмала (замечательное средство, дольше держится в кровеносном русле). Альбумин — очень дорогой препарат и стоит на втором месте.

27 Вопрос. Можно ли останавливать кровотечение механически?

28 Ответ. У родильниц? Давайте будем точны — у родильниц не следует останавливать кровотечение механически. Если имеет место задержка участка плаценты, его убирают. Если же кровотечение — переливают плазму. Важно следить за центральным венозным давлением, поскольку если сначала налить больную растворами, а затем — плазмой, можно вызвать отёк лёгких. С плазмы начинают — не для поддержания объёма, а прежде всего для остановки кровотечения (вместо плазмы можно назначить криопреципитат — это синоним). При ранениях кровотечение останавливают хирургическим путём — другого не дано.

29 Вопрос. Что по-вашему лучше переливать бригаде скорой помощи, если нет свежезамороженной плазмы?

30 Ответ. Пожалуй, лучше не выезжать на вызов. Существуют определённые средства лечения, а если их нет, то мы не врачи. Если нет скальпеля и пинцета, как удалять аппендикс? Без плазмы бригада выезжать не может.

31 Вопрос. Как вы относитесь к прямым переливаниям крови детям разных возрастов, в том числе при септических заболеваниях?

32 Ответ. Я работал микропедиатром, правда, очень давно. Тогда такие переливания называли «мама-попа-терапия», потому что ребёнку внутримышечно вливали сцеженное молоко, а также материнскую кровь. Как объясняли — «для стимуляции». Я этим не занимался. Ни сепсис, ни какие нарушения иммунитета никакими переливаниями крови (ни внутримышечными, ни внутривенными) лечить нельзя — это бред. Сегодня существуют чистые препараты гамма-глобулина, которого в тысячи раз больше во флаконе, чем в шприце крови. Тёплая донорская кровь одинаково вредна и детям и взрослым, хотя дети с ней справляются легче — у них фибринолиз активнее и ДВС-синдром не развивается. Мы, к сожалению, вынуждены очень много переливать компонентов крови больным гемофилией. Найдётся ли хоть один больной гемофилией, которого не заразили гепатитом? Ни одного. Американцы заразили СПИДом 80% детей, больных гемофилией, японцы — тоже. Вот вам детские переливания. Есть, наконец, антибиотики, не справляетесь — переправляйте ребёнка туда, где условия лучше. Надо запомнить, что прямых переливаний вообще не существует. Прямое переливание — гениальная вещь, если бы оно было возможно. Вы переливаете кровь через короткий отрезок трубки, а уже вливаете не то, что взяли. Вы переливаете сгустки.

33 Вопрос. Ожидается ли какая-нибудь официальная информация по показаниям к использованию препаратов крови? В настоящий момент мы получаем свежую информацию по этой теме только от Свидетелей Иеговы. Хотелось бы получить какие-нибудь юридические указания Минздрава.

34 Ответ. Конечно же, юридический документ — это хорошо, но у меня нет юридического документа на любой случай, и я всё-таки жив. Целые республики избавились от этой глупости — переливания цельной крови (в Белоруссии — лет 15 назад, на Алтае — лет 20 назад, в учреждениях, которые мы курируем, — давным-давно). Все инструкции носят рекомендательный характер. Если вы знаете науку, знаете, что это вредно, то как вы можете выполнять глупую инструкцию? Наши пациенты пока не знают своих прав. Представьте ситуацию: погибает женщина, которой перелили цельную кровь, есть документы, которые говорят, что это вредно. Если подать в суд, в Америке, это будет стоит больнице миллионы долларов (правда, расплачивается страховая компания, но врач будет уволен и пойдёт работать в другое учреждение). Мы близки к этому.

35 Вопрос. Вы говорили о том, что большой процент плазмы заражён, есть ли какие-то препараты, которые позволяют заменить плазму? Ведутся ли работы в этой области?

36 Ответ. Конечно, работы ведутся. Во всём мире работы идут, но заменить плазму пока полностью не можем. В будущем, я думаю, мы уйдём от неё. Но пока нам приходится использовать свежезамороженную плазму (либо криопреципитат, что одно и то же) с известной степенью риска. К сожалению, плазма вредна, опасна, но заменить её сегодня нечем. Попытка обезопасить плазму от вирусов — термическая и детергентная её обработка. Но эта работа ещё не окончена.

4. КРОВОПОТЕРЯ И РЕГУЛЯЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ХИРУРГИИ

1 Академик РАМН Г. М. Соловьёв.
Отдел кардиохирургии ММА им. И. М. Сеченова, Москва, Россия.

2 Проблема кровопотери актуальна всегда потому, что она сопровождает человека во все времена в его борьбе за жизнь в схватках с животными, в междоусобных войнах и, наконец, в цивилизованном обществе кровопотеря — постоянный спутник хирургических операций, ранений и травм военного и мирного времени. При этом встаёт не безынтересный вопрос: каков объём крови у человека, каков он в сравнении с животными, как на него влияют половые различия. Современная наука обладает более точными методами определения объёма крови, на которых мы остановимся ниже. Кровь как часть внутренней среды организма обеспечивает обмен веществ в нём. Чем выше потребности обмена, тем выше по отношению к тканям организма объём крови. По отношению к весу тела объём крови у взрослых мужчин составляет 7,5%, а у женщин — 6,5%. Интересно, что объём крови у животных также пропорционален уровню обмена. Так, у зайца он составляет 7,5% массы тела, а у кролика только 5%. На слайде представлено распределение крови в сосудистой системе. Как видно, большая половина её находится в венозной части системы кровообращения, четверть — в сердце и лёгких. В капиллярах же, где осуществляется обмен веществ, находится лишь 4% объёма крови. Кровь, как мы покажем ниже, является частью системы кровообращения. Состоит из двух частей: плазмы и глобулярной части. Тесно связана с сосудистым тонусом, скоростью кровотока, интенсивностью обмена в различных частях органов и тканях организма. Таким образом, кровь как часть системы кровообращения служит целям транспорта всех видов обмена в организме.

3 Соответственно основным составляющим крови — плазме и глобулярной части в современной науке имеют место определение объёма плазмы, участвующей в кровообращении, и объёма эритроцитов, как основной глобулярной составляющей. Существуют красочные и радиоизотопные методы определения объёма плазмы. При тех и других в соответствии со временем смешивания крови (в норме — 10 мин) определяется концентрация краски или меченного радиоактивным изотопом 135I глобулина плазмы крови. Соответствующие формулы дают возможность определить плазменный объём крови. Для определения эритроцитарного объёма крови в кровь вводятся эритроциты, меченные радиоактивным 51Cr. Методики определения плазменного и глобулярного объёма крови, достаточно сложны, требуют специальных знаний, аппаратуры, но достаточно широко освоены в современной клинике. Эти параметры объёма крови позволили выявить такой важный показатель кровообращения, как дефицит объёма крови по плазме и эритроцитам и сопоставить их с изменениями сосудистого тонуса, кровообращением в больших сосудах (система макроциркуляции) и в мелких тканевых сосудах и сосудах обмена (система микроциркуляции).

4 Прежде чем рассмотреть эти понятия, мы остановимся на видах кровопотери, которые имеют место при травме и хирургических операциях. Наиболее контролируемой является наружная кровопотеря, которую составляет кровь, излившаяся при ранении, удалённая отсосом из раны во время операции и пропитавшая салфетки и операционное бельё. В послеоперационном периоде к наружной кровопотере относится кровь, поступающая через дренажи. Помимо наружной кровопотери имеет место так называемая внутренняя кровопотеря — это кровь, оставшаяся в полостях, не дренированная в банку отсоса, а также кровь, пропитавшая ткани в области хирургических разрезов, закрытых переломов костей и в травматически размозжённых мягких тканях. Помимо этих явных признаков кровопотери мы различаем перемещение плазменного и глобулярного объёма крови в системе микроциркуляции. Мы имеем в виду обратимую и необратимую агрегацию форменных элементов крови — так называемый феномен сладжа, при котором эритроциты выходят из кровообращения, аккумулируясь в агрегаты диаметром до 300 мкм, которые закупоривают систему микроциркуляции, производя картину шока и гипоксию ткани. Эти изменения мы классифицируем как депонирование и секвестрацию крови. Эти процессы значительно влияют на определение объёма крови и её дефицита. Чем значительнее указанные нарушения микроциркуляции, тем больше дефицит объёма крови неучтённой наружной и внутренней кровопотери.

5 При рассмотрении процесса кровопотери во время хирургической операции и травмы и после неё, имея в виду обратимость нарушений в системе микроциркуляции агрегации эритроцитов и перехода плазменного компонента в ткани, возникает необходимость исследования объёма крови в динамике, которая ограничивается возможностями метода его определения — главным образом периодом выведения индикатора. Так или иначе, имея возможность определения объёма кровопотери при хирургических операциях, мы имеем возможность исследовать реакцию системы кровообращения на различные степени кровопотери и создать её классификацию. Кровопотеря — уменьшение внутрисосудистого объёма крови — сопровождается активацией симпатоадреналовой системы.

6 На первых порах при сокращении просвета вен, их ёмкостного отдела (крупные вены), кровь выжимается в общую систему кровообращения, при этом усиливается приток крови к сердцу (преднагрузка) и тем самым необходимый объёмный кровоток поддерживается на определённом уровне. Далее при увеличении кровопотери констриктивный эффект переходит на артериолы части тканей опорно-двигательного аппарата и кожи, которые выключаются из кровообращения. Клинически это проявляется в бледности кожных покровов. Прогрессирование кровопотери сохраняет сниженный объём кровообращения в жизненно важных органах при снижении сердечного выброса. Это называется централизацией кровообращения. Далее кровообращение снижается и в жизненно важных органах, что клинически проявляется картиной геморрагического шока.

7 На основании наших исследований объёма крови мы разработали классификацию кровопотери.

8 К первой степени мы относим дефицит объёма крови 10%. Эта стадия не сопровождается падением АД, не изменяется, а иногда несколько растёт венозное давление, имеет место небольшая тахикардия.

9 Ко второй степени мы относим увеличение дефицита объёма крови от 10 до 25%. При этом имеет место последовательное нарастание тахикардии, появление снижения венозного, а затем артериального давления.

10 К третьей степени мы относим дефицит объёма крови более 25%. На этой стадии возникает развёрнутая картина геморрагического шока со снижением систолического давления ниже 80 мм рт.ст., тахикардией выше 120 уд/мин, низкими цифрами венозного давления в пределах 30–50 мм вод.ст.

11 Быстрая кровопотеря более 40% объёма крови приводит к остановке кровообращения и несовместима с жизнью. Эти цифры приблизительны и зависят от исходной гиповолемии и анемии, а также от толерантности к кровопотере, что связано с компенсаторными возможностями организма.

12 Хирурги нередко преувеличивают размеры кровопотери, называя цифры 3 л крови и более, что является следствием неточного измерения, смешивания крови с жидкостями и эмоциональным отношением к трагедии массивной кровопотери.

13 Говоря о внутренней кровопотере, мы выделили понятия депонирования и секвестрации крови вследствие феномена сладжа, который появляется при гипоксии тканей как реакция на кровопотерю. Механизмы возникновения агрегации эритроцитов достаточно сложны, но факторы, приводящие к сладжу, в значительной мере изучены, они многогранны. Мы исследовали нарушение кровообращения в системе микроциркуляции при кровопотере, во время искусственного кровообращения (ИК), которое во многом воспроизводит геморрагический шок, динамическим микрофотографированием бульбарной конъюнктивы больного.

14 Эти исследования также показали различные степени нарушений микроциркуляции, условно трёх степеней:

15   при первой — агрегация в капиллярах и малых венулах диаметром менее 30 мкм;

16   при второй — капилляров не видно, агрегация в венулах 35–100 мкм, артериолы спазмированы;

17   при третьей — агрегация в крупных венулах до 100 мкм и более и в артериолах. Непрерывный кровоток в сосудах микроциркуляции отсутствует.

18 Агрегация эритроцитов — состояние обратимое и при изменении тонуса сосудов, изменении белкового состояния плазмы, а также при введении антиагрегантов в кровеносное русло она уменьшается или исчезает. Необратимую агрегацию, сопровождающуюся тяжёлыми изменениями в тканях — их гипоксическим повреждением вследствие резкой кровопотери, мы называем секвестрацией крови. Секвестрация крови сопровождает клиническую картину полиорганной недостаточности и является составной частью распространённого внутрисосудистого свёртывания (РВС или ДВС).

19 Насколько микроциркуляция автономна, показывает отсутствие параллелей между степенью агрегации эритроцитов и показателями кровообращения в системе макроциркуляции. Как мы уже указывали выше, организм на кровопотерю реагирует активацией симпатоадреналовой системы. Содержание катехоламинов в крови при кровопотере со снижением артериального давления может увеличиваться в 100 и более раз. Этот спазм обусловлен деятельностью барорецепторов. Помимо катехоламинов возрастает выброс альдостерона и глюкокортикоидов. Посткапиллярное сопротивление повышается меньше, чем прекапиллярное, что обусловливает при продолжающемся кровотечении переход жидкости из тканей в кровь и поддержание объёма крови её разведением.

20 К первой фазе вазоконстрикции можно отнести сужение ёмкостного отдела вен, а затем тканей кожи и мышц, что является компенсаторной реакцией — централизация кровообращения, не приводящая к повреждению органов. Вторая фаза направлена на поддержание артериального давления, но приводит к их повреждению — фаза декомпенсации микроциркуляции, закупорка агрегатами входа в её систему и шунтирование крови по артерио-венозным шунтам в обход капиллярной сети.

21 Переливание крови как метод лечения кровопотери широко обсуждается в литературе последних двух десятилетий. Здесь нет однозначных решений. Сегодня является очевидным отсутствие необходимости переливания крови при кровопотере первой степени до 10% объёма крови. Это, как правило, обычные полостные хирургические операции, включая резекцию желудка.

22 Во-вторых, доказана нежелательность переливания цельной консервированной крови. Помимо того, что к 10–12-му дню она вызывает иммунный ответ, нами показано, что к 5-му дню хранения в ней исчезают все биологически активные вещества, имеет место закисление крови, увеличивается количество калия и возникает ряд других изменений. Причём эти явления имеют место до появления заметного гемолиза. Начиная с 5-го дня после переливания крови её эритроциты начинают разрушаться, стимулируя гемопоэз собственных клеток крови.

23 Особое место в проблеме переливания крови имеют место операции на сердце в условиях ИК, когда нередко в АИК приходится заливать препараты крови (отмытые размороженные эритроциты). Операция проходит в условиях искусственной гемодилюции, которая частично остаётся и в послеоперационном периоде, что обусловливает значительную послеоперационную кровопотерю. Эту проблему мы обсудим в отдельном сообщении, а в конце данного сообщения нам хотелось бы остановиться на массивных переливаниях крови при массивной кровопотере. В данном случае переливание крови может выглядеть как пересадка ткани с иммунологическим ответом на неё. Однако массивное переливание консервированной крови и её препаратов обусловлено массивной кровопотерей, которая, как мы показали выше, сопровождается декомпенсацией кровообращения в системе микроциркуляции с повреждением тканей жизненно важных органов с последующей полиорганной недостаточностью. Проявления органной недостаточности, например шоковое лёгкое, шоковая почка, могут быть связаны с шунтированием крови и с нарушением микроциркуляции в органах.

24 Проблема кровопотери в хирургии остаётся актуальной и сегодня. Остаётся актуальным вопрос — стоит ли определять кровопотерю во время операции, так как мы в основном ориентируемся на наружную кровопотерю, но не знаем дооперационный объём крови больного, не можем количественно учитывать феноменов депонирования и секвестрации крови. В этих условиях хирурги и анестезиологи, как правило, недооценивают кровопотерю даже при учёте всех клинически проявляющихся механизмов компенсации кровообращения в ответ на кровопотерю.

25 Это сообщение стало возможным благодаря нашим исследованиям и исследованиям моих учеников и сотрудников, выполненным в конце 60-х и 70-е гг. Это диссертационные работы М. Л. Ходас, И. Я. Усватовой, Г. Х. Пятницкой, М. Н. Иванникова, Г. Г. Радзивила, В. В. Гуденко, А. В. Мещерякова, Е. П. Смирнова, К. М. Шульмана и ряд статей последующих лет. Основные материалы изложены в нашей монографии «Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии», которая, как нам кажется, не устарела и сегодня.

5. ПРИМЕНЕНИЕ ИНФУКОЛА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ГИПОВОЛЕМИИ В ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

1 А. В. Бутров, С. Г. Цимбалов, В. И. Морозов, И. А. Олийниченко.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов, Москва, Россия.

2 Гиповолемия является наиболее частым синдромным нарушением в интраоперационном периоде. Поэтому изучение инфузионных сред для волемической поддержки и коррекции гиповолемии всегда будет актуальным. Повышенный интерес к инфузионной терапии связан также с достаточным разнообразием объёмозамещающих средств, имеющих комплексное влияние на гемостаз.

3 Исследование проведено у 24 гинекологических больных, которым произведена экстирпация матки. Общая интраоперационная кровопотеря составила от 10 до 15% ОЦК. Гемотрансфузию не проводили. У всех больных использовали одинаковый режим инфузионной терапии: физиологический раствор 1200 мл, 5% раствор глюкозы 400 мл. Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) — ИНФУКОЛ 6%, 200/0,5 фирмы «ЗЕРУМ-БЕРК БЕРНБУРГ АГ» использовали в объёме 500 мл с целью коррекции интраоперационной гиповолемии.

4 Все больные оперированы под эндотрахеальным наркозом, в условиях нейролептанальгезии (фентанил, дроперидол) и миоплегии (павулон, ардуан).

5 Мониторировали: систолическое артериальное давление (АДсист), диастолическое артериальное давление (АДд), среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сатурацию (пульс-оксиметрия). Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли аппаратом Вальдмана, сердечный индекс (СИ) — методом тетраполярной реографии аппаратом «Рео-1». Индекс общего периферического сопротивления (ИОПС) рассчитывали по стандартной формуле.

6 Учитывая фармакодинамику гидроксиэтилкрахмала, анализ параметров гемодинамики проводили на трёх этапах: 1-й этап — до переливания ГЭК, 2-й этап — через 30 мин после переливания ГЭК, 3-й этап — через 4 ч после переливания ГЭК.

7 Исследовали следующие лабораторные показатели: гемоглобин (Hb), гематокрит (Hct), эритроциты, тромбоциты, общий белок плазмы, амилазу. Биохимические показатели также анализировали на трёх этапах, но с отличным (по отношению к анализу гемодинамики) интервалом времени: 1-й этап — до переливания ГЭК, 2-й этап — 4 ч после переливания ГЭК, 3-й этап — 12 ч после переливания ГЭК.

8 Из параметров коагулограммы исследовали и анализировали концентрацию фибриногена в плазме, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), время кровотечения (ВК) на двух этапах: до переливания ГЭК и через 1 сут после переливания ГЭК.

9 Статистическая обработка проведена по t критерию Стьюдента.

10 Результаты исследования представлены тремя блоками линейных графиков. На каждом графике представлены в цифровом формате среднее арифметическое выборки и в графическом формате стандартное отклонение.

11 При анализе изменения гемодинамики (график 1) отмечено прогрессивное увеличение САД (9,1%; 17,9% — здесь и далее процентное отношение последующих этапов исследования по отношению к исходному этапу — до переливания ГЭК, p<0,01), ЦВД (105,6%; 161%, p<0,01), достоверное снижение ЧСС (−11,3%; −19,3%, p<0,01). СИ повышался через 30 мин после переливания ГЭК на 10,5% (p<0,01) и снижался до исходного уровня через 4 ч после переливания ГЭК. ИОПС (для графической читабельности представлен в условных единицах измерения) снижался на 10,4% (p<0,05) через 30 мин после окончания инфузии ГЭК и восстанавливался до исходного уровня через 4 ч.

12 Динамика лабораторных показателей (график 2) носит характер тенденций, за исключением прогрессивного увеличения концентрации амилазы (88,2%; 146,3%, p<0,01). Из остальных лабораторных показателей через 30 мин после окончания переливания ГЭК отмечено снижение Hb (−6,7%, p<0,05) и эритроцитов (−10,1%, p<0,05).

13 Из параметров коагулограммы (график 3) динамически изменялся только протромбиновый индекс (28,4%, p<0,01). Увеличение времени кровотечения недостоверно, фибриноген и АЧТВ оставались без изменения.

14 Полученный нами гемодинамический профиль на исходном этапе исследования (по переливанию ГЭК) полностью соответствует гиповолемическому состоянию: недостаточная преднагрузка, сниженный сердечный выброс, и как компенсация первых двух параметров, повышение ИОПС [5:1][5:2]. Эти данные (график 1) не соответствуют состоянию шока, то есть декомпенсации тканевого обмена, но предполагают высокую вероятность развития последнего без адекватной коррекции [5:3][5:4].

15 Основная цель терапии при гиповолемии — увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) и преднагрузки [5:4]. С целью коррекции ОЦК в условиях интраоперационной кровопотери мы применили ГЭК. Гемодинамический профиль (график 1) через 30 мин после переливания ГЭК показывает адекватную коррекцию преднагрузки и восполнение ОЦК. Такую быструю стабилизацию мы связываем с терапевтической эффективностью ГЭК, которая выражается в объёмозамещающем действии, то есть способностью удерживать и связывать воду в состоянии циркулирующей жидкости [5:1]. По фармакодинамике ГЭК данный эффект сопровождается 4 ч [5:5], поэтому следующим этапом анализа гемодинамики мы выбрали временной интервал 4 ч после окончания инфузии. Несмотря на снижение объёмозамещающего эффекта ГЭК, продолжается дальнейшая стабилизация гемодинамики, что выражается в прогрессивном увеличении перфузионного давления, нормализации преднагрузки (САД, ЦВД, график 1). Возвращение СИ и ИОПС к исходному состоянию вызвано перераспределением кровотока. Но в отличие от исходного состояния, за счёт устранения тахикардии и адекватного перфузионного давления, на данном этапе сократительная способность миокарда выше, а главное, увеличен резерв ударного объёма к компенсации за счёт улучшения диастолического наполнения желудочков.

16 Анализ лабораторных показателей не выявил выраженного эффекта гемодилюции (график 2). Незначительное снижение Hb и Hct, более выраженное — эритроцитов, без существенного снижения белка и разведения тромбоцитов предполагает, что использованный объём ГЭК (500 мл) вызывает не столько гемодилюцию, сколько мобилизацию форменных элементов крови из физиологического депонирования и вовлечение последних в активную циркуляцию. Увеличение амилазы в 2,5 раза (график 2) находится в пределе заданного уровня устойчивости к действию амилаз сыворотки крови для ГЭК [5:6].

17 Применение ГЭК в нашем исследовании не выявило никаких изменений в системе гемостаза. Увеличение протромбинового времени (график 3), несмотря на его достоверность, в отсутствие изменений других параметров коагулограммы однозначного обоснования не имеет. Кроме того, эти изменения находятся в интервале нормы.

18 Применение Инфукола 6%, 200/0,5 — производного ГЭК — в условиях интраоперационной гиповолемии быстро стабилизирует гемодинамику, эффективно восстанавливает объём циркулирующей крови, препятствует развитию гиповолемического шока. Инфукол 6%, 200/0,5 в дозе 500 мл при коррекции гиповолемии не приводит к выраженной гемодилюции и не оказывает отрицательного влияния на состояние гемостаза.

19 График 1. Изменение гемодинамики в зависимости от переливания Инфукола 6%, 200/0,5.

x

x

Ось X — этапы исследования:

  1 — до переливания;
  2 — 30 минут после переливания;
  3 — 4 часа после переливания.

20 График 2. Изменение лабораторных показателей в зависимости от переливания Инфукола 6% — 200/0,5.

x

x

Ось X — этапы исследования: 1 — до переливания; 2 — 4 часа после переливания; 3 — 12 часов после переливания.

21 График 3. Изменение коагулограммы в зависимости от переливания Инфукола 6%, 200/0,5.

x

x

Ось X — этапы исследования: 1 — до переливания; 2 — 1-е сутки после переливания.

22 ЛИТЕРАТУРА

  • [5:1] Shatney C. H., Deepika K., Militello R. P., et al. Arch. Surg. 1986; 118:104.

  • [5:2] Shoemaker W. C., Appel P. L., Kram H. B. Chest 1993; 102:209.

  • [5:3] Rackow E. C., Falk J. L., Fein I. A., et al. Crit. Care Med. 1983; 11:839–850.

  • [5:4] Shoemaker W. C., Fleming A. W. Ann. Emerg. Med. 1986, 12:1437–1444.

  • [5:5] Молчанов И. В., Гольдина О. А., Горбачевский Ю. В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала — современные и эффективные плазмозамещающие средства. Монографический обзор, Москва, 1998.

  • [5:6] Condit D., Freeman K., Brodman R. J. Crit. Care 1987; 2:36–38.

6. ОПЫТ АУТОДОНОРСТВА И СБЕРЕЖЕНИЯ КРОВИ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

1 Г. М. Соловьёв, Л. В. Попов, С. П. Наумов, А. А. Силаев, М. В. Супрунов.
Отдел кардиохирургии ММА им. И. М. Сеченова, Москва, Россия.

2 В данном сообщении мы рассматриваем проблемы кровопотери, переливания крови и регуляции кровообращения в связи с операциями на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).

3 Сам термин ИК не точен, в указанных условиях имеет место не ИК, а перфузия организма перфузатом, состоящим из кровезаменителей и консервированной крови, в резко антифизиологических условиях, при которых нарушены все параметры кровообращения и в считанные минуты меняется вся внутренняя среда организма. При ИК значительно меняются параметры макроциркуляции, артериальное и венозное давление, происходит перераспределение объёма крови.

4 Под влиянием активации симпатоадреналовой системы перераспределяется и изменяется кровенаполнение органов, меняется сосудистый тонус, возникают нарушения в системе микроциркуляции, происходит так называемая централизация кровообращения, при которой организм для самосохранения переносит акцент на поддержание жизнедеятельности внутренних органов, ядра организма, жертвуя кровоснабжением опорно-двигательного аппарата и кожи — плаща организма.

5 Мы имеем возможность сравнивать состояние организма при ИК с клинической картиной шока. Во время операции на сердце при ИК образуется перераспределение крови между кровообращением больного и системой заполнения аппарата. Часть крови больного в разведении перфузатом перемещается в аппарат ИК, ёмкость которого варьирует в зависимости от применяемой системы до 2 л крови.

6 Таким образом, организм при ИК теряет кровь, происходит как бы кровотечение в аппарат. Естественно, организм больного не может не реагировать на эту кровопотерю, которая накладывается на дезорганизацию регуляции кровообращения и внутренней среды организма в связи с возникшими условиями. Ситуация достаточно трагичная, она вызывает перенапряжение всех систем регуляции организма. Именно поэтому пациент с трудом переносит ИК, которое длится более 3–4 ч. Патологические сдвиги, возникающие при этом, приводят к гибели больного. Однако современная анестезиология и перфузионные среды позволяют проводить ИК в течение указанного времени. ИК как неизбежность необходимо для выключения сердца и производства операций на нём.

7 Консервированная кровь, использованная в указанных операциях, дополняет перечень отрицательных факторов, влияющих на организм. Вредное влияние консервированной крови было установлено в литературе и многочисленных наших исследованиях в конце 60-х и 70-х гг. Конечным результатом этого влияния является нарушение в системе микроциркуляции, уже имеющее место в связи с проведением ИК. Поэтому методика ИК последовательно ушла от заполнения аппарата цельной кровью, перейдя к заполнению кровезаменителями, входящими в состав перфузата.

8 Переливание чужеродной крови и её препаратов отрицательно сказывается и в послеоперационном периоде, вызывая иммунный ответ организма, а также развитие анемии в связи с гибелью чужеродных консервированных эритроцитов.

9 Современная техника ИК и анестезия позволяют избегать переливания чужеродной консервированной крови, во всяком случае, у тех больных, у которых не возникают значительные послеоперационные кровотечения.

10 В настоящее время отмечается тенденция к ограничению и полному отказу от использования донорской крови во время операций на сердце с применением ИК. Это стало возможным в связи с тем, что современные оксигенаторы и системы для проведения ИК требуют малого объёма заполнения, а снижение кислородной ёмкости крови, связанное с применением кровезаменителей, для заполнения системы, не снижает транспорт кислорода до критических величин.

11 Возникающая при этом гемодилюция уменьшает травматизацию крови и агрегацию форменных элементов крови, улучшая тем самым микроциркуляцию.

12 Во время операции, при доступе к сердцу и после введения протамина сульфата имеет место кровотечение в салфетки и отсос. В последние годы отмечается увеличение внимания к использованию аутокрови у кардиохирургических больных. Это также связано с тем, что в настоящее время резко сократилось донорство.

13 Заготовка аутокрови, или эксфузия, имеет три разновидности:

14(а) однократная эксфузия за 3–5 дней до операции с объёмом 250–400 мл,

15(б) ступенчатая эксфузия проводится несколько раз (2–4 раза) с интервалом 3–5–7 дней с возмещением объёма кровопотери коллоидными и кристаллоидными кровезаменителями с сохранением аутокрови в банке крови,

16(в) эксфузия аутокрови проводится на операционном столе во время операции на начальном этапе ИК.

17 В своей работе мы использовали третий способ забора крови. Аппарат ИК заполняли кристаллоидными растворами, проводили коррекцию электролитного состава перфузата. Канюляция нижней и верхней полых вен проводилась по стандартной методике. Из общей магистрали, по которой кровь поступает в аппарат ИК, с помощью выпускника на начальном этапе параллельного ИК производили забор (эксфузию) крови стерильными флаконами.

18 Объём крови для эксфузии определяли исходя из объёма циркулирующей крови (ОЦК), который рассчитывали по номограмме фирмы ТРАВЕНОЛ исходя из показателей гемоглобина, гематокрита, веса, роста, поверхности тела больного.

19 По окончании ИК, стабилизации гемодинамики больному переливали оставшийся объём так называемой аппаратной крови, содержащей гепарин. Нейтрализацию гепарина проводили протамина сульфатом.

20 При недостаточном диурезе во время ИК вводили диуретики (лазикс) с целью повышения гемоконцентрации.

21 Возврат больному аутокрови начинали на этапе окончательного свёртывания крови и получения сгустков. Если весь объём аутокрови не удавалось ввести после окончания ИК, то оставшийся объём вводили в отделении реанимации.

22 Мы проанализировали результаты 425 оперированных больных с приобретёнными пороками сердца, которым произведён забор аутокрови и не производилось интраоперационное переливание донорской крови.

23 Все больные разделены на три группы.

Группа Кол-во больных В/в Hb до ИК, г/л Hb ИК, г/л Эксфузия, мл Кровопотеря, мл

1-я ИБС

95

145–168 ср. 132

6,5–9,5

500–1250 ср. 875

120–225 ср. 162

2-я МК

214

119–142 ср. 126

72–93

350–1200 ср. 480

320–410 ср. 394

3-я АК

116

117–163 ср. 143

82–92

400–1200 ср. 650

250–370 ср. 318

24 Основываясь на нашем опыте, можно сказать, что предварительно рассчитанная эксфузия крови приводит к снижению гемоглобина крови, но не нарушает транспорт кислорода во время ИК. Второе, эксфузия и последующие вливания крови не вызывают резких изменений в системе геморегуляции. Третье, использование аутокрови позволяет значительно снизить количественную потребность в донорской крови или вообще её не использовать.

25 Таким образом, ИК с переливанием аутокрови позволило сохранить обычные параметры кровообращения во время ИК, адекватное восстановление гемодинамики после ИК и операции, а также нормализацию гемоконцентрационных показателей у больных. Более того, в анализируемой группе больных отсутствовал гемолиз крови в аппарате. Однако удлинение показателей свёртываемости крови в конце и после операции, как правило, имеет место, поэтому средняя кровопотеря по дренажам составляет 500–600 мл, что иногда требует переливания донорской крови.

26 Для операции на сердце, как правило, используется универсальный доступ — продольная стернотомия, во время которой отмечается заметное кровотечение из губчатого вещества грудины. Предложенное для его остановки промазывание грудины воском малоэффективно и связано с наличием инородного тела в разрезе сшитой в конце операции грудины, а тщательная электрокоагуляция костной ткани и надкостницы также нежелательна в связи с отрицательным влиянием на репаративный процесс.

27 В последнее время в нашей клинике широко используется биологический фибриновый клей, который изготавливается на нашей станции переливания крови по собственному рецепту.

28 Клей состоит из двух ингредиентов — фибриногена и тромбина с кальцием. При смешивании этих двух частей образовывалась фибриновая плёнка, которая не требовала сухого поля благодаря пропитыванию кровоточащей поверхности. Этот метод остановки кровотечения мы применили в кардиохирургии, в частности для гемостаза распила грудины в момент её сшивания. Для этого обычную гемостатическую губку пропитывали фибриновым клеем и прокладывали её в разрез сшиваемой грудины. Также клей применяли с целью герметизации швов левого предсердия, аорты, коронарных анастомозов при аортокоронарном шунтировании. При данных вмешательствах, несмотря на удлинение показателей свёртываемости в послеоперационном периоде, кровопотеря сократилась в 1,5–2 раза. Во всех случаях не было отмечено значительного кровотечения и ни разу не была предпринята рестернотомия для остановки кровотечения.

29 Таким образом, внедрение методов остановки кровотечения при применении фибринового клея уменьшает кровопотерю и наряду с аутотрансфузией во время ИК позволяет избежать переливания чужеродной донорской крови.

7. ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ БЕСКРОВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ

1 А. Н. Корниенко, В. И. Иванченко, А. Г. Киртаев, И. В. Кузнецов, М. И. Шуварин, А. А. Пайвин, К. Ю. Малыгин.
Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского, Москва, Россия.

2 Операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) сопровождаются повышенной кровоточивостью и нередко требуют переливания донорской крови. Для уменьшения использования донорской крови тра