Бескровная хирургия: новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии

2 Современная трансфузиология прошла путь от переливания цельной крови до использования её компонентов и препаратов. Наиболее широко гемотрансфузии стали применять во второй половине XX века. Это дало мощный толчок развитию практической медицины, особенно хирургии. Однако в течение двух последних десятилетий стало нарастать беспокойство по поводу риска, связанного с аллогенными гемотрансфузиями. Возникла потребность переоценки и переосмысления взглядов на использование донорской крови и внедрения безопасных и эффективных альтернативных методов.

3 Переливание компонентов донорской крови — далеко не безопасное вмешательство, являющееся, по сути, трансплантацией чужеродной ткани и сопряжённое с риском развития различных посттрансфузионных реакций и осложнений иммунного и неиммунного характера. Прежде всего, это несовместимость по системе ABO и другим системам эритроцитарных антигенов. Согласно зарубежным данным, серьёзные иммунологические реакции и осложнения встречаются в одном из 6 тыс. случаев переливания крови.

4 Несмотря на строгую сертификацию донорской крови, существует опасность заражения реципиента вирусом иммунодефицита человека, вирусными гепатитами, сифилисом, малярией, герпесом и другими инфекциями, количество которых постоянно расширяется. Доказанным является факт иммуносупрессивного воздействия аллогемотрансфузий на организм реципиента, что может повлечь за собой рост частоты гнойно-септических осложнений и ухудшение результатов лечения онкологических заболеваний. Клиницистам всё чаще приходится сталкиваться с этическими и юридическими проблемами, связанными с отказом пациентов от переливания донорской крови по религиозным убеждениям или в связи с сомнениями в безопасности её препаратов.

5 В то время как станции переливания крови и эпидемиологические службы лихорадочно пытаются снизить риск гемотрансфузий, возникает вопрос, насколько эффективно переливание компонентов донорской крови, в частности эритромассы? Трансфузии эритроцитов назначают с целью повышения кислородно-транспортной функции крови, однако на самом деле донорская эритромасса, особенно больших сроков хранения, не в состоянии значительно увеличить транспорт кислорода. Это связано с депонированием 25–30 % переливаемых эритроцитов, повышением сродства гемоглобина к кислороду и ухудшением его отдачи в тканях вследствие снижения при хранении уровня 2,3-дифосфоглицерата. Для его восстановления требуется 24–30 часов. Кроме того, консервированные эритроциты теряют эластичность и осмотическую резистентность, что приводит к их преждевременному разрушению и развитию сладжа в микроциркуляторном русле, который ещё в большей степени усугубляет ишемию тканей.

6 Становится очевидным, что во многих случаях риск, связанный с гемотрансфузией, превышает возможный положительный эффект от её использования. По некоторым данным, от 40 % до 66 % проведённых аллогемотрансфузий не оправдано. Остаётся только удивляться, почему до сих пор гемотрансфузии нередко назначают с такой лёгкостью, подобно введению физиологического раствора. На этом фоне отмечается и рост дефицита донорской крови во всём мире в связи с её широким использованием и сокращением числа донорских кадров.

7 Все вышеуказанные факторы диктуют необходимость резко ограничить использование донорской крови, а в идеале полностью отказаться от неё. Для этого необходимы целый комплекс хирургических, трансфузиологических и анестезиологических методик, использование специальных лекарственных средств, эффективных кровезаменителей и других средств борьбы с анемией и кровопотерей. Однако прежде всего необходимо изменить идеологию и взгляды на кровопотерю и трансфузионную терапию как хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов.

8 По определению А. П. Зильбера, совокупность этих методов и принципов, направленная на отказ от аллогемотрансфузий и максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного, объединены в понятие «бескровная хирургия». В 80-е годы в США и Европе были организованы первые центры бескровной хирургии, которые разрабатывали и использовали различные программы, направленные на сбережение крови и развитие бескровной медицины. Первоначально идея заключалась в предоставлении квалифицированной медицинской помощи членам общины Свидетелей Иеговы, отказывающимся от аллогемотрансфузий по религиозным мотивам. Однако в дальнейшем были обнаружены и многие другие преимущества этого направления — предотвращение передачи опасных вирусных инфекций, снижение числа гнойно-септических осложнений, сокращение сроков пребывания больных на хирургической койке, снижение финансовых затрат, разработка и внедрение новой аппаратуры и лекарственных препаратов и т.д.

9 В Москве несколько лет данной проблемой активно занимаются центр сердечно-сосудистой хирургии «Лосиный остров» МПС России и кафедра госпитальной хирургии Российского университета Дружбы Народов. К настоящему времени в центре выполнено более 200 операций на открытом сердце, а в хирургической клинике кафедры госпитальной хирургии — более 25 больших операций на пищеводе, желудке и толстой кишке без использования компонентов донорской крови.

10 Для внедрения бескровной хирургии необходимо решить две принципиальные задачи — максимально минимизировать интраоперационную и послеоперационную кровопотерю с помощью различных кровесберегающих технологий, препятствуя развитию постгеморрагической анемии, и использовать альтернативы аллогемотрансфузиям при её возникновении.

11 Следует отметить, что ни одна отдельно взятая методика не позволяет гарантированно отказаться от переливания донорской крови. Это возможно только при реализации комплексной программы бескровной хирургии.

12 В предоперационном периоде могут быть использованы следующие методики: заготовка свежезамороженной аутоплазмы, заготовка аутоэритромассы, стимуляция эритропоэза с целью повышения гематокрита (эритропоэтин, препараты железа, фолиевая кислота, витамины). Наряду с этим прежде всего необходимо провести тщательное предоперационное планирование и коррекцию различных нарушений, которые могут увеличить кровопотерю и снизить толерантность пациента к ней. Предоперационная анемия и нарушения в системе гемостаза значительно повышают вероятность использования компонентов донорской крови во время операции и после неё. У больных кардиохирургического профиля, получающих антиагреганты и антикоагулянты, необходимо отменить их не менее чем за неделю до операции. Для коррекции анемии целесообразно использовать рекомбинантный человеческий эритропоэтин в сочетании с препаратами железа. Интраоперационно используются следующие альтернативные методы: (а) острая нормоволемическая гемодилюция; (б) применение антифибринолитиков (трасилол, транексамовая и эпсилон-аминокапроновая кислота); (в) реинфузия крови; (г) применение кровезаменителей с газотранспортной функцией (растворы модифицированного гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов). Важными моментами также являются прецизионная хирургическая техника, тщательный гемостаз с использованием современных электрокоагуляторов. В раннем послеоперационном периоде можно использовать реинфузию дренажной крови.

13 В современной трансфузиологии существует объективная тенденция к использованию безопасных трансфузионных сред, в том числе с функцией переноса кислорода. Работы по созданию кровезаменителей с кислородтранспортной функцией ведутся по двум направлениям — препараты на основе модифицированного гемоглобина и перфторуглеродные эмульсии. При этом создание препаратов на основе модифицированного гемоглобина развивается более интенсивно. В России и за рубежом целый ряд таких кровезаменителей проходит разные этапы клинических испытаний.

14 Единственным разрешённым к клиническому использованию препаратом является отечественная перфторуглеродная эмульсия перфторан, которая при массивной кровопотере позволяет лишь отсрочить переливание донорской крови, так как её период полувыведения составляет 24 часа. С нашей точки зрения перспективным направлением может быть использование перфторана и других газотранспортных кровезаменителей при глубокой нормоволемической гемодилюции.

15 Строгий контроль назначаемых гемотрансфузий зачастую является эффективным способом отказаться от них при отсутствии материальных затрат. В настоящее время не существует чётких критериев для назначения гемотрансфузий и вполне очевидно, что не следует назначать их, опираясь лишь на уровень гемоглобина и гематокрита. В зависимости от возраста, нозологических форм и сопутствующих изменений допустимый порог показаний к переливанию крови может значительно варьировать. Поэтому необходимо кроме показателей гемограммы оценивать общее клиническое состояние пациента, показатели кислородного баланса, уровень лактата, кислотно-основное состояние.

16 Для развития бескровной хирургии необходимо преодолеть консерватизм и врача, и пациента. Только тесное сотрудничество хирургов, анестезиологов-реаниматологов и трансфузиологов позволит гораздо шире применять различные безопасные методики при проведении операций без использования донорской крови.

2 Насущной проблемой неотложной хирургии являются лечение тяжёлых сочетанных травматических повреждений, на долю которых приходится 60 % летальных исходов от травм. При этом у 70 % пострадавших основным патофизиологическим нарушением является острая кровопотеря и шок. Это определяет необходимость совершенствования организационных, диагностических и лечебных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, предупреждение или компенсацию развившегося геморрагического шока и восполнение кровопотери. Совокупность принципов и методов, направленных на максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного, обобщены термином бескровная хирургия (А. П. Зильбер, 1999).

3 В Институте разработана простая клинико-анатомическая классификация сочетанной травмы, ориентированная на наиболее тяжёлое (доминирующее) повреждение. Все виды сочетанной травмы могут быть отнесены к одной из семи групп. Настоящее сообщение отражает анализ кровесберегающих технологий у пострадавших с сочетанной травмой: черепно-мозговой (I-я группа), груди (III), живота и органов забрюшинного пространства (IV) и опорно-двигательного аппарата (V-я группа).

4 Ежегодно в институте оказывают помощь 700–800 пострадавшим с сочетанной травмой. Выраженность травматической болезни зависит прежде всего от степени кровопотери, степени нарушений функций головного мозга, системы дыхания и других жизненно важных функций организма, а также от своевременности и качества реанимационной и хирургической помощи.

5 Кровесберегающие технологии при сочетанной травме включали две составляющие: хирургическую — эффективное использование различных способов временного и окончательного гемостаза, тщательная хирургическая техника; трансфузионную — интра- и постоперационная реинфузия аутокрови и её компонентов. Остановимся на особенностях кровесбережения при различных видах сочетанной травмы.

6 При тяжёлой черепно-мозговой травме (ЧМТ) остановку кровотечения из артерий осуществляли их прошиванием и коагуляцией, из стенки синуса — тампонадой места повреждения свободным мышечным лоскутом и созданием заплатки из смежного участка твёрдой мозговой оболочки, из вены — тампонадой свободным мышечным лоскутом, из артерии или вены коры мозга — коагуляцией. Хороший гемостатический эффект оказывали гемостатические губка «ТахоКомб» и «Сургицель». При кровотечении из костных фрагментов использовали воск. В 2002 году оперировано 365 пострадавших с ЧМТ, у каждого из них эффективно использованы указанные методы снижения интраоперационной кровопотери (ИК). В случае возникновения массивной кровопотери, множественных или обширных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника операции проводили с применением «Cell Saver», аппаратная реинфузия позволила избежать аллогенной гемотрансфузии.

7 Внедрение минимально инвазивных доступов и микрохирургической техники на операциях при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга позволили не прибегать к гемотрансфузии — ИК не превышала 250 мл.

8 У пострадавших с политравмой снижение кровопотери при операциях на конечностях достигалось применением современных малоинвазивных способов остеосинтеза — закрытый блокирующий остеосинтез гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала, который практически не сопровождается кровопотерей и позволял достигнуть прочной фиксации костных отломков. С 1998 года выполнено 213 таких операций у пострадавших с политравмой в раннем периоде сочетанной травмы, переливание компонентов донорской крови ни в одном случае не потребовалось.

9 В тех случаях, когда закрытый блокирующий остеосинтез гвоздями не мог быть проведён, накладывали пластины AO с использованием пневматических турникетов. Это также позволило бескровно выполнить оперативное вмешательство, а «дренажную кровь» в раннем послеоперационном периоде перерабатывали на «Cell Saver», и отмытые эритроциты реинфузировали больному. Комплекс кровесберегающих технологий при остеосинтезе костей конечностей у пострадавших с политравмой позволил в 2 раза сократить использование компонентов донорской крови, что имело высокую медико-экономическую эффективность.

10 Хирургическое лечение тяжёлых повреждений груди включало адекватное дренирование плевральных полостей с целью декомпрессии, расправления лёгкого и сбора плевральной крови, её переработку и реинфузию.

11 При внутрибрюшном кровотечении, обусловленном травмой паренхиматозных органов, гемостаз достигался использованием «окутывания» печени или селезёнки кетгутовой или викриловой сеткой, метода «забытых» тампонов, атравматического шовного материала, современных системных гемостатических средств (криопреципитат, десмопрессин, аминокапроновая кислота, трасилол), аппаратов для коагуляции кровоточащих сосудов (моно- и биполярная электрокоагуляция, микроволновый нож при паренхиматозном кровотечении на печени, почке, селезёнке, аргоновый лучевой коагулятор, что существенно снижает травматизацию тканей и риск контакта медперсонала с кровью больного) и «Cell Saver» для реинфузии «перитонеальной» крови.

12 Кроме того, в институте организована круглосуточная, ангиографическая служба, располагающая определённым опытом рентгенэндоваскулярного гемостаза при неотложных состояниях. Показаниями к этому методу лечения являются: тяжёлое состояние больного, высокий риск открытой операции, неэффективность других методов остановки кровотечения. Доказана высокая эффективность селективной катетеризации повреждённого сосуда с последующей его эмболизацией при тяжёлой травме печени у 28, селезёнки — 6, почки — 4, органов таза — 12 пострадавших. Это позволило значительно повысить эффективность хирургического лечения повреждений внутренних органов. Отметим также, что эндоскопические операции при прочих равных условиях сопровождаются значительно меньшей кровопотерей, чем те же операции, выполненные чрескожным доступом.

13 Трансфузионная составляющая кровесберегающих технологий при сочетанной травме включала интраоперационную (переработка раневой и полостной крови) и постоперационную реинфузию (переработка «дренажной» крови). Обобщённые данные отражены в таблице.

14 Реинфузия аутокрови и её компонентов у пострадавших с сочетанной травмой.

15 Разработаны показания и противопоказания к реинфузии крови в зависимости от вида травмы и состояния раневой крови. Доказана необходимость создания и эффективность работы трансфузионной бригады в больницах скорой медицинской помощи.

16 За три последних года традиционная (фильтрационная) и аппаратная реинфузия проведены у соответственно у 128 (19,9 %) и 516 (80,1 %) пострадавших с различными видами сочетанной травмы. В клинической практике для компенсации острой кровопотери использовано 1252 л «клеточного компонента аутокрови» и 136 л неразделённой аутокрови.

17 Анализ течения послеоперационного периода у пострадавших с сочетанной травмой, подвергнутых модифицированному, аутотрансфузионному пособию, показал, что включение клеточных компонентов аутокрови в заместительную интраоперационную терапию обеспечивало стабилизацию гемодинамики, адекватность перфузии органов и тканей, исключало эффект депонирования эритроцитов, обеспечивало безопасность лечения, повышало его эффективность. Анемия в послеоперационном периоде при массивной кровопотере была менее выраженной и купировалась быстрее, чем при использовании компонентов донорской крови.

18 Применение принципов и методов «Бескровной хирургии» в значительной степени позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре и исключить проблемы, связанные с риском переливания компонентов донорской крови. Например, у пострадавших с острой массивной кровопотерей, леченных по программе «Бескровная хирургия» в 3,5 раза удалось снизить количество послеоперационных гнойных осложнений и в 2 раза — летальность. К этому следует добавить, что внедрение программы «Бескровная хирургия» существенно снижает потребности хирургической клиники в донорской крови и способствует её экономии.

2 Многие неблагоприятные эффекты гемотрансфузии, неизбежные в силу иммунной несовместимости крови, могут протекать скрыто и оставаться незамеченными, однако проявить себя в последующем. Всю возникающую при гемотрансфузии ятрогенную патологию можно увязать с каждой из перечисленных ниже причин или с их комплексом:

3   (1) неизбежное действие метода, входящее в суть и программу самой гемотрансфузии,

4   (2) неправильный выбор препарата, дозы или режима трансфузии, в том числе в связи с неучтёнными индивидуальными физическими и психологическими особенностями больного,

5   (3) погрешности процедуры, нередко связанные с несоблюдением или нарушением существующих инструкций.

6 Ятрогенные поражения — как неизбежные, так и связанные с неправильным выбором препарата крови или режима трансфузии, а также и с погрешностями процедуры — являются наиболее частой основой юридических конфликтов, возникающих в связи с гемотрансфузией.

7 Кроме того, при гемотрансфузии нередко нарушаются и права больных, которые чётко регламентированы в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ОЗОЗ), принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время.

8 Нарушение прав больных можно систематизировать следующим образом.

9   (1) Информирование больных. Больные имеют право, обоснованное законом, получить полную информацию обо всех проблемах, относящихся к назначаемой им гемотрансфузии (ст. 31 ОЗОЗ). Больной должен получить те сведения, которые могут повлиять на его решение, и эти сведения должны быть представлены в такой форме, которая доступна для интеллекта и образования больного или его законных представителей.

10 В соответствии с законом больной, которому предстоит гемотрансфузия, должен быть информирован по следующим пунктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным (информированным):

11     (1) суть, достоинства и ожидаемый результат гемотрансфузии,

12     (2) возможные опасности метода с учётом особенностей больного,

13     (3) возможные последствия отказа от гемотрансфузии,

14     (4) наличие альтернативных методов, пригодных для данного больного, их достоинства и недостатки.

15   (2) Согласие на гемотрансфузию. Юридические принципы получения или невозможности получения согласия больного, изложенные в ст. 32 ОЗОЗ, полностью относятся и к гемотрансфузии. Как следует из этой статьи, условия медицины критических состояний часто не позволяют получить действительно осознанное добровольное согласие, в том числе при гемотрансфузии. Неполучение такого согласия и причины этого должны быть отражены в медицинской документации со своевременным уведомлением должностных лиц.

16 Различные методы диагностики и лечения, имеющие реальный риск осложнений, требуют письменного оформления осознанного согласия больного. Гемотрансфузия, анестезиологическое пособие, интенсивная терапия, инвазивные методы диагностики и т.п. относятся к таким методам.

17 Существуют самые различные формы письменного оформления согласия больных на оперативное вмешательство и другие медицинские действия. Все они должны рассматриваться как внутрибольничная форма организации труда, облегчающая последующее разрешение возможных конфликтов. Однако нежелание больного подписать такую форму не может служить поводом к отказу от лечения больного вообще, к его выписке из больницы и другим репрессивным мерам. Следует лишь отметить в истории болезни этот факт, если разногласия не удалось устранить с помощью консультантов и других специалистов.

18 Право больных отказаться от любого вида лечения, в том числе от гемотрансфузии, обосновано ст. 33 ОЗОЗ. Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфузии является опасение инфицирования. Всё чаще встречается отказ от гемотрансфузии, обоснованный религиозными взглядами (члены организации Свидетелей Иеговы и др.).

19 Отказ больных от гемотрансфузии по религиозным мотивам требует уважительного отношения врачей, поскольку такое право обосновано п. 1 ст. 5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (ратифицирована Федеральным законом РФ от 30.03.1998 № 54-ФЗ), а также п. 1 ст. 22 Конституции РФ, в соответствии с которыми каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность, как физическую, так и моральную (духовную). Юридическое право отказаться от гемотрансфузии по религиозным мотивам подтверждается и ст. 28 Конституции РФ, а также Конвенцией о защите прав человека и основных свобод, подтверждённой 11.05.1994 Советом Европы.

20 Следовательно, до тех пор, пока больные — будь то Свидетели Иеговы или представители других религиозных конфессий — своим отказом от гемотрансфузии не покушаются ни на общественный порядок, ни на права других граждан, их требование должно быть уважено. Это, однако, не исключает необходимости разъяснить больным возможные жизненно опасные последствия их решения. При этом медицинские работники должны действовать только методами убеждения, но ни в коем случае не какими-либо угрозами, репрессиями, включая отказ вообще лечить больного и выписку его из больницы.

21 Отказ от оказания любой, в том числе альтернативной медицинской помощи, за которой обратился пациент, является нарушением ч. 1, ст. 41 Конституции РФ и ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», согласно которым каждый имеет право на получение медицинской помощи и медицинских услуг.

22 Надо пытаться договориться с такими больными об условиях, объёмах и пределах гемотрансфузии, но согласие должно быть получено только добровольно и без обмана больного, даже если такая ложь представляется врачу спасительной. Необходимо помнить, что больные, отказывающиеся от гемотрансфузии, нередко бывают не хуже, а подчас даже лучше врачей информированы и о реальных (а не мифических) опасностях гемотрансфузии, и об альтернативных методах, и о преувеличенных достоинствах переливания крови.

23 Если компетентный во всех отношениях больной принял решение отказаться от гемотрансфузии и оформил такое решение, гемотрансфузия у него применяться не должна, но должны быть использованы альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию. В настоящее время существуют десятки программ консервативного и оперативного лечения гематологических и хирургических больных без использования гемотрансфузии.

24 Если больному, отказавшемуся от гемотрансфузии, но нуждающемуся в лечении, не применяются альтернативные методы, то к врачам, принявшим такое неправильное решение, могут быть предприняты различные меры воздействия и наказания, вплоть до применения статьи 124 Уголовного Кодекса РФ.

25 При отказе больного от гемотрансфузии, противоречащим современным взглядам медицины, приоритет решения всё-таки остаётся за больным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию. Без его согласия и тем более вопреки его запрету никакие медицинские действия, в том числе гемотрансфузия не должны выполняться. Следует считать преступными попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных препаратов, наркоза и т.п.

26 Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию.

27 Этический комитет (комиссия) может отмечать наличие смягчающих или отягчающих обстоятельств при нарушении закона, но не подменять закон. Поэтому отказ больного от гемотрансфузии не может быть отклонён Этическим комитетом, и основные усилия членов Этического комитета должны быть направлены на переубеждение больного или — если этого не удастся достичь — на защиту его прав.

28 При некомпетентности больного принять за него решение могут его законные представители, должным образом оформленные (родственники, друзья, адвокат и др.). Если медицинские работники не согласны с решением законных представителей, они могут оспорить его в суде, когда ситуация позволяет тратить на это время.

2 В новых представлениях об интенсивной терапии кровопотери необходимо учитывать следующие данные:

3   • кровь как система организма имеет аутокомпенсационные механизмы, делающие объём безопасной для жизни кровопотери значительно шире, чем полагали раньше,

4   • гемотрансфузия донорской кровью всегда вредна из-за неизбежной иммунной несовместимости и сопровождается многими ятрогенными поражениями,

5   • созданы и совершенствуются биоактивные препараты для управления гемопоэзом и самосохраняющей функцией крови,

6   • возрастает количество и улучшается качество растворов, заменяющих многие функции крови — в первую очередь транспортную.

7 Реакции организма на кровопотерю включаются во всех системах организма, начиная с самой системы крови и кровообращения.

8 Кровообращение и кровь. Изменяется форма кривой диссоциации оксигемоглобина, благодаря чему эффективность передачи кислорода тканям возрастает. Достаточная экстракция кислорода тканями сохраняется даже при гематокрите 15 %.

9 Включаются механизмы эритропоэза, и в кровоток немедленно поступают новые, в том числе недостаточно зрелые эритроциты и другие клетки крови. Свёртывающая система крови реагирует на кровопотерю гиперкоагуляцией, и если такая компенсаторная гиперкоагуляция не прекращается, это может вести к возникновению синдрома рассеянного внутрисосудистого свёртывания (РВС), благодаря чему кровотечение может усилиться.

10 Связанная с кровопотерей внезапная гиповолемия ведёт к миграции внеклеточной жидкости в сосудистое русло. В первые 5 мин после кровопотери в сосуды может перейти количество жидкости, соответствующее 10–15 % нормального ОЦК. Повышается секреция АДГ и альдостерона, которые увеличивают реабсорбцию воды в почечных канальцах, если гломерулярная фильтрация не слишком резко нарушена. Благодаря этому ОЦК перестаёт снижаться или даже увеличивается.

11 Снижение сердечного выброса ведёт к росту сосудистого сопротивления в ряде органов и тканей, чтобы направить основной поток крови к мозгу и миокарду. В первую очередь реагируют сосуды-ёмкости — вены, содержащие около 2/3 ОЦК, благодаря чему запустевание вен — один из важных признаков, требующих активного вмешательства при кровопотере. Снижение артериального давления (АД) может быть приспособительной реакцией организма, направленной на остановку кровотечения. Ретивое применение вазопрессоров на фоне кровотечения ради достижения норматива АД в 120/70 мм рт.ст. — это нередкое, к сожалению, опасное действие. Артериолоспазм ведёт к снижению объёмной скорости кровотока в капиллярах, где вследствие изменения реологии крови возникают агрегация клеток и явления сладжа. Заканчивается это секвестрированием крови в поражённых капиллярах, что ещё больше сокращает ОЦК, нарушает венозный возврат и усиливает гиповолемию.

12 Снижение ОЦК на 10 % не проявляется ничем, кроме некоторой тахикардии и сокращения сосудов-ёмкостей. Потеря 15 % ОЦК ведёт к умеренным реологическим расстройствам, компенсируемым с помощью притока в сосудистое русло тканевой жидкости в течение ближайших 2–3 ч. Гиповолемия при сокращении более 20 % ОЦК может снижать сердечный выброс и создавать порочный реологический круг с секвестрацией крови и увеличением гиповолемии.

13 Система дыхания. Вначале компенсаторная гипервентиляция, направленная на увеличение венозного возврата присасывающим действием грудной клетки, ведёт к респираторному алкалозу. Насыщение гемоглобина кислородом и содержание кислорода в артериальной крови при этом возрастают незначительно. Снижение содержания кислорода в смешанной венозной крови при гиповолемии свидетельствует о том, что больной страдает от гипоксии, даже если содержание кислорода в артериальной крови будет удовлетворительным.

14 В большинстве случаев кровопотери, в том числе массивной (свыше 40 % ОЦК), кислородное голодание тканей происходит не столько из-за гемической гипоксии, сколько из-за циркуляторной. Следовательно, при кровопотере первая и главная задача состоит не в том, чтобы добавить крови гемоглобин, а в том, чтобы нормализовать её микроциркуляцию.

15 Кровопотеря, как и любая гиповолемия, всегда повреждает лёгкие, поскольку лёгочный капиллярный фильтр забивается агрессивными медиаторами и метаболитами, приходящими из тканевых систем микроциркуляции. Вместе с ними из тканей поступают агрегаты, закупоривающие лёгочный капиллярный фильтр, и этот совместный удар физиологических следствий гиповолемии по лёгким ведёт к синдрому острого лёгочного повреждения (СОЛП, РДСВ).

16 Кровопотеря сопровождается поражением органного кровотока, в связи с чем, в первую очередь нарушается функция почек и печени. Недостаточность ЦНС наступает в последнюю очередь, т.к. централизация кровотока при кровопотере позволяет довольно долго поддерживать адекватное кровоснабжение мозга.

17 Сокращение тканевого кровотока ведёт к нарушению обмена, который из-за недостатка кислорода становится анаэробным. Помимо того, что при этом накапливается молочная кислота, анаэробный гликолиз даёт в 15 раз меньше энергии, чем аэробный. Возникает метаболический ацидоз, который вредно влияет в первую очередь на саму систему кровообращения. Он угнетает миокард, снижает его реактивность на симпатическую стимуляцию и способствует нарастанию гиповолемии, что в свою очередь усугубляет нарушения в системе микроциркуляции. Ацидоз смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вниз и вправо, в связи с чем, лёгочная капиллярная кровь получает меньше кислорода, чем при нормальном pH. По той же причине в тканях отдача кислорода кровью облегчается. Если преобладает лёгочный эффект, ацидоз ведёт к тяжёлой артериальной и венозной гипоксемии, а если тканевый, то венозная гипоксемия может быть менее выраженной, хотя артериальная сохраняется на прежнем уровне.

18 Ацидоз увеличивает проницаемость мембран, транссудация жидкости из сосудистого русла возрастает, вследствие чего ОЦК сокращается ещё больше. По той же причине меняется уровень электролитов, и гемодинамика страдает из-за дополнительного нарушения сократимости миокарда.

19 Принципы интенсивной терапии кровопотери. Первостепенной задачей является нормализация объёма, а затем уже и качества крови. Поэтому инфузируемые растворы должны увеличивать ОЦК, а затем уже восстановить функции крови — транспортную, буферирующую, иммунную, а также самосохраняющую, потому что и сама кровопотеря, и её возмещение, всегда нарушают эти функции.

20 Инфузию следует начинать с кристаллоидных растворов, среди которых может использоваться и гипертонический (7,5 %), и физиологический (0,9 %) раствор хлористого натрия. 1 л изотонического раствора Рингера или NaCl увеличивают ОЦК лишь на 300 мл, тогда как 250 мл 7,5 % раствора NaCl увеличивают его на 1000 мл за счёт привлечения в сосудистое русло тканевой жидкости. Так же действует и 25 % коллоидный раствор альбумина, увеличивая ОЦК в 4 раза сравнительно с влитым объёмом.

21 Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин и реополиглюкин) и препараты гидроксиэтилкрахмала. Главное достоинство этих препаратов в сравнении с кристаллоидами — более продолжительная циркуляция в сосудистом русле, главный недостаток — нарушение свёртывающих свойств крови при переливании больших количеств. Тем не менее, коллоидные и кристаллоидные растворы считаются весьма достойной альтернативой гемотрансфузии.

22 Всякая кровопотеря неизбежно сопровождается нарушением самосохраняющей функции крови, и поэтому элементы синдрома РВС наблюдаются при любой кровопотере.

23 При появлении признаков РВС необходимо достаточно рано инфузировать свежезамороженную плазму (СЗП), которая нужна не столько для увеличения ОЦК, сколько для нормализации факторов свёртывания крови. К сожалению, её антигенный удар на системы организма не исключён.

24 Кровопотеря меньше 30 % ОЦК не требует, как правило, трансфузии крови, потому что транспорт и утилизация кислорода бывают достаточными при уровнях гемоглобина, превышающих 6–7 гр%, благодаря компенсаторным реакциям, рассмотренным выше. При кровопотере свыше 30 % ОЦК может требоваться трансфузия эритроцитарной массы, соотношение которой с СЗП должно быть около 1:3 (а не наоборот).

25 При вынужденном отказе от гемотрансфузии и недостаточном массообмене O₂ при массивной кровопотере следует использовать инфузию перфторана (80 мл/кг), обеспечивающего достаточный транспорт газов крови, и, возможно, улучшающий микроциркуляцию. Он не замещает все функции крови как органа.

26 Может быть предложен следующий функциональный алгоритм интенсивной терапии острой кровопотери.

27   (1) Адекватное сознание, достаточный диурез (>0,5 мл/кг/час), отсутствие выраженной тахикардии и гипервентиляции — признаки удовлетворительного газообмена при кровопотере, когда больного нужно, как правило, оставить в покое — в прямом и переносном смысле (при условии, разумеется, что кровотечение остановлено).

28   (2) Измерение ЦВД при кровопотере — более весомый функциональный критерий, чем артериальная тонометрия и даже пульсоксиметрия.

29   (3) Динамический контроль гемоглобина и гематокрита нужен, но не является решающим и тем более единственным критерием в оценке тяжести состояния больного и тактике трансфузии. Полученные при анализе величины Гб и ГТ далеко не всегда отражают истинное состояние крови, в силу уже рассмотренных причин.

30   (4) Контроль свёртывающих свойств крови должен быть обязательным компонентом функциональной оценки состояния больного при кровопотере и её интенсивной терапии.

31   (5) При уже развившемся геморрагическом шоке следует лечить не кровопотерю, а полиорганную недостаточность.

32   (6) В контроле инфузионно-трансфузионной терапии должно быть оценено функциональное состояние всех заинтересованных систем организма, а именно:

33     • среда, в которую идёт инфузия, т.е. кровь,

34     • система кровообращения, показатели которой характеризуют адекватность инфузии по объёму и скорости,

35     • система дыхания (лёгкие), которые чаще повреждаются при трансфузии,

36     • система выделения (почки), которые также могут повреждаться.

37 Альтернативы донорской гемотрансфузии. Избежать трансфузию донорской крови позволяют следующие принципы и методы.

38 Ликвидация анемии и нарушений свёртываемости крови в предоперационном периоде с помощью медикаментозных средств (эритропоэтин, препараты железа, витамин B₁₂ и др.).

39 Рациональный план операции с минимальной кровопотерей и кровосберегающая операционная техника (коагулирующие скальпели и другие коагуляторы).

40 Управляемая гипотензия и тщательная коррекция операционного стресса, сберегающие кровь больного.

41 Использование неантигенных кровозаменителей для сокращения и возмещения кровопотери (нормо- и гиперволемическая гемодилюция).

42 Реинфузия крови больного с помощью специальных или приспособленных приборов как в операционном, так и в послеоперационном периодах.

43 Острая нормоволемическая гемодилюция с извлечением 10–12 мл/кг аутокрови с введением адекватного количества коллоидного раствора на операционном столе перед началом операции с возвращением аутокрови в конце операции.

44 Аутогемотрансфузия заранее заготовленной аутокрови.

45 Тщательный контроль и коррекция свёртывающих свойств крови на всех этапах ведения больных с максимальным сокращением крови для анализа.

46 В недалёком будущем — ускорение гемопоэза путём инъекции стволовых клеток и активной стимуляции собственного гемопоэтического аппарата больного.

2 Одним из направлений «бескровной хирургии» является применение синтетических коллоидных объёмозамещающих растворов (КОР) для проведения пред- и интраоперационной гемодилюции, как методов сбережения крови и восполнения кровопотери. Проблема применения коллоидных плазмозаменителей у пациентов с исходно нормальным гемостазом, хотя и вызывает много споров, в целом на данный момент решена. Что касается больных с патологией системы гемостаза, вопрос применения синтетических КОР у этой категории больных далеко не однозначен.

3 Серьёзный побочный эффект синтетических КОР — модифицирующее действие на систему гемостаза. Все синтетические коллоиды обладают разной степени выраженности влиянием на гемостаз (Буланов А. Ю. и соавт., 1999). В большинстве случаев они снижают гемостатический потенциал крови за счёт уменьшения активности коагуляционного гемостаза (в первую очередь комплекса VIII фактора свёртывания), активации фибринолиза, снижения функции тромбоцитарного звена. Гемостазиологические эффекты значительно ограничивают применение данных препаратов у пациентов с патологией гемостаза (Баркаган З. С., 1980), что создаёт предпосылки для преимущественного использования естественных коллоидов, главным образом СЗП, как источника факторов свёртывания. С другой стороны, в последние годы в клинической практике появились синтетические КОР (среднемолекулярные гидроксиэтилкрахмалы, препараты модифицированного желатина), влияние которых на систему гемостаза выражено значительно меньше, чем у используемых раннее (Baron J. F., 2000; Франке Р., 1999).

4 Данные о минимальных гемостазиологических эффектах, полученных при применении указанных препаратов у пациентов с интактным гемостазом, дают возможность рассматривать их в качестве альтернативы компонентам крови при восполнении ОЦК у больных с его патологией.

5 Такое состояние проблемы ставит перед исследователями и клиницистами ряд вопросов.

6 Вопрос I. Бескровная хирургия при патологии гемостаза: возможно ли это?

7 В ГНЦ РАМН проведено сравнительное исследование схем восполнения острой интраоперационной кровопотери, основанных на различных КОР, в т.ч. СЗП (Буланов А. Ю. и соавт., 1999, 2000, 2002). Звенья системы гемостаза, наиболее чувствительные к модифицирующему действию коллоидов — комплекс VIII фактора свёртывания и сосудисто-тромбоцитарное звено. Это и определило выбор групп пациентов. Исследование проводилось у больных тяжёлой формой гемофилии A и пациентов с тромбоцитопенией (больные ИТП и апластической анемией). Всего в исследование включено 134 пациента. Для восполнения острой интраоперационной кровопотери были использованы производные декстрана (полиглюкин), ГЭК 200/0.5 (HAES-Steril, Infukoll), модифицированного желатина (Helofusin), ГЭК 130/0.5 (Voluven) и СЗП в сочетании с солевыми растворами.

8 В ходе исследования у больных гемофилией выявлено снижение некоторых показателей (индуцированная агрегация тромбоцитов, уровень VIII фактора) при применении ГЭК 200/0.5 до субнормальных цифр, а при использовании декстрана — до значений существенно ниже нормы. Инфузия раствора модифицированного желатина у 60 % больных гемофилией сопровождалась выраженными лабораторными признаками синдрома фон Виллебранда.

9 У пациентов с тромбоцитопенией к концу первых суток после проведённой спленэктомии отмечался рост числа и функциональной активности тромбоцитов во всех группах, за исключением пациентов, получавших декстран. В этой группе к концу суток наблюдения прироста тромбоцитов не отмечалось, а адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов страдала. Следует отметить, что данные изменения отмечались только на уровне лабораторных данных. Клинически усиления геморрагического синдрома по сравнению с традиционной тактикой, основанной на использовании СЗП, не отмечалось.

10 Данные исследования позволяют говорить о возможности применения синтетических КОР у больных с патологией гемостаза.

11 Вопрос II. В каких пределах?

12 Дозы препаратов, применяемых в ходе исследования, не превышали 15 мл/кг веса, то есть были несколько ниже максимально рекомендуемых. Данный объём (до 1000 мл для больного весом 70 кг) и можно считать максимальной суточной дозой для больных с патологией гемостаза.

13 В организме дефект одного звена гемостаза, как правило, компенсируется повышением активности другого (например, умеренная гиперкоагуляция при тромбоцитопении). Опасна недостаточность и коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза (наблюдаемая, например, в ряде случаев при сублейкемическом миелозе). Синтетические КОР не могут быть рекомендованы для подобных ситуаций.

14 Исследование выявило большую чувствительность к действию растворов синтетических КОР системы гемостаза больных гемофилией. Кроме того по мнению Ю. Н. Андреева (1982) возникающая в конце операции гиповолемия носит при гемофилии компенсаторный характер: уменьшается отёк тканей, создаются условия благоприятные для гемостаза. В связи с этим при восполнении кровопотери у больных гемофилией необходим более строгий подход к определению общего объёма инфузионной терапии. Последний не должен превышать 150 % объёма кровопотери.

15 Не могут быть рекомендованы синтетические КОР для восполнения кровопотери пациентам с ингибиторными формами гемофилии.

16 Вопрос III. Что предпочесть?

17 Анализ собственных данных, а так же публикаций последних лет, позволил предложить следующий алгоритм выбора синтетических КОР при патологии гемостаза (таблица).

2 Цель исследования: выявить степень нарушения кислородного баланса от вида гиповолемического шока и назначения препаратов крови у больных, находящихся в критическом состоянии.

3 Материал и методы исследования: всего обследовано 661 больной, которые разделены на 4 группы. Первая группа (118 человек) — больные с геморрагическим шоком вследствие острого желудочно-кишечного кровотечения, которые в составе комплексной интенсивной терапии не получали инфузий эритроцитарной массы. Вторая группа (130 человек) с гиповолемическим шоком, которые в первые двое суток получали в составе инфузионно-трансфузионной терапии эритроцитарную массу. Третья группа (186 человек) с травматическим шоком и сопутствующей кровопотерей без переливания эритроцитарной массы и четвёртая группа (171 человек) — с травматическим шоком и сопутствующей кровопотерей, получавших инфузии препаратов крови. У всех больных в течение первых трёх суток определяли гематокрит и гемоглобин в периферической крови, уровень лактата, активность ЛДГ и тканевое потребление кислорода (разница между насыщением артериальной крови кислородом методом пульсоксиметрии и насыщением венозной крови в %).

4 Результаты и их обсуждение: в 1-й группе уровень Ht = 20±3 %, Hb = 67±7 г/л в первые двое суток. Потребление кислорода тканями в первые сутки составляло в среднем 5 % (норма — 30–33 %), на вторые-третьи сутки — 43 %, четвёртые-пятые сутки — 30 %. Уровень лактата в период наблюдения находился в пределах физиологических колебаний (до 1 ммоль/л), так же как и активность ЛДГ. Летальность в данной группе составила 11 %.

5 Во 2-й группе Ht = 30±3 %, Hb = 95±6 г/л на фоне инфузий препаратов крови. Потребление кислорода тканями в 1-е сутки составило 37 %, на 2–3-е сутки — 81 %, на 4–5-е сутки — 42 %. Уровень лактата и ЛДГ с первых по пятые сутки были выше физиологических значений.

6 В третьей группе больных уровень гематокрита составлял 22±3 %, содержание гемоглобина — 65±6 г/л. Потребление кислорода тканями в 1-е сутки составляло 62 %, во вторые-третьи — 20 %, четвёртые-пятые — 21 %. Уровень лактата в первые сутки составлял 60 % от нормы, а активность ЛДГ в первые сутки была выше нормы на 170 %, на вторые-третьи обе величины снижались до 80 % от физиологических значений. Летальность в данной группе больных составляла 24 %.

7 В четвёртой группе уровень гематокрита был 25±4 %, гемоглобина 78±6 г/л. Потребление кислорода тканями в первые сутки составляло 42 %, а в последующие сроки — 48–49 %. Уровень лактата в крови и активность ЛДГ во все сроки наблюдения были выше нормы от 120 до 176 %. Летальность составила 31 %.

8 Исходя из полученных результатов можно констатировать следующее:

9   геморрагический и травматический шок (группы 1 и 3), хотя и относятся к гиповолемическому, но по уровню потребления кислорода в первые часы существенно отличаются друг от друга — при геморрагическом шоке тканевое потребление кислорода резко падает (своеобразная гибернация), тогда как при травматическом существенно возрастает, видимо за счёт массивной разрядки катехоламинов и гиперактивации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При геморрагическом шоке в первые часы тканевой метаболизм (по уровню лактата) и состояние клеточных мембран (косвенное отражение — активность ЛДГ) не меняются, а при травматическом шоке повышение потребления кислорода сопровождалось усилением аэробного окисления (уровень лактата при этом падал), но происходила активация процессов ПОЛ, что приводило к клеточным изменениям с выходом лизосомальных ферментов;

10   при травматическом шоке на вторые-пятые сутки наблюдается резкое снижение потребления кислорода тканями, что объясняется как срабатыванием эндогенных защитных механизмов, направленных на ингибицию метаболизма, так и применением массивных доз миорелаксантов, опиоидных анальгетиков, гипнотиков, которые также ведут к угнетению метаболических процессов (естественная и медикаментозная гибернация);

11   назначение препаратов крови как при геморрагическом, так и при травматическом видах шока способствовало возрастанию «формальных» показателей благополучия — величин гемоглобина и гематокрита. При этом возрастали как доставка, так и потребление кислорода тканями. Однако, на тканевом уровне это приводило к дисрегуляции метаболизма с увеличением значений анаэробного пути и появлению эксцесс-лактата. Одновременно происходил процесс длительной активации процессов ПОЛ с увеличением разрушения лизосомального аппарата клеток, гибелью пула клеток, возникновением органной недостаточности, что, в конечном итоге, приводило к возрастанию летальности больных, как у больных с геморрагическим, так и с травматическим шоком (группы 2 и 4).

12 Таким образом, определение уровня потребления кислорода тканями у больных с гиповолемическим шоком (как геморрагического, так и травматического генеза) показывает, что погоня за хорошими показателями красной крови (гемоглобин, гематокрит) нарушает процессы метаболизма, функционирования клеток, формирует синдром органной недостаточности и ведёт к увеличению летальности больных.

2 Изучена эффективность альтернативных методов — острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) и острой гиперволемической гемодилюции (ОГГ) в сравнении с донорской гемотрансфузией (ДГТ).

3 Исследованы 67 больных ортопедического отделения, которым в 2001–2002 гг. выполнили тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в условиях НЛА, миоплегии, ИВЛ. У 40 больных изучалась динамика гемоглобина (Гб) и кислородного гомеостаза, у 37 больных — экономические аспекты проблемы.

4 Для выполнения ОНГ у больных перед началом операции извлекали 9–10 мл/кг крови (600–800 мл), с возмещением объёма раствором гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в соотношении 1:1. К окончанию операции извлечённую кровь возвращали больным.

5 При ОГГ перед началом оперативного вмешательства переливали растворы коллоидов (ГЭК 6 %) в дозе 10 мл/кг.

6 Для ДГТ трансфузировали 562 167 мл эритроцитарной массы.

7 Доставку кислорода к тканям контролировали по динамике показателей парциального давления кислорода в смешанной венозной крови (PvO₂), насыщения гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови (SvO₂) и коэффициента утилизации кислорода (КУO₂). Измерения выполняли на 4 этапах перед началом оперативного вмешательства (I), в момент окончания основного этапа операции (II), в конце операции (III) и в первые дни послеоперационного периода (IV). На тех же этапах оценивали уровень гемоглобина. В ходе оперативного вмешательства проводили мониторинг ЭКГ, чтобы оценить возможные проявления ишемии миокарда.

8 Сравнительный анализ полученных результатов выявил (табл. 1), что наибольшее снижение гемоглобина (на момент завершения основного этапа операции и перед возвратом аутокрови) отмечено у больных с ОНГ — в среднем до 82 г/л, однако это не отразилось на показателях утилизации кислорода. После возврата аутокрови уровень гемоглобина к концу операции повышался в среднем до 103 г/л. К окончанию оперативного вмешательства минимальный уровень гемоглобина был у больных с ОГГ, максимальный — у больных с ДГТ.

9 Таблица 1. Динамика показателей при операционной трансфузии.

10 Во всех трёх группах критерии утилизации кислорода оставались на стабильных значениях, что свидетельствует об адекватной доставке кислорода к тканям в изученных условиях. Эпизодов ишемии миокарда по данным ЭКГ выявлено не было. При сравнении больных, получавших ОНГ и ОГГ, отмечается практически одинаковая эффективность этих методов для сохранения крови во время операции. Методика ОГГ у этой категории больных может быть предпочтительной как технически более простая.

11 Динамика гемоглобина в послеоперационном периоде представлена в табл. 2.

12 Таблица 2. Уровни гемоглобина в ближайшем послеоперационном периоде (г/л).

13 Можно отметить, что сразу после операции и через 3–6 дней у больных, получивших донорскую кровь, отмечается чуть более высокий уровень Гб по сравнению с больными, не получившими аллогенной крови. Однако к 9–12 суткам гемоглобин у реципиентов донорской крови продолжал снижаться, тогда как у больных 1 группы появилась тенденция к нормализации показателей. Все различия в уровнях Гб оказались статистически не существенными (p>0,05).

14 Таким образом, в изученных нами условиях аллогемотрансфузия не имеет никаких преимуществ в нормализации уровня гемоглобина и кислородного гомеостаза перед альтернативными методами — ОНГ и ОГГ.

15 Экономическая целесообразность применения донорской гемотрансфузии и альтернативных методов проверена у 37 больных из общей группы исследованных.

16 Критериями экономического расчёта были длительность и стоимость пребывания больного в стационаре в послеоперационном периоде, а также количество и стоимость перелитой донорской крови. Тяжесть состояния больных определена по редуцированной шкале APACHE: в сравниваемых группах больных не обнаружено статистически значимых различий по тяжести их состояния.

17 Исследование показало, что больные, которым не переливалась донорская кровь (I), провели в стационаре после операции в среднем 13,6 дней; больные, получившие и аутокровь, и донорскую кровь (II) — 21,3 дня; больные, получившие только донорскую кровь (III) — 21,5 дней. Выявлены достоверные различия по длительности пребывания в стационаре при сопоставлении больных I и II групп (p<0.05), а также больных I и III групп (p<0,01); статистически значимых различий в длительности пребывания в стационаре больных II и III групп не обнаружено (как отмечено выше, исходная тяжесть состояния и характер операции во всех группах одинаковы). Учитывая, что затраты на пребывание одного больного в сутки составляли в среднем 530 р., и больной, получивший донорскую кровь, проводил в стационаре в среднем на 8 дней больше, чем больной, которому не проводилась донорская гемотрансфузия, стоимость лечения каждого больного, получившего донорскую кровь, увеличивалась в среднем на 4240 р. Кроме того, следует учесть, что заготовка 1 л аутокрови обходилась на 566 р. дешевле, чем одного литра донорской эритроцитарной массы.

18 Приведённые материалы свидетельствуют, что методы острой нормоволемической и гиперволемической гемодилюции могут успешно использоваться при плановых хирургических вмешательствах, т.к. являются достаточно эффективными и безопасными альтернативами донорской гемотрансфузии. Применение этих методов оправдано и экономически, поскольку затраты на лечение больных в стационаре снижаются.

2 В последние годы в Российской Федерации налажен выпуск ряда аппаратных систем для донорского и лечебного плазмафереза непрерывно-поточного центрифужного типа ПФ-05-04, ПФ-3-05, ДПФ-3-02 отечественным предприятием ОАО «Биофизическая аппаратура» г. Москва, и непрерывно-поточного фильтрационного типа АМП ТТ «Феникс» отечественным предприятием «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» с плазмофильтром нового поколения ПФМ-ТТ «РОСА» и комплектом магистралей одноразового использования КМАП-01 «Новопласт-М», разработанных ООО НТЦ «Мепотекс» и изготовленных ООО «НОВОПЛАСТ-М», г. Санкт-Петербург.

3 Все эти аппараты и перфузионные системы прошли всесторонние клинические испытания на базе НИИК Хирургии Крови и ЮКЦ Казахстан по заданию комитета по новой медицинской технике МЗ РФ.

4 Результаты медицинских испытаний позволили рассматривать данные аппаратные и перфузионные системы, и как средство для обеспечения заготовки аутокрови и аутокомпонентов — плазмы и эритроцитной массы.

5 Ранее, в 1995–2000 годах эти аппаратные системы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике для выполнения отдельных операций по изменению биофизических и биохимических свойств крови при лечении синдрома эндогенной интоксикации, гиперкоагуляционного синдрома, отравлений, гиперхолестеринемии и других патологических состояний, (А. О. Гаврилов, O. K. Гаврилов, 1995; В. А. Воинов, 2002.)

6 В последних работах наших учёных показана целесообразность широкого использования этих аппаратных средств для аутодонорства и аутотрансфузий в широкой клинической практике. (В. А. Аграненко, Ю. С. Суханов, 1999; А. А. Жаримбет, 2002.)

7 Целью настоящего исследования явилась разработка эффективных методов аутозаготовки и аутотрансфузий крови и её компонентов в условиях госпитальной травматолого-ортопедической службы крупного системообразующего ЛПУ.

8 Рассмотрены основные параметры гемотрансфузионного обеспечения травматолого-ортопедических отделений крупного многопрофильного стационара. Определено, что большинство госпитальных больных направляемых на крупные плановые операции (эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, коррегирующих операций бедренной кости), которые могут сопровождаться большой интраоперационной кровопотерей, более 500 мл. крови. Показано, что аутотрансфузиологические технологии могут быть применены в 75–80 % случаев планового хирургического лечения, 20–25 % больным аутодонации противопоказаны в связи с наличием сопутствующих заболеваний или гнойно-септических осложнений. Число таких больных в 60 коечном травматолого-ортопедическом отделении оперируется не менее 50 человек в год, что требует около 25 литров эритромассы и 75 терапевтических доз плазмы.

9 Разработаны эффективные методы аутозаготовки и аутотрансфузий с применением аппаратных систем для донорского и лечебного плазмафереза ПФ-0-5-04, АМП ТТ «Феникс», что позволило восстанавливать операционную кровопотерю аутопрепаратами на 80 %, в 20 % случаев операционная кровопотеря восполнялась донорскими компонентами крови.

10 Определены оптимальные режимы фракционирования крови на аппаратных системах ПФ-05-04, АМП ТТ «Феникс» с учётом клинического состояния аутодонора, плана и объёма предполагаемого оперативного вмешательства. Осложнений при различных видах аутодонаций на аппаратных системах непрерывно-поточного типа не отмечено.

11 Определены основные выходные характеристики заготовленных аутокомпонентов крови по параметрам концентрации белка, электролитов, фибрина, тромбоцитов, эритроцитов.

12 Показано, что при использовании разных видов аппаратных систем и режимов фракционирования получаются компоненты с различным процентным содержанием ингредиентов.

2 Тяжёлые сочетанные травматические повреждения, операции на органах брюшной и грудной полости, сердце, крупных сосудах и суставах сопровождаются неизбежной кровопотерей. При этом, более 80 % ранней послеоперационной летальности, например, при сочетанной травме связаны с некупируемым кровотечением (Е. Б. Жибурт, 2002). Восполнение кровопотери является обязательным элементом лечения больных и пострадавших с острой массивной кровопотерей. Разработан мультидисциплинарный подход, включающий совокупность принципов и методов, направленных на максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного, обобщённых термином бескровная хирургия (А. П. Зильбер, 1999).

3 Бескровная хирургия представляет комплекс кровесберегающих медицинских технологий с целью повышения качества и эффективности лечения хирургических больных, предупреждения распространения гемотрансмиссивных инфекций и профилактики посттрансфузионных осложнений. Снижение донорского движения и тяжёлая эпидемическая обстановка с гемотрансмиссивными инфекциями определили необходимость активного внедрения методов бескровной хирургии в практическое здравоохранение. Важной составляющей этого направления в медицине являются кровесберегающие технологии: хирургическая, направленная на эффективное использование различных способов временного и окончательного гемостаза, тщательную хирургическую технику и трансфузионная — получение и использование различных компонентов аутокрови. Настоящее сообщение посвящено принципам оценки аутогемотрансфузионного потенциала в многопрофильной больнице, на примере деятельности различных клинических подразделений НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

4 В рамках выполнения фрагмента программы «Бескровная хирургия» 1999–2002 гг. трансфузионная служба Института обеспечила получение и применение компонентов аутокрови в многопрофильном стационаре у 1775 больных и пострадавших. Применены различные методы аутокомпонентного донорства: 1073 — пред- и интраоперационное резервирование аутокрови и её компонентов, 702 — интра- и постоперационная аппаратная реинфузия пациентов. Создан значительный аутогемотрансфузионный потенциал: получено и использовано в клинической практике для компенсации острой кровопотери 114 доз неразделённой аутокрови, 1163 дозы аутоэритромассы, 291 л аутоплазмы, 2501 доза клеточного компонента аутокрови, 60 доз отмытых эритроцитов. Наиболее эффективно применение эритросодержащих компонентов аутокрови при сочетанной травме груди и живота, в сосудистой хирургии, кардиохирургической, гинекологической и травматологической практике. Показана высокая медико-экономическая эффективность внедрения аутокомпонентной трансфузионной терапии при неотложных состояниях.

5 Накопленный опыт позволил предложить принципы расчёта аутогемотрансфузионного потенциала многопрофильной больницы, представленный в таблице и основанный на анализе количества больных пролеченных за год в хирургических отделениях, количестве больных, подвергнутых плановой и экстренной операции, её характеру, объёму, травматичности с учётом нозологических форм и синдромов, сопровождающихся острой кровопотерей. При этом учитывалась деятельность ОПК или КПК больницы, направленная на обеспечение больных и пострадавших инфузионно-трансфузионными средами. Количество больных, подвергнутых пред- и интраоперационному резервированию аутокрови варьирует от 1,5 % до 37,8 % (в среднем по стационару 18,1 %), что связано с профильностью отделения и количеством операций проведённых в плановом или экстренно-отсроченном порядке.

6 Аутогемотрансфузионный потенциал (за 1 год) многопрофильной 1000-коечной больницы скорой помощи.

8 Количество больных, подвергнутых интра- и постоперационной аппаратной реинфузии колеблется от 5,2 % до 25,8 % (в среднем 13,9 %) и связано как с количеством экстренных оперативных вмешательств, так и объёмом крови, излившейся в серозные полости или рану. Последнее имеет существенное значение в рентабельности этого метода аутотрансфузионного пособия. Так, при объёме излившейся крови менее 750 мл, проведение аппаратной реинфузии экономически не выгодно и должно быть заменено проведением целенаправленного инфузионного пособия.

9 Важнейшим разделом трансфузионной составляющей являются организационные мероприятия. Представленные данные рассчитаны на проведение аутогемотрансфузионной терапии при наличии в больнице отделения переливания крови, ориентированного на клиническую трансфузиологию. Наилучшим является создание трансфузионной бригады, в деятельность которой включено эффективное внедрение различных способов аутогемотрансфузий в клиническую практику.

2 Инфузионная терапия при акушерских кровотечениях, обеспечивающая восстановление объёма циркулирующей крови, кислотно-основного состояния и электролитного равновесия, нормальное состояние свёртывания крови является краеугольным камнем жизнеобеспечения (Шифман Е. М. и соавт. — 2001 г.). Свежезамороженная плазма занимает одно из ведущих мест в структуре инфузионной терапии, однако осложнения — трансфузионный отёк лёгких, передача инфекций, реакция лейкоагглютинации, аллергические реакции — могут самым серьёзным образом омрачить процесс интенсивной терапии. Использование метода оценки самоорганизации биологических жидкостей позволяет по-новому оценить системное воздействие на структурно-энергетические параметры белковых молекул сыворотки крови при замораживании и длительном хранении.

3 Цель исследования — оценка влияния длительного холодового воздействия и двойного перехода (из жидкой фазы в твёрдую /кристаллическую/ и обратно) на морфологию плазмы.

4 Произведена оценка морфологии свежезамороженной плазмы, использованной при переливании у 58 женщин во время операции кесарево сечения. Показанием к переливанию служила кровопотеря 800 мл и более. Срок хранения плазмы от 1 месяца до 9 месяцев. Кристаллизация плазмы проводилась методом клиновидной дегидратации.

5 Для анализа использовались идентификационные критерии, предложенные Шебалиным В. Н. и Шатохиной С. Н. (1996, 2000 гг.). Исследование структурообразующих элементов дегидратированной капли проводилось с помощью стереомикроскопа.

6 При изучении морфологических изменений фаций плазмы выявлено наличие чётких патологических структур. При исследовании свежезамороженной плазмы со сроком хранения до 3 месяцев (21 случай) в 14,3 % выявлены системные нарушения в виде двойной фации, в 71,4 % случаев — нарушения подсистемного структуропостроения в виде округлых включений, гребешковых структур.

7 При сроке хранения свежезамороженной плазмы от 3 до 6 месяцев (23 случая) в 34,8 % выявлены структурные нарушения в виде потери симметрии расположения основных элементов фации, двойной спирали. В 52,2 % случаев при сохранении системного структуропостроения выявлены патологические структуры — округлые включения, гребешковые структуры, «морщины».

8 При сроке хранения свежезамороженной плазмы от 6 до 9 месяцев (14 случаев) структурные нарушения выявлены в 85,7 %, что свидетельствует о деструктивных изменениях белковых молекул свежезамороженной плазмы.

9 Частота посттрансфузионных осложнений (аллергическая реакция) составила 7 случаев — 12 %.

10 Таким образом, на основе данного исследования можно полагать, что размороженная свежезамороженная плазма по своим морфологическим характеристикам не соответствует плазме человека. Метаболические процессы во время хранения, холодовое воздействие, процесс размораживания приводят к деструктивным изменениям белковых структур. Влияние инфузии свежезамороженной плазмы на морфологию плазмы и сыворотки крови рожениц требует дальнейшего изучения.

2 В настоящее время основными составляющими кровосберегающих технологий являются остановка кровотечения, выбор наиболее физиологического положения для больного, нормо- и гиперволемическая гемодилюция, одномоментная или поэтапная заготовка аутологичной крови, аппаратная реинфузия, терапия эритропоэтином.

3 Анализ современной литературы показывает, что происходит общее сокращение числа доноров и, следовательно, ресурсов для получения компонентов крови. Ежегодно в России количество доноров уменьшается на 6,5 тысяч человек (Афонин Н. И., 2003 г).

4 В результате проведённых комплексных рандомизированных мультицентровых исследований было выяснено, что в 50–60 % случаев использование гемокомпонентов являлось необоснованным. При этом существовали такие показания к трансфузиям как «улучшение питания больного», «стимуляция иммунного статуса», «увеличение уровня белка» и так далее.

5 Сейчас очевидно, что дальнейший прогресс гемотерапии в значительной мере зависит от степени гарантированности безопасности реципиента от инфицирования.

6 Кроме того, остаётся чрезвычайно актуальным вопрос обеспечения иммунологической безопасности компонентной терапии.

7 В последнее время в Клинической больнице № 6 ФУ «Медбиоэкстрем» (главный врач профессор Щетинин В. В.) отмечается стойкая тенденция к снижению количества переливаемых компонентов крови, что связано с новым подходом к назначению гемотрансфузий, включающим тщательное обоснование показаний. Так, количество перелитой эритроцитарной массы за период сентябрь 2002 г. — март 2003 г. сократилось по сравнению с предыдущей половиной года в 2 раза, свежезамороженной плазмы в 3–4 раза. Показанием для применения красных клеток крови явилась массивная кровопотеря с прогрессивным снижением гемоглобина ниже 70 г/л, эритроцитов ниже 2,7 × 10, гематокрита ниже 20 %. Плазма применялась для восполнения факторов свёртывания.

8 Осваивается ряд технологий кровосбережения:

9   внедрена интраоперационная нормоволемическая гемодилюция с эксфузией цельной крови и возвращением её при массивной кровопотере;

10   поэтапная заготовка аутокрови и её компонентов;

11   инструментальные методы (аппарат «Ligasure»).

12 Таким образом, проведённый анализ свидетельствует о перспективных возможностях различных методов кровосбережения на современном этапе развития медицины.

13 В свете реализации современной концепции трансфузиологии перехода от гемокомпонентной терапии к препаратной считаем целесообразным дальнейшее развитие технологии кровосбережения и внедрение её в рутинную практику интенсивной терапии.

2 В регионах с высокой частотой наследственных аномалий крови — дефиците фермента Г-6-ФД и гетерозиготной бета-талассемии заготовка аутокрови и её компонентов при интра- и постоперационном ведении хирургических больных представляет собой определённые трудности.

3 Ранее установлено (Байрамалибейли И. Э., Рагимов А. А., 2001) что сроки хранения эритроцитной массы снижены при обоих аномалиях по сравнению с контрольной группой. При дефиците Г-6-ФД на хранение компонентов крови оказывает влияние не только уровень активности Г-6-ФД, но и фенотип пациента — соотношение активности фермента в клетках эритроцитарного и лейкоцитарного ряда (Эр−Лейк−, Эр−Лейк+, Эр+Лейк−). Наименьший срок хранения эритроцитной массы — у лиц с фенотипом Эр−Лейк+, при котором перекисные соединения, образующиеся в процессе жизнедеятельности в лейкоцитах вызывают деструкцию Г-6-ФД-дефицитных эритроцитов. На основании этих данных у хирургических больных с недостаточностью Г-6-ФД (12 человек) при заготовке аутоэритроцитов были использованы лейкоцитарные фильтры. Это улучшало сохранность компонента крови, позволяло устранить влияние активности лейкоцитарного фермента и риск развития посттрансфузионной гемолитической реакции, обусловленной гемолизом дефицитных эритроцитов. При использовании лейкофильтров не отмечены ни гемолиз в мешках с эритроцитной массой, ни посттрансфузионная гемолитическая реакция после возвращения аутоэритроцитов даже у пациентов с уровнем фермента менее 25 % от нормальной величины (5 человек). Время хранения аутоэритроцитов — 3–11 дней.

4 Применение лейкоцитарных фильтров показано и при заготовке аутоэритроцитов у пациентов с гетерозиготной бета-талассемией, так как позволяет удалить лейкоциты, перегруженные различными продуктами, обусловленными частыми инфекционными осложнениями, возможным постоянным незначительным гемолизом, способствующими накоплению иммунных комплексов и увеличивает сроки хранения эритроцитной массы. Лейкоцитарные фильтры были применены при заготовке аутоэритроцитов у 16 хирургических больных с гетерозиготной формой бета-талассемии. Время хранения компонента крови до операции составляло от 3 до 10 дней. Гемолиз в мешках с эритроцитной массой и посттрансфузионная гемолитическая реакция не отмечены.

5 Заготовка аутоплазмы осуществлена у хирургических больных с наследственным дефицитом Г-6-ФД (10 человек) и гетерозиготной формой бета-талассемии (36 человек). Объём заготовленной плазмы — 600–1200 мл. У 1 пациента при центрифугировании был отмечен гемолиз в мешке с эритроцитной массой (активность Г-6-ФД составляла 0 %). У остальных больных процедура прошла без особенностей, показатели гемоглобина и количество эритроцитов оставались на исходном уровне, что подтверждает полученные ранее результаты о возможном донорстве плазмы у носителей генов дефицита Г-6-ФД и гетерозиготной формой бета-талассемии. Аутоплазма была возвращена всем больным в интра- и постоперационном периодах.

6 Таким образом, наследственные аномалии крови — дефицит фермента Г-6-ФД и гетерозиготная бета-талассемия не являются абсолютными противопоказаниями для аутодонорства. Относительное противопоказание — уровень фермента Г-6-ФД менее 25 % от нормальной величины. При заготовке аутоэритроцитов рекомендовано применение лейкоцитарных фильтров, что позволяет устранить риск посттрансфузионных гемолитических осложнений (особенно при дефиците Г-6-ФД).

2 Современная эпидемиологическая ситуация является основным мотивирующим фактором поиска альтернатив донорским компонентам крови. В Пензенской области частота выявления австралийского антигена и антител к вирусному гепатиту C среди безвозмездных доноров составляет 1,6 %, в группе активных доноров — 1,0–5 %. Это подтверждает высокий риск передачи не только вирусных гепатитов, но и других гемотрансмиссивных инфекционных заболеваний при частых и объёмных гемотрансфузиях.

3 Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности рекомбинантных стимуляторов костномозгового кроветворения для лечения анемии. Препараты назначались больным, находящимся на амбулаторной гемодиализной терапии: эритропоэтин, эпокрин, рекормон.

4 Основной задачей ставилось изучение механизмов компенсации анемии при использовании различных лечебных способов. В таблице представлены группы методов, количественное и процентное соотношение больных.

5 Таблица. Характеристика способов коррекции анемии у больных отделения гемодиализа.

6 Как представлено в таблице, гемодиализная терапия проведена 77 больным. Основным методом лечения анемии явилось замещение объёма циркулирующей крови донорскими эритроцитами (58 %). Наряду с ними применяли стимуляторы костномозгового кроветворения (13 %), сочетание обоих способов (7 %). В качестве сравнения создана контрольная группа. Средний возраст больных — 40,5 лет. Женщин — 33 (43 %). Мужчин — 44 (57 %). Изучались общий и биохимический анализы крови.

7 Представим краткую информацию о динамике показателя гемоглобина в указанных с I по IV группах. Итак, в I группе проводилось от 3 до 120 сеансов гемодиализа. Уровень гемоглобина находился в пределах 50–95 г/л. В одном случае гемоглобин соответствовал 106 г/л, так как было проведено лишь 3 сеанса гемодиализа.

8 II группа характеризовалась тем, что было проведено от 27 до 154 гемодиализных сеансов. В той группе, 1–13 раз, проводились гемотрансфузии. Уровень гемоглобина был соответственно 41–101 г/л.

9 III группа больных имела следующие гематологические показатели: гемоглобин 52–98 г/л. Анемия корригировалась подкожным, внутримышечным, внутривенным введением эритропоэтина от 2 до 28 инъекций. Больным этой группы проводилось от 2 до 120 сеансов гемодиализа.

10 IV группе больных проведено от 66 до 134 гемодиализов. Уровень гемоглобина был в пределах 43–121 г/л. Стимуляция эритропоэза проводилась эпокрином или рекармоном от 2 до 15 инъекций. Донорские эритроциты применялись от 1 до 8 гемотрансфузий.

11 В результате исследования мы подтвердили, что компенсация нефрогенной анемии действительно может проводиться различными способами. Однако отметим, что в случаях, когда гемодиализ был проведён кратким курсом, не обязательно переливать донорские эритроциты. Отсутствие в лечении стимуляторов эритропоэза удлиняет период восстановления уровня гемоглобина. Данные полученные во II, III и IV группах близки по своим значениям, имеют примерно одинаковый клинический результат. Поэтому целесообразен вывод, свидетельствующий о перспективности применения эритропоэтина в клинической трансфузиологии и нефрологии.

2 Ввиду неэффективности гемокомпонентной терапии 32 больным с синдромом «гиперспленизма» выполнена гемотрансфузия. Из них 10 произведено 18 заборов аутокрови с последующей трансфузией её через 48 часов после заготовки, с интервалом между инфузиями 1–2 недели. Необходимость повторных заборов диктовалась недостаточным эффектом от однократной процедуры. Улучшение показателей отмечалось уже в первые сутки, но содержание эритроцитов снижалось через 2–3 дня, лейкоцитов и тромбоцитов через неделю. Поэтому 22 больным применили низкоэнергетическое лазерное облучение аутокрови гелий-неоновым лазером (ЛГ-75).

3 Для чего перед трансфузией флакон аутокрови пунктировали иглой Дюфо, через которую вводили волновод и выполняли лазерное облучение с мощностью 10 мВт на выходе, длиной волны 0,63 мкм, с экспозицией 15 мин., с последующей внутривенной трансфузией, что дало стойкий корригирующий эффект. Только у одного больного отмечено к концу недели снижение содержания эритроцитов с 3,8 до 3,2 10¹²/л, что потребовало повторного забора аутокрови с её лазерным облучением.

4 У 21 больного достигнута стойкая коррекция после однократной аутогемотрансфузии с лазерной активацией аутокрови. Уже через сутки после аутогемотрансфузии активированной лазером кровью нормализовалось содержание эритроцитов, а лейкоцитов, в целом повысилось, но через неделю и эти показатели нормализовались. Нормализовались и показатели коагулограммы. Снизились коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ), малонового диальдегида (МДА), повысилась антиоксидантная защита крови (по ферменту каталаза).

1 Постоянные технологические новшества и глубокое знание способов афереза позволили DIDECO накопить значительный опыт в течение многих лет в области сепарации клеток и обработки крови. В 1978 г. был создан AUTOTRANS, первый сепаратор клеток DIDECO для аутотрансфузии. Сегодня в мире имеются тысячи аппаратов производства DIDECO. Каждый год проводятся сотни тысяч аутотрансфузий на аппаратах DIDECO.

2 Новый сепаратор клеток DIDECO ELECTA является результатом интенсивного и плодотворного сотрудничества с пользователями. Уникальность разработки и новизны преследует точную цель — гарантировать безопасность трансфузии для пациента в соответствии с требованиями пользователя.

3 ELECTA отличается полной новизной сепарационной системы, основанной на роторе Latham, оптимальными характеристиками и введением нового стандарта в терминах, отражающих эффективность работы аппарата.

4 Многоточечный CCD-сенсор «buffy-coat» позволяет постоянно отслеживать слой «кожаного пальто» по всей поверхности ротора, обеспечивая необходимый уровень заполнения каждого его типоразмера, оптимальный гематокрит, более эффективную отмывку эритроцитов и высокую эффективность сбора тромбоцитов при процедурах секвестрации.

5 Внутренний профиль роторов DIDECO разработан так, что гарантирует прохождение физиологического раствора через взвесь эритроцитов при центрифугировании во время всего цикла отмывки. Также обеспечивается высокая эффективность удаления нежелательных компонентов (свободный гемоглобин плазмы (FPH), антикоагулянт, протеины плазмы, фибриноген, и активированные коагуляционные факторы). Функциональная активность эритроцитов при этом не нарушается (осмотическая резистентность, 2–3 DFG, ATP). Имеется программа «высокого качества» и функция «улучшенного качества отмывки» (BQW).

6 Гематокрит на входе (для забираемой из резервуара крови) или гематокрит на выходе (для концентрата эритроцитов, собираемых в мешок для реинфузии) может быть отражён на цветном дисплее в любой момент процедуры. В тестах с кровью человека в сравнении с обычными методами измерения (центрифугированием) была показана хорошая корреляция и достоверность значений HCT, отражаемых сенсором ELECTA. Индикация в реальном времени посредством сенсора гарантирует пользователю контроль качества процесса отмывки.

7 В любой момент времени имеется индикация процента удаляемых нежелательных компонентов плазмы (FPH, активированные коагуляционные факторы, антикоагулянт и т.д.) в соотношении с первоначальным значением, так же как и степень прозрачности на выходе из ротора, что позволяет пользователю отслеживать течение всего процесса в реальном времени. Сенсор гематокрита и сенсор качества отмывки встроены в систему и выдают понятные и доступные показания в виде отчёта в реальном времени.

8 В конце операции может быть распечатан требуемый отчёт и приложен к истории болезни, либо к трансфузионному протоколу. Фиксация всех параметров процедуры обеспечивает полное документирование и делает возможным последующий анализ. Основанная на совершенной технологии, система SMART CARD позволяет пользователю загрузить данные процедуры на электронную карту и перенести их, благодаря специальной программе, в персональный компьютер. Это является инструментом реального статистического анализа периоперационного периода у пациента. Программа ELECTA Dbase способна создавать базу данных, включая данные каждой одиночной процедуры, которые могут быть обработаны пользователем на основе специфических требований.

9 Для того, чтобы начать процедуру, требуется всего лишь несколько шагов. Эргономичный лоток обеспечивает сборку без каких-либо усилий. Специальный «кассетный органайзер» с автоматической заправкой в насос и «защёлкиванием» ротора обеспечивает быструю, безопасную и немедленную сборку. Автоматическое распознавание типоразмера ротора обеспечивает автоматическую загрузку соответствующего протокола. Встроенная система весов и автоматическое начало процедуры обеспечивают полную автоматизацию процесса. Цветной дисплей играет важную роль и с одного взгляда обеспечивает лёгкое и немедленное понимание того, что происходит при любых оперативных ситуациях. На соответствующей странице открывается детализированная и полная помощь «on-line» в ситуациях, требующих вмешательства оператора.

10 Сложная сенсорная система обеспечивает полную безопасность процедуры и спокойствие оператора. Имеются сенсор кровопотери, сенсор мешка для удаляемой жидкости, а также сенсор, пережимающий незаполненную магистраль.

11 ELECTA может быть легко использована в нескольких операционных. Небольшие размер и масса, встроенная раздвижная стойка делает систему компактной, аккуратной и завершённой. Четыре колеса направленного действия обеспечивают высокую маневренность.

12 Различные хирургические вмешательства характеризуются различными объёмами кровопотери и различными специфическими лечебными мерами. Соответствующие решения делают возможным лечение всех пациентов при любых хирургических вмешательствах с применением аппарата ELECTA. Опыт в сочетании с инновациями предлагает эффективные способы борьбы с кровопотерей и исключение вливания крови донора.

13 Valbonesi и соавт. (2001, Италия) применили аппарат Electa (version 3,0) при кровопотере во время операции у 20 больных с сосудистыми, ортопедическими и общехирургическими заболеваниями, а также в онкологии. В последнем случае собранные компоненты крови облучали. Применяли роторы объёмом 125 и 225 мл с соответствующим автоматическим выбором программы. Объём кровопотери составил в среднем 1997 мл. Собрано в среднем 535 мл эритроцитов (от 120 до 1400 мл). Гематокрит эритромассы в мешке для реинфузии составил 51 %; при этом было удалено 93 % свободного гемоглобина плазмы. Отмечены хорошие результаты.

14 Hansen и соавт. (2001, Германия) применили Electa у 20 общехирургических больных. Для антикоагуляции использовали гепарин и 125-мл ротор. Скорость заполнения его составила 250 мл/мин, скорость отмывки 200 мл/мин, объём обработки составил 900 мл. В детской хирургии применили 55-мл ротор у 10 больных со скоростью заполнения 200 мл/мин, отмывки — 200 мл/мин, объёмом отмывки 500 мл. Возвращено 91,4 % эритроцитов с гематокритом 55,3±2,3 %. Микроскопическое исследование подтвердило минимальное повреждение клеток. Отмечены высокие стандарты качества использованного для реинфузии аппарата Electa.

15 Levy и соавт. (2001, Франция) применили Electa 5,0 у 32 больных в конце искусственного кровообращения. Средний возраст больных составил 65 лет. Исследовали содержание гепарина, свободного гемоглобина плазмы, протеинов, мочевины, интерлейкина, тромбоксана A2 и гематокрит в пробах собранной крови до и после 1-й отмывки. Объём крови составил 466±78 и 232±5,1 мл соответственно. Отмечено, что Electa 5,0 эффективно удаляет гепарин, свободный гемоглобин плазмы, протеины и мочевину. Гематокрит после отмывки увеличивался с 29±4,7 до 55±3,6 %. Особенно выражено снижение интерлейкина и тромбоксана — субстанций, активирующихся при ИК и вызывающих цепь патогенных реакций в послеоперационном периоде.

16 Cuby и соавт. (2001, Франция) отметили как основные особенности Electa 5,0 многоточечный детектор «buffy-coat»; систему сбора данных на PC (Electa Dbase); лёгкость сборки и транспортабельность. Применили аппарат у 23-х больных с артропластикой коленного и тазобедренного суставов. Объём собранной крови составил 2360±423, эритромассы 298±158 мл, при этом гематокрит повышался с 8,8±4,6 % до 60,8±7,6 %. Таким образом, коэффициент концентрации составил 9±5,3. Эффективность удаления протеинов плазмы, мочевины, гепарина и свободного гемоглобина плазмы был более 95 %. Не наблюдалось ни одного случая послеоперационных инфекционных осложнений.

17 Herrmann a. Ozanne (2001, Франция) применили Electa 5,0 у 35 больных при артропластике тазобедренного и коленных суставов. Объём обработанной аутокрови составил в среднем 2940 мл и 2828 мл соответственно у 33 и 2-х больных. Получено 405 и 679 мл эрмассы. Отмечено высокое качество аппарата и компьютерного обеспечения сбора данных (Smart Card).

18 Florio G. и соавт. (2001, Италия) применили Electa для плазмаэритроафереза в предоперационном периоде у 19 больных с карциномой мочевого пузыря; в 5 случаях аппарат применили интраоперационно. Заготовленные в предоперационном периоде компоненты крови (плазму, тромбоциты, эритромассу) авторы эффективно использовали для гемостаза.

19 Таким образом, вышеизложенное позволяет рекомендовать сепаратор клеток крови Electa, производство Dideco S.p.A., для аутотрансфузии и исключения применения донорской крови при хирургических операциях с кровопотерей.

2 Ишемическая болезнь сердца в наше время остаётся самой частой причиной смерти больных. Основной причиной развития ишемии является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Ишемия миокарда вызывает снижение образования АТФ, что приводит к ухудшению сократительной функции сердечной мышцы вследствие нарушения обеспечения миокарда энергией.

3 Принято считать, что анемия у таких больных ухудшает течение ИБС, поэтому до недавнего времени операции аортокоронарного шунтирования сопровождались переливанием большого количества донорской крови или её компонентов.

4 Рост числа осложнений, связанных с переливанием донорской крови, а также риск заражения больных вирусными инфекциями заставили кардиохирургов искать пути для уменьшения использования донорской крови или полного отказа от неё.

5 В Центре разработана и успешно применяется комплексная программа «бескровной хирургии», включающая в себя предоперационную подготовку больного, хирургические и анестезиологические методы сбережения крови, а также методы медикаментозной коррекции анемии в послеоперационном периоде. Это позволило полностью отказаться от использования донорской крови и её компонентов при хирургических вмешательствах у больных с ИБС.

6 С 1999 года по программе «бескровной хирургии» было выполнено 98 операций аортокоронарного шунтирования. Возраст оперированных больных колебался от 41 до 72 лет, составляя в среднем 57±3 года. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 1.

7 Таблица 1. Распределение больных по количеству шунтированных артерий.

8 Если исходный уровень гемоглобина в предоперационном периоде был низким (менее 10 г/дл), пациентам проводилась медикаментозная коррекция анемии. Она включала в себя как общепринятые препараты железа, фолиевой кислоты, Vit B₁₂, так и препараты эритропоэтина. Компоненты донорской крови не применялись. Эритропоэтин вводился в разовой дозе 5000 ЕД каждый день или через день в зависимости от степени выраженности анемии. Кратность введения составляла от 5 до 8 раз. Коррекция анемии продолжалась до достижения уровня гемоглобина не менее 12,5 г/дл.

9 Таким образом, в предоперационном периоде уровень гемоглобина у оперированных больных колебался от 12,5 г/дл до 15,3 г/дл, в среднем составляя 13,4±0,4 г/дл.

10 Интраоперационная кровопотеря колебалась от 400 до 1500 мл, составляя в среднем 518±81 мл. А кровопотеря по дренажам в раннем послеоперационном периоде составляла 200–500 мл, в среднем — 225±47 мл.

11 В ближайшем послеоперационном периоде (1-е сутки) уровень гемоглобина составлял 6,9 г/дл — 13,2 г/дл. В таблице 2 отражено распределение больных по уровню гемоглобина в ближайшем послеоперационном периоде.

12 Таблица 2.

13 Для оценки функциональных результатов хирургического лечения ишемической болезни проводилось сравнение двух групп пациентов по 20 человек. С этой целью определялась функциональная способность и толерантность к физической нагрузке у больных в дооперационном периоде, на 7-е и 14-е сутки послеоперационного периода. При этом оценивалось влияние послеоперационной анемии на эти показатели.

14 Критерием отбора больных в ту или иную группу являлся уровень гемоглобина в послеоперационном периоде. В первую группу вошли пациенты без анемии, с уровнем гемоглобина выше 10 г/дл, средний уровень гемоглобина у них составил 11,7±0,5 г/дл. Во вторую группу включены пациенты, у которых показатели уровня гемоглобина были ниже 10 г/дл, составляя в среднем 7,9±0,6 г/дл. Группы статистически не различались между собой по возрастному и половому составу, а также по количеству поражённых коронарных артерий (трёх- и четырёхсосудистые поражения).

15 Всем больным в группе с низким уровнем гемоглобина проводилась медикаментозная коррекция анемии, с применением эритропоэтина в дозе 10 000 ЕД через день, препаратов железа, витаминных препаратов. Переливание компонентов донорской крови не производилось. На фоне лечения к 14-м суткам послеоперационного периода отмечалось достоверное повышение уровня гемоглобина, который составлял в среднем 9,2±0,4 г/дл.

16 Методом оценки функциональной способности и толерантности к нагрузкам был выбран тредмил-тест, который проводился по модифицированной методике Брюса.

17 В дооперационном периоде максимально выполняемая нагрузка достоверно не различалась и составляла в среднем 3,5±0,4 MET’s и 3,6±0,4 MET’s соответственно в первой и второй группах, что соответствовало III–IV функциональному классу.

18 В первой группе пациентов (с нормальным уровнем гемоглобина) максимально выполняемая нагрузка на 7-е сутки после операции составляла в среднем 4,9±0,5 MET’s, а на 14-е сутки — 6,3±0,6 MET’s (II функциональный класс).

19 В группе больных с низким уровнем гемоглобина максимально выполняемая нагрузка на 7-е сутки после операции составила 3,7±0,6 MET’s, а на 14-е сутки — 6,2±0,7 MET’s (II функциональный класс).

20 Сравнительные результаты тредмил теста приведены в таблице 3.

21 Таблица 3.

23 Таким образом, результаты проведённого исследования показывают, что анемия (Hb ниже 10 г/дл) в послеоперационном периоде у больных после аортокоронарного шунтирования не оказывает отрицательного влияния на толерантность к физической нагрузке и результаты аортокоронарного шунтирования.

24 Это позволяет полностью отказаться от применения компонентов донорской крови для коррекции послеоперационной анемии у данной категории больных.

2 Цель исследования: изучить факторы, влияющие на развитие послеоперационного хирургического кровотечения при операциях на сердце, и определить роль минимально инвазивных технологий в оптимизации гемостаза.

3 Ретроспективно проанализирован материал лечения 357 больных, оперированных в НИИ ГХ, в аспекте гемостазиологических осложнений. У 90 пациентов выполнены операции на работающем сердце. У 19 больных (5,3 %) имело место кровотечение в раннем послеоперационном периоде, потребовавшее выполнения реторакотомии. Кровотечение было обусловлено негерметичностью мест канюляции, шва аорты, левого или правого предсердия, мест подшивания миокардиальных электродов, повреждением межрёберных сосудов, переломами грудины. В 9 случаях причиной ревизии операционной раны была диффузная кровоточивость операционной раны без конкретного источника.

4 Развитию послеоперационного кровотечения могут способствовать:

5   (1) Особенности пациента: дооперационные нарушения системы гемостаза (ИБС), анемия (септический эндокардит), гемоконцентрация и полицитемия (ВПС); тромбоз полостей сердца (постинфарктная аневризма, митральный стеноз); принимаемые до операции медикаментозные препараты, влияющие на гемостаз и реологию крови, в первую очередь, аспирин, плавикс и т.д., инфузионная терапия; не диагносцированные или неучтённые сопутствующие заболевания, такие как язвенная болезнь желудка, болезни крови, отягощённый гинекологический анамнез; сниженный потенциал поддержания гомеостаза у больных с заболеваниями сердца и связанная с этим острая реакция, как на кровопотерю, так и на её восполнение.

6   (2) Особенности кардиохирургических операций:

7     (а) Технические — возможность повреждения сердца при выполнении доступа с развитием массивного кровотечения (особенно у повторно оперируемых больных); множественность вероятных источников кровотечения из мест канюляции сосудов и вскрытия полостей сердца; мобилизация артериальных кондуитов (при коронарном шунтировании); необходимость дренирования полости перикарда и переднего средостения; подшивание электродов для временной ЭКС.

8     (б) Искусственное кровообращение: гипотермия; гемодилюция; гемолиз (роликовые насосы, отсосы); тотальная гепаринизация и последующая нейтрализация гепарина протамин-сульфатом.

9     (в) Защита миокарда методом кардиоплегии.

10     (г) Необходимость постоянного лабораторного контроля, в связи с чем суточный объём кровопотери, обусловленной взятием проб крови, может достигать 200 мл и даже более.

11     (д) Однотипность проявлений реакций сердечно-сосудистой системы на кровопотерю и сердечную недостаточность другого генеза и, соответственно, затруднительность дифференциального диагноза.

12   (3) Ограниченная возможность использования традиционного арсенала средств гемостатической терапии:

13     • Невозможность дооперационной заготовки аутокрови у значительной части больных, например, при нестабильной стенокардии, септическом эндокардите, выраженной сердечной недостаточности и т.д.;

14     • Высокий риск развития респираторного дистресс-синдрома взрослых, почечной недостаточности, гнойно-септических осложнений после трансфузий донорской крови;

15     • Нежелательность применения гемостатических препаратов (альбумин, кальций, протамин-сульфат) в некоторых клинических ситуациях.

16 В последнее десятилетие отмечается повышенный интерес к выполнению операций на работающем сердце и по малоинвазивным технологиям. Так, многие операции, традиционно выполняемые в условиях искусственного кровообращения, могут быть выполнены и без него. Такими вмешательствами, в первую очередь, являются аорто-коронарное шунтирование, закрытая митральная комиссуротомия, коррекция дефекта межпредсердной перегородки. Некоторые клиники выполняют операции на работающем сердце у 100% пациентов. Действительно, операция без искусственного кровообращения обладает целым рядом преимуществ. Применительно к аспектам гемостаза, это: значительно уменьшенное количество мест вероятного источника кровотечения (не требуется канюляции аорты и предсердий для подключения аппарата ИК, дренажа левого желудочка, кардиоплегии); операции проводятся при нормотермии, без гемодилюции; как правило, суммарная доза гепарина не превышает 5–7,5 тыс. ЕД и не требуется его нейтрализация; значительно меньше системная воспалительная реакция организма. Вместе с тем, все остальные вышеперечисленные факторы присущи обоим методам, а значит, предрасполагают к развитию кровотечений, не связанных с нарушением свёртывающей системы крови.

17 Ещё большим преимуществом, по сравнению с операциями, выполненными на работающем сердце, обладают минимально инвазивные вмешательства, характерной особенностью которых является использование мини-доступов вместо стернотомии или торакотомии. При этом величина доступа не превышает 10 см. Использование эндохирургической техники позволяет уменьшить размеры доступа до 3–4 см, а в ряде случаев — полностью отказаться от него. Как следствие — очень быстрая реабилитация больных при неосложнённом течении послеоперационного периода. Особые преимущества может дать использование мини-доступа при повторных операциях. В этом случае нет необходимости разделения сращений между сердцем и грудиной, уменьшается риск травмирования сердца. Однако малая величина доступа имеет и негативную сторону. Так, далеко не всегда возможна полноценная ревизия раны и объекта операции, и, следовательно, создаются предпосылки для хирургического кровотечения. Затруднительность манипуляций в условиях ограниченного пространства повышает риск травмирования сердца и окружающих тканей. Зачастую невозможно адекватное дренирование раны. Мобилизация артериальных кондуитов (обязательный элемент операции минимально инвазивного коронарного шунтирования) также может способствовать развитию кровотечения, как из шунта, так и из ложа мобилизованной артерии.

18 Таким образом, пожалуй, единственным критерием, по которому практически не имеется различий между «традиционными» операциями, выполненными в условиях искусственного кровообращения, и минимально инвазивными операциями, является хирургический гемостаз, точнее его погрешности. Более того, несмотря на то, что любой из факторов хирургического гемостаза в отдельности подлежит контролю и коррекции, полностью исключить развитие послеоперационных кровотечений, обусловленных именно этими причинами, видимо, невозможно.

2 Адекватная компенсация операционной кровопотери при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением (ИК) является важной составляющей профилактики послеоперационных осложнений и успешного результата произведённого оперативного вмешательства. Кровопотеря при операциях реваскуляризации миокарда в условиях ИК сопровождается изменением свойств крови: нарушением транспортной функции (дефицит кислородоносителей), буферной ёмкости, коагулопатией (дефицит факторов свёртывания, их ингибиторов и фибринолиза), подавлением функции ретикулоэндотелиальной системы, иммунной защиты, и др. Кроме того, происходят значимые нарушения в системе кровообращения, такие как гиповолемия, дефицит глобулярного объёма (ГО), снижение сердечного выброса, снижение артериального давления (АД). Все эти процессы ведут к тяжёлым расстройствам функций жизненноважных органов и систем.

3 Компенсация кровопотери осуществляется возмещением дефицита глобулярного объёма эритроцитсодержащими средами и коррекцией утраченных вследствие кровопотери факторов свёртывания. Аутокровь обладает бесспорными преимуществами перед аллогенной кровью или её компонентами. Однако, применение в кардиохирургическом стационаре некоторых методов получения аутокрови или её компонентов (например, предоперационная донация) либо крайне ограничено, либо противопоказано. Поскольку традиционный забор крови у больных с острым коронарным синдромом, нарушением кровообращения IIB ст., нестабильной стенокардией, стенокардией III–IV ф.кл., острым инфарктом миокарда, критическим стенозом ствола ЛКА может дестабилизировать гемодинамику, что крайне опасно у данной категории больных, необходимо искать более безопасные методы получения аутокрови. В современной кардиохирургии у вышеописанной категории пациентов целесообразно использовать возможности получения компонентов аутокрови на интраоперационном этапе и в раннем послеоперационном периоде, активно внедряя в клиническую практику аппараты для реинфузии аутокрови — «Cell-Saver» («C-S») технику со всеми её возможностями. Это не исключает тщательности интраоперационного гемостаза, совершенствования операционной техники с внедрением новых видов коагуляторов, применения местных гемостатических средств. Существенную роль в процессе кровесбережения играет также анестезиологическое и перфузиологическое обеспечение. Рациональный выбор вида и объёмов используемых дилютантов с учётом особенностей кардиохирургических больных позволяет применять острую нормоволемическую гемодилюцию (ОНВГ) даже у той категории больных, которым предоперационная эксфузия крови противопоказана, без риска увеличения пред- и постнагрузки миокарда. Необходимо также использовать различные методы получения аутокомпонентов из перфузата аппарата ИК и крови, излившейся по дренажам, с помощью аппаратов «C-S» или методом центрифугирования.

4 В 2002 г. в отделении неотложной кардиохирургии (ОНКХ) Института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского было выполнено 105 оперативных вмешательств, из них с ИК и фармакохолодовой кардиоплегией — 101, экстренных и экстренно-отсроченных — 82 операции (78 %). Операция реваскуляризации миокарда выполнялась больным с ишемической болезнью сердца (66,7 % — с нестабильной стенокардией и 33,3 % — стенокардией напряжения и покоя III–IV ф.кл., из них 72,2 % больных с критическим стенозом ствола ЛКА или его эквивалентом).

5 Компенсация интраоперационной кровопотери и постгеморрагической анемии в раннем послеоперационном периоде проводилась как аллогенными, так и компонентами аутокрови. Из 102 оперированных больных 89 получили гемотрансфузии аллогенными эритроцитсодержащими средами. Наиболее сложные по структуре (маммаро-коронарное шунтирование (МКШ) + аортокоронарное шунтирование (АКШ) + дополнительное вмешательство на открытом сердце или магистральных сосудах) и значительные по объёму операции сопровождались обязательным применением «C-S» техники.

6 Интраоперационно компоненты аутокрови получали с помощью «C-S», перерабатывая кровь из операционной раны, а также эксфузировали аутокровь в условии ОНВГ до ИК. С целью получения отмытых аутоэритроцитов в раннем послеоперационном периоде в отделении кардиохирургической реанимации использовались и другие способы получения компонентов аутокрови: переработка перфузата из АИКа после окончания операции центрифужным методом, а также «дренажной» крови с помощью аппаратов для реинфузии крови.

7 В условии острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) у 48 пациентов эксфузировано 24,6 л аутокрови (Ht ср. 41 %), что соответствует 50,4 стандартным дозам эритроцитов (1 СДЭ = 200 мл с Ht 100 %) и 14,3 л аутоплазмы.

8 Интраоперационная эксфузия крови производилась у 48 оперированных больных в возрасте от 43 до 68 (средний возраст — 56,3±1,1). Среди оперированных больных было 45 мужчин (93 %) и 3 женщины (7 %). Из них стеноз ствола или эквивалент стеноза ствола выявлен у 15 пациентов. Исследование показателей гемодинамики осуществляли с помощью катетера Swan-Ganz. Регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (АД ср.), давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК), давление в правом предсердии (ДПП), сердечный выброс (СВ) и сердечный индекс (СИ), ударный объём (УО), индекс ударной работы правого и левого отделов сердца (ИУРПЖ, ИУРЛЖ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), уровень гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht) проводили до забора аутокрови и сразу после прекращения забора аутокрови. Эксфузия осуществлялась из центральной вены после начала операции, либо из ушка правого предсердия до гепаринизации больного.

9 При отборе больных и при определении количества эксфузируемой крови мы ориентировались на показатели гемодинамики, лабораторные данные (исходный уровень Hb и Ht), вес больного. Количество эксфузируемой крови варьировало от 300 до 600 мл. В процессе аутозабора проводилась инфузия коллоидными и кристаллоидными растворами, объём которых определялся оптимальными показателями гемодинамики для кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. При оценке динамики Hb и Ht при обоих способах забора аутокрови отмечается незначительное их снижение, не влияющее на гемодинамику.

10 У 30 больных операции реваскуляризации миокарда проводились с использованием «кровесберегающих» аппаратов «Cell-Saver»: C.A.T.S. Fresenius (Германия) и «Electa» Dideco (Италия). В основу работы аппаратов заложены различные принципы центрифугирования, но механизм сбора крови из раны и «продукт», получаемый в результате переработки крови, идентичны. В результате переработки «раневой» крови получается аутоклеточный компонент, освобождённый от продуктов деградации фибриногена, протеолитических ферментов, провоцирующих активацию каскадных протеолитических систем крови, что является профилактикой послеоперационного гиперпротеолиза.

11 Общий объём аутокрови, собранной аппаратами «C-S», — 129,8 л (Ht ср. 22 %), что соответствует 142,7 СДЭ. Их них на плановых операциях — 77,4 л (23 операции), на операциях по экстренным показаниям — 52,4 л (7). Из семи экстренных операций обособленно стоят две: одна — по поводу острого разрыва аневризмы восходящего отдела аорты I типа и вторая — рестернотомия после АКШ+МКШ в связи с нарушениями системы гемостаза, на которых было собрано 32,1 л аутокрови, из операционной раны и излившейся по дренажам в течение первых двух суток.

12 Получено и реинфузировано 33,9 л аутоклеточного компонента (Ht ср. 64 %), что соответствует 108,5 СДЭ. Таким образом, выход составил 74,6 %. В среднем одному пациенту возвращено 3,1 СДЭ аутокомпонентов без учёта данных по экстренным операциям (2), стоящим обособленно.

13 У 30 больных, оперированных с применением аппаратов интраоперационной реинфузии крови — «C-S», получение аутологичных компонентов продолжалось в реанимационном отделении. С помощью аппаратов производилась переработка «дренажной» крови в течение ещё 16–18 часов по мере поступления её по дренажам. Переработано 18,9 л — 24,5 СДЭ, получено и реинфузировано 6,15 л отмытых аутоэритроцитов — 19,5 СДЭ, т.о. выход составил 79,6 %. В среднем на каждого больного приходится 0,7 СДЭ, полученных из «дренажной» крови.

14 На операциях, выполненных без применения «C-S» техники, получение клеточного компонента аутокрови достигнуто способом переработки остаточного объёма перфузата из аппарата ИК — 36,8 л (Ht ср. 24 %) после 46 операций, что соответствует 44,2 СДЭ. Из собранного в стерильные мешки — гемаконы, центрифужным методом были получены отмытые аутоэритроциты в объёме 10,8 л (Ht ср. 68 %), т.е. 36,7 СДЭ. В данном случае выход составил 83 %. Отмытые аутоэритроциты переливались пациентам в раннем послеоперационном периоде (до 12 часов от момента окончания операции). В среднем после каждой операции удавалось вернуть пациенту 0,8–0,9 СДЭ.

15 Интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде 89 пациентов получили гемотрансфузии аллогенными эритроцитсодержащими средами в объёме 36,1 л (Ht ср. 60 %) — 108,3 СДЭ.

16 Таким образом, рациональное использование всех составляющих программы кровесбережения на всех этапах позволило значительно увеличить долю использования аутоэритроцитсодержащих сред — 65,7 % к доле аллогенных — 34,3 % у тяжёлой категории кардиохирургических больных. Применение аппаратной реинфузии крови, отмывание перфузата из аппарата ИК, которые и позволили практически каждого оперированного больного обеспечить эритроцитсодержащими компонентами аутокрови, являются основными в кардиохирургической практике. Программа максимального использования компонентов аутокрови явилась значимым звеном в профилактике острой почечной недостаточности, респираторного дистресс синдрома взрослых (РДСВ) — не отмечено ни одного случая. Всё вышесказанное свидетельствует о том, что использование аппарата для реинфузии крови («C-S») является методом выбора адекватного и наиболее безопасного восполнения операционной кровопотери в кардиохирургической практике при проведении операций с ИК.

17 Особенностью получения и использования компонентов в кардиохирургии при выполнении операций в условии ИК заключается в максимальном использовании «раневой» крови, перфузата из аппарата ИК и дренажной крови, используя на операции и в раннем послеоперационном периоде «C-S»-технику и другие методы получения и сбережения компонентов аутокрови.

2 Принципы бескровной хирургии внедрены в практику кардиохирургии РНЦХ у взрослых больных. Однако проблема разработки и внедрения методов сбережения крови у детей, оперированных в условиях ИК, остаётся не решённой. В значительной степени это связано с опасностью возможной выраженной гемодилюции во время ИК в связи с несоответствием ОЦК ребёнка и объёмом заполнения контура аппарата ИК.

3 В РНЦХ РАМН в течение последних 2-х лет начато внедрение методов, направленных на снижение трансфузии компонентов донорской крови без ущерба кислородно-транспортной функции крови и гемостаза.

4 Основными методами сбережения крови у детей, применяемыми при хирургии врождённых пороков сердца в РНЦХ являются: сбор и реинфузия отмытых эритроцитов, собранных из раны и остаточного объёма аппарата ИК, эксфузия аутокрови в предперфузионный период с последующей трансфузией после ИК, применение фармакологических средств, направленных на улучшение гемостаза после ИК, тщательный хирургический гемостаз, применение по показаниям нормотермической перфузии, регуляция диуреза и др.

5 Оценка эффективности и безопасности перечисленных методов проведена у 43 детей в возрасте от 5 до 14 лет, которым произведена коррекция врождённых пороков сердца в условиях ИК. В связи с относительно небольшим объёмом кровопотери аппарат сел-сейвер не использовали. Получение отмытых аутоэритроцитов осуществлялось с помощью сбора и фильтрации собранной крови с последующим отделением и отмыванием аутоэритроцитов.

6 У 31 (72 %) из 43 детей произведена интраоперационная эксфузия крови в объёме 5–11 мл/кг. Условно мы разделили этих детей на 2 группы: в 1-й объём эксфузированной крови составил 5–8 мл/кг; во 2-й — 9–11 мл/кг. Забор крови осуществляли модифицированным способом из ушка правого предсердия после гепаринизации и введения аортальной канюли. Согласно ранее проведённым исследованиям у взрослых кардиохирургических больных этот способ забора крови имеет существенные преимущества перед традиционной эксфузией крови из центральной вены.

7 Результаты. Забор крови до 9–11 мл/кг массы тела из правого предсердия в течение 2–3 минут не сопровождался заметным изменением АД и ЧСС, т.к. поддержание ОЦК обеспечивали, при тенденции к снижению АД, введением через аортальную канюлю в аорту необходимого количества перфузата. Реинфузия аутокрови производилась после введения протамина, через 1,5–2,5 часа после взятия её. Динамика Ht крови представленная в таблице, свидетельствует об отсутствии различий его по средним данным при разных объёмах эксфузируемой аутокрови в начале ИК и в конце операции. Лишь у одного больного с эксфузией 10 мл/кг массы тела имело место снижение Ht крови до 17 % в начале ИК, что потребовало применения эритромассы.

9 В общей сложности донорскую эритромассу использовали лишь у 30 % детей, причём количество её уменьшено в сравнении с предыдущими годами. Поддержание нормального Ht в конце операции было обеспечено переливанием отмытых эритроцитов в количестве 140–300 мл в постперфузионном периоде более, чем у 70 % детей. Ни у одного ребёнка не был использован тромбоконцентрат. Наибольшие трудности связаны с уменьшением количества переливаемой донорской СЗП, снизить использование которой удалось пока не более, чем на 10 %.

10 Исходя из проведённых ранее исследований на взрослых о сравнительной эффективности гемостатических средств наибольшее предпочтение отдаём апротинину (Трасилол), который применяем в дозах 40–70 тыс. KUE/кг массы тела. Следует подчеркнуть, что этот выбор диктуется также защитным действием Трасилола в отношении снижения активности системного воспалительного ответа, включающего активацию фибринолиза.

11 Клинически значимого нарушения гемостаза и рестернотомии по поводу кровотечения не было ни у одного ребёнка. 10 % детей удалось провести полностью без использования донорской крови. Наш опыт применения нового гемостатического средства «Ново-севен» свидетельствует о возможных перспективах использования его при геморрагиях, не коррегируемых общепринятой терапией.

12 Таким образом, наш первый опыт показал безопасность аутоэксфузии крови у детей до 10 мл/кг модифицированным способом из правого предсердия на фоне гепаринизации и канюляции аорты. Дополнительное использование отмытых эритроцитов позволяет поддерживать адекватный Ht крови. Применение этих мер сбережения крови в сочетании с гемостатическими средствами позволило полностью исключить переливание донорских тромбоцитов, значительно снизить переливание эритромассы и у отдельных детей провести хирургическое вмешательство без донорской крови.

2 Реваскуляризация миокарда, выполняемая на работающем или остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) — сегодня самое распространённое в России хирургическое вмешательство на сердце, частота которого по данным МЗ РФ постоянно увеличивается и превышает 6500 операций в год.

3 Неизбежность кровопотери при таких оперативных вмешательствах диктует поиск, разработку и внедрение в клиническую практику методов кровесбережения. В настоящее время накоплен значительный опыт применения кровесберегающих технологий в кардиохирургии, который свидетельствует, что у подавляющего большинства больных можно без риска для их безопасности отказаться от применения аллогенной крови или её компонентов. Одной из наиболее востребованных методик кровесбережения в кардиохирургии является интраоперационная острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ). При проведении ОНГ удаётся депонировать до 2200 мл аутологичной крови оперируемого больного (Actis Dato G. M., 1995, Canver C. C., 1995, Gravlee G. P., 1994, Ovrum E., 1995, Wang S. S., 1995). В качестве гемодилютанта используют растворы кристаллоидов, коллоидов, инфузионные среды с газотранспортной функцией. Наиболее широкое применение получили растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

4 Целью настоящей работы было исследование гемодинамической эффективности ГЭК 130/0,4 «Волювен» на этапах проведения ОНГ у больных ИБС при хирургической реваскуляризации миокарда.

5 Препарат «Волювен» (Fresenius Kabi, Германия), представляет собой 6 % раствор ГЭК с молекулярной массой 130 000 Да, степенью замещения 0,4 и обладает следующими фармакологическими эффектами: волемический коэффициент составляет 1,0, эффект плато сохраняется в течение 4 часов, с эффективной волемической стабилизацией, достигающей 6 часов. По сравнению с другими типами ГЭК, «Волювен» практически не влияет на свёртываемость крови и вызывает меньше нежелательных явлений, таких как накопление в плазме крови и тканях.

6 У 11 мужчин 49–66 (59,6±5,9) лет с ИБС, стенокардией напряжения II–III функционального класса по Канадской классификации стабильной стенокардии, постинфарктным и атеросклеротическим коронарокардиосклерозом, гипертонической болезнью II–III ст. в процессе проведения ОНГ препаратом «Волювен» исследована центральная гемодинамика (ЦГ) и кислороднотранспортная функция кровообращения (КТФК). Фракция выброса левого желудочка составила 54,5±7,6 %.

7 Этапы исследования ЦГ и КТФК при проведении ОНГ:

8   1 этап: исходное состояние (после индукции анестезии, интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ, катетеризации a. radialis, центральных вен, постановки катетера Swan-Ganz);

9   2 этап: эксфузия 1000 мл аутологичной крови;

10   3 этап: инфузия 500 мл препарата «Волювен»;

11   4 этап: инфузия 500 мл препарата «Волювен» (всего 1000 мл).

12 Полученные данные о состоянии ЦГ и КТФК на I этапе позволяют заключить, что пациенты с ИБС представляют собой группу больных с субкомпенсированной недостаточностью кровообращения, о чём свидетельствуют пограничные значения производительности сердца СИ — 2,58±0,50 л/мин/м²; УИ — 39,48±7,55 мл/м², ИУРЛЖ — 52,73±12,79 г×м/м²/уд и индекса доставки кислорода — 499,10+95,48 мл/мин/м².

13 После эксфузии 1000 мл крови у исследуемых больных происходило дальнейшее уменьшение минутного объёма сердца за счёт истинного снижения ОЦК на 15–18 %. Компенсация кровопотери у больных со сниженными резервами кардиореспираторного транспорта кислорода в условиях ОНГ носила ограниченный характер, и проявлялась централизацией кровообращения с увеличением утилизации кислорода тканями. Особенностью изучаемой категории больных являлось отсутствие компенсаторной тахикардии в ответ на снижение ОЦК, что вероятно обусловлено длительной фармакологической блокадой бета-рецепторов миокарда. В то же самое время, общая анестезия, ИВЛ с повышенной фракцией вдыхаемого кислорода позволяли без развития клинико-лабораторных признаков циркуляторной гипоксии депонировать аутокровь в количестве 13,28±1,53 мл/кг в среднем по группе.

14 Инфузия «Волювена» в количестве 500 мл (III этап исследования) эффективно обеспечивала коррекцию гиповолемии, нормализовывала производительность сердца и адекватный баланс кислорода в условиях фармакологической гемодилюции. Показано, что в среднем по группе исходная производительность сердца (УИ на I этапе) была достигнута уже после введения 500 мл препарата. Реакция системы кровообращения на продолжение инфузии «Волювена» в объёме 500 мл носила индивидуальный характер и зависела от исходного состояния и резервов сократительной функции миокарда. По нашему мнению, необходимо учитывать индивидуальные реакции больных на инфузию препаратов с волемическим коэффициентом 1,0 и более. При несоблюдении данного положения у больных со сниженными сократительными резервами миокарда (больные с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом) возникает опасность снижения производительности сердца вследствие его объёмной перегрузки (нисходящая часть кривой Франка-Старлинга).

15 Выводы.

16   (1) Метод ОНГ в условиях общей анестезии и ИВЛ может применяться у больных высокого анестезиологического и хирургического риска. ОНГ является доступным, высокоэффективным компонентом системы кровесбережения в реконструктивной коронарной хирургии.

17   (2) В условиях мониторинга центральной гемодинамики и КТФК эксфузия 13,28±1,53 мл/кг крови у больных с ИБС при реваскуляризации миокарда может рассматриваться как допустимая процедура кровесбережения.

18   (3) Применение ГЭК 130/0,4 «Волювен» позволяет адекватно осуществлять коррекцию сдвигов в системе кровообращения, и её кислородтранспортной функции, развивающихся при проведении ОНГ у больных ИБС.

2 В своей практике в качестве одной из кровесберегающих методик, позволяющих снизить интра- и послеоперационную кровопотерю при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения мы использовали острую нормоволемическую гемодилюцию (ОНГ) с объёмом эксфузии 10–25 % ОЦК.

3 Эксфузия крови при проведении ОНГ приводит к снижению уровня гемоглобина и гематокрита и соответственно уменьшает кислородную ёмкость крови.

4 В связи с этим, мы изучили динамику показателей кислородного баланса и кислотно-щелочного состояния, как косвенного критерия адекватности оксигенации тканей при операциях прямой реваскуляризации миокарда в условиях острой нормоволемической гемодилюции у 30 больных ИБС в возрасте от 41 до 65 лет.

5 Расчёт показателей кислородного баланса производился на 4 этапах во время операции:

6   1 этап — до эксфузии аутокрови,

7   2 этап — после эксфузии аутокрови и создания нормоволемической гемодилюции,

8   3 этап — перед ретрансфузией (после окончания искусственного кровообращения и нейтрализации гепарина),

9   4 этап — после ретрансфузии аутокрови (в конце операции).

10 Изучению подверглись следующие показатели: содержание кислорода в артериальной крови или кислородная ёмкость крови (CaO₂), индекс доставки кислорода (IDO₂), индекс потребления кислорода (IVO₂), коэффициент экстракции кислорода (ERO₂), артериовенозная разница по кислороду (АВР), а также напряжение кислорода в венозной крови и насыщение кислородом венозной крови.

11 Параметры кислотно-щелочного равновесия определяли на этих же этапах. Полученные при исследовании данные представлены в таблице 1.

12 Таблица 1. Состояние кислородного баланса и КЩС во время операции в условиях острой нормоволемической гемодилюции.

16 Как видно из представленных результатов на фоне гемодилюции произошло статистически значимое снижение кислородной ёмкости крови на 10,7 % с 18,15±1,81 до 16,21±1,49 мл/100 мл (p<0,05), что связано с эксфузией крови и снижением количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Однако индекс доставки кислорода не изменился. Также на 2 этапе не произошло статистически значимых изменений индекса потребления и коэффициента экстракции кислорода, артериовенозной разницы по кислороду и значений напряжения кислорода и сатурации венозной крови.

17 После окончания ИК кислородная ёмкость крови имела значение 12,95±1,25 мл/100 мл, а после аутогемотрансфузии она статистически значимо увеличилась на 17,6 % и составила 15,23±1,81 мл/100 мл. Однако все остальные показатели кислородного бюджета не претерпели изменений вследствие некоторого снижения на 4 этапе ударного объёма и сердечного индекса, которое, по-видимому, связано с увеличением вязкости крови и общего периферического сопротивления в связи с ростом гематокрита и гемоглобина после аутогемотрансфузии.

18 Из представленных результатов исследования pH, BE и уровня лактата видно, что использование острой нормоволемической гемодилюции не приводит к развитию метаболического ацидоза и лактатацидоза, что косвенно свидетельствует об отсутствии недостаточной доставки, потребления кислорода и развития кислородной задолженности при использовании этого метода.

19 Таким образом, ОНГ с объёмом эксфузии 10–25 % ОЦК при операциях прямой реваскуляризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца не приводит к снижению доставки и потребления кислорода и развитию метаболического и лактатацидоза как в предперфузионном, так и в постперфузионном периоде, несмотря на снижение кислородной ёмкости крови.

20 Мы также произвели оценку кислородного бюджета, показателей кислотно-основного состояния и уровня лактата у 7 пациентов при снижении уровня гематокрита во время искусственного кровообращения ниже 17 %.

21 Основной задачей искусственного кровообращения является доставка кислорода тканям. В настоящее время считается, что безопасный уровень гематокрита во время перфузии составляет 20 %. В связи с этим оценка кислородного бюджета при более низких показателях гематокрита представляла большой интерес.

22 ИК осуществляли аппаратами «Jostra» (Германия) с одноразовыми перфузионными системами «Terumo» (Япония). АИК заполняли коллоидными и кристаллоидными растворами без использования донорской крови. Перфузию проводили в умеренном гипотермическом режиме с охлаждением до 31,9±0,72 °C и объёмной скоростью 2,5 л/мин×м². Использовали как кристаллоидную так и кровяную фармакохолодовую кардиоплегию.

23 Время ИК составило 101±23 мин, время ишемии миокарда — 64±19 мин.

24 Минимальное значение гемоглобина во время перфузии составило 5,3±0,4 г, гематокрита — 16,7±1,04 %.

25 Показатели кислородного бюджета представлены в таблице 2.

26 Таблица 2. Кислородный бюджет во время ИК.

27 Следствием уменьшения кислородной ёмкости крови явилось снижение доставки кислорода до 207±15,8 мл/мин×м². Однако, при проведении перфузии, даже в умеренном гипотермическом режиме потребность тканей в кислороде снижена и может быть обеспечена при относительно низком уровне его доставки. Это подтверждается сниженными значениями доставки и потребления кислорода при нормальных значениях коэффициента утилизации, артериовенозной разницы, напряжения кислорода и сатурации венозной крови. Кроме того, косвенным подтверждением адекватности оксигенации тканей у этих больных явились нормальные показатели КЩС и уровня лактата, которые представлены в таблице 3.

28 Таблица 3. Динамика показателей КЩС и уровня лактата во время ИК.

29 Как видно из таблицы, на момент окончания ИК, несмотря на столь низкие значения гематокрита и кислородной ёмкости крови у больных не отмечено развития метаболического и лактатацидоза, что косвенно свидетельствует о соответствии доставки кислорода потребности в нём тканей.

30 Принимая во внимание полученные результаты, следует считать допустимым проведение перфузии с гематокритом в районе 20 % не прибегая к гемотрансфузии. Однако в таких случаях необходимо строго контролировать показатели кислородного бюджета, КЩС, уровень лактата и коллоидно-осмотического давления.

2 Нами произведена оценка влияния острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) на гемостаз, а также состояние гемостаза после окончания искусственного кровообращения и нейтрализации гепарина и влияние на него ретрансфузии аутокрови и переливания аутоплазмы. Исследование проведено у 30 больных в возрасте от 40 до 67 лет при операциях прямой реваскуляризации миокарда и коррекции приобретённых пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.

3 В предоперационном периоде заготавливали от 600 до 1200 мл (в среднем 925,5±23 мл) свежезамороженной аутоплазмы методом дискретного гравитационного плазмафереза. Последний сеанс плазмафереза проводили не менее чем за 3 дня до операции. Методика острой нормоволемической гемодилюции заключалась в следующем: на операционном этапе производили эксфузию аутокрови из центральной вены в стандартные пластиковые контейнеры «TERUFLEX» фирмы «TERUMO» (Япония) с консервантом CPDA-1. Объём эксфузируемой крови составил в среднем 835±34 мл (от 500 до 2000 мл). Таким образом, эксфузировали от 10 до 25 % ОЦК, в среднем 17,2±2,3 % ОЦК. Параллельно осуществляли возмещение ОЦК растворами коллоидов и кристаллоидов для поддержания нормоволемии. На завершающем этапе операции производили ретрансфузию аутокрови и аутоплазмы.

4 Для оценки состояния системы гемостаза мы использовали следующий набор тестов, достаточно полно характеризующий механизм гемокоагуляции: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), фибриноген, активированное время рекальцификации (АВР) и количество тромбоцитов. Анализ данных показателей системы гемостаза проводили в пробах венозной крови на нижеперечисленных этапах:

5   1 этап — до эксфузии аутокрови (после индукции анестезии),

6   2 этап — после эксфузии аутокрови и создания гемодилюции,

7   3 этап — перед ретрансфузией (после окончания искусственного кровообращения и нейтрализации гепарина),

8   4 этап — после ретрансфузии аутокрови и аутоплазмы (в конце операции).

9 Полученные данные о динамике показателей системы гемостаза представлены в таблице 1.

10 Таблица 1. Динамика показателей системы гемостаза во время операции.

14 Исходно АЧТВ составляло 38,2±3,5 с, что соответствует норме. После эксфузии аутокрови и создания нормоволемической гемодилюции отмечено статистически значимое удлинение АЧТВ по сравнению с 1 этапом на 15,4 % (с 38,2±3,5 до 44,1±4,3 с), что, вероятно, связано с дилюцией плазменных факторов свёртывания. После окончания искусственного кровообращения и нейтрализации гепарина АЧТВ составило 54,2±4,7 сек., что является верхней границей нормы. После ретрансфузии аутокрови и переливания аутоплазмы, заготовленной в предоперационном периоде отмечено укорочение АЧТВ на 24 % (с 54,2±4,7 до 41±3,2 с, p<0,05) по сравнению с 3 этапом, что очевидно связано с повышением содержания плазменных факторов гемостаза после аутогемотрансфузии.

15 Исходное значение протромбинового времени на 1 этапе составило 12,5±1,7 сек. После эксфузии было зарегистрировано статистически значимое удлинение протромбинового времени на 25,6 % с 12,5±1,7 до 15,7±2,2 сек. (p<0,05).

16 После окончания ИК и нейтрализации гепарина протромбиновое время составило 17,4±3,1 сек. После ретрансфузии аутокрови и аутоплазмы отмечено его укорочение на 23 % с 17,4±3,1 сек. до 13,3±2,4 (p<0,05).

17 Таким образом, на фоне гемодилюции происходило увеличение значения протромбинового времени, которое не выходило за рамки физиологической нормы, а аутогемотрансфузия способствовала уменьшению протромбинового времени в конце операции.

18 Исходное значение активированного времени рекальцификации плазмы составляло 75±5,1 сек. После эксфузии аутокрови произошло удлинение активированного времени рекальцификации на 27,7 % с 75,3±5,1 до 96,2±7,2 сек. (p<0,05). Ретрансфузия аутокрови и аутоплазмы привела к укорочению активированного времени рекальцификации на 24 % с 105,3±5,1 до 81,2±7,2 сек. (p<0,05).

19 На фоне гемодилюции уровень фибриногена снизился на 32,6 % с 3,37±0,32 до 2,27±0,25 г/л (p<0,05), однако остался в пределах нормальных значений. Ретрансфузия аутокрови и переливание аутоплазмы привели к повышению уровня фибриногена на 29 % по сравнению с 3 этапом с 1,77±0,32 до 2,33±0,25 г/л (p<0,05).

20 Количество тромбоцитов после эксфузии крови и создания гемодилюции достоверно не уменьшилось и составило после эксфузии аутокрови 308±59 × 10⁹/л. Наименьшее количество тромбоцитов отмечалось после окончания ИК. В дальнейшем после ретрансфузии аутокрови количество тромбоцитов увеличилось на 28,5% с 207±62 до 266±62 × 10⁹/л (p<0,05).

21 При подсчёте количества тромбоцитов в резервированной аутокрови на момент аутогемотрансфузии было выявлено, что их число в пакете с консервантом снизилось на 32,5 % от исходного значения и составило 226±62 × 10⁹/л.

22 Сопоставив количество тромбоцитов до и после операции при использовании острой нормоволемической гемодилюции и без неё, мы выяснили, что при одинаковом их исходном количестве более низкие показатели на момент окончания операции были у тех больных, у которых данная методика не использовалась. При использовании ОНГ количество тромбоцитов в начале операции было 335±82 × 10⁹/л, а в конце операции 266±62 × 10⁹/л. У тех больных, у которых ОНГ не использовалась, их число составило 359±58 × 10⁹/л и 182±23 × 10⁹/л соответственно.

23 Из представленных данных видно, что в той группе, где использовалась ОНГ, количество тромбоцитов к концу операции снизилось на 20,6 %, в то время как в группе, где она не использовалась на 49,3 %. Это обусловлено несколькими факторами. В первую очередь при эксфузии крови происходит резервирование тромбоцитов, 67,5 % из которых сохраняются к концу операции и при аутогемотрансфузии происходит закономерное увеличение их числа в кровотоке. Кроме того, при гемодилюции уменьшается степень травматизации и разрушения клеток крови, в том числе и тромбоцитов в аппарате искусственного кровообращения.

24 Анализ динамики показателей коагулограммы и числа тромбоцитов при проведении операций на сердце с искусственным кровообращением с использованием острой нормоволемической гемодилюции показал, что эксфузия крови и аутогемотрансфузия вызывают разнонаправленные изменения в системе гемостаза. После эксфузии аутокрови отмечается некоторое смещение показателей коагулограммы в сторону гипокоагуляции. Вместе с тем, уровни этих показателей остаются в пределах нормальных значений и не могут вызывать увеличения интраоперационной кровопотери.

25 Количество же тромбоцитов после эксфузии статистически значимо не уменьшается. Наиболее выраженные сдвиги в системе гемостаза отмечаются после окончания искусственного кровообращения и нейтрализации гепарина, хотя и на этом этапе они остаются в пределах физиологической нормы или близко к ней. Аутогемотрансфузия и переливание аутоплазмы в конце операции приводит к значительному улучшению показателей коагулограммы и увеличению количества тромбоцитов в циркулирующей крови, что является предпосылкой к уменьшению послеоперационной кровопотери. Так послеоперационная кровопотеря у больных без использования ОНГ и аутоплазмы составила 409±104 мл, а при их применении 225±65 мл. Таким образом, острая нормоволемическая гемодилюция в объёме 10–25 % ОЦК не приводит к развитию гипокоагуляции во время операции и способствует сохранению тромбоцитов и повышению их уровня после оперативного вмешательства. При этом ретрансфузия заготовленной аутокрови и аутоплазмы нормализует показатели системы гемостаза в конце операции, препятствуя развитию послеоперационных кровотечений, и снижает или устраняет потребность в переливании донорской плазмы и эритромассы.

2 В настоящее время возрос интерес к исследованию системы гемостаза. Этому способствовало развитие сердечно-сосудистой хирургии, увеличение количества операций в условиях искусственного кровообращения, появление новых лекарственных препаратов, воздействующих на разные звенья гемостаза. Особенно актуально исследование гемостаза при применении методов бескровной хирургии с целью снижения кровопотери. Набор анализируемых параметров достаточно велик, что влечёт за собой часто неоправданное их проведение, перегрузку лаборатории, большие экономические затраты. Достаточно много ещё используется устаревших и при этом трудоёмких, но мало информативных методик. Изобилие анализов часто просто дезориентирует клинициста. Достаточно часто показатели дублируют друг друга, не добавляя новой информации. В связи с этим перед лабораторной службой стоит новая задача — подобрать такой комплекс тестов, который бы наиболее полно освещал систему гемостаза, учитывая патологию пациента и не перегружая лечащего врача лишней информацией. Оптимизация лабораторных исследований позволяет снизить количество крови, забираемое для анализов.

3 В качестве примера приводим работу экспресс-лаборатории отделения кардиохирургии.

4 Для отделения кардиохирургии, использующего методику бескровной хирургии, точность, качество и быстрота определения параметров гемостаза на всех этапах крайне важна, но при этом приходится учитывать как скорость получения результата, так и стоимость исследования.

5 В нашей лаборатории мы остановились на исследовании следующих показателей: АВСК, АВР, АЧТВ, ТВ, ПВ, уровень фибриногена. Эти исследования выполняются у всех больных в обязательном порядке на различных этапах. При необходимости вышеназванные исследования дополняются исследованием AT-III, протеина C, РКФМ и Д-димера.

6 Критериями отбора именно этих анализов служили:

7   (1) Информативность.

8   (2) Время получения результата.

9   (3) Стоимость.

10 Общее время, затрачиваемое на проведение этих анализов, составляет от 20 до 30 мин., а определение выборочных показателей от 5 до 10 мин., что является важным во время операции с ИК и в послеоперационном периоде при осложнениях.

11 АВСК (активированное время свёртывания крови) — тест, необходимый в условиях высокой гепаринизации, показывающий общее время свёртывания крови. Позволяет следить за уровнем гепарина во время операции.

12 АВР (активированное время рекальцификации) — позволяет оценить активность тромбоцитов.

13 АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) — тест, характеризующий внутренний путь свёртывания крови. Позволяет оценить эффективность гепаринотерапии.

14 Протромбиновое время и расчёт MHO — характеризует внешний путь свёртывания крови и позволяет осуществлять контроль терапии непрямыми антикоагулянтами.

15 ТВ (тромбиновое время) — позволяет оценить конечный этап свёртывания крови — образование фибриногена, позволяет выявить молекулярные дефекты фибриногена.

16 Д-димер — маркер активации фибринолиза.

17 РКФМ (растворимые комплексы фибрин-мономеров) — позволяет оценить уровень тромбинемии.

18 АТШ — важнейший физиологический антикоагулянт, кофактор гепарина.

19 Протеин C — антикоагулянт, действующий вместе с протеином S и тромбомодулином на активированные факторы свёртывания V и VIII. Уровень позволяет оценить риск гиперкоагуляции.

20 Таким образом, этот набор анализов охватывает все основные звенья гемостаза, позволяя подключать остальные показатели по мере необходимости.

2 От качественной и своевременной компенсации интраоперационной кровопотери в сосудистой хирургии нередко зависит успешный исход оперативного вмешательства и жизнь больного. В связи с постоянным уменьшением числа доноров, увеличением количества инфицированных доноров, службам переливания крови с каждым годом всё труднее удовлетворять в полной мере запросы клиник. В особенности это касается больных с редкими группами крови. В связи с этим важное практическое значение имеет использование аутокрови при выполнении различных реконструктивных вмешательств на брюшной аорте, магистральных артериях нижних конечностей, брахиоцефальных артериях и др.

3 Одним из важнейших моментов лечения при выполнении реконструктивных операций большого объёма, сопровождающихся массивной кровопотерей (дефицит глобулярного объёма 65–85 % от должного) является интраоперационное трансфузионное пособие. В первую очередь это операции на брюшной аорте (резекция аневризм аорты, особенно при её разрыве, реконструктивные операции при синдроме Лериша и ряд других).

4 Традиционно для компенсации интраоперационной кровопотери мы использовали донорскую кровь и её компоненты. Однако такая трансфузионная терапия ассоциируется с высокой опасностью переноса вирусной инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C), иммунодепрессией (приводящей к развитию гнойно-септических осложнений) и анафилактическими реакциями. Всё это определило разработку и внедрение в практику (с 1997 года) программы использования различных компонентов аутокрови для коррекции интраоперационной кровопотери у ангиохирургических больных (таблица 1). Для выполнения этой программы в институте была проведена реорганизация службы крови, при которой целенаправленное развитие получила клиническая составляющая трансфузиологии.

5 Как видно из таблицы трансфузионное обеспечение включало в себя заготовку аутокрови в предоперационном периоде (предоперационная донация с помощью однократной или двукратной эксфузии крови) — 415 больных, проведение интраоперационной аппаратной реинфузии клеточных компонентов аутокрови — 145 пациентов и комплексное применение этих методов — 82 больных.

6 Таблица 1. Распределение пациентов отделения неотложной сосудистой хирургии НИИСП им. Н. В. Склифосовского по методам и объёму заготовки компонентов аутокрови за 1997–2002 гг.

8 Группу больных с предоперационной донацией составили преимущественно пациенты, которым выполнены резекции аневризм брюшного отдела аорты (77 — 18,6 %), а также бифуркационные аорто-бедренные и подвздошно-бедренные протезирования (223 — 53,7 %).

9 Следует особо отметить, что при эксфузии аутокрови, даже у пациентов пожилого и старческого возраста, составивших 55,7 % от общего числа больных, не отмечено каких-либо побочных эффектов. Аутокровь подвергали фракционированию, а её компоненты (эритромасса и свежезамороженная плазма) использовали во время операции или в раннем послеоперационном периоде.

10 Такой подход позволил существенно изменить соотношение эритроцитсодержащих компонентов ауто- и аллокрови в отделении неотложной сосудистой хирургии. Так, если до 1997 года — в целом по отделению использовались компоненты только донорской крови, то уже в 1999 году 30 % составила аутокровь и 70 % донорская, а в 2002 году соответственно — 71 % и 29 % от всего трансфузионного потенциала. При этом у плановых больных доля компонентов аутокрови варьирует от 85 % (2000 год) до 95 % (2002 год).

11 Весь комплекс внедрённой аутотрансфузионной программы (аутокровь + интраоперационная аппаратная реинфузия) имеет выраженный экономический эффект — при интраоперационной кровопотере более 3 доз (более 1500 мл, дефицит глобулярного объёма более 35 %) использование компонентов аутокрови позволяет снизить расходы на трансфузионное пособие в среднем на 6000–6500 рублей на больного.

12 Анализ течения послеоперационного периода у больных, подвергнутых модифицированному, аутотрансфузионному пособию, показал, что включение клеточных и плазменных компонентов аутокрови в заместительную интраоперационную терапию обеспечивало лучшую стабилизацию гемодинамики, адекватность перфузии органов и тканей, исключало эффект депонирования эритроцитов, улучшало течение послеоперационного периода, снижало летальность. Анемия в послеоперационном периоде у этой группы больных была менее выраженной и купировалась быстрее, чем при использовании компонентов донорской крови.

2 В последние годы наиболее оправданной признаётся трансфузионная тактика, основанная на существенном ограничении показаний к переливанию препаратов аллокрови и широком применении кровесберегающих технологий.

3 Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность комплексного кровесберегающего подхода при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения.

4 Контрольная группа — 80 пациентов, прооперированных на фоне традиционного подхода к трансфузионной терапии. Основная группа — 96 пациентов, прооперированных с применением комплекса кровесберегающих технологий, который включал дооперационную терапию эритропоэтином, нутритивную поддержку и адаптационную гипокситерапию, дооперационную заготовку аутокрови, интраоперационный предперфузионный забор аутокрови, нормоволемическую гемодилюцию, минимизацию первичного объёма заполнения контура ИК, активный венозный возврат, постперфузионную ультра- и гемофильтрацию, пересмотр показаний к переливанию препаратов аллокрови в сторону сокращения.

5 Исследовали клинические, биохимические и иммунологические показатели, показатели системы гемостаза и системного воспалительного ответа, показатели центральной и периферической гемодинамики; осуществляли общеклиническое исследование. Оценивали исходы операции, регистрировали осложнения. Оценивали материальные затраты.

6 Значительной части больных контрольной группы переливали кровь и (или) её препараты. Больным основной группы по показаниям переливали аутокровь.

7 Значимых различий в исследуемых показателях у пациентов основной и контрольной групп на этапах хирургического лечения не отмечено, за исключением ряда показателей системного воспалительного ответа. Системная воспалительная реакция у больных основной группы была на ряде этапов достоверно менее выражена, чем у больных контрольной группы. Запланированные операции были выполнены успешно. Не было различий в течение раннего послеоперационного периода у пациентов обеих групп. Больным основной группы через нескольких часов после операции или в ходе операции была перелита аутокровь. Осложнений, связанных с кровесбережением, не зарегистрировано. Экономия средств в среднем составила 3610 рублей на одного больного.

8 Выводы:

9   (1) Эффективность и безопасность применяемого комплекса кровесберегающих технологий доказывается отсутствием отрицательной динамики показателей гомеостаза, подтверждается благополучными исходами оперативных вмешательств. Комплексное применение кровесберегающих технологий даёт ощутимую экономию средств и может расцениваться как перспективная альтернатива использованию препаратов донорской крови.

10   (2) Использование аллокрови и её препаратов сопровождается более выраженной системной воспалительной реакцией, чем это наблюдается у больных оперированных на фоне кровесберегающих технологий.

2 Реконструктивные оперативные вмешательства на аорто-подвздошно-бедренном сегменте часто сопровождаются значительной кровопотерей. Большинство больных имеют сопутствующее атеросклеротическое поражение коронарных и церебральных сосудов и интраоперационная кровопотеря в значительной мере ухудшает прогноз, создавая предпосылки к развитию ишемических осложнений в раннем послеоперационном периоде. Заместительная гемотрансфузия, во время операции и в послеоперационном периоде, ухудшая микроциркуляцию, может спровоцировать развитие тромботических осложнений у данной группы больных.

3 Известно, что интраоперационная управляемая гипотония, вместе с гемодилюцией способствуют снижению величины кровопотери.

4 Цель работы. Сравнить влияние комбинированной спинально-эпидуральной (КСЭ) и общей анестезии на величину интраоперационной кровопотери при реконструктивных оперативных вмешательствах на аорто-подвздошно-бедренном сегменте.

5 Материал и методы. Изучение влияния разных видов анестезии на величину интраоперационной кровопотери проведено у 115 больных, которым были выполнены реконструктивные вмешательства по поводу атеросклеротической окклюзии терминального отдела аорты и расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты. В первой группе (55 человек) операции проведены под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией, во второй (60 человек) — под эндотрахеальным наркозом. По возрастно-половому составу группы были сопоставимы. Продолжительность вмешательств колебалась от 3,5 до 5 часов. Интраоперационная инфузионная терапия состояла из коллоидов (растворы 6 % гидроксиэтилкрахмала, декстранов) и кристаллоидов в соотношении 1:2,5–3.

6 Интраоперационно оценивались: АДср, ЧСС, вариабельность сердечного ритма (индекс напряжения — ИН), как индикатор вегетативного гомеостаза, объём инфузионной терапии, кровопотеря.

7 Результаты исследований и их обсуждение.

8 Проведение предварительной инфузионной терапии, для профилактики резкой гипотонии в ответ на симпатическую блокаду (уровень блока достигал Th 5 — Th 6) является обязательным при спинально-эпидуральной анестезии. Поэтому к началу основного этапа операции объём инфузии в первой группе больных составил 1450±150 мл, а во второй только 650±100 мл. Большая степень гемодилюции выгодно отличала первую группу от второй уже в начале операции.

9 Уровень среднего АД в первой группе был на 17,7 % ниже, чем во второй. Операция при спинально-эпидуральной анестезии выполнялась в условиях нормо- и умеренной гипотонии. Во второй группе у большинства больных отмечалось повышение АД в травматичные этапы операции.

10 ЧСС в первой группе была на 27 %, а индекс напряжения (ИН) почти в 4 раза меньше, чем во второй.

11 Объём интраоперационной инфузионной терапии у пациентов оперировавшихся в условиях регионарного обезболивания почти в 2 раза превышал таковой у больных, оперировавшихся под общей анестезией. Средний почасовой диурез во время операции в первой группе составил 125,5±12 мл, а во второй — 55±10 мл.

12 Интраоперационная кровопотеря в первой группе была на 55 % меньше, чем во второй. Гемотрансфузия не понадобилась ни одному пациенту из первой группы, в то время как у 25 % больных оперировавшихся под общей анестезией пришлось прибегнуть к гемотрансфузии.

13 Выбор вида анестезии оказывает влияние на величину интраоперационной кровопотери в сосудистой хирургии. При комбинированной спинально-эпидуральной анестезии операции выполняются в условиях отсутствия активации симпатоадреналового звена вегетативной нервной системы, более низкого АД, большей инфузионной поддержке и гемодилюции, что способствует меньшей кровопотере.

2 Надёжность гемостаза в значительной степени определяет успех хирургической операции. Необходимость поиска новых способов сосудисто-тканевого гемостаза обусловлена известными недостатками наиболее распространённой механической фиксации лигатурными швами. Эта проблема может быть устранена с помощью специального медицинского клея, обеспечивающего нетравматическую герметизацию тканей с отсутствием околошовной зоны ишемии и рассасывающегося в регулируемые сроки. В последнее время эффективное применение в практической медицине находит клей, содержащий фибрин.

3 Многие фирмы выпускают его на основе фибриногена, который активируется тромбином в присутствии ионов кальция при одновременном нанесении компонентов на раневую поверхность.

4 В Клиническом центре ММА им. И. М. Сеченова прошёл испытания аппарат для приготовления фибринового клея CryoSeal FS System фирмы ThermoGenesis. Из одной дозы плазмы аппарат в автоматическом режиме позволяет получить криопреципитат и тромбин, являющиеся составными компонентами фибринового клея. Для приготовления клея возможно использование как донорской плазмы, так и аутоплазмы пациента. Криопреципитат содержит высокую концентрацию факторов свёртывания (фибриноген — 31 мг/мл, VIII ф. — 28 МЕ/мл, vWFAg — 40 ед/мл, фибронектин — 9 мг/мл, XIII — 7,5 МЕ/мл). Приготовление тромбина осуществляется путём добавления специального реагента к плазме, содержащего 66 % этиловый спирт и 25 ммоль хлорида кальция, что способствует переходу претромбина плазмы в тромбин. Содержание тромбина — 50 МЕ/мл. CryoSeal FS System позволяет изготовить в среднем 6–16 мл фибринового клея в течение 61–85 минут в зависимости от объёма плазмы.

5 Клей применялся у 5 больных для герметизации швов и уменьшения кровотечения операционного поля при операции АКШ, имплантации искусственных протезов клапанов сердца и операциях на крупных сосудах. Во всех случаях применения достигнут эффективный гемостаз и прочная герметизация швов.

6 Возможно использование фибринового клея в пластической хирургии, микро- и нейрохирургии, абдоминальной и грудной хирургии (фиксация разрывов и краёв операционных ран селезёнки, почек, печени и лёгких), костной хирургии (герметизация швов сухожилий и т.п.), стоматологии.

2 Выполнено 26 операций при аневризмах восходящего отдела грудной аорты в условиях искусственного кровообращения (ИК), средняя длительность ИК составила 85±9,4 мин. Из них у 13 пациентов осуществлялся циркуляторный арест, среднее время остановки кровообращения составило 42±3,5 мин при температуре 12 °C. Также нами выполнено 19 операций при торакоабдоминальных аневризмах II типа, из них у 8 пациентов — с обходами аорты центрифужным насосом. Течение данных операций сопряжено с массивной кровопотерей, развитием геморрагического шока, нарушениями микроциркуляции, необходимостью быстрого восстановления объёма циркулирующей крови.

3 Забор аутокрови проводился после вводного наркоза, объёмом до 20 % ОЦК под контролем уровня гемоглобина, АД, ЦВД, ЭКГ. Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде использовался аппарат Cell Saver для сбора и реинфузии аутоэритроцитов.

4 При операциях с искусственным кровообращением средний объём реинфузии аутоэр. массы составил 2500±380 мл. При торакоабдоминальных аневризмах — 4200±440 мл., что соответствует 15–20 единицам донорской крови. В ряде случаев, при разрывах торакоабдоминальных аневризм объём реинфузии составлял до 25 л, что не могло быть обеспечено другими методами трансфузии кроме Cell Saver. Дефицит плазмы восполнялся донорской свежезамороженной плазмой, белковыми препаратами и кровезаменителями на базе гидролизованного крахмала. 25 % больных (из общего количества прооперированных) не нуждались в переливании донорской крови в ближайшем послеоперационном периоде.

5 Сочетание интраоперационного забора аутокрови и Cell Saver — техники при операциях на грудной аорте позволяет сократить риск трансфузионных осложнений, таким образом уменьшить риск операций, позволяет существенно снизить материальные затраты на проведение подобных операций.

2 Переливание компонентов донорской крови чревато развитием различных посттрансфузионных реакций и осложнений, передачей гемотрансмиссивных инфекций, аллоиммунизацией и иммуносупрессией. Это стимулирует разработку новых альтернативных методов и кровосберегающих технологий, использование которых позволит уменьшить или отказаться от использования донорской крови. Нами разработана и более 2 лет широко используется комплексная программа бескровного обеспечения объёмных операций в плановой абдоминальной хирургии. Программа включает в себя коррекцию исходной анемии человеческим рекомбинантным эритропоэтином («Эритростим») и препаратами железа, заготовку аутоплазмы, острую интраоперационную нормоволемическую гемодилюцию, а при необходимости — использование искусственного переносчика кислорода — перфторана.

3 Комплексная программа применялась у 35 больных в возрасте от 22 до 77 лет, из них мужчин было 23, женщин — 12.

4 Были выполнены следующие операции: трансхиатальная экстирпация пищевода с эзофагогастропластикой (2), загрудинная колоэзофагопластика (2), резекция пищевода по Льюису (3), торакофренолапаротомия и ликвидация гигантской грыжи диафрагмы (1), энуклеация лейомиомы средней трети пищевода (2), дивертикулэктомия из нижней трети пищевода (2), гастрэктомия с лимфаденэктомией D3 (7), экстирпация культи желудка (1), субтотальная резекция желудка (7), правосторонняя гемиколэктомия (6), передняя резекция прямой кишки (1), вертикальная гастропластика (1). Интраоперационная кровопотеря варьировала от 400 до 1600 мл.

5 В предоперационном периоде у 11 больных в связи с исходной анемией (Hb < 120 г/л) в течение 6–14 дней использовали Эритростим в дозе 100–200 Ед/кг 3 р/нед. и препараты железа в дозе 100 мг/сут. внутримышечно или 300–400 мг/сут. внутрь. Это позволило добиться увеличения уровня гемоглобина в среднем на 10,3 г/л в неделю.

6 У всех больных в предоперационном периоде не менее чем за 3 суток до операции проводился донорский плазмаферез с заготовкой 600–1500 мл свежезамороженной аутоплазмы. В качестве интраоперационной кровосберегающей технологии использовалась острая нормоволемическая гемодилюция. На операционном столе сразу после интубации и стабилизации гемодинамики производилась эксфузия 500–1000 мл крови из центральной или периферической вены в стандартные пластиковые пакеты с консервантом на фоне возмещения препаратами на основе гидроксиэтилкрахмала и растворами кристаллоидов. Цельная кровь хранилась в операционной при комнатной температуре. Реинфузия производилась на заключительном этапе операции. Проведение гемодилюции нецелесообразно при гемоглобине ниже 100 г/л и гематокрите ниже 30 %. Перфторан применялся интраоперационно у 6 больных при снижении гематокрита ниже 22–25 %.

7 Компоненты донорской крови в данной группе больных не использовались.

8 Интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде контролировали показатели гемодинамики, уровень гемоглобина и гематокрита, сатурацию, коагулограмму. Во всех случаях выраженных отклонений не выявлено. У 4 больных послеоперационный период осложнился панкреатитом лёгкого течения, у одного больного на 9-е сутки развилась частичная несостоятельность пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее после загрудинной пластики пищевода толстой кишкой, которая вылечена консервативно, у другого образовалась серома послеоперационной раны на передней брюшной стенке после операции Льюиса, у одного больного 77 лет на фоне обострения хронического бронхита на 10-е сутки произошла частичная эвентрация. Осложнений связанных с отказом от переливания компонентов донорской крови и с использованием альтернативных методик не было.

9 Использование данной комплексной программы является эффективным и безопасным методом, позволяющим в большинстве случаев полностью отказаться от переливания донорской крови при объёмных операциях в общей хирургии.

2 Возрастающее число пострадавших с сочетанной травмой и открытыми повреждениями органов грудной и брюшной полостей, сопровождающихся острой массивной кровопотерей (в 55–62 % случаев), повысило значение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии при выведении пациента из шока. Успех оказания экстренной медицинской помощи такому тяжёлому контингенту пострадавших напрямую зависит от объективной оценки степени тяжести и объёма кровопотери, а также своевременно начатой адекватной её компенсации. Ранее переливание таким пациентам компонентов донорской крови считалось обязательным, и чуть ли не единственно возможным восполнением массивной кровопотери. Однако, высокий риск переноса трансмиссивных инфекций, ятрогенные осложнения, связанные с переливанием компонентов аллогенной крови, определили развитие «кровесберегающих» технологий и внедрение в хирургическую практику различных методов аутогемотрансфузии.

3 Настоящее сообщение посвящено использованию аппаратной реинфузии аутокрови для адекватного восполнения дефицита глобулярного объёма (ГО) при острой кровопотере в неотложной хирургической практике.

4 В исследование вошли 379 пациентов с сочетанной травмой, сопровождающейся закрытой травмой груди и живота (ЗТГЖ) — 197 пациентов и 182 пациента с открытыми повреждениями органов грудной и брюшной полостей (ОТГЖ). Возраст пациентов от 17 до 70 лет, преимущественно мужчины (81 %). В зависимости от объёма кровопотери и степени тяжести гиповолемии, по классификации П. Г. Брюсова (1997), больные были разделены на 3 группы: с большой кровопотерей (деф. ГО от 32–34 %), с массивной (деф. ГО 47–49 %) и с так называемой смертельной (деф. ГО 63–73 %) кровопотерей. Степень тяжести травмы и объём кровопотери не позволяли проводить реанимационные мероприятия только с использованием плазмозамещающих растворов и кровезаменителей. Поэтому, у всех пациентов использовалось модифицированное трансфузионное пособие, включающее клеточный компонент, полученный при аппаратной переработке собранной полостной крови, с помощью аппарата непрерывной аутогемотрансфузии CATS (фирма Фрезениус, Германия).

5 Пациентам с ОТГЖ проводилось преимущественно (в 89 % случаев) экстренное (в первые 30 минут после поступления) оперативное вмешательство в связи с продолжающимся кровотечением и выраженными проявлениями острой кровопотери. Учитывая круглосуточное дежурство трансфузионной бригады, врач-трансфузиолог, находясь в операционной, практически с первых минут оперативного вмешательства (на 5–10 минуте) осуществлял реинфузию клеточного компонента аутокрови для восполнения дефицита глобулярного объёма. Адекватным считалось восполнение дефицита глобулярного объёма на 65–70 % от объёма учтённой кровопотери, выраженном в стандартных дозах эритроцитов (1 СДЭ = 200 мл эритроцитов с Ht 100 об%). При этом, у больного стабилизировались гемодинамические показатели и определялась тенденция к повышению уровня гемоглобина до 85–90 г/л и гематокрита — 25/27 об%. Обязательным компонентом интраоперационной ИТТ была свежезамороженная донорская плазма в соотношении 2:1 или 3:1 к клеточному компоненту. Лишь у пациентов со смертельной кровопотерей потребовалось дополнительное введение 1–2 СДЭ донорской эритромассы интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде.

6 Большая часть (71 %) пациентов с сочетанной травмой, сопровождающейся ЗТГЖ, у которых на первый план не выступали клинические проявления острой кровопотери направлялись в реанимационные отделения, где им проводилась интенсивная ИТТ, с возможным включением компонентов донорской крови. Необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований определила удлинение времени до начала оперативного вмешательства и более отсроченное проведение аппаратной реинфузии. В этой группе больных у пациентов с большой кровопотерей удалось исключить использование эритроцитсодержащих компонентов донорской крови. Пациентам с тяжелой сочетанной травмой, осложненной массивной и смертельной кровопотерей, при проведении реанимационных мероприятий по выведению их из шока было перелито в среднем 2–3 СДЭ донорской эритромассы.

7 Следует также отметить, что, чем позже с момента травмы осуществлялась аппаратная реинфузия, тем чаще встречались случаи осложнённых вариантов процедуры реинфузии, связанные с качеством собранной полостной крови (выраженный гемолиз), приводящее к значительному уменьшению количества полученного клеточного компонента. Так, двукратное снижение объёма вводимого клеточного компонента (741±60 мл при осложнённом варианте вместо 1397±80 мл при оптимальном) приводит к значительному увеличению, в среднем в 3,6 раза, объёма используемых донорских эритроцитсодержащих сред, в том числе и в раннем послеоперационном периоде.

8 Установлено, что при оптимальном проведении интраоперационной аппаратной реинфузии, как по срокам, так и по качеству переработки аутокрови, и получении клеточного компонента в объёме 65–70 % от учтённой кровопотери, реинфузия является адекватным восполнением дефицита глобулярного объёма. У этих пациентов полностью было исключено использование донорских эритроцитсодержащих сред. Во всех других случаях применения интраоперационной аппаратной реинфузии нам удалось значительно снизить объём (в среднем в 1,5–2 раза) использования компонентов донорской крови.

9 Интраоперационный лабораторный мониторинг пострадавших и дальнейшее наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде свидетельствуют о том, что модифицированное трансфузионное пособие, включающее клеточный компонент аутокрови, способствует более быстрому выведению больного из шока. Последовательность и адекватная пропорциональность ИТТ позволяет восстановить ОЦК, стабилизировать гемодинамику, купировать явления гипоксии тканей и гипоксемии и поддерживать заданный глобулярный объём, обеспечивающий адекватную кислородтранспортную функцию эритроцитов.

2 Заготовка аутокрови, как и донорской крови, требует строгих организационных мер, исключающих ошибочную маркировку флаконов с заготовленной кровью. Возможны нарушения правил хранения крови. Мерой профилактики является строжайшее соблюдение правил маркировки флаконов с заготовленной кровью, производство забора аутокрови с соблюдением правил её хранения. Хотя аутокровь не требует проверки на совместимость, и мы не имели связанных с этим осложнений, считаем, что для профилактики гемотрансфузионных осложнений даже при самом строгом соблюдении правил заготовки и хранения аутокрови следует перед аутогемотрансфузией производить все необходимые исследования по определению группы крови, групповой и резус совместимости. При производстве аутогемотрансфузии и аутореинфузии излившейся во время операции крови нужно применять меры профилактики цитратной интоксикации. Больным портальной гипертензией на почве цирроза печени, подготовленным к плановой операции после перенесённой геморрагии, особенно при замедленном восстановлении показателей красной крови, не следует заготавливать более 200–300 мл аутокрови, так как аутозабор в большом количестве может привести к гемодинамическим нарушениям в течение первых суток, что мы наблюдали у 2 больных, у которых произвели забор 350 мл аутокрови. Проведённые исследования не выявили каких либо органических нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Немедленная аутогемотрансфузия купировала полностью указанные явления, но операция была отложена на неделю. За сутки до операции вновь произведён забор аутокрови, но в количестве 225,0 мл, дооперационный период и операция у этих больных прошли без всяких осложнений. Очень осторожно следует выполнять забор аутокрови у больных, перенёсших в ближайшие 1–2 месяца активацию патологического процесса в печени. У этих больных наличие нормальных функциональных показателей, включая индикаторные ферменты, ещё не говорит о полной компенсаторной способности печени. Даже небольшая эксфузия аутокрови (200,0–250,0 мл) ведёт у них к срыву нестойкой печёночной компенсации, одним из первых проявлений которой (уже в течение первых суток) является синдром коагулопатии потребления (выраженное снижение протромбинового индекса и содержания фибриногена) с повышением или снижением фибринолитической активности крови и повышением активности трансаминаз, затем выявлялась (на 2–3 сутки) гипо- и диспротеинемия. Подобное осложнение после забора аутокрови мы наблюдали у 7 больных через 1–2 месяца после перенесённой активации процесса в печени, 3 из них оперированы. Во время операции отмечена повышенная кровоточивость тканей. У одного из них в послеоперационном периоде развился тромбогеморрагический синдром с кровотечением из вен пищевода, у двух имела место выраженная гипокоагуляция с прогрессирующим снижением факторов свёртывания, нарастала печёночная недостаточность. Осложнения у двух больных с трудом купированы консервативными мерами, один умер. У 4 других больных немедленная аутогемотрансфузия и отказ от операции позволили предотвратить развитие осложнений. Они были оперированы в дальнейшем после более тщательного и длительного консервативного лечения. Из этого сделаны выводы, что активный процесс в печени является противопоказанием к аутогемотрансфузии. Последняя может быть произведена только через 2–3 месяца после его стихания и стойкой компенсации функции печени.

3 Таким образом, предоперационный забор аутокрови может служить контрольным тестом эффективности предоперационной терапии и готовности больного к операции. Появление после забора аутокрови проявлений ДВС-синдрома (коагулопатии потребления), даже при отсутствии сдвига других функциональных показателей и картины крови, требует отказа от планируемого вмешательства и немедленной аутогемотрансфузии.

2 Причиной значительного распространения диффузных поражений печени с последующим исходом в цирроз печени (ЦП) некоторые авторы видят не только в улучшении диагностики и соответственно регистрации, но и широким применением во врачебной практике донорской крови и её препаратов с нарушением мер предосторожности. В этом плане эффективна аутогемотрансфузия. Мысль о допустимости её применения у больных портальной гипертензией в феврале 1982 г. высказал академик Б. В. Петровский. Основные преимущества трансфузий аутокрови — это исключение опасности гемотрансфузионных осложнений и аллоиммунизации, заражения вирусными и инфекционными заболеваниями, лучшая клиническая эффективность, стимуляция гемопоэза, улучшение агрегатного состояния крови и микроциркуляции, а также экономическая целесообразность. Имеются единичные сообщения о применении аутогемотрансфузий для обеспечения операций по поводу ПГ. Обоснованием к применению аутогемотрансфузии у больных портальной гипертензией явилась необходимость снижения исходно повышенной кровоточивости тканей, цитопении, исключения вредного воздействия на печень аллогенной крови и тем самым снижение опасности тяжёлых операционных и послеоперационных осложнений и летальности.

3 Аутогемотрансфузию производим больным портальной гипертензией в возрасте от 16 до 60 лет, с содержанием гемоглобина от 100 до 170 г/л, с количеством эритроцитов от 3,0 до 5,5 10¹²/л, лейкоцитов — от 3,0 до 9,0 10⁹/л, тромбоцитов — от 100 до 480 10⁹/л, общего белка — от 60 до 80 г/л, альбуминов — от 33 до 44 г/л, при нормальных показателях билирубина, остаточного азота, индикаторных ферментов, компенсированной функции почек, отсутствии отклонений со стороны других систем организма.

4 Мы применяем методику предоперационной заготовки крови. Аутогемотрансфузия в этом варианте состоит из двух этапов: (1) забор аутокрови в стандартные стерильные флаконы с консервантом и хранение её до момента трансфузии; (2) трансфузия аутокрови до, во время и после операции. До операции применяем её и в комплексном лечении «гиперспленизма».

5 Организационно и методически этот способ аутогемотрансфузии не отличается от забора донорской крови. Забор аутокрови проводится в отделениях переливания крови (там, где они есть) или в чистой операционной подготовленными специалистами, в стандартные флаконы с консервантом, с маркировкой каждого флакона. Флаконы с аутокровью хранятся при тех же условиях, что и донорская кровь. Перед переливанием консервированной аутокрови, во избежание осложнений, связанных с ошибочной маркировкой флаконов при заборе, следует проводить все необходимые исследования (определение группы крови во флаконе, пробы на совместимость), особенно там, где аутокровь заготавливается и хранится вместе с донорской.

6 Заготовку аутокрови мы произвели 130 больным. У больных с цитопенией («гиперспленизм») мы заготавливали не более 200–300 мл аутокрови, при нормальных биохимических и клинико-лабораторных показателях крови и общем удовлетворительном состоянии больных производили забор 400–450 мл. Кровопотерю не возмещали, кроме 8 больных с исходной гиперкоагуляцией и повышенной вязкостью, им вводили дезагреганты (реополиглюкин, трентал, гемодез).

7 Подобная тактика, как правило, не ухудшала состояние больных, показателей красной крови, количество тромбоцитов существенно не менялось, количество лейкоцитов повышалось в 1,5–2 раза. В течение первых суток отмечалась умеренная гиперкоагуляция. У 70 % больных через 2 суток наступала нормализация системы гемостаза, а через 3 суток гиперкоагуляция исчезала полностью, у 32 % из них активизируются антисвёртывающие факторы. Это имело место у больных циррозом печени, у которых и до эксфузии аутокрови отмечалась гипокоагуляция. Гипокоагуляция до аутозабора перед операцией выявлялась у 63 % больных, у 30 % показатели коагулограммы были в пределах нормальных величин, у 7 % имела место гиперкоагуляция. Это диктовало необходимость предоперационной коррекции и определяло выбор сроков операции.

8 Учитывая, что консервированная аутокровь, как и донорская, наиболее полно сохраняет свои свойства в первые 3 суток хранения, а также то, что нормализация свёртывающей системы крови или умеренная гиперкоагуляция, снижающие оперативную кровопотерю, наряду с умеренной гемодилюцией, проявляется в течение первых суток, мы прибегали к хирургическому лечению в течение 24–48 часов после забора аутокрови. Во время операции, помимо аутогемотрансфузии, обязательно всем больным производили реинфузию всей теряемой крови, включая кровь, находящуюся в удаляемой селезёнке. Объём интраоперационной кровопотери составлял 200,0–1000,0 мл и восполнялся аутогемотрансфузией и реинфузией излившейся крови, только 6 больным (в начале освоения методики) потребовалось дополнительное введение от 225 до 500 мл свежезаготовленной донорской крови. Послеоперационный периоду этих больных протекал в основном гладко. Из осложнений были пневмония — у 6, у 2 — нагноение послеоперационной раны, у 2 — умеренная печёночная недостаточность, купированная консервативными методами. Применение аутогемотрансфузии через 24–48 часов после заготовки аутокрови у больных портальной гипертензией способствовало снижению в 2 раза операционной кровопотери и в 2,5 раза послеоперационных осложнений. Получен и экономический эффект. Всего произведён забор и трансфузия 40,9 л аутокрови, в среднем 315 мл. Помимо того, во время операции реинфузировано 49 л 180 мл крови из брюшной полости и удалённой селезёнки, в среднем 378 мл на одного больного. Таким образом, на одного пациента приходится 693 мл аутокрови.

2 Оперативное вмешательство, осложнённое массивной кровопотерей, представляет собой серьёзное испытание как для анестезиологов, так и для хирургов, и, к сожалению, не всегда заканчивается благополучно. За последние 5 лет мы прошли определённый путь в этом направлении, накопив определённый клинический опыт (146 больных с объёмом кровопотери от 100 до 500 % должного ОЦК), которым нам бы и хотелось поделиться.

3   (1) Прогнозирование проблемы. Это важнейший момент, так как «кто предупреждён, тот вооружён». Прогностическими критериями, позволяющими на 85–90 % предсказать будущую массивную кровопотерю, по нашему опыту являются: большой объём опухоли и её близость к крупным сосудам, накопление контраста тканью опухоли при компьютерной и ЯМР томографии, наличие выраженной собственной сосудистой сети опухоли по данным церебральной ангиографии. 10–15% случаев несовпадений прогнозов с действительным объёмом операционной кровопотери являются следствием «человеческого» фактора, который трудно прогнозировать. При этом ситуация ожидаемой, но несостоявшейся массивной кровопотери более предпочтительна, чем неожиданная массивная кровопотеря.

4   (2) Предварительные меры. К ним мы относим три мероприятия: (а) Предоперационная эмболизация сосудов опухоли. (б) Предоперационный забор крови больного. (в) Заготовка донорских компонентов крови.

5 Объём операционной кровопотери объективно зависит от величины кровотока в опухоли. Эффективно проведённая предоперационная эмболизация сосудов опухоли, в особенности суперселективная, с применением таких эмболизирующих материалов как цанакрилат и висмут, способна предупредить развитие массивной кровопотери в ходе основной нейрохирургической операции.

6 Предоперационный забор крови больного не играет существенной роли в случаях прогнозируемой массивной кровопотери, так как для накопления достаточно большого объёма аутокомпонентов требуется значительное время. Исключение составляет только донорский плазмаферез в комбинации с последующей интраоперационной аппаратной реинфузией аутоэритроцитов.

7 При правильно выбранной трансфузиологической тактике донорские компоненты крови, в особенности эритромасса, либо не требуются, либо используются в минимальном количестве (исключение составляют случаи массивной операционной кровопотери у маленьких детей), но всё же они должны быть доступны если эффект кровесберегающих методов всё же оказывается недостаточным.

8   (3) Интраоперационное кровесбережение. Оно строится на последовательном использовании следующих методов: (а) Местной анестезии с адреналином. (б) Управляемой артериальной гипотонии (УАГ). (в) (ИВГД) Изоволемической гемодилюции. (г) Аппаратной реинфузии аутоэритроцитов (ИАРЭ). (д) Системного применения ингибиторов фибринолиза.

9 Местная анестезия скальпа анестетиком с адреналином эффективно снижает кровопотерю на начальном этапе операции. УАГ и использование постуральных эффектов (место операции — наивысшая точка) достаточно эффективны, но связаны с рядом проблем, ведущими из которых являются венозная воздушная эмболия и гипоперфузионная ишемия.

10 ИВГД, при отсутствии серьёзных противопоказаний, показана всем больным с прогнозируемой массивной кровопотерей. Кроме прямого кровесберегающего эффекта, методика даёт анестезиологу тактический эффект — наличие под рукой готовой к трансфузии свежей аутокрови в количестве 1,5–2,5 литра крайне важно для случаев стремительной массивной кровопотери. Струйное введение этой крови вместе с растворами через 5–6 венозных доступов с катетерами большого диаметра позволяет в таких случаях не допустить падения АД и гиповолемической остановки сердца, плохо поддающейся реанимационным мероприятиям.

11 Аппаратная реинфузия — единственный метод кровесбережения, эффективность которого возрастает вместе с величиной кровопотери. Метод не является панацеей, ему присущи определённые ограничения и недостатки, которые хорошо известны. Тем не менее сейчас мы не планируем ни одного нейрохирургического вмешательства с прогнозируемой массивной кровопотерей без применения сел-сейвера.

12 Системное применение ингибиторов протеаз для снижения величины операционной кровопотери у нейрохирургических больных не изучено. Однако этот эффект можно предполагать (результаты исследования у кардиохирургических больных). По-видимому, особенно эффективной эта методика может быть у детей, где проще достигнуть эффективной дозы.

13 Комбинация различных кровесберегающих методик позволяет получить суммацию их положительного эффекта при условии, что механизмы кровесбережения их различны. Например, в нашей практике мы не раз убеждались, что кровопотерю в 100 % должного ОЦК можно компенсировать с помощью комбинации ИВГД и ИАРЭ.

14   (4) Другие аспекты. Сюда можно отнести проблемы адекватного сосудистого доступа, базисной анестезии и применения вазопрессоров.

15 Без адекватного сосудистого доступа (5–6 катетеров диаметром от 16 G до 8,5 F, в том числе три в центральных венах) оперировать таких больных нельзя, либо это связано с большим риском.

16 Мы используем в качестве базисной анестезии на высоте кровопотери тотальную внутривенную анестезию на основе в/в инфузий кетамина, что позволяет иметь стабильную гемодинамику даже на высоте кровопотери и проводить ИВЛ с FiO₂ = 1,0.

17 Применение вазопрессоров эффективно при критическом снижении АД на фоне стремительной кровопотери. Мы используем последовательно эфедрин, допамин, адреналин в этих ситуациях, до достижения эффекта.

18 Таким образом, несмотря на то, что головной мозг является не самым обильно кровоснабжаемым органом в организме человека, массивная операционная кровопотеря с объёмом от 100 до 500 % должного ОЦК в нейрохирургии представляет собой реальную опасность. Успешное проведение таких вмешательств возможно только при условии разумного сочетания различных кровесберегающих методик, как до, так и во время операции.

2 Черепно-мозговая травма (ЧМТ), нетравматические внутричерепные кровоизлияния и позвоночно-спинальная травма являются одними из основных нозологических форм в неотложной нейрохирургии — на их долю приходится более 70 % госпитализированных в стационары скорой медицинской помощи.

3 Течение и исход острых заболеваний и повреждений центральной нервной системы определяют не только массивность и локализация первичного повреждения, но и выраженность вторичных ишемических изменений в головном и спинном мозге. Интраоперационная кровопотеря (ИК), возникающая во время хирургического вмешательства на головном мозге или позвоночнике и спинном мозге относится к одному из важных факторов вторичного повреждения центральной нервной системы.

4 Методы снижения кровопотери при черепно-мозговой травме.

5 Во время операции по поводу тяжёлой ЧМТ остановку кровотечения из артерий осуществляли их прошиванием и коагуляцией, из стенки синуса — тампонадой места повреждения свободным мышечным лоскутом и созданием заплатки из смежного участка твёрдой мозговой оболочки, из вены — тампонадой свободным мышечным лоскутом, из артерии или вены коры мозга — коагуляцией. Хороший гемостатический эффект имели гемостатические губка «тахокомб» (отдельно или в сочетании с мышечным лоскутом) и «surgisel». При кровотечении из костных фрагментов использовали воск.

6 В единичных случаях в результате травмы может формироваться артерио-синусное соустье в непосредственной близости к очагу повреждения. В таких случаях для предотвращения ИК до начала открытой операции проводили эндоваскулярное выключение соустья с помощью разделяемого баллон-катетера.

7 За 2002 г. оперировано 365 пострадавших с черепно-мозговой травмой. У каждого из этих больных использованы указанные методы снижения ИК.

8 Методы снижения кровопотери во время операций по поводу разрыва аневризм и артериовенозных мальформаций.

9 Особое значение придавали положению больного и голове — голова должна быть приподнята (условия хорошего венозного оттока из головы и снижения внутричерепного давления) и ротирована таким образом, чтобы можно было осуществить доступ к основанию мозга без дополнительной его интраоперационной травмы. Травматичность операции снижается и установкой поясничного дренажа — выведение 40–50 мл цереброспинальной жидкости позволяет упростить доступ к основанию мозга.

10 Методом снижения ИК являлся правильный выбор трепанационного окна, предназначенного для подхода к аневризме определённой локализации (или использование «key-hole»-доступа) и выбор оптимального «операционного коридора» — доступа к аневризме или мальформации в полости черепа без дополнительного контакта с артериями и нервными структурами. Рассечение арахноидальных структур производили «острым» путём, а выделение артерий, вен и черепных нервов — «тупой» препаровкой.

11 Для избежания повреждения артерий на основании мозга, их прикрывали влажными ватниками. Каждый из этапов выделения артерии и аневризмы осуществляли с использованием операционного микроскопа (увеличение в 8–20 раз) и специальных микрохирургических инструментов (соответствующих диаметра и формы).

12 Важным методом профилактики или уменьшения ИК являлось использование превентивного временного клипирования магистральной артерии, особенно когда велик риск интраоперационного разрыва аневризмы или мальформации. Временное клипирование несущей артерии во время вмешательств по поводу разрыва аневризм осуществляли почти у 40% оперированных больных. Длительность временного клипирования не превышала 3–8 мин. За это время удавалось выделить шейку аневризмы и клипировать её. Если этого времени было недостаточно, то выполняли попеременное клипирование артерий — прекращали кровоток по ним не более чем на 3–5 мин, далее проводили реперфузию в течение 5 мин, а затем вновь производить временное клипирование артерий и продолжали выделение аневризмы. Обычно временное клипирование в течение 10–12 мин не сопровождалось ишемическими изменениями в мозге. Для увеличения времени клипирования артерий до 20–30 мин без риска развития ишемических осложнений может быть использована умеренная гипотермия (до 32 °C).

13 Одним из методов профилактики в хирургии аневризм параклиноидной локализации являлось выделение общей или внутренней сонной артерии на шее и наложение на них лигатур на время выделения аневризмы. Эффективным методом уменьшения и предотвращения интраоперационого кровотечения являлось эндоваскулярное введение разделяемых баллон-катетеров, микроспиралей или клеевых композиций в аферентные сосуды. Выделение мальформации или аневризмы после выключения несущей артерии из кровотока становилось бескровным и технически значительно упрощённым.

14 Операции по поводу разрыва аневризм, так же как и при черепно-мозговой травме стремились проводить в условиях нормо- или умеренной артериальной гипертензии. Это позволяло поддерживать церебральное перфузионное давление не менее 70 мм рт.ст., предотвращая ишемические осложнения.

15 В течение 2002 г. оперирован 141 больной с разрывом аневризм и артерио-венозных мальформаций. Обычно кровопотеря во время операции не превышала 200–300 мл. В случае возникновения большой кровопотери использовали аппарат cell saver (у 6 больных).

16 Методы снижения кровопотери во время операций по поводу позвоночно-спинальной травмы.

17 К методам снижения ИК в хирургии позвоночника относили малоинвазивные технологии и микрохирургическую технику, применение титановых конструкций для жёсткой фиксации позвоночника, исключающих травматизацию сосудов и мягких тканей подвижными отломками позвонков.

18 Внедрение минимально инвазивных доступов и микрохирургической техники на операциях при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга позволили не прибегать к гемотрансфузии, т.к. операционная кровопотеря не превышает 100–300 мл. За 2002 г. с травмой шейного отдела позвоночника оперировано 39 пациентов — средняя кровопотеря не превысила 250 мл.

19 Операции в остром периоде травмы грудного и поясничного отделов позвоночника выполнены у 54 больных. При множественных или обширных повреждениях операции проводили с применением аппарата «cell saver». Применение данного аппарата у 21 больного позволило избежать аллогенной гемотрансфузий у 17 из них. Дополнительное переливание 1 дозы эритроцитарной массы проведено у 4 больных. При плановых операциях на позвоночнике у 16 больных, когда предполагался большой объём кровопотери (при тотальном удалении позвонка, больших опухолях позвоночника, при комбинированных одномоментных задних и передних доступах к телам позвонков) совместно с трансфузиологом производили предоперационную заготовку аутокрови и её компонентов. Перед операцией больному проводили гемодилюцию, а интраоперационно использовали «cell saver» для аутогемотрансфузии. Применение данного алгоритма ведения больных позволило отказаться от переливания аллогенной крови у всех больных данной группы.

20 Описанные методы профилактики кровотечения во время операции значительно снижают кровопотерю у больных с острой нейрохирургической патологией.

2 Вопросы компенсации операционной кровопотери у пострадавших с политравмой являются одной из важнейших задач современной травматологии, от правильного решения которой зависит не только исход лечения, но зачастую и жизнь больного. Ещё 10 лет назад основными способами компенсации кровопотери при операциях остеосинтеза костей конечностей у больных с политравмой были переливание донорской крови и её компонентов. Однако, риск развития гемотрансфузионных осложнений и опасность переноса таких заболеваний как гепатит B, C и ВИЧ-инфекции заставили искать альтернативные пути компенсации интраоперационной кровопотери у пострадавших с политравмой.

3 Первый путь, по которому мы пошли в решении этой проблемы, была разработка и внедрение способа реинфузии крови, выделившейся по дренажу от места операции (после остеосинтеза переломов костей конечностей). Этот метод использовали у 144 больных с политравмой при выполнении погружного остеосинтеза как в экстренном, так и в отсроченном порядке.

4 Второй путь — это обоснование и внедрение методов аутогемотрансфузии, когда при выполнении операций остеосинтеза костей конечностей в сроки более 2–3 недель с момента получения травмы стали за 2–4 суток до операции у больного производили эксфузию 500 мл крови, а интраоперационно возвращали её обратно больному. В дальнейшем стали заготавливать компоненты аутокрови и компенсацию интраоперационной кровопотери производили аутоплазмой и аутоэритроцитами. Этот метод мы применили у 182 больных с политравмой.

5 Третий путь стал возможен с появлением аппаратов для интраоперационной реинфузии крови, когда во время операции открытого погружного остеосинтеза или эндопротезирования крупных суставов с помощью вакуумного отсоса производили сбор крови из операционной раны, производили её переработку (аппаратное отмывание или фильтрацию, в зависимости от типа аппарата) и возвращали её больному. Кроме того, для реинфузии «дренажной» крови мы также стали использовать аппаратную переработку. Применение этих способов аутогемотрансфузии и реинфузии крови при операциях остеосинтеза костей конечностей у пострадавших с политравмой позволило сократить использование консервированной донорской крови и её компонентов в 2 раза.

6 Четвёртый путь — это современные малоинвазивные способы остеосинтеза. В последние годы в травматологии появились современные малоинвазивные способы погружного остеосинтеза диафизарных и некоторых внутрисуставных переломов длинных трубчатых костей. Это закрытый блокирующий остеосинтез гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала. Данный вид остеосинтеза выполняется без вскрытия места перелома, не сопровождается кровопотерей, позволяет достигнуть прочной фиксации костных отломков, не требует дополнительной внешней фиксации. В результате больные активизируются в максимально ранние сроки, чем достигается отличный функциональный результат лечения. Малоинвазивные способы остеосинтеза в первую очередь нашли применение у пострадавших с политравмой, т.к. их выполнение даже в ранние сроки с момента получения травмы не ухудшает общего состояния тяжело пострадавших. С 1998 года нами выполнено 213 операций закрытого блокирующего остеосинтеза длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой в раннем периоде сочетанной травмы. При выполнении такого вида оперативного вмешательства переливание цельной крови или эритроцитарной массы ни в одном случае не применяли.

7 Пятый путь — это использование пневматических жгутов при операциях остеосинтеза внутрисуставных переломов, когда использование закрытого блокирующего остеосинтеза гвоздями без рассверливания костно-мозгового канала не представляется возможным. В этих случаях производили остеосинтез пластинами AO с использованием пневматических турникетов. Это позволило бескровно выполнить оперативное вмешательство, а кровь, выделившуюся по дренажу от места операции в раннем послеоперационном периоде переработать на аппарате «Haemocell» и реинфузировать обратно больному.

8 Таким образом, использование различных методов аутогемотрансфузии и аппаратной интраоперационной реинфузии крови, применение современных малоинвазивных способов остеосинтеза переломов или стандартных способов остеосинтеза, выполняемых пневматическими турникетами с последующей реинфузией «дренажной» крови позволяют в большинстве случаев отказаться от переливания консервированной донорской крови и эритромассы для компенсации интраоперационной кровопотери при операциях на конечностях у больных с политравмой.

2 Кровотечения в акушерстве и гинекологии остаются серьёзной проблемой, составляя 20–25 % среди причин материнской смертности. Несмотря на совершенствование оперативной техники, при многих оперативных вмешательствах в гинекологии наблюдается значительная кровопотеря. При кровопотере более 1000–1200 мл кровотечение необходимо рассматривать как массивное, сопровождающееся, как правило, нарушением системы гемостаза. Многие годы проблема восполнения кровопотери решалась за счёт донорской крови. Консервированная кровь, особенно длительных сроков хранения претерпевает необратимые физико-химические изменения. В ней появляются продукты распада форменных элементов, образуются множественные микросгустки, агрегаты и т.д. Переливание такой крови может привести к различным нарушениям в организме: к несовместимости по иммунологическим свойствам, плазменным антигенам, к развитию синдрома гомологичной крови и т.д. Выраженность изменения гемодинамики и гомеостаза в послеоперационном периоде зависит от размера удаляемой опухоли и от объёма оперативного вмешательства. Так, у больных, перенёсших гистерэктомию, объём плазмы восстанавливается до операционного уровня на 7-е сутки после операции. Таким образом, больным, перенёсшим гистерэктомию, требуется соответственная, корригирующая инфузионно-трансфузионная терапия.

3 Исключить перечисленные недостатки и опасности позволяют программы аутодонорства. Метод заготовки аутокрови в предоперационном периоде получил широкое распространение в различных областях хирургии, ортопедии, урологии. В гинекологии проблема аутодонорства разработана в меньшей степени. Поскольку состояние гемостаза во многом определяет течение послеоперационного периода, мы поставили перед собой задачу определить характер его изменений в раннем послеоперационном периоде при применении аутокрови и её компонентов и применении компонентов донорской крови. Было обследовано 130 больных оперированных по поводу миомы матки 14–22 недели беременности в объёме экстирпации матки. Возраст больных колебался от 45–55 лет. Больные были разделены на две группы — основную и контрольную. В основную группу вошли 30 больных, которым во время операции проводилась аутогемотрансфузия или переливание аутоплазмы. В первой группе больных после соответствующей подготовки: применение эритростима 2 раза в неделю в дозировке 40–50 ед./кг за 2 недели до аутоэксфузии в сочетании с препаратами железа, вит. B₁₂ (1 мг в сут. в/м) и фолиевой кислоты (5 мг 2 раза в сут. внутрь) за 4–5 дней до операции производилась заготовка 200–250 мл. аутокрови в пластикатные контейнеры на официнальном гемоконсерванте, замещение производилось реополиглюкином. Некоторым больным заготавливалась аутоплазма. Вторую группу составили 100 больных, которым переливали только компоненты донорской крови.

4 Всем больным сделан клинический анализ состояния до и после операции, включающий показатели свёртывающей системы крови, гематологические показатели, гематокрит и протеинограмму до операции и в первый-второй день после операции. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Было отмечено, что у всех больных перед операцией время рекальцификации (ВРК), толерантность плазмы к гепарину (ТПГ) как наиболее чувствительный тест антикоагулянтной активности крови и её способности к тромбообразованию, протромбиновый индекс (ПИ) до и после операции оставались в пределах допустимых норм. Однако в предоперационном периоде отмечалось увеличение степени тромботеста — до V–VI у 18 больных первой группы, и у 60 больных второй группы. Также было отмечено повышение фибриногена плазмы до 5,0–6,0 г/л у 18 больных первой группы и 65 больных второй группы. Уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита и уровень общего белка плазмы оставались в пределах допустимых норм. Они составили, соответственно, до операции в среднем 140,86±2,56 г/л; 4,11±0,046 10¹² г/л; 38,3±1,01 %; 78,46±0,1 г/л.

5 В послеоперационном периоде у больных первой группы существенных отклонений величин гемоглобина, эритроцитов, гематокрита и общего белка плазмы не произошло: уровень гемоглобина в среднем снизился до 124,84±4,53 г/л; эритроцитов — до 3,84±0,07 10¹² г/л; гематокрита до 33,67±1,04 %; общего белка плазмы 76,54±0,1 г/л. Произошедшие изменения закономерны, они свидетельствуют о том, что аутогемотрансфузия сопровождается умеренной гемодилюцией. Что касается изменений в свёртывающей системе крови в ближайшем послеоперационном периоде, то время рекальцификации, ТПГ, ПИ оставались в пределах нормальных значений. Степень тромботеста у 18 больных снизилась до III–IV, фибриноген плазмы до 2,0–4,0 г/л.

6 У больных контрольной группы в послеоперационном периоде произошло снижение гемоглобина до 102,56±2,54 г/л; эритроцитов 3,54±0,08 10¹² г/л; гематокрита 27,4±2,45 %; общего белка плазмы — 62,54±0,1 г/л. Изменения в свёртывающей системе крови в ближайшем послеоперационном периоде характеризовались уменьшением ВРК на 40 %, ТПГ на 10,2 %. У 88 больных после операции степень тромботеста составила V–VI. Заметное уменьшение ВРК, ТПГ — этих временных показателей, наиболее чувствительно реагирующих на изменения свёртывающей системы крови, свидетельствует о значительных изменениях системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, тромбообразования и внутрисосудистого свёртывания.

7 Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о том, что у больных, перенёсших абдоминальную гистерэктомию по поводу миомы матки больших размеров, аутогемотрансфузия является одним из оптимальных методов физиологической коррекции системы гемокоагуляции в послеоперационном периоде. Она способствует умеренной гемодилюции крови, улучшает её реологические свойства. Применение аутокрови ускоряет процесс восстановления гематологических показателей, так как продолжительность жизни аутоэритроцитов дольше донорских. Аутотрансфузия снижает вероятность посттрансфузионных осложнений, исключает передачу реципиенту инфекционных и вирусных заболеваний. Кроме того, этот метод экономичен и заслуживает более широкого внедрения в гинекологическую практику.

2 В стационарах, специализирующихся на родовспоможении, высокая потребность в компонентах крови определяется увеличением количества абдоминальных родоразрешений. Проблемы, связанные с кровопотерей в акушерстве, актуальны всегда, так как она постоянно сопровождает роды и операции. Это обуславливает необходимость разработки современных кровосберегающих технологий, в том числе и трансфузиологических.

3 Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем колеблется от 700 до 1000 мл. Попадание в кровеносное русло тканевых факторов плаценты, околоплодных вод, обладающих выраженным тромбопластическим эффектом, являются угрозой развития ДВС-синдрома. Из этого следует, что основным компонентом инфузионно-трансфузионной терапии должна быть свежезамороженная плазма, содержащая все факторы свёртывающей и противосвёртывающей систем крови в активированном состоянии и являющаяся на сегодняшний день наилучшим средством нормализации гемокоагуляционного потенциала. Однако высокий риск трансмиссивных заболеваний в сочетании с угрозой развития посттрансфузионных осложнений создают определённые проблемы использования свежезамороженной донорской плазмы в акушерской практике.

4 Разработка методик аутогемотрансфузий при различных хирургических вмешательствах позволило предложить к изучению возможности использования метода аутоплазмадонорства беременных, планируемых на абдоминальное родоразрешение. Юридическим обоснованием изучения метода явилась инструкция по аутологичному плазмадонорству у беременных, утверждённая решением коллегии Минздрава СССР 01.11.1991 г.

5 На основании исследований, проведённых сотрудниками Гематологического научного центра, основанных на клинико-лабораторном анализе наблюдения течения гестационного, оперативного и послеоперационного периодов у 100 беременных, прошедших программу аутоплазмадонорства, сделаны следующие выводы:

6   • Оптимальным режимом аутодонорского плазмафереза при подготовке к плановому кесареву сечению следует считать двукратный плазмаферез.

7   • Последняя процедура должна быть проведена не менее, чем за 48 часов до оперативного родоразрешения.

8   • Оптимальной инфузионной средой для возмещения объёма эксфузируемой плазмы является изотонический солевой раствор.

9   • Проведение аутоплазмадонорства в III триместре беременности не приводит к изменениям гомеостаза беременной и не влияет на течение гестационного процесса. Отмечено гладкое течение послеоперационного процесса.

10   • Проведение плазмафереза не оказывает отрицательных воздействий на состояние фето-плацентарного комплекса, неонатальный период в данной группе не имеет отличий от контрольной группы.

11   • Возмещение интраоперационной кровопотери аутоплазмой в сочетании концентрированными растворами углеводов позволяет своевременно стабилизировать гемокоагуляционный потенциал роженицы и полностью исключить посттрансфузионные осложнения.

12 Необходимо подчеркнуть, что ни в одном случае не наблюдалось развития гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома и связанной с ней массивной кровопотери. Не наблюдалось также тромбогенных осложнений в послеродовом периоде. Проведённые исследования дали возможность подготовить методические рекомендации «Аутологичное плазмадонорство беременных», которые были утверждены и изданы в 1995 г.

13 Высокая эффективность метода, его широкая пропаганда позволили внедрить его в родовспомогательных учреждениях Москвы: Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, клинике акушерства и гинекологии ММА им. Сеченова, Центре планирования семьи и репродукции человека, роддомах №№ 3,11,20; ряде родильных домов в крупных городах России, Донецком региональном центре охраны материнства и детства (Украина).

14 По имеющимся актам внедрения метода, доступным публикациям, аутологичное плазмадонорство беременных до 2003 г. использовано более чем в 2 тыс. наблюдениях абдоминального родоразрешения с положительным эффектом. Однако, следует отметить, что метод используется ещё недостаточно широко, в частности, из-за неподготовленности персонала роддомов, их технической неоснащённости. Указанное может быть преодолено с привлечением к его внедрению специалистов службы крови. В настоящее время подготовлены и находятся на утверждении в МЗ РФ методические рекомендации «Организация заготовки и применения аутологичной плазмы у беременных группы риска по кровотечениям», в которых подробно регламентированы взаимодействия акушеров-гинекологов и трансфузиологов, что в свою очередь позволит более широко внедрить аутоплазмадонорство беременных в клиническую практику.

2 Как известно, хирургическим больным с исходной анемией необходима предоперационная подготовка, целью которой является нормализация уровня гемоглобина и эритроцитов. В прежние годы таким больным, в целях предоперационной подготовки, часто проводились трансфузии компонентов донорской крови. В настоящее время наметилась тенденция к отказу от подобной тактики из-за риска передачи инфекционных агентов и возникновения пострансфузионных иммунологических осложнений.

3 В нашей клинике более 2 лет успешно используется комплексная программа «Бескровная хирургия», которая позволяет полностью исключить использование аллогенной крови при проведении различных операций на органах пищеварительного тракта. Одной из составных частей этой программы является использование стимулятора эритропоэза — рекомбинантного человеческого эритропоэтина (отечественный препарат «Эритростим»).

4 Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (rhEPO) преследует 3 цели: (1) коррекция анемии в предоперационном периоде; (2) увеличение уровней гемоглобина и гематокрита у неанемизированных больных, которым предстоит операция со значительной кровопотерей; (3) коррекция анемии после операции.

5 Многочисленными исследованиями доказана безопасность применения rhEPO. Учитывая, что продукция и сывороточный уровень эритропоэтина снижены при анемии у онкологических больных, его использование у данной категории патогенетически оправдано и эффективно. Побочные эффекты применения препарата очень редки и не являются причиной отмены препарата. У 5 % больных наблюдается повышение артериального давления, которое связано с выраженным увеличением количества эритроцитов. Многими исследованиями показано отсутствие у rhEPO способности стимулировать рост опухолевых клеток.

6 RhEPO применяли у 11 больных в возрасте от 22 до 68 лет. Среди них мужчин было 7, женщин — 4. У 4 больных анемия выявлена при раке желудка 3–4 степени, у 4 — при раке толстой кишки 3–4 степени, у 1 больного с 2 свищами слепой кишки анемия носила алиментарный характер, у 1 больной с лейофибромой ср/3 пищевода развилась вследствие дисфункциональных маточных кровотечений до поступления. У 10 вышеперечисленных больных уровень гемоглобина варьировал от 88 до 111 г/л. Одному больному с ожоговой стриктурой пищевода предстояла загрудинная колоэзофагопластика и rhEPO применялся с целью увеличения абсолютного количества эритроцитов для уменьшения риска аллогенных трансфузий во время и после операции.

7 RhEPO вводили подкожно в дозах 100–200 Ед/кг 3 р/нед. вместе с препаратами железа в дозе 100 мг/сут. внутримышечно или 300–400 мг/сут. внутрь.

8 Длительность применения rhEPO в предоперационном периоде варьировала от 6 до 18 сут. Увеличение уровней гемоглобина и гематокрита было различным. Самый хороший ответ был получен у больного раком желудка: за 9 суток подготовки наблюдалось увеличение уровня гемоглобина с 111 до 139 г/л, а гематокрита — с 32,4 до 38,9 %. Самое медленное увеличение данных показателей наблюдали у больного с ожоговой стриктурой пищевода: за 14 суток — со 127 до 139 г/л и с 36,5 до 40 % соответственно. Трём больным в послеоперационном периоде потребовалось 1–3-кратное введение rhEPO. Всем пациентам проводилось лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови при поступлении и в процессе лечения, контроль уровня гематокрита, биохимические анализы крови, коагулограммы. У одного больного после второй инъекции препарата наблюдалась аллергическая реакция в виде крапивницы, вследствие чего введение препарата было прекращено.

9 Были выполнены следующие операции: загрудинная колоэзофагопластика (1), энуклеация лейомиомы средней трети пищевода (1), гастрэктомия с лимфаденэктомией D3 (3), субтотальная резекция желудка (1), правосторонняя гемиколэктомия (5). Осложнений в послеоперационном периоде не было.

10 Таким образом, использование rhEPO у больных с анемией является одним из эффективных компонентов комплексной программы бескровной хирургии, позволяет избежать аллогенных гемотрансфузий в предоперационном периоде, а также подготовить больного к выполнению других кровосберегающих методик, в частности — к острой интраоперационной гемодилюции.

2 Операции при портальной гипертензии, особенно сочетанные со спленэктомией, сопровождаются значительной кровопотерей. Только в удаляемой селезёнке содержится 1000–1500 мл крови. Общая кровопотеря в ряде случаев достигает 2000 мл и более. Вот почему наряду с аутогемотрансфузией мы стали применять реинфузию излившейся в брюшную полость крови. После спленэктомии кровь из селезёнки в начале удаляли путём постепенного сдавления её. Кровь собирали в ёмкость, фильтруя её через 8 слоёв марли, смоченной консервантом. Таким образом, удавалось получить около 200–500 мл крови, которая затем вливалась в стерильные флаконы с гепарином, из расчёта 5000 ед. (1 мл) гепарина на 500 мл селезёночной крови, т.к. гематокрит её достигал 60–65 %. Из брюшной полости крови собирали в ёмкость подобным же образом, но на 500 мл крови во флакон для трансфузии вводили 2,5 тыс. ед. гепарина.

3 Однако при таком способе в селезёнке оставалось и безвозвратно удалялось с ней до 500–700 мл крови. Поэтому был разработан способ, при котором селезёнку мобилизовали до селезёночной вены. Последнюю катетеризировали, соединяя катетер с отсосом малой мощности, посредством которого собиралась кровь в ёмкость (заявка на изобретение). Далее она гепаринизировалась по вышеописанной методике и реинфузировалась. Селезёнка уменьшалась в 2 и более раз. Собирали от 400 до 1000 мл крови. После чего селезёночная вена пересекалась ниже катетера и селезёнка удалялась. Этот способ забора крови из селезёнки применён у 65 больных. Осложнений, связанных с процедурой и реинфузией крови, не было.

2 Первые документированные эксперименты по внутривенному введению через птичье перо опия, эля и вина, а позднее и крови выполнил в Лондонском Королевском обществе архитектор C. Wren в 1656 г. В том же году и там же T. Cocks выполнил переливание крови от одной свиньи к другой. Комментарии и материалы об этих экспериментах опубликовали в протоколах общества врачи-основоположники Королевского Общества T. Willis, W. Petty и T. Clarke.

3 К 1875 г. L. Landois нашёл в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям. В качестве доноров крови использовались главным образом собаки и овцы (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и больным людям кровь животных вызывала многочисленные, в том числе смертельные, осложнения, и главным показанием к гемотрансфузии была не кровопотеря, а попытка омоложения больных и любопытство врачей. Переливание крови, питьё крови и даже ванны из крови долгое время котировались как весьма эффективный способ омоложения, наряду с молоком молодых женщин и кровью обезглавленных юношей.

4 В том же Лондонском Королевском обществе выполнены первые эксперименты по гемотрансфузии на собаках, проведённые R. Lower, в 1665 г. В ноябре 1667 г. Lower перелил кровь овцы человеку. На несколько месяцев раньше Ловера кровь от овцы человеку перелил в 1667 г. французский врач из Монпелье J.-B. Denis, который отметил и первые гемолитические реакции на переливание крови: естественно, что в те времена о группах крови не имели никакого понятия. Подчеркнём, что гемотрансфузия имела единственным теоретическим обоснованием попытку вмешаться в дискразию 4 жидкостей, из которых кровь была единственно доступной, в отличие от флегмы, желчи и чёрной желчи, пневмы и др. На той же «глубокой» теоретической основе выполнялось кровопускание — распространённая лечебная процедура, при которой извлекаемая из больного кровь иногда использовалась в качестве донорской для гемотрансфузии другому больному.

5 Первая схема гемотрансфузии от животных человеку и от человека к человеку появилась в книге немецкого врача J. S. Elscholz, вышедшей на латинском языке в 1667 г. До конца 17 в. вышло не менее 7 книг, в которых упоминалось переливание крови, а книга C. Mercklin, опубликованная в 1679 г., была посвящена только этой проблеме. Преобладающей технологией до середины 19 в. была прямая трансфузия крови от донора к реципиенту, потому что заготавливать и хранить донорскую кровь не умели.

6 В 1818 г. публикуются первые работы J. Blundell, одного из сознательных пионеров гемотрансфузии, подошедшего к проблеме объективно и рационально, хотя и на уровне ничтожных знаний того времени. Он провёл серию экспериментов по гемотрансфузии на собаках, а затем 5 успешных гемотрансфузий при акушерских кровотечениях. Однако 5 других женщин в такой же ситуации умерли, несмотря на гемотрансфузию, а возможно и благодаря ей. Blundell продолжал свои исследования, отмечал достоинства, недостатки и осложнения этого метода и создавал рациональную технологию гемотрансфузии. Его первые гемотрансфузии выполнялись некоторым подобием шприца (современный шприц появился только в средине 19 в.) с помощью венесекции. Затем были сделаны два аппарата — Impellor (двигатель), которым кровь переливалась под давлением, и Gravitator, с помощью которого гемотрансфузия осуществлялась под действием силы тяжести. Blundell проводил 4 вида контроля гемотрансфузии: за общим состоянием больного, объёмом взятой крови, непрерывностью вливания и за состоянием сердца. Благодаря этому в той же работе J. Blundell отмечает основные опасности и осложнения гемотрансфузии: свёртывание крови, мешающее трансфузии, воздушную эмболию и несовместимость крови, наблюдающуюся в некоторых случаях. Главным показанием к гемотрансфузии он считал не мифическую дискразию, а кровопотерю в родах: он даже собирал кровь из влагалища рожениц и успешно реинфузировал её в вену.

7 Гемотрансфузия в те времена была экзотическим методом медицины, в котором результат — успешный или фатальный — зависел не от знаний и умения врача, а от случайных, ещё не познанных факторов. Её выполняли только при самых тяжёлых состояниях, когда прочие методы медицинской помощи были уже использованы, но не дали должного результата. Главным и едва ли не единственным показанием к гемотрансфузии долгие годы оставалась только острая кровопотеря. Учитывая ненадёжные результаты гемотрансфузии W. Bull в 1884 г. предложил использовать вместо гемотрансфузии инфузию солевых растворов. Справедливости ради отметим, что по предложению T. Latta, сделанному ещё в 1831 г., холеру уже тогда лечили солевыми инфузиями.

8 Принципиальные сдвиги в проблеме гемотрансфузии произошли только в самом начале 20 в., когда K. Landsteiner открыл (1904 г.) три (ABO) группы крови. Позднее была идентифицирована IV (AB) группа, а в 1940 г. был установлен резус-фактор. Открытие групп крови и практическая реализация этого открытия были первым принципиальным изменением в судьбе донорской гемотрансфузии, которая перестала быть лотереей. Вторым стало получение бразильцем L. Agote простого и доступного консерванта крови — цитрата натрия (1914 г).

9 Два упомянутых открытия превратили гемотрансфузию в метод, доступный повседневной медицине, и основной толчок к пониманию этого дала I Мировая война. Было отмечено, что раненые, у которых выполнялась гемотрансфузия, чаще выходили благополучно не только из геморрагического, но и из травматического шока. Тем не менее, связанные с гемотрансфузией ятрогенные поражения перестали быть смертельными, но не исчезли.

10 В 1926 г. в Москве был организован первый в мире Институт переливания крови (ныне Гематологический Научный Центр АМН РФ). Идеологом его создания и первым директором был А. А. Богданов, врач, философ, политик, писатель. В Институте изучались достоинства и недостатки гемотрансфузии, методы заготовки крови, технология, показания и противопоказания к гемотрансфузии, влияние её на функции организма и мн. др. А. А. Богданов, увлечённый идеологией свободы, равенства и братства, в том числе применительно к гемотрансфузии, злоупотреблял обменным переливанием крови, считая его чуть ли не универсальным методом обновления жизни. На себе самом он выполнил несколько таких переливаний, и при последнем он погиб от тяжёлого гемотрансфузионного шока, несмотря на проверенную групповую совместимость.

11 Строгое соблюдение инструкций по заготовке и переливанию крови, сделавшие гемотрансфузию относительно безопасной, привели к реанимации прежних традиционных показаний к гемотрансфузии. Её стали рекламировать как метод для укрепления сил, питания, борьбы с инфекцией, профилактики болезней, а не только для лечения кровопотери и анемии. Отметим, что эти, как правило, бездоказательные рекомендации делались в 20 в., когда наука давно ушла от древнегреческих представлений о здоровье и болезни как синкразии или дискразии 4 жидкостей организма. К сожалению, принципам доказательной медицины стали уделять внимание лишь в последних десятилетиях 20 в.

12 Всё возрастающее число ятрогенных поражений при гемотрансфузии заставило изменить представления о показаниях к гемотрансфузии. Изменились взгляды и на клиническую физиологию кровопотери и геморрагического шока. Специальные исследования и статистическая обработка старых материалов показали, что наше знание физиологических сдвигов при кровопотере было неполным или даже ошибочным. Объективная оценка последствий отказа от гемотрансфузии многих больных, главным образом Свидетелей Иеговы, показала, что мы недооценивали и компенсаторные реакции организма на кровопотерю, и эффективность многих альтернативных методов.

13 Кардиохирургические операции стали выполняться без донорской гемотрансфузии, и уже в 1977 г. D. Cooley с соавт. опубликовали прекрасные результаты таких «бескровных» операций у сотен больных. Появились хирургические центры, в которых сложнейшие операции выполнялись без гемотрансфузии, причём они есть не только за рубежом, но и в России, например, клиника под руководством проф. Ю. В. Таричко и другие в Москве.

14 Многочисленные симпозиумы и конференции свидетельствуют о том, что эра бескровной хирургии уже не миф, а объективная реальность, о которой свидетельствуют многие операции и состояния, ещё недавно немыслимые без аллогемотрансфузии. Стала осознаваться и неизбежная при ней ятрогения.

2 Сокращение использования компонентов аллогенной крови для компенсации кровопотери при плановых хирургических вмешательствах у детей является актуальной проблемой современной трансфузиологии. Острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ) — один из методов, позволяющих ограничить гемотрансфузию.

3 Существуют различные мнения о выборе замещающего раствора при создании ОНГ (Kreimeier U., Messmer K., 1996; Rehm M. et al., 2000). Использование плазмозаменителей без применения донорской свежезамороженной плазмы при операционной кровопотере более 30 % ОЦК, опасно из-за развития гипокоагуляции, связанной с дефицитом факторов свёртывания (Буланов А. Ю. и др., 1999; Шевченко Ю. Л., Жибурт Е. Б., 2000; Mortelmans Y. J. et al., 1995).

4 Чтобы расширить возможности ОНГ и ограничить риск развития возможных осложнений, в качестве основного компонента при её создании нами использовалась свежезамороженная аутоплазма.

5 Целью работы являлось обоснование применения свежезамороженной аутоплазмы для создания ОНГ в плановой хирургии у детей.

6 В задачи исследования входила оценка реакции организма детей на этапную предоперационную заготовку плазмы и оценка эффективности ОНГ с применением свежезамороженной аутоплазмы.

7 Предоперационная заготовка плазмы и ОНГ с применением свежезамороженной аутоплазмы выполнена у 40 детей в возрасте 6–16 лет (средний возраст 12 лет), которым предстояла плановая операция с ожидаемой кровопотерей более 25 % ОЦК.

8 Всем детям проведено две операции прерывистого двукратного плазмафереза (ПА) с интервалом 2–4 дня за 6–7 дней до плановой операции. В результате перед операцией у детей было заготовлено 16–18 мл/кг аутоплазмы, что по объёму соответствовало 40 % объёма циркулирующей плазмы (ОЦП).

9 ОНГ начинали после индукции в наркоз и перевода ребёнка на ИВЛ. Эксфузия крови проводилась в два этапа общим объёмом 20 % (ОЦК). Взятие первых 10 % ОЦК возмещалось параллельным введением 0,9 % раствора натрия хлорида. Последующие 10 % ОЦК резервировались на фоне параллельной трансфузии свежезамороженной аутоплазмы и гелофузина.

10 На этапе острой гемодилюции расходовалась половина предоперационно заготовленной плазмы. В результате плазменная часть резервируемой крови была возмещена аутоплазмой в соотношении 1:1, а объём глобулярной части забранной крови компенсировался раствором гелофузина.

11 Другая часть свежезамороженной аутоплазмы в сочетании с гелофузином использовалась на восполнение операционной кровопотери.

12 Возврат аутокрови проводился после полного завершения гемостаза или в ходе операции при снижении гемоглобина ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 %.

13 После проведения ОНГ, интраоперационно и после операции оценивались показатели гемодинамики, биохимические показатели крови, кислотно-основное состояние и состояние системы гемостаза.

14 Результаты и их обсуждение. При заготовке аутоплазмы осложнений не отмечалось. Через четверо суток после повторной операции плазмозаготовки у всех детей показатели биохимического анализа крови находились в пределах нормальных значений.

15 При проведении ОНГ с эксфузией 20 % ОЦК и применением аутоплазмы показатели гемодинамики, биохимии крови, кислотно-основного состояния и состояния системы гемостаза достоверно не отличались от исходных значений, а в ходе операции эти показатели оставались допустимыми при кровопотере до 45 % ОЦК. Два оперативных вмешательства сопровождались кровопотерей более 45 % ОЦК, что потребовало применения донорской эритромассы и плазмы. При средней кровопотере 32 % ОЦК послеоперационный дефицит гемоглобина составил в среднем 20,1 %. В контрольной группе 55 % операций были выполнены с использованием донорских компонентов крови, при этом все они сопровождались кровопотерей более 30 % ОЦК.

16 Выводы:

17   (1) Плазмозаготовка методом прерывистого двукратного плазмафереза у детей старше 6 лет может осуществляться с минимальным интервалом двое суток.

18   (2) Интервал между последней заготовкой аутоплазмы и хирургической операцией должен быть не менее 4 суток.

19   (3) Использование свежезамороженной аутоплазмы при создании ОНГ позволяет провести эксфузию 20 % ОЦК без выраженного влияния на гемодинамику, систему гемостаза, кислотно-щелочное равновесие и биохимический состав крови.

20   (4) Предоперационная заготовка аутоплазмы в объёме 40 % ОЦП и использование метода ОНГ аутоплазмой позволяют отказаться от трансфузии компонентов донорской крови при кровопотере до 45 % ОЦК.

2 Кровопотеря при нейрохирургических операциях даже в условиях отлично оснащённой клиники с передовыми методами хирургического гемостаза является основной причиной смерти на операционном столе. Кроме того, переливание препаратов донорской крови несёт в себе не только риск развития синдрома массивных гемотрансфузий, но и вполне реальную возможность инфицирования ребёнка. Возрастает также частота обращений за хирургической помощью пациентов, принципиально негативно относящихся к переливанию препаратов донорской крови, как, например, дети из семей свидетелей Иеговы. Всё это стимулировало развитие различных кровесберегающих методик у детей.

3 Острая изоволемическая гемодилюция (ИВГД) является простым и относительно дешёвым кровосберегающим методом.

4 Наш опыт применения ИВГД у детей, оперируемых по поводу нейрохирургической патологии, основан на проведении 49 процедур. Подбирались больные с прогнозируемой значительной кровопотерей. При этом в отдельную группу выделились 12 детей с краниофациальной патологией, чей возраст не превышал 2 лет и вес 15 кг. Из-за низких абсолютных величин ОЦК аутокровь у таких детей не забиралась. Гемодилюция проводилась инфузией 10 % раствора альбумина и раствора крахмала HAES steril 6 %, и была, строго говоря, гиперволемической, но, учитывая дооперационный приём диуретиков и ограничение приёма пищи и жидкостей, а также клинически значимую кровопотерю с первых минут операции, мы считаем её изоволемической. Минимальные величины Hb и Ht составили соответственно 7 г/дл и 20 %. Всем больным этой группы осуществлялась постоянная внутривенная инфузия эритроцитарной массы и СЗП с помощью шприцевых насосов с изменением скорости инфузии в соответствии с темпами кровопотери, ориентируясь на динамику изменений прямого артериального давления (катетер в одной из лучевых артерий).

5 Вторую группу составили 37 детей старше 6 лет и весом более 30 кг. Им проводили ИВГД по обычной методике, но, учитывая отсутствие номограмм расчёта эксфузии у детей, мы использовали простой поэтапный контроль показателей красной крови. Максимальный объём забора составил 2 дозы (2 × 400 мл). Минимально допустимыми величинами Hb и Ht считали 7,5 г/дл и 22 % соответственно. В качестве гемодилютанта использовали комбинацию кристаллоидов (физиологический раствор) и коллоидов (HAES steril 6 % и 10 %). Продолжительность периода гемодилюции определялась состоянием гемодинамики и текущими показателями Ht и Hb, но по возможности ретрансфузию аутокрови старались проводить на этапе хирургического гемостаза, то есть после остановки основного кровотечения. Ретрансфузию предваряли стимуляцией диуреза малыми дозами салуретиков (лазикс) для предупреждения перегрузки объёмом. В случае развития острой массивной кровопотери ретрансфузию крови начинали незамедлительно не зависимо от этапа операции. При исчерпании резерва аутокрови у 25 оперированных детей были вынужденно использованы препараты донорской крови. Практически у всех больных (в 29 случаях) использовали СЗП по причине лабораторно диагностированной или клинически выраженной гипокоагуляции.

6 Наш опыт свидетельствует, что применение ИВГД в детской нейрохирургии принципиально возможно и оправдано с учётом приведённых весо-возрастных особенностей. Этот метод позволяет существенно уменьшить объём фактической операционной кровопотери и, соответственно, снизить необходимую инфузионную нагрузку на ребёнка.

7 Другим эффективным методом кровесбережения является аппаратная реинфузия собственных эритроцитов (ИАРЭ).

8 Использование ИАРЭ целесообразно при ожидаемых сверхмассивных кровопотерях (обильно васкуляризованные опухоли больших размеров, имеющие несколько питающих сосудов, не подлежащих дооперационной эмболизации или при невозможности проведения эмболизации). По нашим данным, у самых маленьких пациентов с небольшим весом (до 6 лет, до 25 кг) и даже у более взрослых детей (6–12 лет) с относительно небольшим весом (до 40 кг) избежать инфузии препаратов крови, в частности эритромассы, на этапе заполнения резервуара практически не удаётся. Однако реинфузия позволяет значительно уменьшить количество переливаемой донорской крови и тем самым уменьшить трансфузионную нагрузку на больного. Мы проводили аппаратную реинфузию собственных эритроцитов с помощью аппарата CATS (Fresenius) у 46 детей. В двух наблюдениях даже одновременная максимально возможно быстрая инфузия препаратов крови, коллоидов и реинфузия не соответствовали скорости кровопотери. В одном случае наблюдалось неэффективное системное кровообращение в течение 40 мин с летальным исходом в конце первых суток послеоперационного периода, в другом с летальным исходом во время операции. В остальных наблюдениях количество использованной эритромассы на фоне применения ИАРЭ уменьшалось в среднем на 50–60 %.

9 Следует отметить, что в ряде случаев (около 30 %) мы не получали ожидаемого объёма кровопотери и ограничивались только использованием ИВГД.

10 В случае планируемой или внезапно развившейся сверхмассивной кровопотери мы обязательно применяли комбинацию ИВГД и метода аппаратной реинфузии эритроцитов (селл-сейвер CATS, Fresenius).

11 Применение вышеописанных методов, возможно, позволило нам внести свой вклад в отмеченное за последние 4 года снижение операционной летальности до десятых долей процента, а также существенно улучшить переносимость кровопотери пациентами и свести к минимуму развитие осложнений, связанных с неизбежной массивной гемотрансфузией. В целом же следует отметить, что значительная по объёму и, особенно стремительная кровопотеря продолжает оставаться серьёзной клинической проблемой, требующей своего решения.

2 Для проведения аутогемотрансфузии в хирургии широко применяются различные аппараты, объединённые названием «Cell Saver» (CS). Накоплен большой опыт по их использованию, много работ опубликовано и озвучено на съездах и симпозиумах. Большинство авторов применяют их у взрослых. Сообщений об использовании CS у детей единицы. Поэтому мы и решили поделиться опытом.

3 В Центре детской хирургии г. Минска аппарат для аутогемотрансфузии C.A.T.S. фирмы Fresenius применяется с 1996 г. в трёх разделах: кардиохирургии, травматологии и плановой хирургии.

4 Кардиохирургия. Чаще всего CS в кардиохирургической практике мы использовали для утилизации перфузата, оставшегося в аппарате искусственного кровообращения (АИК). Из-за стоимости расходного материала в последнее время мы применяли C.A.T.S. после перфузии лишь у детей малого, до 12 кг веса, у детей с Rh-отрицательной группой крови и в случаях, когда аппарат у данного больного уже применялся по другим показаниям.

5 Перфузат отмывался после 104-х операций у детей с врождёнными пороками сердца (ВПС) в возрасте от 2 недель до 15 лет. Минимальный вес — 2,5 кг. У детей до 12 кг в ближайшем послеоперационном периоде гемотрансфузию обеспечивали только отмытыми аутоэритроцитами. У детей с большим весом потребность в донорской крови снижалась на 50–80 %.

6 У 45 больных кровь в аппарат аспирировалась из операционной раны. Из них у 23 она терялась при подходе к сердцу и магистральным сосудам при радикальной коррекции сложных ВПС после ранее выполненных паллиативных операций. У остальных кровопотеря была при операциях на аорте и после окончания перфузии. Всего CS мы применяли 163 раза у 116 больных, оперированных по поводу ВПС. Больным перелито почти 60 л аутоэритроцитов. Осложнений после аутогемотрансфузии не отмечено.

7 Травматология. Реинфузия отмытых аутоэритроцитов нами произведена 3 больным с ранением лёгкого, 2-м с повреждением аорты, 2-м с разрывом печени и 16 с травмой селезёнки. Из плевральной полости у раненых 13, 14 и 33 лет аспирировано соответственно 1200, 1400 и 1600 мл крови. Что составило 30, 33 и 28 % объёма циркулирующей крови (ОЦК). При повреждении аорты учтённая кровопотеря составила 5610 и 1200 мл (180 и 54 % ОЦК), а реинфузия — 1800 и 380 мл аутоэритроцитов.

8 Относительно реинфузии крови при травме печени единого мнения нет. В инструкции к аппарату отмывать и реинфузировать загрязнённую жёлчью кровь не рекомендуется. Однако многие авторы считают эти опасения преувеличенными и отмечают отличный клинический и гемодинамический эффект аутогемотрансфузии при повреждении печени.

9 Первую реинфузию крови при травме печени мы произвели девочке 10 лет с общей учтённой кровопотерей в 75 % ОЦК и IV Rh-отрицательной группой крови. В послеоперационном периоде никаких осложнений переливания «загрязнённой жёлчью» крови не было. После этого случая аутоэритроциты переливали ещё одной больной с травмой печени (кровопотеря 25 % ОЦК) и 5 больным с опухолями печени и интраоперационной кровопотерей от 21 до 150 % ОЦК.

10 Применение CS позволило нам в клинике выработать следующую тактику лечения больных с травмой селезёнки. При соответствующем анамнезе и клинической картине внутреннего кровотечения проводится УЗИ брюшной полости. При наличии в ней повреждённой селезёнки и жидкой крови в объёме более 20 % ОЦК производится эндоскопия, ревизия селезёнки и аспирация крови в аппарат для аутогемотрансфузии. После отмывания кровь реинфузируется пострадавшему. Селезёнка, как правило, не удаляется. Донорская кровь чаще всего не переливается. У 16 детей с травмой селезёнки в возрасте от 3 до 15 лет аспирировано от 20 до 100 % ОЦК, им перелито от 120 до 970 мл отмытых эритроцитов.

11 Плановая хирургия. Среди больных этой группы 5 с опухолями печени, упоминавшиеся выше. 1 с опухолью селезёнки (учтённая кровопотеря 28 % ОЦК), 1 со спондилолистезом (20 %), 4 с синдромом портальной гипертензии (от 20 до 35 %).

12 Показательны результаты применения аппарата C.A.T.S. у группы больных, оперированных по поводу экстрофии мочевого пузыря. Кроме урологической проблемы у всех больных с данной патологией имеется расхождение лобковых костей с диастазом до 10–12 см. Замыкание тазового кольца с остеотомией подвздошных костей является у них одним из ключевых этапов радикального оперативного вмешательства и источником интраоперационной кровопотери. Из 17 оперированных больных у 5 кровопотеря восполнялась только донорской кровью (группа A), у 12 — большей частью реинфузией отмытых эритроцитов (группа B). Учтённое и аспирированное в CS количество крови в группе B составило от 22 до 192 % ОЦК.

13 Так вот в группе B во время и после операции донорской крови перелито вдвое меньше, чем в группе A. После операции более чем в 3,5 раза уменьшились потери по дренажам. Дети из группы B вдвое меньше времени провели в ОИТР и почти на 2 недели меньше — в стационаре. Представляется, что такие результаты получены и из-за уменьшения объёма переливаемой донорской крови.

14 Следует отметить, что возможности аппарата C.A.T.S. не ограничиваются только аутогемотрансфузией, они значительно шире. Не только в хирургии, но и в реанимации с интенсивной терапией, токсикологии, гематологии и других областях практической медицины его можно с успехом использовать для ликвидации избыточной гемодилюции, для плазмафереза при септических состояниях и септическом шоке, для уменьшения в плазме концентрации аллергенов и антител и т.д. Нам в нашей практике пришлось применять его с хорошим клиническим эффектом для плазмафереза при терапии капилляротоксикоза, септической пневмонии, запредельной билирубинемии.

15 Наш опыт 213 процедур у 191 больного показывает, что CS может и должен применяться также и в практике детской хирургии. Он позволяет значительно уменьшить, а иногда и избежать трансфузии донорской крови, может быть задействован как в экстренной, так и в плановой хирургии, а при необходимости — и для плазмафереза.

2 Первая трансплантация печени была выполнена в 1963 г. В настоящее время эта операция позволяет спасти жизнь десяткам тысяч людей с терминальными заболеваниями печени. Трансплантация печени до сих пор является наиболее сложным, травматичным и длительным вмешательством. Операция предполагает необходимость компенсации кровопотери компонентами крови. Стандартный протокол предполагает наличие к началу операции не менее 20 единиц свежезамороженной плазмы и 20 единиц эритромассы.

3 В последние годы, благодаря накопленному опыту, внедрению в медицинскую практику достижений новых технологий, появляется всё больше сообщений о проведении обширных оперативных вмешательств, в том числе и трансплантации печени, без использования компонентов крови.

4 Мы в своей практике строго ограничиваем показания к переливанию компонентов донорской крови в связи с опасностью инфицирования вирусами гепатита, цитомегаловирусом и ВИЧ. Кроме того, переливание аллокрови может сопровождаться посттрансфузионными и аллергическими реакциями, а также повышает риск рецидива злокачественных заболеваний.

5 Бескровная хирургия при трансплантации печени предполагает тщательную подготовку пациентов до операции, строгое соблюдение ряда принципов при оперативном вмешательстве, а также в послеоперационном периоде.

6 При тяжёлых поражениях печени у пациентов имеются выраженные сдвиги в гомеостазе, прежде всего это касается системы гемостаза, в большом числе наблюдений отмечается анемия различной степени тяжести. Коррекция анемии до операции позволяет значительно снизить и даже исключить необходимость переливания донорской эритромассы во время операции. При гипопластической анемии, которая нередко развивается при целом ряде хронических заболеваний, показано лечение эритропоэтином. При постгеморрагической анемии, связанной со скрытыми или явными кровотечениями, необходима терапия препаратами железа, а также устранение причин кровотечения (лигирование или склерозирование варикозно расширенных вен пищевода, терапия эрозивного гастрита и т.п.). При анемии связанной с повышенной деструкцией эритроцитов (аутоиммунная гемолитическая анемия, коллагенозы, атеросклероз) показана терапия препаратами железа и фолиевой кислотой. В большинстве случаев анемия у пациентов с циррозами печени корригируется препаратами железа, аскорбиновой кислотой (усиливает адсорбцию железа), а также витамином B₁₂, фолиевой кислотой и рациональной диетой. При сохранении анемии дополнительно назначается эритропоэтин в дозировке до 20 тыс. единиц ежедневно подкожно. При тяжёлых нарушениях питательного статуса необходим перевод пациентов на полное парентеральное питание с обязательным включением аминокислот с повышенным содержанием валина, лейцина и изолецина и пониженным содержанием ароматических аминокислот. Внутривенно вводится до 100 мг железа. В задачи предоперационной терапии анемии входит повышение уровня гемоглобина до 100 и более г/л, гематокрита — до 30,0.

7 Интраоперационная профилактика кровопотери при трансплантации печени включает в себя целый ряд мероприятий:

8 Современное анестезиологическое обеспечение и мониторинг (контроль параметров центральной и периферической гемодинамики, мониторинг насыщения кислорода смешанной крови, контроль активированного времени свёртывания).

9 Управляемая гипотония (поддержание систолического артериального давления не выше 100 мм рт.ст), поддержание ЦВД не выше 10 см в.ст., нормоволемическая гемодилюция.

10 Использование атравматической прецизионной техники на всех этапах операции.

11 Использование аргон-усиленной электрокоагуляции и биполярной коагуляции для ускорения гемостаза в зоне диссекции ткани.

12 Аппаратная реинфузия крови с первых этапов операции.

13 Вено-венозный байпасс в агепатическом периоде с подогревом крови в теплообменнике.

14 Применение гемостатических клеящих композиций при завершении операции.

15 Достижение полного гемостаза на момент зашивания брюшной полости.

16 Стандартизация различных этапов оперативного вмешательства на печени, а также протоколов до- и послеоперационного ведения, использование достижений высоких технологий позволило нам выполнить 25 обширных вмешательств на печени с минимальной кровопотерей (408±62 мл), без летальных исходов и гнойных осложнений после операций. Ни в одном случае не потребовалось переливания донорской эритромассы и плазмы. Кроме того, было выполнено 12 ортотопических аллотрансплантаций печени. При этом в 4-х случаях удалось избежать гемотрансфузии, средняя кровопотеря при трансплантации печени составила 1982±286 мл. В случаях, когда переливания аллокрови не потребовалось, кровопотеря составила от 900 до 1500 мл, при этом с помощью аппарата Cell-saver было реинфузировано от 160 до 300 мл отмытых эритроцитов. Таким образом, гематокрит забранной из операционного поля составлял всего лишь от 16 до 20, что достигалось нормоволемической гемодилюцией. Гемоглобин и гематокрит до операции у этих 4-х пациентов составляли 107±20 г/л и 31,7±2,1 соответственно, на момент окончания операции они были на уровне 84,5±4 г/л и 24,5±1,2. Комплексная профилактика послеоперационных геморрагических осложнений заключалась в рациональной инфузионной терапии, сбалансированном парентеральном и раннем начале энтерального питания. С 3-х суток после операции всем пациентам назначался фраксипарин. В обязательном порядке назначались H₂ блокаторы и обволакивающие препараты.

17 Заключение: Комплексный подход к терапии больных с терминальными циррозами печени, прецизионная хирургическая техника, а также аппаратная реинфузия крови позволяет в ряде случаев отказаться от переливания компонентов донорской крови во время и после операции, что позволяет снизить количество осложнений связанных с гемотрансфузией, а также снизить стоимость затрат на операцию.

2 Усовершенствованная техника операций трансплантации органов, применение современных схем иммуносупрессии позволяют значительно пролонгировать сроки выживаемости больных после трансплантации солидных органов: сердца, почки, печени. Однако именно хроническая иммуносупрессия, включающая кортикостероиды, азатиоприн и циклоспорин А (ЦА), приводит к выраженным нарушениям липидного статуса больных, что, наряду с хроническим отторжением трансплантата, обуславливает ускоренное развитие атеросклероза в посттрансплантационном периоде. Для отдалённого (более 1 года) послеоперационного периода характерны атеросклеротические поражения не только сосудов трансплантата, но и сосудов периферического артериального русла. В ряде случаев показаны плановые хирургические реконструкции стенотически изменённых сосудов, в частности магистральных сосудов нижних конечностей; во время операций не исключена кровопотеря и трансфузия аллогенной крови, которая чревата сенсибилизацией и инфекционными посттрансфузионными осложнениями. Альтернативой переливанию компонентов донорской крови является аутогемотрансфузия.

3 В РНЦХ РАМН проведено исследование эффективности плазмообмена в коррекции гиперлипидемии после ортотопической трансплантации сердца (ОТТС): 10 пациентам в течение 2-х лет с периодичностью 2 раза в год проводились курсы лечебного плазмафереза (суммарно 27 курсов, 99 процедур). Наши исследования показали хорошую переносимость процедур у больных с трансплантированным сердцем, выраженное гиполипидемическое действие плазмафереза (ПА); отмечено существенное улучшение тканевой перфузии. Эксфузия плазмы в объёме 70–100% расчётного ОЦП не влияет на концентрацию ЦА в плазме крови больных, поэтому необходимость в увеличении доз иммуносупрессантов в процессе лечения не возникла.

4 Суммарно за курс ПА удаляется более 2-х литров плазмы. Плазма наиболее поздних сроков заготовки замораживается и хранится в течение 6 месяцев при температуре — 42 °C. Эта фракция плазмы в наименьшем количестве содержит холестерин, триглицериды и в достаточном количестве содержит фибриноген, факторы свёртывания крови. Результаты наших исследований доказали возможность заготовки аутоплазмы у пациентов после трансплантации органов, в частности после трансплантации сердца, и создания банка плазмы на базе отделения трансфузиологии, в котором проводился ПА. Кроме того, в процессе проведения дискретного ПА отмечена хорошая гемодинамическая переносимость больными после ОТТС эксфузии крови в объёме 450 мл, что позволяет использовать метод изоволемической гемодилюции на этапе вводного наркоза. Таким образом, заготовка аутокомпонентов крови в сочетании с интраоперационными кровесберегающими технологиями позволит минимизировать трансфузию аллогенной крови, значительно сократить число посттрансфузионных осложнений и реакций у больных после трансплантации органов.

2 Резекции правой доли печени нередко сопровождаются массивными и стремительными кровотечениями. При обсуждении вопросов возмещения массивной кровопотери, остановка кровотечения принимается a priori. Интенсивная терапия стремительных массивных интраоперационных кровотечений освещена в литературе недостаточно.

3 Материал и методы: Нами проанализировано 7 случаев стремительных (250–500 мл/мин), массивных (1–3,5 ОЦК) кровотечений, развившихся во время операции резекции правой доли печени у пациентов с доброкачественными (гемангиома, n=5) и злокачественными (гепатома, n=2) поражениями печени. Возраст пациентов составлял от 28 до 58 лет, из них было 5 женщин и 2 мужчин. Были использованы следующие кровесберегающие технологии: аппаратная аутогемотрансфузия (CATS, «Fresenius», Германия) — во всех случаях, изоволемическая гемодилюция (ИВГД) (по Mortelmans et al.) у 5 больных, у 1 пациентки перед операцией проводилась заготовка аутоплазмы.

4 Подготовка к операции включала также обеспечение 3 периферических венозных доступов короткими канюлями 12–14G, центрального венозного доступа. Во всех случаях мониторировалось АД инвазивным способом (катетеризировалась лучевая артерия), ЦВД, диурез, t в пищеводе, КЩС арт. крови, показатели Ht, Hb, Э, тромбоцитов, коагулограмма, свёртываемость крови по Ли-Уайту. Кроме того, мониторировались ЭКГ, показатели газообмена, механики дыхания.

5 Объём и скорость кровотечения контролировали по поступлению крови в градуированный кардиотомный резервуар «cell-saver». Во всех случаях выделение опухоли сопровождалось массивным стремительным кровотечением. Наряду с хирургическими мероприятиями по остановке кровотечения проводилась ИТ, направленная на предупреждение шока, полиорганной недостаточности, коррекцию гипокоагуляции: (1) поддерживалась волемия путём возврата в венозное русло трансфузионных и инфузионных сред, аутоэритромассы со скоростью, соответствующей скорости кровотечения; (2) проводилась инфузия допамина со скоростью от 2 до 10 мкг/кг/мин под контролем АДср не < 60 мм рт.ст.; (3) все инфузионные среды предварительно подогревали до 37 градусов C; (4) повышали FiО₂ до 100 %;

6 2 больных умерло на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности, обусловленной шоком — в обоих случаях предпринималась попытка остановки кровотечения при повторном хирургическом вмешательстве спустя 3–4 часа после первой операции. Показанием к релапаротомии являлось продолжающееся кровотечение. В обоих случаях стремительная массивная кровопотеря привела к развитию шока, синдрома ДВС.

7 У 2-х пациенток продолжалась ИТ шока в послеоперационном периоде, включавшая ИВЛ в течение 1–2 суток, перфузию вазоактивных средств, коррекцию нарушений коагуляции и т.д.

8 У остальных больных, несмотря на стремительность и объёмность кровопотери, развития шока с полиорганными нарушениями удалось избежать. В этих случаях удавалось поддерживать скорость возмещения в соответствии со скоростью теряемой крови. При этом использовались системы быстрой инфузии или нагнетание кровезаменителя, а также применялся специальный режим аутогемотрансфузии аппарата C.A.T.S. (Emergency Wash) с подключением линии возврата эритромассы напрямую к венозному катетеру калибра 12–14G. Во всех случаях имела место коагулопатия разведения, поскольку при аппаратной аутогемотрансфузии происходила безвозвратная потеря плазмы и тромбоцитов, а возможности возмещения соответствующими объёмами донорской СЗП и тромбомассы были ограничены (при использовании режима аппарата C.A.T.S. Saving Final PRC возвращаемая порция аутоэритромассы содержит по нашим данным 30–40 000 тромбоцитов в 1 мкл, что недостаточно для заместительной терапии). Данное обстоятельство имеет, на наш взгляд, принципиальное значение, поскольку способствует возникновению и поддержанию «порочного круга» — несостоятельность хирургического гемостаза, массивная и стремительная кровопотеря приводят к дефектам системного гемостаза, который, в свою очередь, затрудняет остановку кровотечения хирургическими методами и т.д. Изменение рутинных лабораторных показателей (тромбоцитопения, гипофибриногенемия и др.) как при дилюционной коагулопатии, так и при коагулопатии потребления сходные, что может затруднить проведение дифференциальной диагностики. Синдром ДВС является одним из проявлений полиорганной недостаточности и свидетельствует о тяжёлом необратимом шоке — двое больных с данными осложнениями погибли. У 1 больной, несмотря на сверхмассивную кровопотерю, удалось избежать развития необратимого шока и его осложнений. Нарушения свёртываемости крови были купированы через 12 часов после операции путём проведения заместительной терапии СЗП, криопреципитатом, тромбоцитарной массой. В послеоперационном периоде в течение 12 суток больная находилась в коматозном состоянии, продолжалась респираторная поддержка. В дальнейшем — восстановление без неврологического дефицита, выздоровление. Поскольку интраоперационно, и в ближайшем послеоперационном периоде не отмечалось расстройств газообмена и системной гемодинамики, генез энцефалопатии остался неясным. Исходя из характера хирургического вмешательства, клинического течения данного осложнения, не исключена интраоперационная воздушная эмболия как возможная причина коматозного состояния.

9 У 2-х пациенток гемостаз восстановился к концу операции, в дальнейшем — гладкое послеоперационное течение.

10 Выводы:

11 При стремительных массивных кровотечениях одновременно с хирургическими мероприятиями по остановке кровотечения ИТ должна быть направлена на предупреждение развития шока с полиорганными нарушениями путём поддержания ОЦК со скоростью, сопоставимой со скоростью потери крови.

12 Развитие коагулопатии разведения усугубляется деплазмированием крови при помощи «cell-saver» и требует заместительной терапии препаратами донорской крови в адекватных дозировках.

2 Операция эндопротезирования тазобедренного сустава является одной из наиболее сложных и сопряжённых с массивной кровопотерей оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии. Гиповолемия в интраоперационном периоде — частое синдромное нарушение при таких оперативных вмешательствах. Цель исследования заключалась в сравнительной оценке инфузий раствора гидроксиэтилкрахмала (Волювен) при коррекции гиповолемии. Исследование проведено у 35 больных, которым было произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Средний возраст больных составил 56±4,3 года, со степенью риска по ASA 3–4 ст. В качестве анестезиологического пособия выполнялась спинномозговая анестезия. Общая интраоперационная кровопотеря составила 810±21 мл.

3 Интраоперационно мониторировали показатели центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии аппаратно-программным комплексом «РЕОДИН».

4 В предоперационном и раннем послеоперационном периоде исследовались следующие лабораторные данные: биохимические показатели крови (общий белок, билирубин общий/прямой, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, амилаза), гемоглобин, гематокрит, эритроциты, коагулограмма. Больные были разделены на 3 группы. Кровопотеря у 17 больных возмещалась кристаллоидными растворами и Волювеном 500–1000 мл в соотношении 3:1. Во второй группе (9 больных) — коллоидными (полиглюкин), кристаллоидными растворами и донорскими компонентами крови (эритромасса 350–520 мл, свежезамороженная плазма до 800 мл в зависимости от степени кровопотери).

5 В третьей группе (9 больных) объём циркулирующей крови восполнялся аутокровью и кристаллоидами. Больным этой группы перед началом операции проводили забор крови от 350 до 500 мл и замещали аналогичным количеством «Волювена». Аутокровь возвращали в кровеносное русло интраоперационно в конце этапа основной кровопотери.

6 Результаты: Сравнение контролируемых показателей в трёх группах больных не выявило существенной разницы. Артериальное давление, пульс, насыщение крови кислородом и CO₂ в выдыхаемом воздухе на всех этапах практически не изменялись. Применение гидроксиэтилкрахмала (Волювена) в условиях интраоперационной кровопотери увеличивало СИ, снижало ОПСС и ЧСС достоверно относительно исходных данных. Различия между группами выходили за рамки 95 % доверительного интервала, однако имелось недостоверное увеличение преднагрузки и производительности сердца в 1-й группе. В показателях свёртывающей системы также не отмечено существенных отличий между разными группами больных. Анализ лабораторных показателей показал незначительное снижение гемоглобина (−6,5 %) и гематокрита (−6,7 %), более выраженное снижение эритроцитов (−9,2 %), без существенного снижения белка, увеличение концентрации амилазы (88,2 %) (p<0,05 относительно исходных данных) в 1-й группе.

7 Заключение: (1) Эффективность «Волювена» в интраоперационной коррекции волемических нарушений сопоставима с инфузией полиглюкина, препаратами донорской крови и аутокрови. (2) У пациентов 1-й группы имелся недостоверно высокий гипердинамический ответ на инфузию «Волювена», что требует дополнительных исследований.

2 В процессе старения наступают различные изменения функционального состояния организма, характеризующиеся гармоничным снижением функций органов и систем, снижением и некоторым извращением обменных процессов, уменьшением реактивности организма. Дискорреляция водных секторов (внутриклеточного, сосудистого и интерстициального), снижение гидрофильности тканей, снижение детоксицирующей функции лёгких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта — существенно изменяют фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных средств. Поэтому, вопросы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у геронтологических больных представляются чрезвычайно актуальными, т.к. традиционный подход к медикаментозному лечению и выбор методик общей и проводниковой анестезии по многим позициям просто неприемлем. Поиск эффективных, наиболее благоприятных комбинаций компонентов анестезии и послеоперационной анальгезии на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии и послужило основой для разработки наиболее оптимального анестезиологического обеспечения в модификации особенностей стареющего организма.

3 Цель работы: Провести сравнительную оценку адекватности и оптимальности методов регионарной и общей анестезии, изучить состояние системной гемодинамики и мозгового кровотока при ряде абдоминальных операций (на желчевыводящих путях, кишечнике, при грыжесечениях и др.) у лиц старше 65 лет. Установить критерии гемокоррекции в до- и постоперационном периоде у данной категории больных.

4 Материалы и методы. Обследовано 672 больных в возрасте от 65 до 90 лет (средний возраст — 74,84±1,01 года), подвергшихся операциям на органах брюшной полости в плановом и экстренном порядке под эпидуральной анестезией (449 больных), спинальной (126 больных), комбинированной (спинальная + эпидуральная — 37 больных) и общей анестезией — 60 больных (атаралгезия, ТВА — 40 больных; анестезия изофлюраном — 20 больных). Контингент старческого возраста составил 52,6 %. Подавляющее большинство пациентов имело сочетание двух и более сопутствующих заболеваний. Степень риска оценивали по Классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) физического состояния пациента. Степень риска III — IV (ASA) составила 83,3 % (из них 47,9 % — экстренные операции).

5 Нами проводилась подготовка больных к общей и регионарной анестезии (экстренно и планово оперируемых), которая предусматривала обязательную гемокоррегирующую инфузионно-трансфузионную терапию с учётом стресс-нормы геронтологических больных. Основными критериями объёма и качества инфузионных и трансфузионных средств являлись: Hb > 90 г/л, Ht — 35–30 %, ЦВД не менее +4 см H₂O, общий белок > 65 г/л, гликемия 7–10 ммоль/л. Следует отметить, что форсированная адекватная гемокоррекция у ургентных больных, согласно вышеуказанным критериям, практически невозможна, т.к. высокий темп и объём инфузионной терапии чреваты опасностью развития острой сердечной недостаточности. Как показали наши наблюдения, темп инфузий не должен превышать 600–800 мл/час. Инфузионную поддержку (согласно критериям) осуществляли путём введения традиционных кристаллоидов, а также 6 % раствора инфукола (HES-200/0,5), позволяющего в кратчайшие сроки нормализовать коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшить реологические свойства крови, обеспечить стойкий гемодинамический эффект. При отсутствии 6 % инфукола и подготовке только кристаллоидами, с целью профилактики гипотензии (свойственной симпатической блокаде), за 15–20 мин до эпидурального и тотчас после субарахноидального введения анестетика, в/м вводили эфедрин в дозе 30 мг. При снижении артериального давления ниже 100 мм рт.ст., что наблюдалось в 7 % случаев, эфедрин вводили в/в болюсно по 5 мг. Указанные мероприятия по волемической преднагрузке позволяли обеспечить адекватный венозный возврат крови и сердечный выброс, в 98 % стабильность АД.

6 Анализ показателей мозгового кровотока по этапам исследования показал, что включение в предоперационную подготовку гидроксиэтилкрахмала, или своевременное применение симпатомиметика (при подготовке только кристаллоидами) позволяет избежать «обвалов» гемодинамики. Используемая нами методика подготовки больных к операции и анестезии обеспечивала стойкий гемодинамический эффект и адекватность мозгового кровотока, вне зависимости от используемых анестетиков.

7 Заключение. Гиповолемия, наряду с гипопротеинемией являются частыми синдромами, обнаруживаемыми у геронтологических больных. При подготовке этого контингента больных к оперативному вмешательству (при любом виде обезболивания), обязательна коррекция волемических нарушений.

8 Препаратами приоритетного выбора служат плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала второго поколения (инфукол ГЭК 6 % и 10 %) в сочетании с растворами кристаллоидов (модифицированные растворы Рингера) в соотношении 2:1.

9 Неадекватная коррекция волемических расстройств в предоперационном периоде провоцирует «обвал» гемодинамики, ведёт к нарушению мозгового кровотока, что подтверждается данными транскраниальной допплерографии.

10 Центральная блокада препятствует развитию гиперактивной глюкокортикоидной реакции, связанной с ноцицептивной стимуляцией рефлексогенных зон, (что подтверждается показателями плазменного кортизола на момент наибольшей операционной травмы), более сбалансированной симпато-адреналовой реактивности.

2 Цель исследования. Определение целесообразности применения пентакрахмала INFUKOLL HES 200/05 в комплексе лечения больных деструктивными формами панкреатита.

3 Заболеваемость острым панкреатитом по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. Больные острым панкреатитом составляют 5–10 % от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15–20 % наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. Летальность при остром панкреатите в среднем составляет 11,9 % и достигает 45–70 % при осложнённых формах.

4 В настоящее время в нашей стране используют клиническую классификацию острого панкреатита, принятую на IX съезде хирургов России, в основу которой положен принцип фазовости развития деструктивных процессов в тканях поджелудочной железы. Первая фаза — панкреатогенная токсинемия. Вторая — фаза развития инфекционных осложнений, в результате транслокации и инфицирования зон некроза эндогенной внутрикишечной флорой. Фаза токсемии, развивающаяся в результате ферментативной альтерации тканей, что определяет границы некроза, требует комплексного лечения. Некроз как морфологический процесс связан нарушением кровообращения в тканях. Следовательно, в комплексную инфузионную терапию при лечении панкреонекроза должны быть включены препараты и методики, улучшающие тканевой кровоток. Экстракорпоральная детоксикация является одним из основных направлений консервативной терапии острого панкреатита. Плазмаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного кровезаменителями и (или) компонентами и препаратами крови. Плазмаферез в объёме, приближающемся к объёму циркулирующей плазмы, носит название плазмообмена. В силу больших возможностей варьирования методик его проведения (скорость, объём перфузии, объём и качество плазмозамещения, трансфузионная и медикаментозная программа) может иметь детоксикационную, иммунокорригирующую и реокорригирующую направленность.

5 Под нашим наблюдением находились 19 пациентов: 12 мужчин и 7 женщин, с деструктивным панкреатитом, в возрасте от 23 до 78 лет. Больные поступили в стационар в первые 4 суток от начала заболевания. Комплекс лечебных мероприятий включал в себя: инфузионную терапию с INFUKOLL HES 200/05, как базисного раствора для восстановления гемодинамики, улучшения микроциркуляции и поддержания оптимального уровня доставки кислорода; блокаторы панкреатической секреции; антибиотики; комбинированное парентеральное и энтеральное питание; плазмообмен с удалением за 1 операцию 100 % объёма циркулирующей плазмы. Для замещения удалённой плазмы использовали INFUKOLL HES 200/05 6 %.

6 Во всех случаях отмечалась хорошая переносимость операции плазмообмена. Гемодинамических нарушений во время и после плазмообмена зафиксировано не было. У больных отмечалось уменьшение признаков интоксикации, снижение ЧСС, ЧДД, улучшение цвета кожных покровов, усиление кишечной перистальтики, повышение уровня сознания.

7 Тяжесть состояния больных определяли по шкалам SAPS II и SOFA. Средний балл тяжести по шкале SAPS II составил 31,6 балл, SOFA — 9 баллов. Оценку эффективности проводимой интенсивной терапии оценивали по показателям уровня лейкоцитарного индекса интоксикации на 1, 3, 5 и 10 сутки (ЛИИ: 14,1 — 11,7 — 7,7 — 5,1) и активности амилазы крови (150-52 — 32-22 г/час/л). Средний срок пребывания в отделении интенсивной терапии составил 10,9 к/д. Летальных исходов в этой группе больных не было.

8 Таким образом, предварительные исследования указывают, что INFUKOLL HES 200/05 может быть использован как базисный коллоидный раствор в комплексном лечении больных с деструктивным панкреатитом в фазу токсемии. Применение INFUKOLL HES 200/05 для замещения удалённой плазмы при плазмообмене можно считать методом выбора в консервативной терапии деструктивного панкреатита.

2 Известно, что ряд заболеваний и патологических состояний дистального отрезка прямой кишки сопровождаются кровотечением, иногда профузным, угрожающим жизни больного. Кровотечение является типичным осложнением хронического и острого геморроя, операции геморроидэктомии, после которой оно встречается у 19–30 % оперированных; геморроидальные кровотечения часто наблюдаются также при портальной гипертензии, беременности. Анальные трещины, доброкачественные (ворсинчатый полип) и злокачественные новообразования прямой кишки также нередко осложняются ректальным кровотечением.

3 Основное внимание в данной работе уделено геморроидальным кровотечениям, как наиболее часто встречающимся, а также и потому, что их этиопатогенез остаётся до конца невыясненным.

4 Как известно, дистальный отдел прямой кишки кроме наружного и внутреннего сфинктеров содержит специфические кавернозные сплетения, окружающие анальный канал. Благодаря изменению степени кровенаполнения кавернозных телец варьирует также замыкательная функция дистального отдела прямой кишки. Колебания степени кровенаполнения кавернозных телец происходят благодаря изменению состояния артериоло-венулярных анастомозов, находящихся в их толще.

5 Различные неблагоприятные условия (хронические запоры, гиподинамия и сидячий образ жизни, портальная гипертензия, а также физиологическая беременность и пр.) могут приводить к утере сократительных способностей сфинктеров артериоло-венулярных анастомозов, из-за этого повышается шунтирование артериол и венул, обусловливая тем самым возникновение стаза крови в кавернозных тельцах, который провоцирует артериальные или смешанные ректальные кровотечения. С такими особенностями патогенеза связано происхождение довольно интенсивных, иногда профузных, часто рецидивирующих или хронических кровотечений, а также кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде после вмешательств на дистальном отрезке прямой кишки и их рецидивы в отдалённом послеоперационном периоде.

6 В целях остановки развившегося ректального кровотечения, а также для профилактики его возникновения в послеоперационном периоде нами разработана и применена методика компрессии кавернозного сплетения анального канала. Сущность её состоит во введении в прямую кишку эластического трёхканального зонда с закреплёнными на нём двумя продолговатыми латексными манжетами (последовательно — одна за другой, по типу зонда Блэйкмора). Два из трёх внутренних каналов зонда посредством тонких капилляров сообщаются в области его дистального конца с просветами манжет, а в области проксимального (свободного) конца — с контрольными микроманжетами, оканчивающимися канюлями. Зонд вводят в прямую кишку таким образом, чтобы дистальная манжета располагалась в области анального канала (в зоне кавернозных сплетений), а проксимальная — у анального отверстия. Сначала раздувают дистальную манжету до создания в ней давления до 50 мм рт.ст., затем таким же образом раздувают проксимальную манжету и тем самым сдавливают все кровоточащие образования и надёжно фиксируют компрессионный зонд.

7 За последние 5 лет мы наблюдали 246 больных с кровотечением из дистальных отделов прямой кишки: у 226 был кровоточащий геморрой, у 8 — анальные трещины, у 4 — полипы, у 6 — ректальное кровотечение во время беременности и у 2-х — при портальной гипертензии. В условиях поликлиники лечили 146 больных (71 мужчина и 75 женщин), стационарную группу составили 100 больных (70 мужчин и 30 женщин).

8 Компрессионный метод лечения ректальных кровотечений применяли амбулаторно у 77 больных (I группа). После введения зонда и раздувания манжет оставляли прибор в прямой кишке на 4 часа, всего за курс лечения проводили 3–4 таких сеанса. Группа сравнения (II), в которой применяли традиционное лечение, составила 69 больных. Исследование показало, что в I группе надёжный гемостаз в течение 1 месяца был достигнут у 100 % больных, во II группе — у 58,5 %. Через 6 мес у 95,5 % больных I группы рецидива ректального кровотечения не отмечено, в то же время во II группе этот показатель составил только 44,6 % (p < 0,05).

9 При использовании компрессионной методики ведения 42-х больных после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану ни в одном случае не наблюдали послеоперационного ректального кровотечения. Это позволило исключить необходимость переливания им препаратов и компонентов донорской крови. В то же время из 51 больных, леченных после такой же операции традиционным методом (введение в прямую кишку резиновой трубки с мазевыми тампонами), ректальное кровотечение возникло у 7,8 % (p < 0,01). У ряда пациентов это осложнение потребовало заместительной терапии в виде переливания компонентов и препаратов донорской крови.

10 Необходимо также отметить, что и по частоте развития других осложнений группа больных, у которых применялся компрессионный метод, выгодно отличается от больных сравниваемой группы.

11 ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

12 Разработанный достаточно простой компрессионный метод лечения показал высокую эффективность при остановке кровотечений различного генеза из дистальных отделов прямой кишки и для профилактики послеоперационных ректальных кровотечений. Метод рекомендуется для использования в комплексной программе кровесберегающих технологий в амбулаторной и оперативной проктологии.

2 Проблема возмещения операционной кровопотери крайне актуальна в современной хирургии. В клинических условиях она сводится к восполнению объёма утраченной крови до приемлемого уровня преднагрузки сердца, обеспечивающего достаточный сердечный выброс и необходимую тканевую перфузию, восстановлению необходимого кислородно-осмотического давления.

3 Характерным для травматологических и ортопедических операций является послеоперационное кровотечение из повреждённой костной ткани, которое активно продолжается в течение 8 часов. В этой связи актуальность сохранения дренажной крови и её обратное переливание не вызывает сомнений.

4 Имеющиеся в настоящее время современные методы отличаются высокой технологичностью процесса забора крови. Однако эти методы дорогостоящие и имеют ограниченное использование.

5 Нами разработан собственный метод реинфузии крови, излившейся из послеоперационной раны после её дренирования при ортопедо-травматологических операциях. Мы используем лейкоцитарный фильтр, фильтрующая часть которого состоит не из сетчатого материала с определённым размером пор, а из беспорядочно переплетённых волокон особого адгезивного материала, который способен абсорбировать на себе все клетки неэритроцитарного ряда за счёт различия мембранного заряда.

6 Кроме того, нами предложена обработка дренажной крови ультрафиолетовыми лучами.

7 Возвращение дренажной крови осуществляется не позднее 6–8 часов после операции. Непосредственно переливание крови осуществляется через лейкоцитарный фильтр, который предварительно промывается физиологическим раствором. По пути в венозную систему кровь проходит через аппарат УФО «Изольда».

8 При микроскопическом исследовании нативного препарата дренажной крови после фильтрации через лейкоцитарный фильтр инородных частиц, лейкоцитов и тромбоцитов не обнаружено.

9 Нами обнаружено, что при реинфузии дренажной крови в количестве в среднем 400–500 мл гемоглобин в крови пациента повышается на 15–20 г/л. Затем в течение 3 дней происходит снижение гемоглобина на 10–15 г/л, после чего неуклонно растёт и достигает первоначальных показателей в среднем через 2 недели.

2 Цель исследования: сравнение и оценка эффективности кровесберегающих методов (КСМ), оптимизация ведения больного во время нейрохирургической операции по удалению новообразований с богатым тканевым кровотоком и прогнозируемой массивной интраоперационной кровопотерей (ИОК).

3 Материал и методы: 68 больных были оперированы в период 2000–2002 г. Возраст от 26 до 70 лет, женщин 50 (83,3 %), мужчин 18 (16,7 %) в плановом порядке (ASA II–IV) под общей эндотрахеальной анестезией, условно разделены на 4 группы: I. без использования КСМ (n=14); II. с использованием изоволемической гемодилюции (ИВГД) (n=18); III. с применением интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ) (n=11); IV. с комбинацией ИВГД и ИАРЭ (n=25).

4 КСМ, применявшиеся в исследовании: ИВГД, проводилась по методике Mortelmans et al. (консервант «Глюгицир») — 8–10 мл/кг, возмещение коллоидами, с достижением Ht 30–32 %, реинфузией в течение операции, ИАРЭ — C.A.T.S. «Fresenius» (Германия) модель 2.02.

5 Результаты: Эффективностью восполнения ИОК считалось достижение Hb 90 г/л, Ht 30 %, нормальных показателей артериального КЩС, адекватного диуреза (1 мл/мин).

6 I группа — ИОК до 11 % ОЦК, доля донорской эрмассы (ДЭМ) в ИТТ до 55 %, выраженное снижение Hb (87,5±0,8 г/л), Эр (2,1±0,8×10¹²/л) на первые сутки после операции, что требовало дополнительной гемотрансфузии, пребывания в ОИТР до 4 суток. II группа — более стабильные показатели «красной» крови на первые сутки (89,6±6,1 г/л; 2,7±0,7×10¹²/л), уменьшение использования ДЭМ в компонентах инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) до 16,9 %, лечение в ОИТР около 3 суток. III группа — ДЭМ минимально (8,5 %), что связано лишь с особенностями метода ИАРЭ во время нейроопераций — технические сложности полного забора ИОК. Стабильные показатели Hb, Эр на первые сутки после операции (104,1±4,8 г/л; 3,16±0,3×10¹²/л) позволили избежать гемотрансфузий и сократить терапию в условиях ОИТР до 1,5 суток. IV группа — при самой большой ИОК (36 % ОЦК), характеризовалась отсутствием необходимости в донорской гемотрансфузии интраоперационно, в послеоперационном периоде (105,71±8,32 г/л; 3,17±0,37×10¹²/л), а также снижением доли криоплазмы в ИТТ, т.к. ИВГД позволяет сохранить аутоплазму с факторами свёртывания. Сроки необходимого лечения в ОИТР не превышали сутки.

7 Выводы: (1) Нейрохирургические операции с прогнозируемой ИОК нуждаются в применении КСМ. (2) Наиболее доступной является ИВГД. (3) Наиболее эффективной в кровосбережении является комбинация ИВГД и ИАРЭ, т.к. позволяет максимально избежать использования препаратов донорской крови и способствует скорейшей реабилитации пациентов.

2 Пострадавшие с травмой паренхиматозных органов брюшной полости, осложнённой шоком и массивной кровопотерей составляют до 85 % от всех повреждений живота, при этом кровопотеря более 2 литров приводит к высокой послеоперационной летальности и большому количеству послеоперационных осложнений. Лечение этой группы больных заключается в выполнении гемостаза, а также адекватном и быстром восполнении кровопотери.

3 Целью исследования явилась оценка приёмов хирургического гемостаза и способов компенсации дефицита глобулярного объёма у пострадавших с изолированными повреждениями печени и селезёнки.

4 Работа основана на ретроспективном анализе и проспективном обследовании и лечении 301 пострадавшего с закрытой травмой живота, сопровождающейся травмой печени и селезёнки, осложнившейся массивной кровопотерей. Основную группу больных (212 человек) составили пациенты, которым дефицит глобулярного объёма компенсировался только клеточным компонентом аутокрови, полученным при проведении аппаратной реинфузии (аппарат CATS, фирмы Фрезениус). Донорские эритроцитсодержащие среды у этих пациентов не использовались. Вторую группу (89 человек) составили пациенты с аналогичными повреждениями, у которых дефицит глобулярного объёма компенсировался только компонентами донорской крови. Группы статистически не различались по полу и возрасту, объёму кровопотери и характеру повреждений паренхиматозных органов.

5 Все больные были оперированы. Во время оперативного вмешательства использовались приёмы временного и окончательного гемостаза. Так, при проявлении признаков геморрагического шока до или во время оперативного вмешательства, по вскрытии брюшной полости, осуществляли пережатие аорты ниже диафрагмы сосудистой вилкой в 20 наблюдениях, сдавление печёночно-двенадцатиперстной связки в 17. При травме селезёнки выполнялась стандартная операция — спленэктомия (193), при травме печени — ушивание паренхимы (108), оментопексия (15), обработка паренхимы с удалением нежизнеспособных тканей типа debridement (7), тампонирование (12), пакетирование (4), резекция печени (2). Повторное вмешательство в связи с рецидивом кровотечения выполнено в 14 случаях. В 4 случаях при травме селезёнки, где причиной кровотечения послужили короткие вены желудка, проведён дополнительный гемостаз путём прошивания сосудов. В 10 случаях наблюдалось повреждение приводящих и отводящих сосудистых структур печени и паренхимы: субсегментарные вены печени — 3, потребовавшие дополнительного прошивания (1), перевязки сегментарной вены печени (1), резекции печени в объёме гемигепатэктомии (1); повреждение воротной вены наблюдалось у 2 пострадавших, при этом выполнено дополнительное прошивание сосуда; обширные повреждения паренхимы с подтеканием крови из ушитых участков потребовали в 2 случаях пакетирования, в 1 — дополнительной ревизии разрыва паренхимы и прошивания сосудов и в 3-х случаях — тампонады с выведением тампонов на переднюю брюшную стенку. Погибло 9 пострадавших с тяжёлой травмой печени на фоне сочетанных повреждений: на 2 сутки — 2, на 3 сутки — 3, на восьмые сутки — 2 и на 12-ые сутки — 2. Признаков продолжающего кровотечения в ближайшие сроки после операции выявлено не было. Летальных исходов при травме селезёнки не наблюдали. Объём кровопотери в сравниваемых группах пострадавших был идентичен и составлял в среднем 2561,3±342,7 мл (3,3±0,4 стандартных доз эритроцитов). Нами проведено изучение свойств полостной крови в зависимости от характера травмы. Так, при травме печени, в полостной крови отмечали выраженный гемолиз (гемоглобин плазмы более 5 г/л) у 55 % пострадавших, тогда как при травме селезёнки — лишь у 5 % оперированных больных. Макросгустки встречались у 68 % пострадавших с травмой печени, а при травме селезёнки лишь в 10 % случаев. Примесь желчи в полостной крови при травме селезёнки не отмечена ни в одном наблюдении, тогда как при травме печени отмечалась во всех случаях.

6 Установлено, что удельная вязкость крови собранной из брюшной полости при травме селезёнки не отличалась от донорской консервированной крови и составляла, в среднем, 98 миллисантипуаз. Удельная вязкость крови, собранная из брюшной полости при травме печени была повышена — 160 миллисантипуаз, что на 70 % выше, чем таковая в донорской консервированной крови.

7 Агрегационная активность эритроцитов полученных при травме печени была на 72 % выше таковой донорской консервированной крови. Кровь, полученная из брюшной полости при травме селезёнки, по своей агрегационной способности приближалась к донорской консервированной крови.

8 Анализ свойств полостной крови при травме печени и селезёнки послужил основанием к дифференцированному подходу к удалению примесей из неё с целью предупреждения возможных посттрансфузионных реакций и осложнений (использовались различные режимы обработки полостной крови, такие как — quality wash — качественное отмывание, high quality wash — высококачественное отмывание, emergency wash — экстренное отмывание). Аппаратная реинфузия обеспечивала удаление желчи и макросгустков, фрагментов клеток, свободного гемоглобина и продуктов фибринолиза. У пострадавших с травмой селезёнки количество клеточного компонента применяемого для реинфузии составляло 1,6±0,4 л, а при травме печени — 0,7±0,2 л. Использование различных режимов отмывания полостной крови, что является отличительной чертой аппарата CATS, благоприятно сказывается на получаемой трансфузионной среде — клеточном компоненте, в состав которой входит концентрат эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Все клетки морфологически полноценны и функционально активны. Средний гематокрит такой трансфузионной среды колеблется от 65 до 75 об%.

9 Сравнительный анализ трансфузионной терапии в группах показал, что использование клеточного аутокомпонента позволяет на 70 % снизить использование донорской крови во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

10 Последующая целенаправленная комплексная терапия, начатая на операционном столе, обеспечивала значительное снижение послеоперационных осложнений. Так, у пострадавших, которым дефицит глобулярного объёма восполнялся компонентами донорской крови, острая пневмония встречалась в 40,0 % случаях, гнойно-воспалительные процессы в 31,1 % случаях, а острая почечная недостаточность в 8,7 % случаях. Описанные осложнения у пострадавших, которым дефицит глобулярного объёма восполнялся клеточным компонентом аутокрови соответственно составлял — 17,1 %, 20,5 % и 3,4 %. Летальность в первой группе равнялась 35,5 %, тогда как во второй — 23,5 %.

11 Таким образом, использование приёмов временного и окончательного гемостаза способствует быстрой стабилизации гемодинамики, уменьшению интраоперационной кровопотери. Одновременное внедрение аппаратной реинфузии крови при травме паренхиматозных органов брюшной полости является эффективным способом проведения интраоперационной трансфузионной терапии, снижению числа послеоперационных осложнений.

2 В НИИ СП им. Н. В. Склифосовского для выполнения различных эндоваскулярных вмешательств организована круглосуточная, ангиографическая служба. К настоящему времени отделение ангиографии и эндоваскулярной хирургии располагает определённым опытом эндоваскулярного гемостаза при различных неотложных состояниях.

3 Первая успешная остановка желудочного кровотечения с помощью эмболизации левой желудочной артерии в НИИ СП была выполнена доктором Лосевым в 1977 году.

4 Рентгенэндоваскулярный гемостаз при неотложных состояниях имеет ряд особенностей: в кратчайшие сроки поставить диагноз, выявить источник кровотечения и тотчас приступить к выполнению эндоваскулярного лечения.

5 Показаниями к эндоваскулярному гемостазу является: тяжёлое состояние больного, высокий риск открытой операции, неэффективность других методов остановки кровотечения.

6 При травме живота с повреждением паренхиматозных органов применяется селективная катетеризация повреждённого сосуда с последующей его эмболизацией: травма печени — 28 наблюдений, травма селезёнки — 6, травма почки — 4, травма органов таза — 6.

7 При травме периферических ветвей аорты с образованием ложных аневризм и артериовенозных соустий успешная эмболизация проведена у 6 больных.

8 При желудочно-язвенных кровотечениях (кардиальный отдел и малая кривизна желудка) попытка эмболизации левой желудочной артерии предпринята у 52 больных, в 86 случаев кровотечение было остановлено, рецидив кровотечения отмечен в 4 наблюдениях — 9 %. Неудачи эмболизации связаны с анатомическими особенностями чревного ствола.

9 Следует отметить, что прямые ангиографические признаки желудочного кровотечения (выход контрастного вещества вне сосуда) отмечены в 11 % случаев.

10 Гастродуоденальные кровотечения эндоваскулярно остановлены у 2-х больных.

11 При тупой травме груди, осложнённой лёгочным кровотечением успешная эмболизация брохиальных артерий проведена в 6 случаях.

12 При профузных носовых кровотечениях, причиной которых явились: травма, опухоль, болезнь Рендю-Ослера, в случаях безуспешных традиционных методов гемостаза, проводилась дистально-проксимальная эмболизация ветвей наружной сонной артерии. Полный внутрисосудистый гемостаз достигнут в 61 наблюдении. Необходимо отметить, что перевязка устья наружной сонной артерии в большом проценте случаев не является эффективным методом гемостаза, из-за раскрытия коллатералей из системы внутренней сонной артерии.

13 При острых гинекологических заболеваниях, осложнённых маточными кровотечениями, эндоваскулярный гемостаз произведён у 25 больных. Причинами кровотечения явились у 9 больных онкологические заболевания, в 16 наблюдениях — миомы матки с интрамуральным и субмукозным расположением узлов.

14 Во всех случаях эмболизация маточных артерий привела к прекращению кровотечения, лишь в одном случае рецидив кровотечения возник через 6 месяцев у больной с миомой матки.

15 Для эндоваскулярной эмболизации мы использовали: спирали Гиантурко, эмболы гидрогеля, микроэмболы Бисмута, тефлоновый велюр, поливинилалкоголь, в одном наблюдении внутрисосудистый стент. Размер эмболов колебался от 50 мкн до 750 мкн.

16 Следует отметить, что успешный внутрисосудистый гемостаз зависит от правильного выбора эмболизирующего средства. В одном случае необходимо проводить дистальный гемостаз, в других достаточно приведение в кровоточащий сосуд микроспирали.

17 Таким образом, внутрисосудистая эмболизация является надёжным и эффективным методом гемостаза при неотложных состояниях, в некоторых случаях исключает необходимость хирургического вмешательства, а в случаях проведения — позволяет значительно уменьшить объём интраоперационной кровопотери.

2 Отношение к процедуре возмещения кровопотери с помощью аллогенной донорской крови за последние годы претерпело значительные изменения в направлении пересмотра показаний для гемотрансфузии, объёмов и вида используемых компонентов крови, тактики кровезамещения при массивной кровопотере. Это во многом обусловлено результатами научных исследований в области физиологии и патофизиологии кровообращения, определении роли крови как органа в осуществлении оксигенации тканей и других её функций, а также отказом пациентов от гемотрансфузии по различным мотивам.

3 Многочисленные материалы научных конференций, посвящённых реализации принципов бескровной хирургии в клиническую практику показывают, что использование донорской крови и её компонентов должно проводиться только по строгим показаниям с учётом риска возникновения иммунологических, инфекционных и технических осложнений. Несмотря на то, что применяются высокочувствительные пробы для проверки на инфекции, проводится тщательный отбор доноров, а также обучение медперсонала, связанного с гемотрансфузиями, нельзя полностью исключить риск указанных осложнений при использовании препаратов донорской крови.

4 В связи с вышесказанным проблема изыскания методов кровесбережения и средств замещения крови является безусловно актуальной и требует объединения усилий специалистов различного профиля: хирургов, анестезиологов, гематологов, фармакологов.

5 Одним из эффективных методов кровосбережения, позволяющих избежать использования донорской крови является резервирование компонентов аутокрови в дооперационном периоде. В отделении сосудистой хирургии ЦКБ им. Н. А. Семашко МПС РФ при проведении объёмных реконструктивных операций на аорте данный метод успешно применяется с 1997 г. При плановых оперативных вмешательствах (у больных с аневризмами аорты и синдромом Лериша) использование предварительно заготовленной в дооперационном периоде аутокрови в сочетании с плазмозамещающими препаратами позволило восполнять операционную кровопотерю до 30 % объёма циркулирующей крови у 17 больных. При этом контрольное исследование коагулограммы и формулы крови в до- и послеоперационном периоде не выявило существенных изменений показателей указанных тестов.

6 Использование компонентов аутокрови при проведении объёмных реконструктивных операций на сосудах и в послеоперационном периоде позволяет не только восполнить кровопотерю, но и избежать осложнений, которые нельзя исключить введением донорской крови.

2 Экстирпация и резекция пищевода при раке с одномоментной пластикой, а также шунтирующая пластика пищевода толстой кишкой при ожоговых стриктурах относятся к числу наиболее сложных и травматичных вмешательств в хирургии пищеварительного тракта. Обычно эти операции сопровождаются значительной кровопотерей, составляющей от 800 до 20 000 мл и более.

3 Как известно, использование компонентов донорской крови с целью коррекции кровопотери сопряжено с различными негативными последствиями, которые могут появиться в интра- и послеоперационном периодах. В связи с этим очевидна необходимость использования методов, позволяющих исключить переливание компонентов донорской крови. Это мы решили сделать в настоящей работе, поставив перед собой цель — отказаться от трансфузий компонентов донорской крови при резекции пищевода с одномоментной гастропластикой и пластике пищевода толстой кишкой.

4 Нами использовалась комплексная программа, которая включала мероприятия, выполняемые до, после и непосредственно во время операции. До операции мы производили заготовку свежезамороженной аутоплазмы и аутоэритромассы. А также использовали рекомбинантный человеческий эритропоэтин (отечественный препарат эритростим) в сочетании с препаратами железа для коррекции анемии.

5 Во время операции, непосредственно перед её началом, мы применяли острую нормоволемическую гемодилюцию (ОНГ), эксфузируя определённый объём крови больного с одновременным замещением ОЦК растворами коллоидов и кристаллоидов, а также перфторан в качестве искусственного переносчика кислорода. В послеоперационном периоде при развитии выраженной анемии также использовали эритростим и препараты железа.

6 С использованием данной программы нами оперировано 8 больных с заболеваниями пищевода в возрасте от 22 до 62 лет. Среди них было 7 мужчин и 1 женщина. Характер заболевания, виды оперативных вмешательств и объём интраоперационной кровопотери представлены в таблицах 1 и 2.

7 Таблица 1. Характер заболевания у оперированных больных.

8 Таблица 2. Виды операций и объём интраоперационной кровопотери.

9 Следует отметить, что операции по поводу рака пищевода сопровождались лимфаденэктомией из средостения и брюшной полости.

10 У всех больных в предоперационном периоде заготавливалась аутоплазма и у 2-х больных аутоэритромасса. Заготовка эритроцитарной массы производилась за 3–14 дней до операции на консерванте CPDA-1 в стандартных пластиковых контейнерах.

11 В единственном случае аутокровь заготавливалась методом двукратного забора по 500 мл с разделением на эритроцитарную массу и плазму. У остальных больных плазма заготавливалась методом плазмафереза не менее чем за 3 дня до операции. За одну процедуру заготавливали от 600 до 900 мл плазмы. Возмещение объёма производили растворами кристаллоидов. У 5 больных плазмаферез произведён однократно, у 2 — двукратно. Таким образом, до операции мы заготавливали от 500 до 1500 мл свежезамороженной аутоплазмы и в 2-х случаях 500 мл аутоэритромассы.

12 У одного больного с ожоговой стриктурой пищевода в предоперационном периоде мы использовали эритростим. Показаниями к его применению были относительно низкий уровень гемоглобина (129 г/л) и гематокрита (36 %), малый вес больного (60 кг), а также предполагаемая кровопотеря более 1000 мл, что могло привести к необходимости переливания донорской крови во время операции. Длительность курса терапии составила 2 недели, а суммарная доза эритропоэтина 500 МЕ/кг. Параллельно больной получал препараты железа внутримышечно по 100 мг в сутки. В результате к моменту операции уровень гемоглобина и гематокрита повысился до 139 г/л и 40 % соответственно.

13 В качестве интраоперационной кровесберегающей методики у всех больных использовалась ОНГ. На операционном столе сразу после интубации трахеи и стабилизации гемодинамики производилась эксфузия 300–1000 мл крови из центральной или периферической вены в стандартные пластиковые пакеты с консервантом CPDA-1 на фоне возмещения ОЦК растворами кристаллоидов и коллоидов. В качестве последних использовали препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (инфукол 6 %, стабизол). Объём эксфузии устанавливали, учитывая ОЦК и показатели гематокрита, чтобы достигаемый уровень гематокрита не был ниже 25 %. Объём циркулирующей крови рассчитывали как процент от массы тела: 7 % у мужчин и 6,5 % у женщин. Цельная кровь хранилась в операционной при комнатной температуре. Аутогемотрансфузия производилась на заключительной стадии операции, когда этапы, связанные с основной кровопотерей (мобилизация пищевода и формирование трансплантата), были завершены.

14 Перфторан применялся интраоперационно у 3 больных. Показанием к использованию перфторана, как препарата улучшающего транспорт кислорода, являлось снижение гематокрита во время операции до 20 % и ниже. Это позволяло не прибегать к преждевременной ретрансфузии заготовленной аутокрови и, таким образом, уменьшить потери форменных элементов.

15 Исходный уровень общего белка плазмы составлял 63–80 г/л, после плазмафереза 60–71 г/л, в 1-е сутки после операции 50–55 г/л. Для коррекции гипопротеинемии в послеоперационном периоде переливали 10 и 20% раствор альбумина. Минимальный уровень гематокрита во время гемодилюции был 18 %, максимальный — 39,2 %. В 1-е сутки после операции гематокрит составлял 24,6–42 %. Интраоперационно также контролировали гемодинамические показатели, насыщение крови кислородом, кислотно-основное состояние, коагулограмму. В данных показателях выраженных отклонений не наблюдали.

16 Характерно, что у 2 больных, которым до операции заготавливалась аутоэритромасса, гематокрит к моменту операции снизился на 7,8 и 9 % от исходного уровня и составил 29 и 34 % соответственно. Это привело к уменьшению максимально допустимого объёма эксфузируемой крови при проведении интраоперационной гемодилюции. Очевидно, что эффективность ОНГ при этом снижается.

17 Основываясь на данных литературы и своём собственном опыте, мы считаем, что при операциях на пищеводе заготовка аутоэритромассы в предоперационном периоде нецелесообразна. В данном случае следует использовать ОНГ, а заранее заготавливать только аутоплазму методом плазмафереза. Это связано с тем, что при приблизительно одинаковой эффективности по сравнению с переливанием заранее заготовленной аутоэритромассы ОНГ обладает несколькими преимуществами. Прежде всего, она исключает снижение гемоглобина до операции, а также устраняет такие негативные последствия хранения крови, как падение кислородотранспортной функции вследствие снижения содержания в эритроцитах 2,3 дифосфоглицерата, гемолиз, накопление метаболитов и ионов калия. Кроме того, ОНГ не удлиняет предоперационную подготовку, более проста организационно и позволяет сберегать и использовать свежую аутокровь, в которой сохраняются факторы свёртывания, а также функциональные свойства эритроцитов и тромбоцитов.

18 Таким образом, мы считаем, что при одномоментной пластике пищевода плазмаферез и острая нормоволемическая гемодилюция должны использоваться во всех случаях, если уровень общего белка плазмы выше 60 г/л, а гемоглобин и гематокрит не ниже 100 г/л и 30 % соответственно. Эритропоэтин должен использоваться для повышения уровня гемоглобина и гематокрита до операции, а перфторан при снижении гематокрита во время операции ниже 20 % и риске развития анемической гипоксии.

19 Послеоперационные осложнения возникли у 2 больных. У одного больного на 9-е сутки развилась частичная несостоятельность пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее после загрудинной пластики пищевода толстой кишкой, которая вылечена консервативно; у другого образовалась серома послеоперационной раны на передней брюшной стенке после операции Льюиса. Данные осложнения никоим образом не связаны с использованием альтернативных методов профилактики и коррекции кровопотери и отказом от переливания компонентов донорской крови. Летальных исходов в группе не было.

20 Внедрение данной комплексной программы, включающей использование аутогемотрансфузий, эритропоэтина и перфторана позволило нам отказаться от переливания компонентов донорской крови у всех 8 больных. С нашей точки зрения её дальнейшее использование и развитие методов бескровной хирургии может привести к практически полному исключению компонентов донорской крови из арсенала трансфузионной терапии при плановых реконструктивных операциях на пищеводе.

2 Основные положения нового направления научно-технического развития были намечены в хрестоматийной речи отца нанотехнологий, нобелевского лауреата Ричарда Фейнмана There’s Plenty of Room at the Bottom («Там внизу — море места»), произнесённой им в Калифорнийском технологическом Институте ещё в 1959 году, в которой он заявил, что в будущем, научившись манипулировать отдельными атомами, человечество сможет синтезировать всё, что угодно.

3 Тогда его слова казались фантастикой только лишь по одной причине: ещё не существовало технологии, позволяющей оперировать отдельными атомами на атомарном же уровне (подразумевается возможность опознать отдельный атом, взять его и поставить на другое место). Инструменты и оборудование для манипуляции атомами появились в 1981 году, когда двое учёных из швейцарского отделения IBM, Г. Бининг и Г. Рорер, занимаясь проблемой измерения микрорельефа поверхностей, создали так называемый туннельный микроскоп. Не вдаваясь в технологические подробности, можно сказать, что устроен он следующим образом: острая игла, на которую подано небольшое напряжение, движется над поверхностью материала на расстоянии около одного нанометра. При этом с острия иглы на поверхность туннелируют электроны, и возникает небольшой ток, величина которого сильно зависит от расстояния между иглой и поверхностью — изменение этого расстояния на величину меньшую, чем размер единичного атома, вызывает резкое изменение тока на порядок. Таким образом, можно «различить» на поверхности материала единичные атомы. Однако оказалось, что туннельный микроскоп в отличие от своих предшественников, других «микроскопов», имеет одно принципиально новое свойство. С его помощью можно не только «видеть» отдельные атомы, но и, прикладывая то или иное напряжение, воздействовать на них: попросту говоря, при помощи туннельного микроскопа можно «подцепить» атом и поместить его в нужное место. Таким образом существует принципиальная возможность манипулировать атомами, а стало быть, непосредственно собирать из них, словно из кирпичиков, всё, что угодно, любой предмет, любое вещество. Или, скажем, сделать абсолютно точную копию любого предмета, как это сейчас делает ксерокс с изображением. И, несмотря на то, что с момента создания туннельных микроскопов прошло лишь немногим более десятилетия, в настоящее время нанотехнологии уже начинают использоваться в промышленных масштабах. Сейчас, пожалуй, не существует исчерпывающего определения понятия «нанотехнология». Но по аналогии с существующими ныне микротехнологиями следует, что нанотехнологии — это технологии, оперирующие величинами порядка нанометра, — то есть одной миллиардной доли метра. Это ничтожная величина, в сотни раз меньшая длины волны видимого света и сопоставимая с размерами атомов. Поэтому переход от «микро» к «нано» — это уже не количественный, а качественный переход. Это скачок от манипуляции с веществом к манипуляции отдельными атомами.

4 Строго говоря, когда речь ведётся о развитии нанотехнологий, то имеются в виду три направления:

5   • Изготовление электронных схем (в том числе и объёмных) с активными элементами, размеры которых сравнимы с размерами единичных молекул или атомов.

6   • Разработка и изготовление наномашин, то есть механизмов и роботов размером с молекулу. Использование таких механизмов открывает перед человечеством невиданные перспективы. О некоторых из них будет рассказано ниже.

7   • Непосредственная манипуляция атомами и молекулами и сборка из них всего сущего, точно так же, как здание собирается из кирпичей. Эта задача, в свою очередь, также распадается на две концепции. Первая — это перестройка уже имеющихся структур. Например, перестроив порядок атомов в угле, мы сможем изготовить алмаз. Вторая — это сборка большего из меньшего. Например, используя молекулы воды и углекислого газа, мы сможем изготовить из них сахар или крахмал, точно так же, как это делают растения.

8 Все три направления тесно взаимосвязаны. Так, например, изготовление нанороботов невозможно без реализации первой задачи, а использование атомов и молекул в качестве строительного материала может быть осуществлено в промышленных масштабах с применением наномашин. Реализация всех этих направлений уже началась. Почти десять лет назад были получены первые результаты по перемещению единичных атомов и сборки из них определённых конструкций, разработаны и изготовлены первые наноэлектронные элементы. Задача их внедрения и применения наиболее близка к реализации.

9 По мнению специалистов, в течение ближайших 10–15 лет нанотехнологии прочно войдут практически во все сферы человеческой деятельности и благодаря этому грядущее общество настолько будет отличаться от современного, что наши теперешние оценки и критерии к нему вряд ли применимы и даже нелепы. Точно так же как нелепы опасения амазонского туземца, что фотограф, снимая его, крадёт его душу.

10 Каковы же перспективы использования возможностей нанотехнологий в медицине вообще и в хирургии в частности? В наиболее общей постановке проблема применения нанотехнологий в медицине заключается в необходимости изменять структуру клетки на молекулярном уровне, то есть осуществлять «молекулярную хирургию». Это могут быть такие операции, как узнавание определённых фрагментов молекул и клеток, разрыв или соединение частей молекул, добавление или удаление молекулярных фрагментов, полная разборка и сборка молекул и клеточных структур по определённой программе. Хотя они и осуществляются обычными, естественными молекулами белка, набор функций последних недостаточен для обеспечения бессмертия клетки и всего организма. Задача, таким образом, состоит в придании клетке этих недостающих функций, в «разумном» управлении её работой.

11 Устройства для молекулярной хирургии обычно называют молекулярными роботами (MP). MP могут создаваться на основе биологических макромолекул (в основном, белков). Такой подход называют молекулярной нанотехнологией. Главная проблема его реализации состоит в проектировании MP. Основной элемент такого проектирования — моделирование молекул. Хотя его алгоритмы известны, большой размер молекул делает расчёты очень трудоёмкими. Сейчас подобные расчёты возможны только для анализа небольших модификаций в существующих молекулах. По прогнозам, компьютеры достигнут мощности, необходимой для приемлемой скорости (и цены) моделирования молекул, к 2010 году — то есть молекулярная нанотехнология может быть реализована через 15–20 лет. С учётом необходимости разработки конкретных типов MP и проведения дополнительных биологических исследований, можно ожидать, что описанные ниже возможности будут доступны во второй четверти XXI века. (Прибегнуть к услугам крионики, чтобы дождаться этого времени, можно уже сейчас).

12 Другой подход к созданию молекулярных роботов заключается в изготовлении их из кристаллических материалов на основе углерода, кремния или металлов. Его реализация связана с прогрессом в миниатюризации существующих твёрдотельных технологий (травление, напыление, выращивание кристаллов). Принципы их работы будут состоять в механическом воздействии на клеточные структуры или в создании локальных электромагнитных полей для детекции и инициирования химических изменений в биологических молекулах. В этой связи можно ожидать появления, например, в сосудистой хирургии, создания нанохирургических систем для ликвидации тромбов или удаления атеросклеротических бляшек.

13 Для медицинских применений перспективным может оказаться и гибридная технология изготовления MP. Например, детекторы и манипуляторы изготовляются из органических молекул, а управляющее устройство может быть твёрдотельным, на основе кремния. Помимо возможности детекции и манипулирования с биомолекулами, важной проблемой является энергоснабжение MP и их взаимодействие с управляющим суперкомпьютером. Здесь перспективным представляется использование магнитного поля, поскольку биологические ткани для него прозрачны. Магнитное поле может изменять структуру MP, заряжая его энергией и сообщая информацию, а для сообщения информации управляющему компьютеру MP может сам изменять свою структуру, что будет зарегистрировано датчиками, расположенными вне тела человека. Аналогом такого подхода является томография на основе ядерного магнитного резонанса — метод, который сейчас широко используется для получения трёхмерных изображений внутренних органов в реальном времени.

14 Благодаря нанотехнологиям уже сегодня появляются устройства быстродействующей диагностики «in vivo» биологических объектов с нанометровой разрешающей способностью.

15 Весьма широкими представляются перспективы применения нанотехнологий в онкологии. Неэффективность естественных киллеров из-за того, что злокачественные клетки прогрессирующей опухоли имеют механизмы блокады киллеров, является одной из основных нерешённых проблем в онкологии. Вероятно, использование искусственных нанотехнологических киллеров будет более эффективным, потому что «накачка» информацией таких перенастраиваемых киллеров может осуществляться практически мгновенно при наличии банка данных, а их число может быть неограниченным. Узнавание злокачественных клеток, подлежащих элиминации, будет производиться по принципу «рецептор узнаёт антигены или их комплекс». Для элиминации можно использовать приём включения собственных механизмов аутолиза клеток. К другим возможностям относится впрыскивание в цитозоль клеток химических соединений или действие физических факторов: электроразряд, локальное увеличение или понижение температуры.

16 Реконструктивно-восстановительная и замещающая хирургия. Сверхминиатюрность датчиков и информационных устройств позволяет надеяться, что не за горами то время, когда будут созданы искусственные и даже меньшие по размерам органы зрения, слуха, обоняния, способные либо напрямую контактировать с нервными волокнами, либо передавать достаточно адекватно в мозг информацию с использованием электромагнитных полей.

17 Большие перспективы откроются и в трансфузиологии. На сегодняшний день не существует трансфузионной среды, которая обеспечивала бы кислородтранспортную функцию крови в той же степени, что и эритроциты. Не исключено, что создаваемые на основе нанотехнологии миниатюрные резервуары с кислородом — респироциты — смогут адекватно заменить красные кровяные тельца.

18 Для осуществления подобного рода оперативных вмешательств потребуется вычислительная техника более высокого порядка, чем существующая. Нанотехнологические компьютеры будут иметь более чем в 1000 раз меньшие объёмы и более высокую скорость, чем нынешние.

19 Естественно, изменится и функция хирурга, так как непосредственным исполнителем будет роботосистема, а врач скорее будет напоминать стратега, разрабатывающего алгоритм оперативного вмешательства и контролёра, наблюдающего за исполнением операции.

20 Авторы надеются, что такой краткий научно-популярный экскурс в недалёкое будущее хирургии принесёт пользу читателям и пробудит интерес к сотрудничеству с биологами и инженерами, работающими в области нанотехнологий.

2 При коррекции массивной кровопотери, осложняющей нейрохирургические вмешательства, нейроанестезиологи нуждаются в протоколе трансфузионного обеспечения операции с максимальным применением кровесберегающих методик.

3 Цель работы: Разработать и максимально адаптировать к особенностям и потребностям нейрохирургических вмешательств следующие методики аутотрансфузии: (а) предоперационное аутодонорство; (б) изоволемическая гемодилюция (ИВГД) (с сепарацией и без); (в) интраоперационная аппаратная реинфузия (ИАРЭ).

4 Использованные методы. Аутотрансфузионные процедуры проводились больным, оперированным по поводу нейроонкологической патологии. Процедура предоперационного аутодонорства была проведена у 68 больных с опухолями головного мозга различной локализации. При предоперационном аутодонорстве и сепарации аутокрови использовали центрифугу «Allegra 6» (Beckman Coulter, Inc., США). ИАРЭ проводилась у 112 больных, в том числе — у 46 детей. Для интраоперационной аппаратной обработки раневой крови использовался аппарат «CATS 2,02» (Fresenius, Германия). Для реинфузии применялись лейкоцитарные фильтры «RC 400» (Pall, Германия). Изоволемическая гемодилюция проводилась рутинно, практически при каждом третьем вмешательстве, с сепарацией — у 10 больных. Исследовались основные параметры электрической активности головного мозга, церебральной оксиметрии (до и во время процедуры аутодонорства), гемодинамики, гемостаза, цитологический состав и кислотно-щелочное состояние крови больного, а также проводился цитологический контроль обработанной аутоэритромассы.

5 Результаты.

6 После забора крови в предоперационном периоде наблюдалась умеренная гемодилюция, которая к началу операции практически нивелировалась. Больные с большими опухолями ЦНС и с наличием эпиприпадков в анамнезе обычно хорошо переносили как однократные, так и повторные процедуры аутодонорства. При взятии крови существенной динамики в картине ЭЭГ не выявлялось. Не было зафиксировано и каких-либо значительных отличий биоэлектрической активности мозга во время процедуры от показателей фоновой ЭЭГ. Таким образом, можно сделать положительный вывод о клинической возможности предоперационной заготовки компонентов аутокрови больных с интракраниальной патологией, имеющих в анамнезе эпилептические припадки, при условии правильно подобранной противосудорожной терапии.

7 Интраоперационная аппаратная реинфузия эритромассы является эффективной, безопасной кровесберегающей методикой, позволяющей у 80 % нейроонкологических больных компенсировать интраоперационную кровопотерю без применения донорской эрмассы. Больным с объёмом кровопотери 35 % от объёма циркулирующей крови (ОЦК) ИАРЭ не показана по соображениям экономической неэффективности. Больным с объёмом кровопотери 70 % от ОЦК ИАРЭ желательно, так как позволяет полностью отказаться от использования донорской эритромассы. Больным с кровопотерей более 70 % от ОЦК проведение операции без использования ИАРЭ невозможно. Возраст не является ограничением для применения интраоперационной аппаратной реинфузии эритромассы у нейроонкологических больных, однако, проведение ИАРЭ у детей раннего возраста требует более частого сочетания ИАРЭ с трансфузией донорской крови. Преимуществом метода ИАРЭ перед другими кровесберегающими методами является возможность компенсации интраоперационной кровопотери по мере увеличения её объёма — чем больше теряется крови, тем больше обработанной аутоэритромассы может быть возвращено. Система гемостаза при проведении нейрохирургических вмешательств в условиях интраоперационной аппаратной реинфузии эритромассы в целом соответствует состоянию нормокоагуляции. Лейкоцитарные фильтры со 100 % эффективностью удаляют из обработанной в результате ИАРЭ эритромассы опухолевые клетки вне зависимости от их гистологической структуры.

8 Сочетание трансфузии заготовленных при этих процедурах компонентов аутокрови, аутоэритромассы, получаемой при интраоперационной аппаратной реинфузии, и аутокрови, собранной при ИВГД, позволило компенсировать массивную операционную кровопотерю, радикально сократив либо полностью отказавшись от трансфузии компонентов донорской крови. Эта схема позволяет адекватно компенсировать интраоперационную кровопотерю величиной до 60 % объёма циркулирующей крови и более и не вызывает выраженных изменений гемокоагуляционного статуса больного.

9 Таким образом, можно адекватно компенсировать массивную интраоперационную кровопотерю (75 % ОЦК) у нейрохирургических больных без применения препаратов донорской крови с помощью сочетания в различных комбинациях аутодонорства с интраоперационной аппаратной реинфузией и с изоволемической гемодилюцией.

2 Использование сложнейших технологий, основанных на достижениях электроники и компьютерной техники, применение новых синтетических материалов и сплавов позволило создать сложнейшие приборы и комплексы, достаточно простые в работе и доступные широкому кругу врачей. Стало возможным выполнять сложнейшие вмешательства с минимальной травмой, практически без кровопотери. Для обозначения таких операций в девяностых годах появился собирательный термин «Малоинвазивная хирургия». Возможно, этот термин не очень удачен. Во-первых, через минимальные и пункционные доступы осуществляется значительная инвазия, во-вторых, первая половина слова русская, а вторая латинская. Но термин прижился, стал общепринятым и вряд ли целесообразно его заменять. Следует отметить, что не следует рассматривать термин «малоинвазивный» как синоним вмешательства, выполняемого через минимальный доступ. Это относится к принципиально новым методам работы на патологическом очаге с применением новейших электрохирургических комплексов, аргоно-плазменной коагуляции, современных сшивающих аппаратов и новых способов герметизации анастомозов. Благодаря этому появилась возможность уменьшить травматичность операций и кровопотерю за счёт уменьшения хирургического доступа, применения бескровных технологий мобилизации органов плевральных и брюшной полостей, средостения, разработать новые принципы органосохраняющих операций. Указанные факторы расширили возможности хирургического лечения больных «высокого риска», что особенно важно при оказании помощи пострадавшим с ранениями и закрытой травмой груди и живота. Накопленный опыт подтверждает, что как ближайшие, так и отдалённые результаты применения малоинвазивных вмешательств не только не уступают, а, как правило, и превосходят результаты применения традиционной «открытой» хирургии.

3 Нередко малоинвазивную хирургию рассматривают как синоним видеоэндоскопических операций. На самом деле это значительно более широкое понятие, включающее вмешательства под видеоэндоскопическим, рентгенологическим, ультразвуковым контролем, все диапевтические методы, пункции и дренирование полостей, рентгеноэндоваскулярные вмешательства, операции из малого доступа с использованием специальных наборов инструментов.

4 Вопросы тактики и техники малоинвазивных экстренных и плановых вмешательств интенсивно разрабатываются в ведущих клиниках Москвы. При этом в соответствии со специализацией отделений и научных лабораторий НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского спектр его научных исследований охватывает все основные разделы малоинвазивной хирургии именно неотложных состояний:

5   • Разработана и с успехом применяется тактика лечения больных острым холециститом с использованием этапного лечения и видеолапароскопической холецистэктомии как завершающего метода лечения острого холецистита. Прецизионная техника выполнения данной операции с использованием электрохирургической и аргоно-плазменной коагуляции позволяет минимизировать, а зачастую практически избежать кровопотери.

6   • Разработан комплекс лечения больных с панкреонекрозом, включающим малоинвазивные мероприятия как в фазу ферментной токсемии, так и в фазу гнойных осложнений.

7   • Обоснованы возможности значительного уменьшения кровопотери за счёт применения малоинвазивных органосохраняющих методик у больных с травмой печени и селезёнки.

8   • Особую роль приобретают малоинвазивные методики у больных с нарушениями в системе гемостаза, которые наблюдаются при механической желтухе. Здесь эффективными оказались чрескожные эндобилиарные вмешательства.

9   • Альтернативой весьма травматичной традиционной сердечно-сосудистой хирургии стала современная эндоваскулярная хирургия, которая позволила оптимально решать задачи дилатации и стентирования периферических и коронарных артерий, а также окклюзии сосудов при кровотечениях, эмболизации артериальных и артериовенозных аневризм сосудов головного мозга, тромболизиса на этапах лечения тромбоэмболических осложнений и при имплантации кава-фильтров по поводу восходящих тромбофлебитов нижних конечностей.

10 Накопленный опыт применения малоинвазивных вмешательств в неотложной хирургии позволил нам обосновать возможность использования последних у больных и пострадавших с гемотораксом и гемоперитонеумом, в том числе и при продолжающемся внутреннем кровотечении. Сочетанное применение видеоэндоскопических методик и современных гемотрансфузионных аппаратов с успехом используется при ранениях и закрытой травме груди и живота, а также при неотложных гинекологических заболеваниях.

11 К сожалению, кажущаяся простота выполнения малоинвазивных операций, доступность аппаратуры приводит к стремлению недостаточно подготовленных хирургов, во что бы то ни стало выполнять такие вмешательства. Это привело к росту послеоперационных осложнений в ряде стационаров.

12 Практическая и экономическая эффективность использования малоинвазивных вмешательств не подлежит сомнению. Следует отметить, что это связано не только с сокращением сроков стационарного лечения и периода реабилитации, но и со значительным уменьшением использования препаратов крови и кровезаменителей. В условиях острого дефицита донорской крови в Москве этот фактор становится наиболее актуальным.

2 Постоянно увеличивающийся объём кардиоваскулярной патологии, возможные осложнения и отрицательные эффекты гемотрансфузий, высокая стоимость донорской крови и её препаратов делают актуальной проблему кровесбережения. Особо актуально вопрос стоит в кардиохирургии в связи со значительными объёмами кровопотери и большой потребностью в крови и её препаратах. Предоперационная заготовка аутокрови является одним из методов решения этой проблемы.

3 Цель работы. Оценить влияние предоперационной заготовки крови у кардиохирургических пациентов на показатели системного воспалительного ответа и доказать её безопасность.

4 Материал и методы. Пациенты с ишемической болезнью сердца были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу включено 12 пациентов в возрасте от 50 до 62 лет, которым в предоперационном периоде в качестве кровесберегающей технологии производили заготовку аутокрови в стандартные пакеты с гемоконсервантом в количестве 450–500 мл за один-два дня до операции. Контрольная группа — 15 пациентов в возрасте от 48 до 65 лет с аналогичной патологией — без предоперационного забора крови. Всем пациентам выполнены оперативные вмешательства на открытом сердце. Показаниями к заготовке аутокрови считали предполагаемую операционную кровопотерю более 10 % объёма циркулирующей крови, особенно у больных с редкой группой крови и/или отягощённым трансфузионным анамнезом. Проводили подсчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); в плазме пациентов определяли твёрдофазным иммуноферментным методом содержание интерлейкинов (ИЛ-1,4,6,8), TNF-альфа; исследовали соотношение инсулин/кортизол. Забор материала осуществляли у больных основной группы во время забора крови, через сутки после забора, через двое суток после забора, на третьи сутки в день операции, через 6 и 20 часов после операции; у больных контрольной группы — за 1–2 суток до операции, через 6 и 20 часов после операции.

5 Больным контрольной группы во время операции и в раннем послеоперационном периоде переливали донорскую кровь и (или) её препараты. У больных основной группы использовали заготовленную аутокровь.

6 Результаты. На первый, второй день после заготовки крови значимых изменений исследуемых показателей по сравнению с исходными данными, полученными во время забора крови, а также по сравнению с данными контрольной группы, у пациентов не произошло. Дооперационные значения ЛИИ в обеих группах были в пределах нормы 0,3–1,5 усл. ед. Через 6 часов после операции ЛИИ увеличился до 5,5 в контрольной группе и до 4,9 в основной группе. Через 20 часов у больных контрольной группы ЛИИ возрос до 7,7 усл. ед., что соответствует декомпенсированной недостаточности иммунокомпетентной системы, а в группе с предоперационным забором составлял 4,6 усл. ед., регистрируя компенсированную недостаточность.

7 У больных обеих групп через 6 часов после операции наблюдалось увеличение содержания IL-1,4,6,8 TNF-альфа, причём у больных контрольной группы увеличение содержания TNF-альфа и IL-6 было достоверно выше, чем у пациентов основной группы. Через 20 часов после операции в основной группе содержание IL-1,4,6,8 возвращалось к дооперационным значениям, а количество TNF-альфа оставалось высоким. У больных контрольной группы концентрация IL-1,4,6,8 через 20 часов после операции оставалась достоверно выше, чем у больных основной группы.

8 Выводы:

9   (1) Метод предоперационной заготовки крови позволяет избежать переливания донорской крови и её препаратов у кардиохирургических больных во время, и после операции.

10   (2) Исключение из трансфузионного пособия донорской крови и её препаратов уменьшает системный воспалительный ответ у кардиохирургических больных.

2 Предоперационная заготовка аутоплазмы произведена у 171 пациента. Показанием к её проведению считали ожидаемый объём кровопотери 20 % ОЦК и более.

3 Основная цель, которую преследовала данная методика — обеспечить больного собственной плазмой на завершающем этапе операции с целью восполнения факторов свёртывания и снижения послеоперационной кровопотери, что устраняет необходимость использования донорской плазмы и связанный с её переливанием риск пострансфузионных реакций и осложнений, в том числе и переноса гемотрансмиссивных заболеваний.

4 У 152 больных аутоплазма заготавливалась методом дискретного гравитационного плазмафереза. В сдвоенный пластиковый контейнер для заготовки крови с консервантом CPDA-1 набирали 500 мл цельной крови больного, которая затем центрифугировалась и разделялась на плазму и эритроцитарную массу. Последняя ресуспензировалась изотоническим раствором хлорида натрия и возвращалась больному, затем производилась следующая эксфузия крови.

5 У 19 больных производили аппаратный гравитационный плазмаферез на сепараторе крови прерывистого типа PCS-2 фирмы HEMONETICS (США). В основе действия этого прибора лежит прерывистый принцип, при котором взятие крови осуществляется до заполнения ротора центрифуги, а после автоматического отделения плазмы оставшаяся клеточная масса с гематокритом около 65 % через ту же вену возвращается в кровеносное русло пациента. При этом существует возможность изменять скорость эксфузии крови и реинфузии клеточной массы от 20 до 80 мл в минуту.

6 За одну процедуру заготавливали от 600 до 900 мл плазмы (до 30 % ОЦП). Возмещение объёма производили растворами кристаллоидов и коллоидов без использования белковых препаратов. У 69 больных плазмаферез произведён однократно, у 102 — двукратно. Таким образом, до операции заготавливали от 600 до 1500 мл свежезамороженной аутоплазмы. Средняя доза составила 925,5±23 мл. Последний сеанс плазмафереза проводили не менее чем за 3 дня до операции, в связи с тем, что это является минимальным сроком, в течение которого происходит восстановление исходного ОЦК и нормального содержания факторов свёртывания.

7 У всех пациентов до и после плазмафереза исследовалось общее состояние, показатели артериального давления и пульса, коагулограмма и содержание общего белка в сыворотке крови.

8 При исследовании влияния плазмафереза на гемодинамику выявлено, что у 153 больных (88,9 %) во время процедуры артериальное давление не менялось, а частота сердечных сокращений увеличивалась с 66±4 до 71±3 в минуту. У 14 больных (8,2 %) систолическое давление снижалось, в среднем на 15±4 мм рт.ст. (p<0,05), а диастолическое на 6±0,6 мм рт.ст. (p<0,05).

9 Проведя аутодонорский плазмаферез у 171 больного в возрасте от 16 до 73 лет, мы не наблюдали тяжёлых осложнений. Лишь у 4 пациентов (2,3 %) отмечались лёгкие, быстро проходящие реакции в виде тошноты и головокружения, которые купировались самостоятельно и у 1 (0,6 %) больного наблюдался коллапс с падением систолического артериального давления до 60 мм рт.ст, который купирован струйным введением инфукола 6 % и преднизолона.

10 Для оценки состояния системы гемостаза до и после плазмафереза у 30 больных мы определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, концентрацию фибриногена до плазмафереза, в 1-е сутки и 3-и сутки после плазмафереза, а также в 1-е сутки после операции. Также оценивали общее содержание белка в плазме.

11 Через сутки после забора 900 мл аутоплазмы наблюдался статистически достоверный сдвиг показателей коагулограммы в сторону гипокоагуляции, что связано с некоторым уменьшением содержания факторов свёртывания. Также отмечалось снижение содержания общего белка плазмы на 6,6±0,4 г/л. Однако эти изменения не выходили за пределы физиологической нормы и к 3-им суткам после плазмафереза показатели коагулограммы практически возвращались к исходным значениям, а содержание общего белка оставалось несколько сниженным.

12 В 1-е сутки после операции АЧТВ и протромбиновое время значительно не отличались от исходных величин. Содержание фибриногена несколько превысило исходные величины, что, по-видимому, является характерной реакцией организма на перенесённое хирургическое вмешательство и согласуется с данными литературы. Концентрация общего белка была сниженной по отношению к исходным значениям на 16,7±1,2 г/л (p<0,05).

13 Мы отказались от предоперационной заготовки аутоэритромассы в связи с такими негативными последствиями хранения крови как снижение количества 2,3 дифосфоглицерата, гемолиз, накопление ионов калия и метаболитов.

14 На основании опыта проведения донорского плазмафереза у 142 кардиохирургических и 29 общехирургических (в том числе онкологических) больных предоперационное резервирование аутоплазмы в количестве 600–1200 мл не приводит к развитию дефицита факторов свёртывания крови и гипопротеинемии. Данный метод практически не удлиняет предоперационную подготовку и позволяет не прибегать к использованию донорской плазмы.

2 Реконструктивные операции на сердце, коронарных артериях, несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники, применение современных материалов, сопровождается значительной кровопотерей. Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что использование донорской крови для возмещения операционной кровопотери не отвечает в полной мере задачам поддержки гемостаза, представляет опасность гемотрансфузионных реакций и осложнений. В решении данной проблемы определённую роль играет реинфузия крови, как составляющая часть комплексной программы бескровного обеспечения операций.

3 Нами проведён анализ использования реинфузии крови у 42 больных, подвергнутых операциям на сердце в условиях искусственного кровообращения.

4 Реинфузия крови во время операции применялась преимущественно при вмешательствах, которые сопровождаются значительной кровопотерей в предперфузионном периоде: шунтирующие операции коронарных артерий — 19, протезирование клапанов сердца — 16, пластика дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки — 3, протезирование клапанов сердца в сочетании с аортокоронарным шунтированием — 4. Возраст пациентов колебался от 18 до 77 лет.

5 Уровень гемоглобина и гематокрита перед операцией составлял соответственно 131±20 г/л и 39,4±3,2 %.

6 Объём интраоперационной кровопотери колебался в пределах от 600 до 2900 мл, составляя в среднем 920±232 мл.

7 Методика проведения реинфузии включала в себя сбор и стабилизацию крови из раны в течение всей операции, сбор кардиоплегического раствора из раны, сбор «аппаратной» крови из оксигенатора и трубок АИК, центрифугирование и отмывание собранной крови с помощью аппарата Cell-Saver Brat-2 фирмы Cobe.

8 В собираемой для реинфузии крови отмечалось снижение уровня гематокрита и количества факторов свёртывания крови, повышенное содержание свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена и присутствовало значительное количество антикоагулянтов. Несмотря на это, морфологический состав переливаемой аутокрови сохранялся как в количественном, так и в качественном отношении, в нём было достаточно много эритроцитов с нормальной структурой. Так, количество эритроцитов составляло в среднем 2,6±0,3×10¹²/л, гемоглобина — 92±12 г/л. Таким образом, главная функция крови, собранной для реинфузии из операционной раны, а именно транспорт кислорода и углекислоты, полностью сохранялась. Объём реинфузированной крови составил от 200 до 1600 мл.

9 Реинфузия дренажной крови была выполнена у 13 больных. Показанием к её проведению служила скорость отделяемого по дренажам более 100 мл в час в первые 6–8 часов после операции.

10 У 22 больных реинфузия крови была дополнена переливанием аутоплазмы в объёме 600 мл, заготовка которой производилась методом дискретного гравитационного плазмафереза не менее чем за 3 дня до проведения оперативного вмешательства.

11 Реинфузия аутокрови и переливание аутоплазмы в конце операции приводили к значительному улучшению показателей коагулограммы и достоверному увеличению количества тромбоцитов в крови больных с 207±62 до 266±65×10⁹/л (p<0,05), создавая предпосылку для уменьшения послеоперационной кровопотери. Активированное частичное тромбопластиновое время укорачивалось с 54,2±4,7 до 41±3,2 сек, протромбиновое время с 17,4±3,1 до 13,3±2,4 сек, активированное время рекальцификации со 105,3±5,1 до 81,2±7,2 сек, концентрация фибриногена возрастала с 1,77±0,32 до 2,33±0,25 г/л. К концу операции уровень гемоглобина и гематокрита в среднем составлял 106±26 г/л и 33,2±3 % соответственно.

12 Следует отметить, что с внедрением в нашу клиническую практику комплексной программы бескровного обеспечения операций и, в первую очередь, предоперационной заготовки аутоплазмы и острой нормоволемической гемодилюции, потребность в реинфузии крови значительно снизилась вследствие снижения интраоперационной и послеоперационной кровопотери. Тем не менее, реинфузия остаётся важным и эффективным её звеном при проведении открытых операциях на сердце с использованием искусственного кровообращения и сопровождающихся массивной кровопотерей, а также при сложностях подбора редких групп крови и отказе от гемотрансфузий по религиозным соображениям.

2 Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста при переломах шейки бедра, а также при дегенеративно-диффузных заболеваниях является наиболее перспективным методом оперативного лечения, так как позволяет раньше осуществить полноценную реабилитацию больных.

3 Пациентам с переломами шейки бедра, асептическим некрозом головки бедренной кости, миграцией фиксатора, но без сопутствующего артроза тазобедренного сустава и возраст которых более 65 лет, показано эндопротезирование однополюсным или биполярным эндопротезами.

4 Показанием для проведения тотального эндопротезирования является наличие у больного сопутствующего перелому артроза тазобедренного сустава, а также возраст пациентов менее 65 лет.

5 С 1998 года нами произведено эндопротезирование тазобедренного сустава у 172 пациентов, установлено 175 эндопротезов: однополюсные — 27; биполярные — 82; тотальные — 66.

6 Предпочтение отдавали биполярным эндопротезам, так как они наиболее приемлемы по соотношению травматичность-функция, то есть травматичность оперативного вмешательства меньшая, чем при тотальном, а функция сустава такая же.

7 Эндопротезирование тазобедренного сустава неизбежно сопровождается значительной кровопотерей. Кровотечение происходит из пересекаемого мышечного массива, капсулы сустава, а также из костной ткани при обработке вертлужной впадины и костно-мозгового канала бедренной кости. Существующие остановки кровотечения: перевязка сосудов, диатермокоагуляция, тампонирование не дают возможности в короткие сроки остановить кровотечение. Особо это важно для обрабатываемых костей. Объём кровопотери разнится от вида выполняемого оперативного вмешательства. Так, при однополюсном эндопротезировании, при котором исключается обработка вертлужной впадины, объём кровопотери составляет 0,520±0,05 л, тогда как при тотальном проводится обработка всех компонентов тазобедренного сустава. При этом виде эндопротезирования кровопотеря равна 1,82±0,2 л.

8 Тотальное замещение тазобедренного сустава справедливо относится к наиболее травматичным оперативным вмешательствам, сопровождаемых кровопотерей как интраоперационной, так и послеоперационной. Традиционно для восполнения кровопотери используют кровезаменители, компоненты донорской крови. Неоспоримое преимущество имеет аутокровь.

9 Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) с использованием аутокрови и её компонентов проведена у 48 больных, т.е. в 27,4 % из всех прооперированных больных.

10 При отборе пациентов для проведения аутогемотрансфузий учитывался возраст больных, их масса тела, наличие сопутствующих заболеваний, конкретный анализ объёма предполагаемой интра- и послеоперационной кровопотери в зависимости от вида эндопротеза, обеспеченности стационара редкими группами крови, в том числе существующего дефицита компонентов донорской крови, отягощённого трансфузионного анамнеза (наличие посттрансфузионных реакций, антител к антигенам эритроцитов, что требует применения компонентов донорской крови по индивидуальному подбору).

11 Источником компонентов аутокрови служили сочетание различных методов их получения: ПД — предоперационная донация (заготовка аутокрови и её компонентов в предоперационном периоде — 19 и 14 — интраоперационная нормоволемическая гемодилюция (ИНВГ), интраоперационная аппаратная реинфузия крови (ИАРК) — 29 и послеоперационная аппаратная реинфузия «дренажной» крови (ПАРК) в 6 случаях).

12 ИАРК в травматологии и ортопедии имеет ряд особенностей: присутствие в «раневой» крови большого количества жира, активированных факторов свёртывания крови, продуктов полимеризации активированного костного цемента, что является показанием к использованию аппаратной реинфузии. Мы использовали аппарат CATS, фирмы Fresenius, Германия. При ИАРК получено и перелито 13,460 л клеточного компонента с гематокритом 65 %, что составляет 43,74 СДЭ (СДЭ — 1 стандартная доза эритроцитов с гематокритом 100 %); при ПД — 18,75 СДЭ.