1 Газета «Медицинский вестник», № 5 (120), 1999
Бескровная хирургия: фантазия или реальность?
2 Профессор Юрий ТАРИЧКО, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, руководитель Центра кардиохирургии МПС.
3 Прогресс хирургии в XX веке во многом связан с достижениями анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии, в частности, с внедрением в практику методов переливания крови.
4 До последнего времени переливание крови считалось неотъемлемой частью каждой большой операции, а сама трансфузия — практически безопасной.
5 Необходимость переливания крови вызвала широкое развитие такого благородного социально-медицинского явления, как донорство. Армия доноров даже в небольших странах насчитывает миллионы человек. К сожалению, среди них, особенно в нашей стране, всё больше и больше становится социально неустроенных людей, дающих свою кровь по финансовым соображениям.
6 Количество единиц крови, переливаемых ежегодно больным, также исчисляется миллионами доз. Несмотря на это, медики зачастую ощущают недостаток донорской крови в связи с ограниченными запасами её на станциях переливания крови. Интересно, что 4 апреля 1997 года представителями 21 страны была подписана Европейская конвенция по правам человека и биомедицине. При этом Совет Европы обратил внимание общественности на вопрос переливания крови, подчеркнув важность «оптимального использования крови в соответствии с принципами её сбережения как редкого и ценного вещества, с которым нельзя обращаться расточительно или неосмотрительно».
7 Но именно громадный клинический опыт позволил выявить и отрицательные моменты этой лечебной процедуры, связанные с риском тяжёлых, порой смертельных осложнений. Прежде всего к ним относятся гемолитические реакции и передача различных инфекций.
8 По статистике, примерно одно из 100 переливаний сопровождается лихорадкой, ознобом или крапивницей. Одно из 6000 переливаний эритроцитов приводит к тяжёлой гемолитической трансфузионной реакции, которая может проявиться сразу или через несколько дней после трансфузии и привести к тяжёлой почечной недостаточности, шоку, внутрисосудистому свёртыванию крови и даже к смерти.
9 В настоящее время появляются данные об отрицательном влиянии донорской крови на иммунную систему больного. Некоторые исследования показывают, что больные, получившие донорскую кровь, более предрасположены к хирургической инфекции.
10 Имеются сообщения о неблагоприятном влиянии трансфузии крови на результаты хирургического лечения злокачественных новообразований и большей вероятности рецидива опухоли, что связывают также с возможным угнетением иммунной системы.
11 Предметом острого беспокойства врачей является риск переноса с донорской кровью различных заболеваний. Их очень много, и в первую очередь к ним относятся такие инфекционные болезни, как сифилис, цитомегаловирусная инфекция, малярия. Имеются сообщения о передаче с кровью вируса герпеса, инфекционного мононуклеоза, токсоплазмоза. Список заболеваний растёт, и среди них могут быть неизвестные врачам данной местности болезни, что связано с большой миграцией населения в наше время.
12 Две инфекции не просто пугают, а внушают ужас и врачам, и пациентам.
13 Около 5% тех, кому в США производят переливание крови, заболевают потом гепатитом. Это примерно 175 000 человек в год. Около половины из них становятся хроническими носителями, примерно у одного из пяти развиваются цирроз или рак печени, 4 000 человек в год умирают. В печати сообщается о всё новых вирусах гепатита и о ненадёжности тестов на обнаружение их в крови.
14 С 1981 года мы знаем о «чуме XX века» — СПИДе. Его вызывает вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), который может переноситься кровью и её продуктами. Опасность заключается в том, что современные тесты на СПИД ненадёжны. Люди могут годами носить вирус СПИДа, который не обнаруживается современными косвенными способами, давать кровь с отрицательным результатом при тестировании и заражать других. Таким образом, опасность передачи СПИДа через кровь и её компоненты на сегодняшний день не может быть полностью устранена.
15 В последние годы в мире наблюдается тенденция к сокращению переливаний донорской крови из-за перечисленных опасностей этой процедуры. Американский объединённый комитет ассигнования больничных учреждений классифицировал кровь как «препарат, часто используемый, очень опасный, с применением которого связано много ошибок» («Transfusion», июль-август 1980 г.). Директор гематологического научного центра РАМН академик РАМН А. И. Воробьёв призывает к отказу от переливания донорской крови из-за риска переноса инфекции от донора к больному. Несмотря на все предостережения, зная об опасностях, связанных с трансфузиями донорской крови, врачи продолжают использовать её так же активно, как раньше, зачастую без особых на то показаний.
16 В этой связи для нас особенно важным является ответ на вопрос: а можно ли нам на практике ограничить или отменить использование чужеродной донорской крови, не подвергая при этом жизнь и здоровье хирургических больных неоправданному риску?
17 Научные аспекты этой проблемы предстоит обсудить на предстоящей 17–18 марта Международной научно-практической конференции «Бескровная хирургия на пороге XXI века». Конференция организована Российским университетом дружбы народов и Департаментом здравоохранения МПС РФ.
18 В её работе будут участвовать 500 врачей из различных регионов страны. Приглашены виднейшие специалисты нашего и зарубежного здравоохранения. Среди них академики Б. В. Петровский, А. И. Воробьёв, Г. М. Соловьёв, профессора Б. В. Шабалкин, Г. А. Рагимов, В. В. Мороз, А. Шандор (США), М. Естиоко (США), Р. Райнштейн (США) и другие. В программе превалируют сообщения российских учёных. Практика отечественной хирургии накопила немалый опыт бескровного обеспечения даже больших по объёму хирургических вмешательств. Есть клиники, в которых до 80% операций, в том числе на сердце, с искусственным кровообращением, выполняется без донорской крови. Зарубежные специалисты готовы поделиться опытом создания центров бескровной медицины и хирургии.
19 В практическом отношении наиболее важными представляются сообщения о толерантности больных к анемии и её допустимом пределе; о восполнении кровопотери «бескровными» методами и основных клинических принципах сбережения крови у хирургических пациентов.
20 Известно, что у больных с резкой и значительной потерей крови развивается шоковое состояние. При этом возникает необходимость остановки кровотечения и восстановления объёма циркулирующей крови. Для восстановления объёма циркулирующей крови в настоящее время предложено много эффективных кровезаменителей. Самый старинный из них — физиологический раствор, который сослужил добрую службу хирургам во многих ситуациях. Теперь используют декстран, желатиновый раствор, раствор Рингер-лактата, гидрооксиэтилкрахмал и др. Эти вещества с успехом восполняют объём потерянной крови.
21 Для компенсации кислородопереносящей функции крови используются искусственные переносчики кислорода, такие, как перфторуглеродистые соединения (перфторан). Очень эффективно использование в комплексной терапии гипербарической оксигенации.
22 Современные железосодержащие препараты помогают быстро восстанавливать гемоглобин больного.
23 Основная задача конференции — анализ различных методов сбережения крови в хирургии. Это направление следует рассматривать как новую медицинскую идеологию, категоричной формой которой является внедрение бескровной хирургии.
24 Сегодня есть разработки по бескровному обеспечению сердечнососудистых, ортопедических, нейрохирургических, онкологических операций и даже трансплантации органов.
25 Свой вклад в развитие этой проблемы внесут все участники хирургического процесса, и прежде всего хирурги и анестезиологи.
26 Основные методы сбережения крови пациентов подразделяются на хирургические, анестезиологические, лекарственные, аутотрансфузионные.
27 Реальное обеспечение бескровной хирургии стало возможным с появлением новых устройств, позволяющих практически бескровно рассекать ткани, а при неизбежной кровопотере — сохранять излившуюся кровь и осуществлять реинфузию её пациенту, применяя при этом эффективные фармакологические средства, положительно влияющие на гемостаз. Необходимо внедрять в хирургическую практику различные варианты аутодонорства.
28 Большое значение имеют новые хирургические технологии, позволяющие выполнять вмешательства без больших разрезов (рентгенохирургия, эндоскопическая хирургия и т.п.).
29 Важно отметить, что во всех случаях значительной периоперационной кровопотери никакой отдельно взятый метод недостаточен, чтобы полностью уйти от переливаний донорской крови. Для обеспечения этой новой медицинской идеологии нужны хорошее специальное оборудование и подготовленные специалисты, работающие по специально разработанным и принятым в больнице программам бескровной хирургии.
30 Проблема состоит ещё в том, что за медицинской помощью обращается большое количество людей (пока, правда, за рубежом), которые либо по религиозным убеждениям, либо из-за своей осведомлённости отказываются от переливания крови. Назрела необходимость обсудить юридические и этические аспекты данной проблемы. Принцип информированного согласия, без которого невозможна реализация прав пациента, заставляет каждого врача придерживаться нового подхода во взаимоотношениях с больным, в том числе и в вопросах переливания крови. Эта тема также будет обсуждена на конференции.
31 В мировой практике уже имеется немалый опыт бескровных операций (в том числе у пациентов, отказывающихся от переливания крови по религиозным соображениям); связаны эти сообщения с крупными хирургическими авторитетами (Дебейки, Кули и другие).
32 Мы надеемся, что результатом предстоящей конференции будет осознание практическими врачами положительного практического опыта по внедрению в практику принципов бескровной хирургии, исходя, в первую очередь, из интересов больного.