Альтернативы переливанию крови в хирургии. Материалы симпозиума

(Острая кровопотеря и переливание крови^[2])

2 Дорогие друзья!

3 С самого начала хочу сообщить, что наш Гематологический центр, конечно, переливает огромное количество компонентов крови при лечении больных гемобластозами, гемофилией с их тяжелейшими кровопотерями, забрюшинными гематомами и гемартрозами, необходимостью оперировать по поводу тяжёлых гемартрозов и делать эндопротезирование суставов — всё это так.

4 Но сегодня пойдёт речь не о переливании тромбоцитарной массы при её дефиците, не о переливании эритроцитов больным, у которых остановилось кроветворение. Речь в основном пойдёт о работе бригады, которая была создана в нашем институте — бригады экстренной помощи при кровотечениях в городе Москве. Хотя эта бригада первоначально была рассчитана на помощь при хирургических и обычных травматологических кровопотерях, огнестрельных ранениях, уличных травмах, оказалось, что среди кровопотерь львиную долю занимают акушерская патология. Таким образом, наши коллеги постоянно ездят в родильные дома. Поэтому доклад в известной мере носит однобокий характер, и я должен за это попросить прощения у тех, кто хотел бы услышать полное обобщение проблемы.

5 Как бы ни был запущен процесс свёртывания крови (допустим, очень сильно мяли матку при родовспоможении и выбросили в кровь огромное количество тканевого тромбопластина или повредили сосуды, активировали тромбоциты, факторы свёртывания и стали образовываться свёртки крови), что бы ни произошло, по внутреннему или по внешнему пути пойдёт свёртывание крови, оно приведёт к тому, что протромбин перейдёт в тромбин, тромбин активирует фибриноген и образуется тромб.

7 С момента образования тромба начинается борьба двух начал (рис. 1). Если у родильницы или у раненого было снижение АД, то на периферии кровь остановилась и свернулась. И тогда, если это произошло на большом протяжении кровеносного русла, факторы свёртывания будут «проглочены» этими тромбами, а в самих свёртках начнётся ферментативный процесс распада фибриногена, появятся продукты деградации фибриногена, которые обладают мощным фибринолитическим действием. Тромбы, образовавшиеся на огромных площадях, больше образовываться не могут, потому что в крови уже недостаёт компонентов, участвующих в свёртывании. А для «развёртывания» хватает продуктов деградации фибриногена — разовьётся гипокоагуляционная фаза ДВС. Больной «хлынет» из всех повреждений сосудов и даже вчерашних проколов пальца. А внешне — на простыне у родильницы будет тонкая струйка крови, вытекающей из влагалища — крови, которая не свёртывается. Это картина гипокоагуляционного синдрома ДВС, к которому наша бригада попадает по вызову врачей. Вот этот процесс — преобладания фибринолиза, продуктов фибринолиза, над возможностью «свернуть» — и составляет суть того «тромбогеморрагического синдрома» (тромбоз и геморрагия), который несколько десятилетий назад впервые описала Мария Семёновна Мачабели. Потом это получило название синдрома «диссеминированного внутрисосудистого свёртывания».

8 Материнская смертность в России (по данным Сороса) примерно в 8 раз превышает таковую в Европе (табл. 1).

11 Основная причина смертности — кровотечение. Мы можем обвинять в этом токсикоз беременных, однако он был и остаётся повсеместным. Следует признать, что кровоточивость как причина смерти — в значительной степени вина врача. Это видно из следующих данных. В анализ вошло более 200 больных (табл. 2).

18 Обычный возрастной интервал рожениц — 17–40 лет и обычный объём кровопотери — два, шесть и более литров. Почему так много? Потому, что время от начала кровотечения до приезда нашей бригады — 12 часов! Что будет в эти 12 часов? Огромная кровопотеря и полная неуправляемость ситуацией. Как правило, будет лапаротомия, экстирпация матки, релапаротомия и перевязка подвздошных артерий. Это то, с чем сталкивается наша бригада через 12 часов после того, как ей надо было бы быть на месте. Езды в Москве в любой конец не более часа. Пожарники всегда напоминают — до того, как вы соберётесь тушить загоревшуюся кухню, наберите «01». Мы хотели бы сказать то же самое. Смертность в группе, получавшей инфузионно-трансфузионную терапию, у нас до 13%.

19 Терапия до приезда нашей бригады обычно включает восполнение глобулярного объёма свежей стабилизированной цельной кровью (табл. 3). При этом соотношение эритроциты:плазма составляет 4:1. Поскольку в родильных домах, как правило, своей службы крови нет, то призывают окрестных солдат в качестве доноров, объявляют по радио и по телевидению — безусловно, героические мероприятия. Все они от начала до конца глубоко вредоносны: смертность при этих переливаниях крови по данным акушеров за 1996 г., 22–47%. Приезд бригады: переливается свежезамороженная плазма, проводится коррекция глобулярного объёма путём переливания солевых растворов и соотношение эритроциты:свежезамороженная плазма прямо противоположное предыдущему — 1:3. Смертность — 13–4% (а в лучших цифрах — на порядок ниже).

30 Два слова о физической самозащите организма (табл. 4). При кровопотере происходит следующее. Активируются тромбоциты (как известно, они выбрасывают псевдоподии и обеспечивают гиперкоагуляцию), образуется первичный тромбоцитарный тромб, снижается АД, развивается централизация кровообращения (опустошение периферического кожного русла, симптом «пустых сосудов»), сокращается селезёнка, происходит спазм брыжеечных сосудов, а также спазм и почти что остановка кровообращения во всех внутренних органах, кроме коронарного, лёгочного и мозгового кровотока. Клинические признаки включают сухость во рту, ослабление перистальтики и остановку мочеотделения. Происходит внутренняя компенсация кровопотери. В связи с этим стоит упомянуть крайне неприятные (на первый взгляд) литературные данные. Примерно 300 пострадавшим от огнестрельных ранений грудной клетки оказывали реанимационную, в том числе трансфузиологическую, помощь на догоспитальном этапе. Другим 300 пострадавшим помощь не оказывали. Авторы показали, что там, где на догоспитальном этапе (до остановки кровотечения) оказывается трансфузиологическая и иная помощь, смертность была достоверно выше! Почему? Потому, что мы вмешались в естественный процесс. Организм знаком с кровопотерей эволюционно, наверное, с зарождения позвоночных. На каком этапе — ланцетника, рыб, членистоногих — мы не знаем. Но наверняка не млекопитающих. Кровопотеря — это одно из естественнейших повреждений живого. Мы вмешиваемся, повышаем АД и срываем те первичные тромбоцитарные рыхлые тромбы, которые только что образовались. Мы переливаем, увеличиваем глобулярный объём, не перевязав сосуда (речь идёт о помощи на догоспитальном этапе, не следует понимать сказанное так, что не надо вообще ничего делать. Нет, плохого ничего не надо делать). Первое, что мы обязаны сделать — это перевязать сосуд. Если не можем, то не вмешиваться со своей трансфузиологической тактикой — она вредна. Мы срываем тромбы.

38 Врачи — хирурги, ларингологи — которые работали в тот период, когда было много пороков сердца, в частности, аортальной недостаточности с её гигантскими размахами АД (150–180/0 мм рт.ст.), знают: очень трудно оперировать таких больных. Удаление миндалин, которое им было показано в связи с ревматизмом, сопровождалось регулярными смертями от кровотечений из ложа удалённых миндалин, потому что эти гигантские размахи давления срывали первичный тромбоцитарный тромб, а фибриновый тромб не успевал образоваться. Итак, тактика при острой кровопотере: первое — это покой (табл. 5). К работающей мышце притекает в 20 раз больше крови, чем к неработающей. Поэтому та внутренняя компенсация кровопотери, о которой ранее говорилось, заключается в том что организм останавливает мышечную деятельность, сокращает капилляры мышц и выбрасывает из неработающей мышцы 20-кратный объём. Иными словами, организму, находящемуся в покое, абсолютно нет ни малейшей необходимости в том количестве крови, которое циркулирует в его русле в расчёте на двигательную активность. Поскольку человек, находящийся в полном покое и двигающийся — два совершенно разных субъекта, расчёт кровопотери для двигающегося, аналогичный покоящемуся, теоретически и практически грубо неверен. Важно не потерять больного в сию минуту, а не преследовать цель обеспечить ему сносную жизнь в будущем. О будущем позаботятся на следующих этапах эвакуации. Кроме покоя необходимы непрерывная подача кислорода и поддержание АД на минимально допустимом уровне (согласно опубликованным данным, среднее АД должно быть около 60 мм рт.ст. — 80/40). Это очень ответственная и серьёзная рекомендация, потому что старики плохо переносят гипотонию, у людей с нефросклерозом при таком низком давлении могут остановиться почки. Поэтому стандартного рецепта нет, следует очень серьёзно, индивидуально просчитывать тактику, однако вести больного, конечно, на минимально допустимом АД. Переливание инфузионных средств: солевые растворы, альбумин, плазма, на последнем месте эритроциты. Плазма свежезамороженная, она более богата факторами свёртывания, чем нативная. Об этом говорилось. Свежее мясо в данном случай хуже консервированного и замороженного.

45 Полевое ранение (рис. 2). Необходим мышечный покой, подкожное введение солевого раствора при выраженном эксикозе и быстрая доставка в госпиталь. Можно провести параллель между сроком доставки раненого в госпиталь и теми 12-ю часами, проходящими от осложнённых родов до приезда бригады. Мы пробовали использовать профилактические меры: в одном или нескольких родильных домах заготавливали аутоплазму и переливали её при операциях кесарева сечения, которые могли сопровождаться осложнениями. Осложнений не было вообще — ни одного кровотечения, ни одной ампутации матки. Таким образом, если сразу перелить плазму, в эритроцитах ни малейшей необходимости не будет. Вернёмся к полевым ранениям. В госпитале производят остановку кровотечения, дают кислород, переливают солевые растворы, плазму, на последнем месте — эритроциты. Сегодня плазму нечем заменить, но мы убеждены в том, что сочетание VIII фактора, антитромбина III, альбумина, плазминогена, гепарина в малых дозах — когда мы всё это сумеем смешать, позволит нам лечить острые кровопотери безвирусными препаратами вместо плазмы. Сегодня мы к этому пока не готовы.

47 Использование аутокрови (рис. 3). Много лет назад, когда мы вместе с хирургами в бывшем 4-м Управлении Минздрава писали инструкцию по заготовке аутокрови, сразу же было введено понятие компонентной аутозаготовки. Потому что при любых операциях — протезировании тазобедренного сустава, стандартной операции с аутопереливанием (про реинфузию я не говорю, это отдельный вопрос), других тяжёлых полостных операциях, где ожидается большая кровопотеря — мы должны помнить: больному понадобится много плазмы и совсем немного эритроцитов. Заготавливать компоненты крови для нашей службы не составляет никакого труда.

49 Таким образом, мы отдаём себе отчёт в том, что реально мы можем резко сократить переливание эритроцитов, полагаясь на защитные силы организма больного. Пережив острую кровопотерю, благодаря инфузии солевых растворов, альбумина и других — крахмала, реопроглюкина (в меньшей степени), организм дальше справится с анемией за счёт своих обычных костномозговых резервов. Я не говорю об эритропоэтине, при острой кровопотере мы его не используем. Организм с нормальным костным мозгом, пережив первые сутки, всё остальное вытянет потом. Почему такие жёсткие подходы? Потому, что сегодня нужно повторить слова, сказанные Б. В. Петровским: переливание крови — только по жизненным показаниям и только тогда, когда без этого обойтись нельзя. Спасибо за внимание.

2 Введение

3 В Европе переливание крови наиболее широко стало распространяться с середины 70-х гг. Наличие различных препаратов, получаемых из донорской крови, дало мощный толчок для развития практической медицины, особенно — хирургии. Однако в течение последнего десятилетия (или около того) стало нарастать беспокойство по поводу риска, которым сопровождается переливание препаратов крови. Использование препаратов крови может иметь неблагоприятные последствия различного характера. Хотя риск относительно низок, его делят на три категории: иммунологический, инфекционный и технический.

4 I. ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ

5 Система групп крови ABO впервые была описана в 1900 г. Карлом Ландштейнером. Специфические иммунологические осложнения могут развиваться вследствие полиморфизма групповых антигенов крови человека и их способности вызывать иммунный ответ. Кроме того, в патогенезе осложнений могут играть роль антитела (в том числе и к редким антигенам), постоянно присутствующие в сыворотке или появляющиеся при иммунном ответе. При наличии таких антител донорская кровь или эритроциты, переливаемые больному, должны соответствовать типовой принадлежности его крови. В противном случае она может подвергнуться гемолизу. В основе такой трансфузионной реакции лежит иммунологическая несовместимость. Реакция, как правило, развивается немедленно (если она обусловлена естественными антителами, в том числе относящимися к системе ABO, и антителами к редким антигенам). В отдельных случаях реакция бывает отсрочена на несколько часов (обычно в случае наличия антител к редким антигенам).

6 Риск иммунологической несовместимости, связанный с переливанием крови, был обнаружен с самого зарождения трансфузиологии. Первое исследование на эту тему было опубликовано Kilduffe-DeBakey в 1917 г. С тех пор подобные сообщения публиковали во многих странах, где препараты крови широко использовали в медицинских целях.

7 Однако проводить такие исследования оказалось нелегко и публикации в основном представляли собой отдельные сообщения и ретроспективный анализ описанных случаев. Таким образом, опубликованные данные существующую проблему явно недооценивали. Исследований, касающихся недостатков переливания крови, включая все этапы этого процесса начиная от её заготовки, практически не проводили. Необходимо иметь механизм, позволяющий собирать полную информацию обо всех случаях трансфузионных реакций и осложнений. Так, во Франции 24 января 1994 г. было принято постановление правительства о контроле за безопасностью препаратов крови.

8 Во Франции проводят контроль безопасности так называемых лабильных препаратов крови. К ним относят цельную кровь, эритроцитарную, тромбоцитарную и лейкоцитарную массу, а также свежезамороженную плазму. Кроме того, контролируют безопасность лекарственных средств, полученных в результате фракционирования плазмы — стабильных препаратов, которые рассматривают как фармацевтическую продукцию. К последним, в частности, относят альбумин, факторы свёртывания и иммуноглобулины.

9 Согласно последним сообщениям, риск развития иммунологической реакции колеблется от 1:6000 до 1:12 000 переливаний препаратов крови. Эти данные касаются немедленных и ранних трансфузионных реакций (развиваются не позднее 12 ч после процедуры).

10 Во Франции врачи имеют доступ к сведениям, полученным от службы контроля безопасности препаратов крови, а также к данным исследования иммунологических трансфузионных реакций, которое проводилось с 1991 по 1994 г. Французским обществом трансфузиологов и Французским институтом трансфузиологии. Эту работу проводили с 1 октября 1991 г. по 30 июня 1994 г. в 21 трансфузиологическом центре, через которые проходит 25% всех препаратов крови, переливаемых в клиниках Франции. Было зафиксировано 126 трансфузионных реакций, половина из которых были обусловлены несовместимостью по системе ABO, а остальные — несовместимостью по другим антигенам. В результате исследования было установлено, что риск иммунологических реакций составляет 1:10 000 переливаний препаратов крови. Было показано, что риск несовместимости не зависит от возраста больных. При этом у женщин более часто отмечали случаи иммунологической несовместимости, не связанной с системой ABO. Распространённость трансфузионных реакций была выше в клиниках, использующих большие количества лабильных препаратов крови. Проявления варьировали от лёгких реакций, практически не проявлявшихся клинически (10% случаев), до смертельного исхода (23% случаев). В 30% случаев у больных отмечали озноб и лихорадку.

11 Реакции, связанные с несовместимостью по системе ABO, возникали преимущественно из-за нарушений на каком-либо из этапов трансфузионного процесса: при определении группы крови и резус-фактора (следует проводить анализ двух образцов крови с использованием двух разных методик), оформлении специальной карты реципиента, в которую заносят группу его крови, назначении и выдаче препаратов крови, подготовке донорской крови к переливанию, проверке группы переливаемой крови, проверке личности больного, в процессе внутривенного введения препарата и наблюдения за состоянием больного в ходе переливания.

12 Реакции, не связанные с несовместимостью по системе ABO, были преимущественно обязаны ошибкам, привёдшим к реализации действия редких антител. К ним относили: отсутствие проверки донорской крови на антитела к редким антигенам (пробу не назначали в 26% случаев), ложные результаты пробы (30% случаев) либо неправильную интерпретацию результатов пробы (25% случаев). Трансфузионные реакции были аналогичны связанным несовместимостью по системе ABO. Клинические проявления отсутствовали у 10%, а озноб и лихорадку отмечали у 50% больных. Из 35 больных 6 погибли, а у 1 развилась хроническая почечная недостаточность. Количество и вид редких антител значительно отличались в каждом случае. Чаще всего встречались антитела к эритроцитарным антигенам системы резус (CcDEe) и антитела Келл. Несколько реже обнаруживали антитела Даффи (Fy) и Кидд (Yk).

13 В общей сложности в течение 30 месяцев этого проспективного исследования, включавшего оценку 1 500 000 упаковок^[3] перелитой крови, частота реакций, связанных с несовместимостью по системе ABO, составила 1:57 000 упаковок, а реакций, связанных с другими системами антигенов — 1:43 000 упаковок перелитой крови. Половина этих случаев произошла в хирургических отделениях (где производят около 60% всех переливаний).

14 Среди 6 больных, погибших от несовместимости по системе ABO, четверым, имевшим группу O, перелили кровь группы A. Одному (также с группой O) перелили кровь группы AB. Ещё одному больному (с группой A) перелили кровь группы B. Ретроспективно установили, что в 21 из 26 случаев несовместимости было допущено по меньшей мере по две ошибки на каком-либо из этапов трансфузионного процесса.

15 Результаты исследования показали, что обычно сообщается лишь о четвёртой части трансфузионных реакций, которые имели место!

16 30 июня 1994 г. это проспективное исследование легло в основу организации службы контроля безопасности препаратов крови во всех клиниках, использующих эти препараты. С тех пор были получены дополнительные подтверждения того, что все этапы трансфузионного процесса имеют недостатки. Это позволило нам разработать стратегию предупреждения подобных осложнений.

17   А. Основные методы предотвращения иммунных гемолитических реакций

18   (1) Убедиться в необходимости использования препаратов крови.

19   (2) Чётко записать назначение трансфузии и тщательно его спланировать.

20   (3) Определить группу крови и оформить карту типирования крови больного; провести пробу на антитела к редким антигенам.

21   (4) Перед тем как приступить к переливанию, ещё раз проверить всё необходимое (карту типирования крови больного, историю болезни, идентифицировать больного).

22   (5) У постели больного, непосредственно перед переливанием ещё раз его идентифицировать и проверить маркировку препарата.

23   (6) Наблюдать за состоянием больного в течение процедуры, особенно в первые 10 минут.

24   Б. Методы предотвращения иммунизации редкими антигенами

25   (1) Избегать переливания препаратов крови без необходимости.

26   (2) Проводить исследование крови реципиентов на наличие наиболее часто встречающихся иммуногенных антигенов: антигены систем резус CcDEe и Келл.

27   (3) Обязательно проводить эти пробы у женщин, больных молодого возраста, а также у тех, кому потребуются трансплантация органов или множественные переливания препаратов крови.

28 II. ОПАСНОСТИ, СВЯЗАННЫЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

29 Риск заражения подразумевает наличие инфекционного агента в донорской крови или препаратах, полученных из неё. Заражение лабильных препаратов донорской крови остаётся возможным до сих пор, поскольку при заготовке и перед переливанием донорской крови не удаётся произвести инактивацию микроорганизмов без повреждения компонентов крови.

30 Риск заражения, остающийся даже в случаях, когда проверка донорской крови свидетельствует о её пригодности, называют относительным риском. В препаратах крови могут присутствовать следующие возбудители.

31   • Бактерии:

32     • присутствовавшие в крови донора;

33     • попавшие в донорскую кровь в момент её забора;

34     • попавшие в донорскую кровь в процессе приготовления её препаратов, при хранении либо непосредственно при переливании.

35   • Вирусы и другие небактериальные микроорганизмы:

36     • вирусы гепатитов B (HBV) и C (HCV), а также другие, например вирус гепатита G и, так называемый, трансфузионный вирус (TTV);

37     • ретровирусная инфекция, в частности разновидности вируса иммунодефицита человека (HIV) и T-лимфотропного вируса человека (HTLV);

38     • представители семейства герпесвирусов, например цитомегаловирусная инфекция (CMV);

39     • парвовирусная инфекция, например парвовирус B19;

40     • другие инфекции, например возбудитель сифилиса, плазмодии малярии;

41     • белковые частицы, например прионы, вызывающие болезнь Крейтцфельдта-Якоба и энцефалит крупного рогатого скота.

42 В странах Европы разработан ряд проб, которым на сегодняшний день подвергают все препараты крови.

43   • На гепатит B: поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg) и, в ряде стран, ядерный антиген вируса гепатита B (HBcAg).

44   • На гепатит C: антитела к вирусу гепатита C.

45   • На ретровирусную инфекцию: антитела к HIV-1 и HIV-2, а в ряде стран — антитела к HTLV-1 и HTLV-2.

46   • На другие инфекции: антитела к возбудителю сифилиса и плазмодиям малярии (с учётом доноров, которые в течение 6 месяцев до сдачи крови находились в эндемичной по малярии местности).

47   А. Риск инфицирования бактериями

48 Среди инфекций, передаваемых с препаратами крови в европейских странах, наиболее часто встречаются бактериальные. Согласно последним данным, в таких странах, как Великобритания и Франция, риск заражения составляет от 1:25 000 до 1:50 000 переливаний. Бактериальные инфекции составляют около 10% всех осложнений, связанных с переливаниями препаратов крови. Более того, свыше половины случаев бактериального обсеменения сопровождается развитием осложнений, представляющих угрозу для жизни.

49 Как уже упоминалось, бактерии могут попасть в кровь на любом этапе трансфузионного процесса. Они могут находиться в крови у донора (0,6–3% случаев), будучи представителями кожной флоры, попадать в кровь в процессе пункции, а также в процессе заготовки, хранения и приготовления препаратов крови. В этот список можно включить также транспортировку, переработку донорской крови и даже процесс переливания её реципиенту.

50 Заражение может быть вызвано самыми разными микроорганизмами. Особенно неблагоприятные последствия наблюдаются при заражении грамотрицательной флорой. Наиболее частая причина заражения — попадание возбудителя с кожи донора в процессе забора крови. Ряд бактерий, например Yersinia spp. и Pseudomonas spp., хорошо размножаются даже при температуре хранения крови (4°C) и тромбоцитарной массы (22°C). В связи с относительно высокой температурой хранения переливание тромбоцитарной массы несёт в себе наибольший риск, особенно если учесть, что её, как правило, переливают больным с иммунодефицитом и нейтропенией (например, на фоне химиотерапии).

51 Осложнения, связанные с бактериальным инфицированием можно предупредить следующими способами.

52   (1) Тщательная дезинфекция кожи донора перед венепункцией.

53   (2) Соблюдение крайней осторожности в процессе забора крови. Постоянное обучение медперсонала. Устранение любого контакта заготавливаемой крови с окружающей средой, поскольку нарушение замкнутости системы — фактор риска бактериального обсеменения.

54   (3) Контроль за условиями хранения препаратов крови, включая проверку холодильных установок.

55   (4) Постоянный контроль стерильности тромбоцитарной массы при заготовке и хранении при 22°C.

56 Следует подчеркнуть, что риску бактериального загрязнения подвержены любые препараты крови — как донорской, так и аутологичной. Если заготовка аутокрови проводится вне специализированных отделений и центров либо медперсоналом, не прошедшим специального обучения, риск её бактериального загрязнения может оказаться значительно выше.

57 Отрицательные последствия, включающие бактериальное обсеменение, преимущественно связаны с препаратами, содержащими форменные элементы крови. Согласно данным службы контроля безопасности препаратов крови, организованной во Франции с июня 1994 г., до сих пор не было случаев бактериального обсеменения свежезамороженной плазмы.

58   Б. Опасность инфицирования вирусами

59 По данным трансфузиологических центров большинства европейских стран, где донорскую кровь проверяют на HIV, HBV, HCV и HTLV, частота обнаружения этих вирусов примерно одинакова.

60 Сегодня мы говорим об остающемся риске заражения реципиента вирусной инфекцией несмотря на то, что вся заготавливаемая кровь проходит обычную проверку, при которой отбраковывают кровь, сданную донорами с положительными или сомнительными результатами проб на вирусы.

61 Причины остающегося риска.

62   (1) Кровь заражена, однако вирус не обнаружен (ошибка при лабораторной диагностике).

63   (2) Донорская кровь содержит разновидность вируса, которая не улавливается при использовании данной методики.

64   (3) Чувствительности метода диагностики недостаточно для того, чтобы уловить маркер вируса. Это может наблюдаться при хроническом носительстве в связи с низким содержанием вируса в крови у донора.

65   (4) Антител к вирусу не обнаружено в связи с тем, что у донора ранняя стадия заболевания (так называемый «период окна»).

66 Первая из этих причин практически исключена, однако может встретиться в связи с ошибками, допускаемыми медперсоналом. Частота этих ошибок, умноженная на количество упаковок сероположительной крови, равняется числу упаковок заражённой крови, ускользнувших от контроля. Было подсчитано, что связанный с подобными ошибками риск пропустить антитела к HIV составляет 6:100 000 000, а риск пропустить HBsAg — примерно 8:10 000 000 проверенных упаковок крови.

67 Хотя вторая причина остающегося риска тоже встречаете крайне редко, ряд сообщений свидетельствуют о том, что она всё же возможна.

68 При помощи полимеразной цепной реакции (PCR) — нового метода диагностики, разработанного в молекулярной биологии, — было показано, что третья причина сохраняющегося риска также может быть реальной, хотя и нечасто. Например, несколько лет назад произошёл случай заражения HIV типа O.

69 Последняя, четвёртая причина служит основным источником заражений, входящих в группу остающегося риска. Маркеры вируса в крови донора не обнаруживаются в связи с тем, что на ранней стадии заболевания они ещё не появились. В связи с обнаружением такого серологического «периода окна», был разработан ряд анализов и расчётов, например с использованием математической модели, предложенной группой REDS (Retrovirus Epidemiology Donor Study — Эпидемиологическое обследование доноров на ретровирусы) из США. Расчёты в этой модели основываются на частоте обнаружения сероконверсии для каждого вируса, выявленного у постоянных доноров (т.е. людей, по меньшей мере дважды сдававших кровь в течение периода наблюдения), а также на установленной продолжительности соответствующих серологических «периодов окна». Была предложена следующая формула: риск, равный коэффициенту обнаружения (на 100 000 человек в год), умножают на продолжительность «периода окна». Коэффициент обнаружения представляет собой отношение количества новых случаев, выявленных в течение всего периода наблюдения, к сумме временных отрезков, прошедших между первой и последней сдачами крови у всех доноров в течение периода наблюдения. Для выражения этой величины в количестве человек в год полученный результат делят на 365.

70 Таблица 1. Теоретический риск, связанный с использованием препаратов крови во Франции (1993–1995 гг.).

71 Французское общество трансфузиологов использовало эту математическую модель для того, чтобы выяснить риск заражения, существующий в европейских странах. Исследовали случаи, произошедшие за 3-х летний период (1993–1995 гг.) (табл. 1). Был рассчитан риск переливания реципиенту препаратов крови человека, находящегося в серонегативном периоде заболевания (доверительный интервал 95%). В основу расчёта были положены следующие показатели.

72   • HIV: 1:700 000 сдач крови (от 1:320 000 до 1:3 300 000).

73   • HTLV: 1:10 000 000 сдач крови (от 0:1 000 000 до 1:1 000 000).

74   • HCV: 1:220 000 сдач крови (от 1:100 000 до 1:588 000).

75   • НВV: 1:118 000 сдач крови (от 1:40 000 до 1:357 000).

76 «Период окна» имел следующие значения.

77   • HIV: 22 сут (6–38 сут).

78   • HTLV: 51 сут (36–72 сут).

79   • HCV: 66 сут (38–94 сут).

80   • HBsAg: 56 сут (24–128 сут).

81 Оценка остающегося риска имеет ряд ограничений, обусловленных особенностями используемой математической модели.

82   • Риск может быть недооценён, поскольку доноры, однократно сдавшие кровь, не были включены в исследование.

83   • Риск может быть переоценён по следующим причинам:

84     • кровь, полученная от доноров, впоследствии ставших сероположительными, могла быть ещё не использована;

85     • риск передачи вируса реализуется не в 100% случаев (за исключением HIV);

86     • в расчёт берётся весь «период окна», однако донор может быть заразен в течение лишь части этого срока.

87 Важно отличать теоретический риск (рассчитанный математически) от реального клинического риска развития заболевания. Он составляет:

88   • для HIV — 100%;

89   • для HTLV — 5%;

90   • для HBV — 5%;

91   • для HCV — 75%.

92 В табл. 2 указан клинический риск в сочетании с риском инфицирования и количеством реципиентов, получивших, вирус в течение года. В расчёт были включены 3 млн упаковок крови, ежегодно заготовляемых во Франции.

93 Таблица 2. Клинический риск, связанный с использованием препаратов крови во Франции.

94     Пути снижения остающегося риска

95   (1) Тщательный отбор доноров (самоисключение и на основании анамнеза).

96   (2) Предпочтение постоянным донорам.

97   (3) Использование чувствительных методик и высокоэффективных методов обследования.

98   (4) Разработка системы контроля за отбраковкой донорской крови, оказавшейся заражённой, и обследования соответствующих доноров.

99   (5) Проведение вакцинации доноров против вирусных инфекций, например против гепатита B.

100   (6) Повышение качества исследования на маркеры вирусов. Обследование доноров влияет на тщательность их отбора.

101     • Все используемые пробы направлены на поиск противовирусных антител, за исключением пробы на гепатит B, при которой определяют носителей HBsAg. При ложноположительном результате отбраковывают донорскую кровь, при ложноотрицательном — возникает риск заражения реципиента.

102     • Определение антигена p24 при проверке крови на HIV позволило сократить «период окна» примерно на 1 неделю. В США, где использование этой пробы обязательно, она позволяет ежегодно выявить 7 упаковок заражённой крови (во Франции — 1–2 упаковки).

103     • Для определения вирусного генома можно использовать PCR и другие методы молекулярной биологии. Хотя теоретическая эффективность этих методов составляет 100%, их стоимость очень высока, а стандарты разработаны не до конца (табл. 3).

104 Таблица 3. Теоретические преимущества дополнительных исследований для контроля донорской крови.

106   (7) Ограничение количества переливаний препаратов крови, тщательная оценка показаний к переливанию.

107   (8) Обеззараживание лабильных препаратов крови. В частности, в этом направлении проводят исследования возможностей применения метиленового синего.

108   (9) Уменьшение количества лейкоцитов в препаратах крови для снижения риска передачи цитомегаловирусной инфекции и HTLV, связанных с лейкоцитами.

109   (10) Контроль посттрансфузионных инфекций. Во Франции принято обследовать больного через 3–4 месяца после переливания препаратов крови.

110   (11) Анализ сообщений о бактериальном и вирусном обсеменении препаратов крови, а также о передаче инфекций реципиентам.

111     Исследование наличия отдельных вирусов

112   • HIV. В последние годы в европейских странах проверка препаратов крови на HIV при каждой сдаче крови стала общепринятой. Сегодня используют методики, позволяющие выявить антитела к HIV-1 и HIV-2. Большинство методик позволяет выявить и HIV типа O. Поскольку факторы риска инфицирования хорошо известны, службы крови нацелены на тщательный отбор доноров. В результате количество сероположительных доноров с каждым годом стало неуклонно снижаться во всех европейских странах. Тем не менее, доля HIV-положительных доноров всё ещё остаётся высокой среди людей, сдающих кровь впервые.

113   • HTLV. В ряде стран, например во Франции и в США, каждую сданную упаковку крови проверяют на HTLV-1 и HTLV-2. Во Франции заражённость крайне низка, но в отдельных районах США она в 10–20 раз выше. Вопрос о рентабельности проведения такого обследования во Франции остаётся спорным. Учитывая, что ежегодно сдают и проверяют 3 млн упаковок крови, в среднем за 3 года выявляют 1 случай HTLV и теоретический риск передачи вируса реципиенту составляет 1 случай в 60 лет.

114   • HCV. Проверка донорской крови на HCV, введённая с 1990 г., позволила значительно снизить риск посттрансфузионного гепатита, вызываемого этим вирусом. Хотя факторы риска, которые следует учитывать при отборе доноров, хорошо известны, примерно в 30% случаев их не удаётся обнаружить (отсутствие в анамнезе переливаний препаратов крови, пребывания в больнице, наркомании и т.д.).

115   • HBV. На этот вирус, как и на возбудитель сифилиса, донорскую кровь проверяют уже давно. Проверять кровь на HBsAg стали ещё в начале 70-х гг. Несмотря на это в европейских странах (особенно во Франции и Великобритании) гепатит B остаётся одной из важных составляющих остающегося риска заражения. Причина кроется в том, что клинические проявления болезни могут отсутствовать долгое время (примерно в 5% случаев). Кроме того, у хронических вирусоносителей уровень HBsAg в сыворотке бывает настолько низким, что не определяется обычными методами.

116 Во Франции с 1985 г. постоянно проводят проверку на HBcAg доноров, относящихся к группе риска вирусных заболеваний, передающихся с кровью. Таким образом удаётся отследить даже доноров с низким уровнем HBsAg в сыворотке. В большинстве европейских стран (включая Великобританию) такое исследование, однако, не входит в разряд обязательных. Страны, в которых используют проверку крови доноров на HBcAg с помощью теста на носительство гепатита ни-A ни-B, продолжают применять эту пробу несмотря на то, что был разработан специфический метод определения HCV.

117     Риск передачи других вирусов

118 Иногда, особенно для больных с иммунодефицитом, некоторые вирусные инфекции могут представлять значительную опасность. Они включают, в частности, цитомегаловирусную, парвовирусную инфекции, паповавирус JC. Меры по предупреждению заражения должны предусматривать, с одной стороны, тщательную оценку показаний к использованию препаратов крови, с другой — проверку крови на указанные вирусы.

119   В. Опасность передачи других инфекций

120   • Сифилис. Исследование крови на антитела к возбудителю сифилиса было во многих странах одним из первых методов проверки донорской крови. В европейских странах на сегодняшний день положительные результаты проб встречаются редко. Остающийся риск приближается к нулю, поскольку Treponema pallidum плохо переносит низкие температуры.

121   • Малярия. Опасность передачи малярийных плазмодиев с донорской кровью существует во всём мире. Это безусловно касается эндемичных районов, где некоторые врачи даже назначают противомалярийные препараты всем больным, получившим препараты крови. В районах, не эндемичных по малярии, врачам также приходится тщательно собирать анамнез у доноров, проводить их отбор, включающий в некоторых случаях отсрочку от сдачи крови тем, кто недавно вернулся из местности, эндемичной по малярии. В районах, не эндемичных по малярии, случаи заражения малярией через препараты крови встречаются очень редко.

122   Г. Белковые частицы

123 Сегодня болезнь Крейтцфельдта-Якоба уже не относят к явным факторам риска, связанным с переливанием препаратов крови, однако многим стало ясно, что риск заражения прионами через кровь перестал быть лишь теоретическим и гипотетическим. Это особенно справедливо для Англии, где был выявлен вариант болезни Крейтцфельдта-Якоба, инфекции, считающейся эквивалентом губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота. Было предположено, что инфекция способна передаваться через кровь. В связи с этим европейские страны, включая Францию, ранее получавшие плазму от доноров из Англии, отказались от этого источника препаратов крови.

124 III. РИСК ТЕХНИЧЕСКИХ ПОГРЕШНОСТЕЙ

125 Риск, связанный с техническими погрешностями, допускаемыми при использовании препаратов крови, включает следующие факторы.

126   • Переливание препаратов крови в недостаточном объёме, что нередко встречается в кардиохирургии (вследствие слишком строгого учёта показаний к переливанию и преувеличенного страха перед использованием препаратов крови).

127   • Переливание препаратов крови в слишком большом объёме, что может неблагоприятно отразиться на ОЦК.

128   • Риск воздушной эмболии вследствие погрешностей методики инфузии.

129   • Образование в препаратах крови, при нарушении условий хранения, микроагрегатов, которые при переливании попадают в кровоток больного (если не применяют соответствующие фильтры).

130   • Интоксикация антикоагулянтами, образование комплексных соединений кальция, гиперкалиемия и т.д. (особенно при массивных трансфузиях).

131 Заключение

132 Риск связанный с использованием препаратов крови, с каждым годом становится всё меньше благодаря разработке высокочувствительных проб для проверки на инфекции, тщательному отбору доноров, а также обучению медперсонала, имеющего отношение к трансфузиологическим мероприятиям.

133 Однако несмотря на всё это, примерно у 1 больного из 100 развивается пирогенная реакция, а у 1 из 100 000 — анафилактическая или анафилактоидная. Риск бактериального заражения составляет приблизительно 1:25 000. Несмотря на то, что исследование на HBsAg стали проводить раньше других, остающийся риск вирусной инфекции сохраняется наиболее высоким для гепатита B. Риск заразиться HIV-инфекцией на сегодняшний день очень невысок, а вероятность заразиться HTLV крайне мала.

134 Риск иммунологической несовместимости при использовании препаратов крови значительно преобладает среди других. С ним связаны пирогенные реакции, о которых упоминалось выше. Однако иммунологическая несовместимость меньше всего беспокоит общественность, больных и врачей. Они больше встревожены опасностью вирусных инфекций. В начале следующего столетия очередным вызовом трансфузиологам может стать новый вариант возбудителя болезни Крейтцфельдта-Якоба.

2 Основная цель переливания крови — поддержать на необходимом уровне доставку кислорода (ДO₂) тканям. Конвекционная ДO₂ зависит от скорости кровотока и содержания кислорода в артериальной крови. Изменение гематокрита, с одной стороны, вызывает пропорциональное изменение содержания кислорода в крови, с другой — часто противоположное изменение кровотока (связанное с вязкостью крови). Существует мнение, что в периоперационном периоде оптимальный уровень гематокрита составляет 30%, но эти рекомендации главным образом основаны на теоретических расчётах максимальной ДO₂ тканям. Риск, связанный с переливанием крови, требует пересмотра этого порога. Клинические наблюдения больных из общины Свидетелей Иеговы показали, что можно безопасно проводить плановые операции даже с предоперационным уровнем гемоглобина 6 г%, если рассчитанная кровопотеря не превышает 500 мл [3.1:1]. Уровень гемоглобина сам по себе повлиял на исход только при его величине ниже 3 г%. Наибольшее влияние на результат оказывали сепсис и продолжающееся кровотечение [3.1:2].

3 Назначение больному переливания крови не должно опираться лишь на уровень гемоглобина [3.1:3]. Для того чтобы в каждом конкретном случае определить минимально допустимый уровень гемоглобина, врач должен иметь представление о физиологической адаптации в условиях анемии и факторах, которые могут ограничить способность организма поддерживать адекватный уровень ДO₂ тканям.

4 Физиологическая адаптация в условиях анемии

5 При снижении гемоглобина для поддержания адекватного снабжения тканей кислородом (при условии нормоволемии) включается ряд механизмов как на системном, так и на микроциркуляторном уровнях (табл. 1).

17 При острой анемии сердечный выброс обычно повышен и зависит от степени гемодилюции. Увеличение сердечного выброса в основном вызвано повышением ударного объёма (при условии поддержания нормоволемии) [3.1:4][3.1:5][3.1:6]. Развитие тахикардии при анемии указывает на гиповолемию, низкий уровень гематокрита или повышенную потребность тканей в кислороде [3.1:6]. Увеличение ударного объёма при нормоволемической анемии тесно связано с уменьшением вязкости крови, что ведёт к усилению венозного возврата и снижению постнагрузки. Несколько экспериментальных исследований показали, что при острой анемии для достаточного повышения сердечного выброса необходима активация симпатической иннервации сердца [3.1:7].

18 При снижении гематокрита сердечный выброс увеличивается, а системная ДO₂ достигает примерно 110% от её уровня до анемии (при гематокрите около 30%). Это указывает на компенсацию пониженной способности к переносу кислорода за счёт повышения текучести крови [3.1:6]. При снижении гематокрита до 20–25% ДO₂ падает ниже исходного уровня. Таким образом, в широком диапазоне значений гематокрита (25–45%) ДO₂ изменяется незначительно. Однако этот показатель уменьшается при значениях выше или ниже указанных.

19 При нормоволемической анемии компенсаторное увеличение сердечного выброса связано также с перераспределением крови к областям с повышенной потребностью (сердце и мозг). И действительно, коронарный и церебральный кровоток увеличивается непропорционально сердечному выбросу, что можно объяснить только местным расширением сосудов этих органов [3.1:5][3.1:8][3.1:9]. Усиление кровотока в сердечной мышце даже важнее, чем повышение церебрального кровотока, поскольку в условиях нормоволемической анемии потребность миокарда в кислороде увеличивается [3.1:5]. Дилатация коронарных артерий достигает максимума, когда гематокрит уменьшается до 10–12%. Ниже этого значения коронарный кровоток более не обеспечивает повышенной энергетической потребности сердечной мышцы, развиваются гипоксия миокарда и снижение сердечного выброса. Это происходит параллельно уменьшению системного потребления кислорода (VO₂), которое отмечают при гематокрите 10% [3.1:10].

20 При анемии преимущественное кровоснабжение мозга и сердца обеспечивается за счёт других органов [3.1:5][3.1:8]. Ряд исследований продемонстрировали, что при острой анемии в некоторых органах развивается относительная вазоконстрикция, поэтому кровоток в печёночных, почечных и брыжеечных артериях пропорционально ниже, чем в коронарных артериях [3.1:5][3.1:8][3.1:9]. Такая региональная реакция сосудов при нормоволемической анемии не изменяется даже при выраженной блокаде бета-адренорецепторов [3.1:11].

21 Кроме увеличения сердечного выброса и перераспределения крови в области с высокими потребностями для поддержания адекватной оксигенации тканей при низком уровне гемоглобина включаются другие компенсаторные механизмы микроциркуляторного звена. Во-первых, при острой нормоволемической анемии увеличивается отношение периферического гематокрита к центральному. Это явление, связанное с повышением скорости кровотока через капилляры, позволяет поддерживать необходимый уровень потока эритроцитов, пока системный гематокрит не упадёт до 15% [3.1:12]. Во-вторых, пониженная вязкость, обусловленная анемией, улучшает распределение эритроцитов в капиллярах, повышая экстракцию кислорода клетками [3.1:13][3.1:14]. В-третьих, при тяжёлой анемии (гематокрит ниже 15%) сдвиг кривой диссоциации кислорода вправо, связанный с ростом в эритроцитах содержания 2,3-дифосфоглицерата, может уменьшить сродство гемоглобина к кислороду и, в результате, улучшить его доставку тканям [3.1:15].

22 Van Woerkens с соавт. [3.1:16] недавно описали больного из общины Свидетелей Иеговы с чрезмерной гемодилюцией и ДO₂-зависимым потреблением кислорода в результате большой кровопотери во время операции. У этого больного, оперированного под общей анестезией, VO₂ начало уменьшаться при ДO₂ 184 мл/м²/мин (4,9 мл/кг/мин), что соответствовало уровню гемоглобина 4 г% (гематокрит около 12%). Авторы наблюдали смещение кривой диссоциации кислорода гемоглобина вправо только тогда, когда гематокрит достиг 8%.

23 Таким образом, поддержание адекватного снабжения тканей кислородом, несмотря на пониженную способность крови к переносу кислорода, является результатом действия компенсаторных механизмов как на системном (увеличение сердечного выброса и перераспределение крови), так и на микроциркуляторном (повышение экстракции кислорода) уровнях. Эти механизмы позволяют VO₂ оставаться постоянным, пока гематокрит не упадёт примерно до 10%. После этого потребление кислорода становится зависимым от ДO₂.

24 Клинические ограничения, связанные с анемией

25 Эффективность механизмов, поддерживающих адекватную ДO₂ тканям, когда содержание кислорода в крови понижено, зависит в первую очередь от сохранения нормоволемии и сократительной способности сердца. Гиповолемия уменьшает компенсаторный эффект пониженной вязкости крови на венозный возврат и угнетённую функцию миокарда, препятствует увеличению систолического объёма, связанного с повышением венозного возврата. Экспериментальные исследования показали, что анемия переносится намного хуже при ослаблении сократительной способности сердца, например, после инфаркта или химически вызванного нарушения сократимости [3.1:17].

26 Коронарная недостаточность также может ограничить устойчивость больного к нормоволемической анемии. Более 15 лет назад Geha [3.1:18] констатировал, что при прогрессирующей гемодилюции коронарный резерв значительно уменьшается, что указывает на уязвимость этого звена, особенно при коронарной недостаточности. Самый низкий уровень гематокрита, переносимый при коронарной недостаточности, неизвестен, а данные экспериментов на животных с искусственно вызванным коронарным стенозом противоречивы. С теоретической точки зрения, Kettler [3.1:19] недавно продемонстрировал, что больные с коронарной недостаточностью могут переносить гемодилюцию во время операции, хотя в раннем послеоперационном периоде для обеспечения повышенной потребности тканей (особенно сердца) в кислороде требуется более высокий гематокрит. Nelson [3.1:20] показал, что низкий гематокрит (менее 28%) в послеоперационном периоде у 27 больных с коронарной недостаточностью в значительной мере способствовал развитию ишемии миокарда и сердечных осложнений. И хотя небольшое количество анализов крови и клинических случаев ограничивает интерпретацию полученных данных, это исследование продемонстрировало необходимость более обширного клинического изучения анемии у больных с коронарной недостаточностью для определения степени их устойчивости, а, следовательно, и правильного лечения.

27 Дыхательная недостаточность также ограничивает устойчивость к анемии. Известно, что у больных с хронической дыхательной недостаточностью для поддержания адекватной доставки кислорода к тканям развивается эритроцитоз. Однако, данных об оптимальном гематокрите при дыхательной недостаточности пока нет.

28 Анестезия оказывает двоякое влияние на переносимость анемии. С одной стороны, анестетики уменьшают потребность тканей в кислороде, главным образом путём уменьшения симпатической активности при устранении боли и напряжения. Более того, в условиях анестезии тканевой метаболизм кислорода уменьшается в связи с развитием умеренной гипотермии и применением механической вентиляции, которая также позволяет поддерживать высокую фракцию кислорода во вдыхаемой смеси, увеличивая количество кислорода, растворённого в плазме. С другой стороны, анестетики могут ограничить повышение сердечного выброса, обычно наблюдаемого при нормоволемической гемодилюции [3.1:21]. Этот эффект можно объяснить симпатолитическими свойствами этих агентов и их влиянием на тонус сосудов и сократимость миокарда. Эти данные также подчёркивают необходимость тщательного наблюдения, с целью избежать развития тканевой гипоксии, когда гемодилюцию выполняют при анестезии с использованием средств с выраженным отрицательным инотропным действием.

29 Чтобы уменьшить кровопотерю во время операции, часто применяют управляемую гипотензию. Однако комбинация её с нормоволемической гемодилюцией может приводить к уменьшению ДO₂ некоторым органам, например почкам и органам брюшной области, что иногда сопровождается нарушением оксигенации тканей [3.1:22][3.1:23]. Эти наблюдения ясно указывают на необходимость постоянного и тщательного контроля за состоянием больных при сочетании гемодилюции с управляемой гипотензией. В таких случаях высокая степень гемодилюции не рекомендуется.

30 У больных, находящихся в критическом состоянии, включение большинства механизмов компенсации анемии нарушается из-за гиповолемии, гипоксемии, снижения сократительной способности миокарда и(или) изменения способности тканей экстрагировать кислород. Более того, у тяжёлобольных потребность в кислороде часто даже повышается из-за лихорадки, боли и напряжения. У больных, находящихся в критическом состоянии, на сегодняшний день рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина в пределах 7–10 г% [3.1:3][3.1:24]. Каким должен быть оптимальный уровень гематокрита при сепсисе пока точно не установлено, хотя недавно рекомендовали поддерживать уровень гемоглобина выше 10 г% [3.1:25]. Все авторы подчёркивают важность обоснования необходимости каждой перелитой упаковки крови клиническим состоянием больного и конкретными целями.

31 Контроль оксигенации тканей в условиях нормоволемической анемии

32 Должный уровень гемоглобина в конкретной клинической ситуации зависит от того, адекватна ли доставка кислорода тканям потребности в нём. При отсутствии надёжных клинических критериев неадекватной оксигенации тканей для контроля равновесия между снабжением кислородом и потребностью в нём часто используют показатель насыщения кислородом венозной крови (SvO₂). Trouwborst с соавт. [3.1:26] и Räsänen [3.1:27] в эксперименте на анестезированных свиньях (прогрессирующая острая нормоволемическая гемодилюция) оценили потенциальную значимость мониторинга SvO₂, как показателя оксигенации тканей. Они обнаружили значительную корреляцию между SvO₂ и степенью его экстракции. Исследователи пришли к выводу, что критический уровень гемоглобина, т.е. такая его величина, при которой SvO₂ начинает снижаться, составляет около 4,0 г%, что соответствует SvO₂ 44% и показателю экстракции кислорода 57%. У анестезированных животных с (или без) ограничения резервных возможностей коронарных артерий значительную продукцию лактата миокардом (показатель анаэробного метаболизма) отмечали лишь тогда, когда показатель системной экстракции кислорода превышал 50% [3.1:28]. У больного из общины Свидетелей Иеговы, умершего в связи с массивным кровотечением, критический уровень гемоглобина достиг 4 г%, что соответствует SvO₂ 56% и показателю экстракции кислорода 44% [3.1:16]. Эти экспериментальные и клинические наблюдения указывают на то, что уровень SvO₂ и показатель его экстракции могут служить надёжными физиологическими критериями для определения потребности в переливании крови. У восьми больных I класса по ASA, подвергшихся хирургической коррекции идиопатического сколиоза, Fontana с соавт. [3.1:29] проводили в ходе общей анестезии глубокую интраоперационную нормоволемическую гемодилюцию, используя уровень SvO₂ 60% как критерий для переливания. У этих больных, вдыхавших 100% кислород, гемоглобин снизился с 10 г% до самого низкого уровня в 3 г%, в то время как SvO₂ уменьшилось с 90,8 до 72%. Неблагоприятных последствий не отмечалось ни в одном случае. Несмотря на небольшое количество больных (представленных крепкими молодыми людьми), включённых в исследование, высказано мнение, что в ряде случаев можно безопасно применять глубокую нормоволемическую гемодилюцию, используя SvO₂ как критерий для переливания крови. В настоящее время другие исследователи также пытаются подтвердить эти наблюдения [3.1:30].

33 Литература

3 Учитывая известные опасности и недостатки переливаний донорской крови, а также связанный с ними риск, на медицинском персонале лежит серьёзная ответственность. Следует исключить применение крови без необходимости, оставляя её запасы (зачастую ограниченные) для действительно критических ситуаций, когда на карту поставлена жизнь. Основные методы сбережения крови можно подразделить на: анестезиологические, фармакологические, хирургические и аутотрансфузии.

4 В настоящем сообщении речь в основном пойдёт о хирургических методах.

5 А. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

6 До операции необходимо рассмотреть и учесть следующие факторы.

7   (1) Расчёт кровопотери

8 Потеря крови происходит не только во время, но и после операции. В связи с этим очень важно правильно оценивать общий объём кровопотери. По некоторым данным [3.2:1], он может оказаться в два раза больше интраоперационной кровопотери.

9 Известно, что при кровопотере более 1000 мл требуется возмещение кровью [3.2:2]. Такая ситуация может сложиться при некоторых стандартных хирургических вмешательствах в ортопедии: полная артропластика тазобедренного сустава (2100 мл) [3.2:3]; коррекция артропластики тазобедренного сустава (3360 мл) [3.2:4]; устранение заднего сколиоза (1500 мл) [3.2:5]; полная артропластика коленного сустава (1500 мл) [3.2:6].

10   (2) Нарушения свёртывания крови

11 Заблаговременно следует отменить антикоагулянты (например, варфарин). Их можно заменить гепарином или его низкомолекулярными производными.

12 Применение нестероидных противовоспалительных средств может нарушать функцию тромбоцитов, повышая риск кровотечений. Эти препараты также следует отменить по крайней мере за две недели до операции.

13 Нередко встречается лёгкая форма болезни фон Виллебранда (с уровнем фактора фон Виллебранда 10–50%). Она может протекать бессимптомно, однако повышает риск кровотечения в момент операции (особенно если не диагностирована ранее). Недостаточность фактора фон Виллебранда удаётся успешно компенсировать введением десмопрессина (адиуретин) во время операции. Вопросы эффективности десмопрессина продолжают обсуждать. Так, имеются сообщения [3.2:7][3.2:8] о снижении кровопотери благодаря применению этого лекарственного средства при полной артропластике тазобедренного сустава. Другие авторы [3.2:9][3.2:10] не обнаружили подобного эффекта. При операциях спондилодеза результаты использования десмопрессина также были противоречивы: часть оказались положительными [3.2:11][3.2:12], другие — отрицательными [3.2:13][3.2:14][3.2:15].

14   (3) Анемия

15 Анемию следует своевременно диагностировать и лечить, помня, что она может иметь различные причины. Например, анемия на фоне ревматоидного и других форм полиартрита связана с основным заболеванием и с трудом поддаётся лечению. В таких случаях уровень гемоглобина удаётся поднять с помощью 6-недельного курса эритропоэтина [3.2:16][3.2:17].

16   (4) Планирование хирургического вмешательства

17 Чтобы избежать неожиданностей и свести к минимуму кровопотерю, необходимо проанализировать результаты предоперационного обследования, рассмотреть факторы, способные усилить кровотечение, предварительно обдумать все этапы операции, а также её топографическую анатомию. Особенно это актуально при артропластике и операциях на позвоночнике. Заблаговременное планирование помогает подготовить необходимое оборудование, сокращает время операции и снижает количество осложнений. Однако взгляды на благоприятный эффект сокращения времени операции остаются противоречивыми [3.2:18][3.2:19].

18   (5) Предоперационная эмболизация

19 Предоперационная ангиографическая эмболизация сосудов первичных или метастазирующих опухолей позвоночника снижает кровопотерю примерно на 50% [3.2:21]. Это особенно важно в случае метастазов почечноклеточного рака, для которых характерны обильные кровотечения при операции [3.2:22].

20 Б. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

21 В ортопедии кровопотеря большей частью обусловлена венозным кровотечением, например, с обнажённой костной поверхности или эпидуральных вен спинномозгового канала. Поскольку такие источники кровотечения трудно устранить электрокоагуляцией или перевязкой сосудов, следует уменьшить объём крови, оттекающей по этим венам.

22   (1) Положение тела больного

23 Венозное кровотечение можно уменьшить при помощи снижения периферического венозного давления и улучшения венозного оттока. Этого можно достичь с помощью использования эпидуральной анестезии (вместо общей), а также расположения операционного поля выше других частей тела. Нельзя допускать сдавления центральных вен.

24 При операциях на области плеча предпочтительно полусидячее положение.

25 При атропластике тазобедренного сустава положение на боку лучше, чем на спине, поскольку уменьшает венозный застой [3.2:18]. Ещё больше можно улучшить венозный отток, переведя больного в небольшое положение Тренделенбурга.

26 При операциях на позвоночнике коленное положение (в отличие от положения на животе) устраняет давление на брюшную полость, способствуя уменьшению кровопотери [3.2:23][3.2:24].

27   (2) Температура

28 Гипотермия недопустима. Температура воздуха в операционной должна быть настолько высока, насколько это комфортно для операционной бригады. Больного следует тщательно укрыть, чтобы снизить теплопотери в ходе операции (можно использовать электрические одеяла или продуваемые тёплым воздухом подушки [3.2:25]. Растворы перед внутривенным введением необходимо нагревать до температуры тела. Даже незначительная гипотермия (35°C) при первичной артропластике тазобедренного сустава может увеличить кровопотерю на 500 мл [3.2:26].

29 В. БЕСКРОВНОЕ ВЕДЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

30 Атравматическая техника операции с учётом топографической анатомии и осторожное разведение мягких тканей сводят кровопотерю до минимума. Важен чёткий хронометраж этапов операции. При операции спондилодеза декортикацию зоны установки костного трансплантата целесообразно производить как последний этап.

31 В область операционного поля непосредственно перед разрезом можно ввести адреналин.

32 Для рассечения всех слоёв мягких тканей лучше всего подходит однополярная электрокоагуляция и, если доступно, коагуляция в атмосфере аргона. Для более ранимых зон (например, спинномозговой канал) лучше подходит биполярная коагуляция.

33 Для заполнения «мёртвого пространства» между слоями тканей и плоскостями ретракторов можно использовать тампоны, пропитанные раствором адреналина.

34 Для остановки кровотечения из обнажённых костных поверхностей применяют костный воск.

35 Для закрытия кровоточащих костных поверхностей или тканей применяют препараты, содержащие целлюлозу (Surgicel^®), желатин (Gelfoam^®, Spongostan^®) и коллаген (Avitene^®, Lyostypt^®).

36 Используя компоненты плазмы, полученные во время предоперационной гемодилюции и плазмафереза [3.2:27], можно самим сделать фибриновый клей (он также продаётся в готовом виде под названием Tisseel^®). Его применение для покрытия губчатой поверхности кости в сочетании с внутрисуставным введением транексамовой кислоты может уменьшить кровопотерю при полной артропластике коленного сустава до минимума (в среднем 402 мл) [3.2:28].

37 Г. ДРУГИЕ МЕТОДЫ

38   (1) Жгут

39 Жгут безусловно полезен для улучшения хирургического обзора раны и, возможно, для фиксации протеза цементом. Однако при полной артропластике коленного сустава, применяя жгут, заметно снизить кровопотерю не удалось [3.2:29]. Освобождение жгута во время операции для гемостаза тоже не уменьшает кровопотерю [3.2:30]. Для ограничения кровопотери после операции можно использовать фиксацию коленного сустава [3.2:16] в сочетании с холодной давящей повязкой [3.2:31]. Также применяют внутривенное введение транексамовой кислоты в конце операции [3.2:32][3.2:33] (рис. 1).

41   (2) Послеоперационное аспирационное дренирование

42 После полной артропластики коленного сустава во избежание гемартроза и расхождения краёв раны (которые повышают риск инфекционных осложнений) можно использовать аспирационное дренирование [3.2:34]. Этот метод несомненно необходим при обширных операциях на позвоночнике (для предотвращения образования гематомы в спинномозговом канале со сдавлением спинного мозга или конского хвоста). Однако любое дренирование увеличивает кровопотерю. Трудно утверждать, что этот метод полезен при полной артропластике тазобедренного сустава. Отказ от дренирования, согласно некоторым данным, с одной стороны, позволил снизить потребности в переливании крови, с другой — не влиял на время заживления ран [3.2:35]. Таким образом, нет однозначного ответа на вопрос о послеоперационном дренировании. Хирургу следует принимать собственное решение, учитывая объём ожидаемого послеоперационного кровотечения.

43 Д. НОВЫЕ МЕТОДИКИ В ХИРУРГИИ

44 В последние годы успешно развивается эндоскопическая техника. Будучи малотравматичным, этот метод позволяет существенно уменьшить кровопотерю.

45 Артроскопические операции на коленном и плечевом суставах сегодня — обычные вмешательства. Продолжается освоение эндоскопических вмешательств и на других суставах.

46 В процессе экспериментального изучения находятся такие методы, как торакоскопические манипуляции на грудных позвонках (при сколиозе) [3.2:36] и лапароскопические — на поясничных [3.2:37].

47 Также в экспериментальной стадии пока находятся чрескожная дискэктомия по поводу грыжи межпозвоночного диска [3.2:38] и чрескожный спондилодез поясничных позвонков [3.2:39]. Преимущества этих методик продолжают проверять [3.2:40][3.2:41][3.2:42].

48 Сегодня микродискэктомия по поводу грыжи диска — обычная операция. Если использовать предоперационное флюороскопическое исследование с маркировкой уровня межпозвоночных дисков, минимальную степень иссечения тканей, а также оперировать больного в коленном положении, кровопотери можно практически избежать [3.2:43].

49 Е. НАШ ОПЫТ

50 Как видно из вышеизложенного, хирург может существенно влиять на кровопотерю во время операции, применяя соответствующие методы и подготовку больного [3.2:44].

51 Это удалось ясно показать на основании данных, полученных в нашем отделении. С 1990 г. в нашей клинике начали применять вышеописанные методы, в том числе заготовку аутокрови [3.2:45][3.2:46] и интраоперационную аутотрансфузию [3.2:47].

52 Сравнивая данные, полученные с 1990 по 1996 г., мы отметили, что при помощи таких методов удалось снизить объём кровопотери с 1550 до 990 мл во время первичной полной артропластики тазобедренного сустава (рис. 2). Причём при использовании заготовки аутокрови и интраоперационной аутотрансфузии количество больных, которым при этой операции требовалось переливание донорской крови, снизилось с 74 до 15% (рис. 3).

55 При операциях по устранению стеноза спинномозгового канала кровопотеря уменьшилась в среднем с 850 до 400 мл, а количество больных, требующих переливания, — с 33 до 6%.

56 При заднебоковом спондилодезе поясничных позвонков показатели кровопотери составили соответственно 2040 и 860 мл, а количество больных — 64 и 21% [3.2:48]. Полученные результаты соответствуют опубликованным другими авторами [3.2:49].

57 Благодаря использованию интра- и послеоперационной аутотрансфузии хирурги нашего отделения подтвердили, что количество больных, которым при операции первичной артропластики тазобедренного сустава требуется переливание донорской крови, можно снизить с 77 до 24% [3.2:50].

58 Особая ситуация с больными, принадлежащими к религиозной общине Свидетелей Иеговы, ещё более подчёркивает важность следования подобной хирургической стратегии, также и в течение послеоперационного периода. 17 операций полной артропластики тазобедренного сустава были проведены с кровопотерей в среднем 650 мл [3.2:48].

59 Заключение

60 За больного, которому требуется хирургическое вмешательство, в первую очередь отвечает хирург. В отношении восполнения кровопотери ему не следует слишком надеяться на запасы крови или анестезиолога. Залог успеха — тщательно спланированная хирургическая стратегия и предупреждение кровотечения.

62 А. ПЛАНОВЫЕ ОПЕРАЦИИ

63   (1) Если лечащий врач не в состоянии провести такую операцию, он обязан помочь больному связаться с администрацией отделения либо с другим хирургом, который возьмётся за операцию.

64   (2) Если хирург согласен провести операцию, он должен предпринять (в дополнение к обычным) следующие меры.

65 Подробно выяснить, нет ли каких-либо подозрений на нарушения свёртывания крови, если есть — назначить развёрнутую коагулограмму, можно также связаться с гематологом или лабораторией по изучению свёртывающей системы крови.

66 Прекратить приём лекарственных средств, которые повышают кровоточивость, по крайней мере за две недели до операции. Это относится в первую очередь к нестероидным противовоспалительным средствам и салицилатам.

67 Если предполагаемая кровопотеря превышает 1000 мл, предусмотреть возможность предоперационного забора 2–4 упаковок крови у больного. Это следует делать за 5 недель до даты операции. (Метод неприемлем для Свидетелей Иеговы.)

68 Проверить уровень гемоглобина.

69 Для лечения анемии можно использовать эритропоэтин в сочетании с препаратами железа внутрь. Применение фолиевой кислоты, витамина B₁₂ и парентеральных препаратов железа обычно не требуется.

70 Дозировка: эритропоэтин — 40 ед/кг п/к 3 раза в неделю; препараты железа — 100 мг 3 раза в сутки (внутрь).

71 Лечение по этой схеме обеспечивает прирост уровня гемоглобина на 5–10 г/л в неделю.

72 Каждую неделю следует проверять уровень гемоглобина, тромбоцитов и АД.

73 Противопоказания к применению эритропоэтина — неуправляемая артериальная гипертония, эпилептические припадки, тромбоцитоз.

74 Следует заранее связаться с анестезиологическим отделением, чтобы обсудить вопросы подготовки к операции согласно методам, описанным в разделе В.

75 Б. ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ

76   (1) Если лечащий врач не решается на операцию, следует связаться с другим хирургом или перевести больного (если позволяет его состояние) в другое отделение.

77   (2) Если это невозможно, лечащий врач обязан заботиться о больном сам. Методы, которые указаны ниже, следует обсудить с анестезиологом. Потребность в тех или иных методах зависит от состояния самого больного, его свёртывающей системы, объёма хирургического вмешательства, а также ожидаемой кровопотери во время и после операции. Поэтапный расчёт времени операции зависит от вида патологии, а также от количества персонала.

78 В. МЕТОДЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО СБЕРЕЖЕНИЯ КРОВИ (по материалам Uddevalla Hospital)

79   (1) Анестезиологические методы

80     Предоперационная гемодилюция.

81     «Сел-сейвер».

82     Отделение тромбоцитов от плазмы.

83     Тромбоцитарный гель.

84     Управляемая гипотензия.

85   (2) Лекарственные методы

86     Адиуретин (десмопрессин, вазопрессин).

87     Транексамовая кислота.

88   (3) Хирургические методы

89     Электрокоагуляция (в том числе в атмосфере аргона).

90     Лазер.

91     Surgicel^®.

92     Spongostan^®, Avitene^® (противопоказаны при использовании «сел-сейвера»!).

93     Костный воск.

94     Местные анестетики вводят в сочетании с адреналином.

95     Tisseel^® (при использовании не применять «сел-сейвер»!).

96 Г. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

97   (1) Если после операции кровотечение продолжается

98     Можно использовать подсоединённый к дренажу «сел-сейвер» (максимум 6 ч.).

99     Адиуретин (десмопрессин, вазопрессин).

100     Транексамовая кислота.

101     Если кровотечение обильное, рассмотреть возможность повторной операции.

102   (2) Если после операции развилась тяжёлая анемия

103     Эритропоэтин (10 000 ед в сутки в/в).

104     Препараты железа (Fe³⁺) (1,5 мг/кг в сутки в/м).

105     Витамин B₁₂ (1 мг в сутки в/м).

106     Фолиевая кислота (5 мг 2 раза в сутки внутрь).

107     Альтернативой для в/м введения препаратов железа может служить в/в введение сахарата железа (Venofer). Считается, что этот препарат обладает большей биодоступностью. Дозы назначают в соответствии с инструкцией, вложенной в упаковку (учитывая массу тела и объём кровопотери). В комбинации с эритропоэтином обычно вводят по 5–10 мл (100–200 мг) в сутки. Курс составляет 5–7 сут или более. Затем лечение продолжают препаратами железа внутрь.

108     Важно свести взятие проб крови на анализ до минимума.

109   (3) Если возникает ситуация, угрожающая жизни

110     Обсудить возможность использования гипербарической оксигенации (барокамера).

111     Если кровотечение связано с передозировкой гепарина, обсудить возможность введения протамина.

112 Литература

2 В 90-х гг., особенно последние 3–4 года, стали обращать особое внимание на проблему ограничения использования донорской крови. Устранение потребности в переливаниях крови обеспечивают с помощью специальной хирургической тактики, повышения устойчивости к анемии и сохранения излившейся крови больного [3.3:1].

3 На нынешнем этапе развития хирургии в целом кровопотеря при общей или местной анестезии не настолько отличается, чтобы влиять на необходимость в препаратах крови. Стратегия интраоперационного сбережения крови не включает метод анестезии [3.3:2][3.3:3]. Даже выбор метода анестезии, сопровождающегося меньшей кровопотерей, не снижает возможности возникновения потребности в препаратах крови [3.3:4]. Иной подход, который используют в Инглвудском медицинском центре бескровной хирургии, включает весь комплекс так называемых анестезиологических методик, направленных на снижение периоперационной кровопотери и, соответственно, ограничение или отказ от использования донорской крови [3.3:5].

4 Прежде всего следует подчеркнуть, что переливание препаратов крови может чаще потребоваться больным с низким уровнем гемоглобина [3.3:6]. Хотя в США и ряде европейских стран риск передачи инфекций через препараты крови был значительно снижен, показания к использованию консервированной крови как переносчика кислорода были значительно пересмотрены [3.3:7][3.3:8][3.3:9]. Таким образом, перед плановой операцией больной должен иметь по возможности максимально высокий уровень гемоглобина, что сведёт к минимуму потребность в гемотрансфузии. В связи с этим хирурги и анестезиологи должны совместно заранее спланировать тактику хирургического вмешательства. Тщательная хирургическая техника также важна.

5 Выбор метода анестезии остаётся за клиницистом. Несмотря на то что при некоторых вмешательствах чаще предпочитают местную анестезию, решение следует принимать с учётом всех факторов, а не только ожидаемой периоперационной кровопотери.

6 Рассмотрим различные методы и фармакологические средства для ограничения кровопотери, разделив периоперационный период на пред-, интра- и послеоперационный.

7 Предоперационный период.

8   (а) Рекомбинантный эритропоэтин человека.

9   (б) Отдельные лекарственные средства (препараты железа, фолиевая кислота и др.).

10   (в) Планирование хирургического вмешательства по стадиям, артериальная эмболизация.

11   (г) Предоперационная заготовка крови больного.

12   (д) Своевременная диагностика и лечение нарушений свёртывания крови.

13 Интраоперационный период.

14   (а) Острая нормо-, изо- или гиперволемическая гемодилюция.

15   (б) Устойчивость к анемии.

16   (в) Методы реинфузии крови (с отмыванием и без).

17   (г) Управляемая гипотензия.

18   (д) Гипотермия.

19   (е) Антифибринолитические средства и факторы свёртывания.

20 Послеоперационный период.

21   (а) Методы реинфузии крови.

22   (б) Рекомбинантный эритропоэтин человека.

23   (в) Повторная операция в случае продолжающегося кровотечения.

24 (1) ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

25   (1.а) Рекомбинантный эритропоэтин человека

26 Использование эритропоэтина в предоперационном периоде давно принято во многих программах бескровной хирургии и терапии [3.3:10]. Мнения о дозировке и режиме применения препарата пока остаются противоречивыми [3.3:11]. Анестезиолог, участвуя в подготовке больного к операции, должен оценить показания для использования этого дорогостоящего лекарственного средства. Применение эритропоэтина даёт возможность ограничить использование донорской крови в хирургии [3.3:12].

27   (1.б) Отдельные лекарственные средства (препараты железа, фолиевая кислота и др.)

28 Применение эритропоэтина без назначения препаратов железа приводило к неэффективности лечения в 15–30% случаев. Метаболизм железа и его участие в эритропоэзе не обсуждается в этой работе. Однако следует учесть желательность назначения парентеральных препаратов железа при анемии, обусловленной хроническим заболеванием. Назначение витаминов, несмотря на разноречивость мнений, не сопровождается риском осложнений и материальными затратами [3.3:13].

29   (1.в) Планирование стадий операции и артериальная эмболизация

30 Опыт лечения больных, принадлежащих к общине Свидетелей Иеговы, нуждавшихся в реконструктивных или паллиативных хирургических вмешательствах, научил нас подразделять операции на этапы. Например, 18-летняя девушка, страдавшая высокодифференцированной менингиомой, распространявшейся из ствола головного мозга в правую височную долю. Опухоль имела гантелеобразную форму и была достижима через передний доступ. Однако в связи с расположением части опухоли в стволе мозга хирургов и анестезиологов беспокоил вопрос о том, будет ли двухэтапный подход более безопасен. Такой подход мог бы дать возможность восстановить количество эритроцитов перед вторым этапом операции, который должен был сопровождаться большей кровопотерей. Как и планировали, 80% опухоли было удалено через передний доступ. Десять дней спустя больную вновь прооперировали, но уже использовав задний доступ. Хирург обнаружил заднюю часть опухоли, окружённую сосудами, которые несомненно были бы повреждены, если бы операцию производили в один этап.

31 Аргумент против описанной тактики — дополнительная стоимость второй операции. Однако в связи с новым подходом к стоимости операции, неэффективностью препаратов крови для переноса кислорода и накоплением данных о плохих исходах после применения донорской крови вопрос рентабельности отходит на задний план. В настоящий момент, несмотря на небольшое число клинических случаев, проводят исследование стоимости таких операций. Важно отметить, что для Свидетелей Иеговы подобная операция оказывается спасительной, если её проводят в два этапа, и смертельной, если — в один.

32   (1.д) Предоперационная заготовка крови больного

33 Предоперационная заготовка собственной крови больного — ещё одна альтернатива применению препаратов донорской крови. Хотя эта процедура непосредственно не ограничивает периоперационного кровотечения, она увеличивает шансы больного обойтись без переливания чужой крови. В последние годы предоперационная заготовка крови стала менее популярной из-за сообщений о её высокой стоимости, низкой эффективности и большом количестве случаев, когда больные не успевают восстановить уровень гемоглобина к операции. В настоящий момент метод подвергается осторожной переоценке и, возможно, будет применяться в дальнейшем (у больных, не относящихся к общине Свидетелей Иеговы) [3.3:14][3.3:15][3.3:16][3.3:17].

34   (1.е) Своевременная диагностика и лечение нарушений свёртывания крови

35 Важная часть подготовки больного к операции — тщательный сбор анамнеза. Для выявления больных со скрытыми нарушениями свёртывания крови нельзя использовать стандартный скрининговый подход [3.3:18]. Подавляющее большинство анестезиологов согласятся с тем, что сбор подробного анамнеза с последующим назначением лабораторных исследований даёт больший эффект [3.3:19]. Стандартные лабораторные показатели у больных с наиболее опасным нарушением свёртывания — гемофилией A — могут быть в пределах нормы. У больного необходимо выяснить сведения относительно кровотечения во время предыдущих операций и травм, указания на значительные кровотечения в семейном анамнезе, спросить, приходилось ли получать препараты крови в большом объёме.

36 (2) ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

37   (2.а) Острая нормо-, изо- или гиперволемическая гемодилюция

38 Острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ) оказалась в анестезиологии эффективным методом для защиты больного от кровопотери. Несмотря на то что ОНГ известна давно и существуют разные мнения по поводу её эффективности, в руках опытного специалиста этот метод позволяет добиться значительного снижения кровопотери. Он прост, доступен и не требует значительных затрат. Ряд авторов оценивали эффективность ОНГ [3.3:20][3.3:21][3.3:22][3.3:23][3.3:24][3.3:25][3.3:26][3.3:27][3.3:28]. Однако контролируемых исследований пока не проводили. Нам удалось продемонстрировать эффективность ОНГ при ретроспективном исследовании 123 больных, которым провели в нашем центре 27 реконструктивных операций на аорте и 29 операций замещения тазобедренного сустава. Все случаи сопровождались кровопотерей более 1000 мл. При операциях у больных, входивших в контрольную группу, использовали методы реинфузии крови («сел-сейвер»), в испытуемой группе использовали ОНГ в сочетании с методами реинфузии. Средняя кровопотеря в обеих группах составила примерно 1800 мл. У больных измеряли уровень гемоглобина и гематокрит до и после операции. В контрольной группе с помощью реинфузии крови обратно возвращали 54% общего количества эритроцитов (в отдельных случаях — до 88%). В группе с ОНГ приходилось возвращать лишь 20%, а в случаях взятия перед гемодилюцией 2 и более упаковок крови — менее 10%. На основании предварительных результатов можно сделать вывод о том, что на фоне ОНГ количество теряемых эритроцитов уменьшается, позволяя значительно снизить интраоперационную кровопотерю.

39 Недостатки ОНГ связаны с развитием острой анемии на её фоне. Анестезиологу всегда следует обращать внимание на больных с заболеваниями сердца, для которых анемия более опасна [3.3:29][3.3:30]. Нам удалось с успехом провести ОНГ у 36 таких больных, подвергшихся различным операциям (не включавшим операций на сердце). Минимально допустимый уровень гемоглобина не установлен. При нарушениях сердечной деятельности назначали необходимые лекарственные средства (β-блокаторы, нитраты и др.). Побочных эффектов и осложнений ОНГ не отмечалось независимо от начального и конечного уровней гемоглобина. Напротив, изменение реологических свойств крови, повышение сердечного индекса и значительное уменьшение нагрузки на левый желудочек способствуют снижению потребления кислорода, столь необходимого при уменьшении его доставки [3.3:31].

40   (2.б) Устойчивость к анемии

41 Знание анестезиологом огромных резервов, кроющихся в физиологии эритроцитов и системы кровообращения, позволяет осуществлять ведение больного без использования препаратов крови даже при выраженной острой анемии во время хирургического вмешательства. Опыт использования методов реинфузии излившейся крови в сочетании с ОНГ может оказаться полезным как для больных, так и для государственной системы охраны здоровья. Здоровые люди могут легко переносить анемию с уровнем гемоглобина 5,0 г%. Больные с уровнем гемоглобина ниже 5,0 г%, которым требовалась экстренная операция, переносили анемию благодаря применению энергичных мер для снижения потребности в кислороде. В акушерской и гинекологической практике многие больные переносят анемию, при которой раньше обычно назначали переливание крови. Такую устойчивость к анемии следует принимать во внимание при ведении любых больных [3.3:32][3.3:33].

42   (2.в) Методы реинфузии крови (с отмыванием и без)

43 Реинфузия крови во время операции долгое время считается одним из основных методов, позволяющих снизить необходимость в применении донорской крови. Кардиохирургия стала по сути бескровной благодаря эффективному использованию методов сбережения крови и активному применению лекарственных средств [3.3:34]. Прогрессу в этой области способствовало появление новых методик и простых в управлении аппаратов, не требующих большого количества персонала.

44 В нашей клинике все анестезиологи и сёстры-анестезисты обучены работе с оборудованием для реинфузии крови. Существует две области использования реинфузии крови. Первая — планируемая реинфузия. Мы пользуемся аппаратами, управляемыми одним оператором. Оборудование такого типа не имеет резервуара и, соответственно, не требует предварительного заполнения. Вторая область — незапланированное кровотечение. Здесь мы используем аппараты, которые позволяют собирать и возвращать кровь больному без её отмывания. Хотя мнения о безопасности последнего метода остаются противоречивыми, мы имеем положительный опыт. Безусловно, перед реинфузией такой крови следует учитывать то, с чем она соприкасалась. При необходимости оборудование можно модернизировать для получения отмытых эритроцитов.

45 Поскольку анестезиологическая бригада прежде всего связана с работой в операционной, за проведение реинфузии крови в первую очередь отвечают её члены. Благодаря тому, что наше отделение взяло этот процесс под свой контроль, нам удалось использовать метод только там, где он необходим, снизив количество процедур на 30%. Кроме того, стоимость операции снизилась на 25%.

46 Реинфузия крови в акушерстве и онкологии представляет собой непростую задачу [3.3:35][3.3:36]. Фильтрационные системы с высокой степенью очистки неприменимы в условиях операционной в связи с тем, что значительно замедляют процесс. Недавно были разработаны новые фильтры Pall^® с более высокой скоростью фильтрации, что особенно актуально при лечении острой кровопотери.

47   (2.д) Управляемая гипотензия

48 Управляемую гипотензию во время анестезии широко применяют при определённых хирургических вмешательствах. Используют нитраты и другие средства, обладающие гипотензивным действием. При операциях на сосудах головного мозга эта методика обеспечивает снижение кровоточивости операционного поля, но не всегда даёт эффект в отношении сбережения крови [3.3:37]. В ряде случаев, особенно на фоне ИБС и выраженной гиповолемии, больные плохо переносят артериальную гипотонию. Тем не менее управляемая гипотензия находится на вооружении у анестезиологов и должна применяться по соответствующим показаниям.

49   (2.е) Гипотермия

50 Использование гипотермии для уменьшения кровопотери известно давно. Хотя контролируемых исследований эффективности этого метода не проводили, мы, как анестезиологи, отказались от использования гипотермии в этих целях за исключением нейрохирургических операций [3.3:38]. В связи с тем что при использовании гипотермии мы неоднократно сталкивались с развитием коагулопатии, иногда выраженной, наш клинический опыт показывает, что эффективнее использовать другие методики.

51   (2.ж) Антифибринолитические средства и факторы свёртывания

52 Антифибринолитические средства давно используют в большинстве клиник при проведении операций на сердце, трансплантации печени и пластике тазобедренного сустава. Сообщения об успешном применении препаратов этой группы при кровотечениях из мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта пробудили интерес к их использованию в других клинических ситуациях [3.3:39][3.3:40][3.3:41][3.3:42][3.3:43].

53 В ходе операции нередко нарушается баланс между системой свёртывания и системой фибринолиза, что может осложниться кровотечением вследствие недостатка факторов свёртывания. Кроме того, активация тромбоцитов, которая развивается при больших операциях, может сопровождаться как повышенным тромбообразованием, так и кровоточивостью [3.3:44].

54 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ВО ВРЕМЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА [3.3:44]

55 Ещё один препарат, устраняющий необходимость в переливании препаратов крови, — десмопрессин [1-деамино-(8-D-аргинин)-вазопрессин] (адиуретин). Это синтетический аналог антидиуретического гормона, который стимулирует высвобождение предшественника фактора фон Виллебранда и фактора VIII.

56 Кроме того, ряд факторов свёртывания (VIII и другие), полученных при помощи рекомбинантных методов, даёт возможность остановить хирургическое кровотечение, возникшее на фоне дефицита факторов свёртывания, избегая при этом применения донорской крови. Прежде чем применять любой из перечисленных препаратов, следует тщательно оценить риск возможных осложнений.

57 (3) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

58   (3.а) Методы реинфузии крови

59 В последнее время реинфузию крови начали использовать и в послеоперационном периоде (как правило, в ортопедической хирургии). Применение жгута во время операции часто сопровождается выраженной гиперемией и кровотечением в раннем послеоперационном периоде. Некоторые приспособления для сбора крови в послеоперационном периоде оказались малоэффективны, т.к. количество собранной крови не позволяло снизить необходимость в донорской крови. В настоящее время проводят исследования эффективности «сел-сейвера» в раннем послеоперационном периоде. Аппарат подсоединяют непосредственно к дренажам. Однако использовать такие аппараты несколько обременительно. Исследования направлены на поиск удобного и компактного оборудования, приемлемого для клиницистов.

60   (3.б) Рекомбинантный эритропоэтин человека

61 Стимуляция эритропоэза в послеоперационном периоде снижает необходимость в переливании донорской крови. Разработан ряд схем лечения острой анемии. Как уже упоминалось, для эффективного использования эритропоэтина необходимо одновременное назначение препаратов железа и витаминов [3.3:46].

62   (3.в) Повторная операция в случае продолжающегося кровотечения

63 Для остановки послеоперационного кровотечения требуется неотложное хирургическое вмешательство. Любая задержка приводит к тому, что возникает необходимость в переливании препаратов крови. Также может развиться выраженная гипотония. Выжидательная тактика с целью восстановить уровень гемоглобина в данной ситуации неправильна. Анестезиолог должен внимательно следить за состоянием больного и своевременно распознать нарушение кислородного транспорта, связанное с кровопотерей, и снижение потребления кислорода тканями. В некоторых случаях ситуацию удаётся стабилизировать путём повышения доставки кислорода или искусственного снижения потребления кислорода тканями. В нашей клинике принята тактика немедленного хирургического вмешательства с последующим интенсивным лечением.

64 Заключение

65 Анестезиолог занимает одну из ключевых позиций в вопросе ограничения операционной кровопотери [3.3:47]. Благодаря применению вышеописанных методов он может добиться уменьшения кровотечения и, соответственно, избежать необходимости в препаратах крови. Новые лекарственные средства — кровезаменители с кислородно-транспортной функцией — помогут добиться большего эффекта с меньшей степенью риска при решении указанных задач.

66 Литература

2 Использование донорской крови влечёт за собой риск развития иммунного ответа, инфекции и подавления иммунитета. Можно долго говорить о преимуществах, риске и рентабельности методов сбережения крови. Кроме того, для некоторых больных переливание крови невозможно по медицинским или религиозным причинам. Более того, всегда будут появляться новые опасности и инфекции. Несколько лет тому назад никому и в голову не приходило, что могут возникнуть серьёзное беспокойство и тревога по поводу болезни крупного рогатого скота. Я имею в виду «коровье бешенство» (губчатую энцефалопатию) и его возможную связь с болезнью Крейтцфельдта-Якоба. Означает ли это, что мы должны ожидать появления предостережений относительно применения препаратов крови из Англии? В будущем нам придётся встречаться с подобными опасностями — и реальными, и мнимыми.

3 Следует подчеркнуть, что именно хирургическая тактика играет ключевую роль в отказе от использования донорской крови. Если методика вмешательства усовершенствована настолько, что во время операции крови теряется меньше, дополнительные методы её сбережения могут не потребоваться. И наоборот, при массивном кровотечении эти методы могут оказаться малоэффективными. Немаловажную роль также играют механизмы гемостаза у больного. Наше сообщение посвящено рассмотрению ряда методов сбережения крови, находящихся в распоряжении анестезиолога. Следует помнить, что некоторые методы неприменимы в экстренной хирургии, другие — при загрязнении раны.

4 Оценить объём кровопотери может быть непросто. В табл. 1 перечислены ряд общепринятых методов и их недостатки. Можно определять содержание гемоглобина в теряемой крови, вес сгустков, салфеток, пропитанных кровью, а также учитывать объём крови, вытекшей по дренажам. Кровопотерю также можно оценивать балансовым методом. Этот метод расчёта требует измерения содержания гемоглобина до и после операции. ОЦК при этом приблизительно определяют по формуле и считают постоянным. Значения, полученные при оценке кровопотери балансовым методом, превышают величины, получаемые при использовании других методов [3.4:1]. Например при первичных операциях протезирования тазобедренного сустава (n = 50; Johansson, Lisander, Ivarsson, неопубликованные данные) рассчитанная кровопотеря была больше фактической в среднем на 500 мл. Какими бы ни были причины различий между разными методами оценки кровопотери, балансовый метод отражает клиническую ситуацию таким образом, что необходимость гемотрансфузии зависит от уровня гемоглобина и гематокрита, а не от объёма потерянных эритроцитов. В каждой клинике оценку операционной кровопотери необходимо проводить, используя различные методы.

5 Таблица 1. Методы оценки кровопотери.

6 Когда циркулирующую кровь разбавляют заменителями, уменьшается концентрация эритроцитов, тромбоцитов и факторов свёртывания крови. Считают, что при этом первыми достигают критического уровня эритроциты, а тромбоциты и факторы свёртывания — позже. Мнения по этому вопросу порой расходятся [3.4:2].

7 В связи с этим методы сбережения крови в первую очередь направлены на поддержание достаточного уровня гематокрита, чтобы обеспечить адекватное снабжение тканей кислородом. Некоторые методы, о которых будет идти речь, указаны в табл. 2. Предоперационная заготовка крови больного уникальна в том отношении, что может полностью компенсировать потерю эритроцитов, по крайней мере, при умеренной кровопотере. Все остальные методы, используемые в настоящее время (отдельно или в сочетании) не могут полностью компенсировать операционную кровопотерю. Поэтому адекватный предоперационный гематокрит, хорошая функция свёртывающей системы и применение хирургических методов сбережения крови имеют важное значение.

15 Интраоперационная гемодилюция

16 Метод, с которым следует сравнивать все остальные, это интраоперационная гемодилюция (ИГ). При этом кровопотерю восполняют плазмозаменителями, пока не будет достигнут заранее установленный минимально допустимый уровень гематокрита [3.4:3]. Концентрация эритроцитов уменьшается в логарифмической зависимости. Это означает, что по мере разбавления абсолютное (но не относительное) количество эритроцитов, теряющихся при кровотечении, прогрессивно снижается [3.4:3]. Один из примеров ИГ представлен в табл. 3. Такая методика высокоэффективна, легко выполнима и экономически выгодна, так как заменители дешевле крови или плазмы. Наиболее часто в качестве заменителей плазмы используют альбумин, декстран и гидроксиэтилкрахмал, но можно применять и солевые растворы. Сравнивать ИГ с другими методами непросто, поскольку исследования слепым методом сложны, хотя и возможны. Обычно исследования по сбережению крови проводятся энтузиастами. Во многих контролируемых исследованиях экономия крови, возможно, являлась, результатом как самого метода сбережения, так и повышенного внимания к её сбережению вообще. В значительной степени это относится к ретроспективным исследованиям.

17 Таблица 3. Интраоперационная гемодилюция без гемотрансфузии.

19 По этой причине для теоретической оценки возможностей различных методов особенно подходят опыты с использованием математических моделей. Они могут дать интересную информацию, хотя и не учитывают всех факторов. Например, есть сведения, что гемодилюция увеличивает кровопотерю [3.4:4]. Вероятно, это связано с изменением взаимодействия между тромбоцитами и эндотелием [3.4:5]. Кроме того, во время операции температура тела снижается (гемодилюция также вносит в это свой вклад). При снижении температуры тела кровопотеря может увеличиться [3.4:6].

20 Предоперационная гемодилюция

21 В случае предоперационной гемодилюции (ПГ) часть объёма циркулирующей крови замещают кровезаменителями, и операцию начинают при минимальном уровне гематокрита. Собранную кровь используют для компенсации операционного кровотечения, повышая гематокрит. Согласно сообщениям, использование ПГ снижает потребность в переливании крови на 18–100%. Например, есть данные, что этот метод показал 100% эффективность даже при сложных операциях на брюшной полости и ортопедических вмешательствах [3.4:3].

22 Таким образом, при заранее определённом минимальном уровне гематокрита и одинаковом операционном кровотечении использование ПГ даёт более высокий конечный гематокрит по сравнению с ИГ (рис. 1). Мы изучали этот эффект, используя математическую модель [3.4:7]. Оказалось, что использование ПГ даёт небольшой выигрыш, по крайней мере при клинически приемлемой степени разведения крови. Интересен тот факт, что при недавнем мета-анализе 24 контролируемых исследований был обнаружен значительный разброс результатов. Было высказано предположение, что на результаты исследований значительно повлияли условия проведения экспериментов [3.4:8].

25 Однако проводят клинические испытания переносящих кислород кровезаменителей, например, на основе полимеров гемоглобина. Эти растворы обычно выводятся из организма в течение нескольких суток [3.4:9]. Можно предположить, что, если такие кровезаменители окажутся эффективными, их будут использовать при ПГ. Это означает, что перед операцией у больного можно будет взять значительную часть объёма циркулирующей крови и заменить раствором, переносящим кислород. После успешной остановки кровотечения и по мере выведения плазмозаменителя забранную кровь можно снова вливать. ПГ высокоэффективна при очень большой степени разведения [3.4:7]. На рис. 2 приведены номограммы, показывающие эффективность очень большой ПГ.

28 Предоперационная заготовка аутокрови

29 При предоперационной заготовке аутокрови у больного в течение нескольких недель до операции берут кровь и затем используют её во время операции. Этот метод также позволяет заготавливать собственную плазму больного. Увеличение количества эритроцитов зависит от усиления эритропоэза. Если этого не происходит, то эффективность метода сравнима с эффективностью ПГ. В таком случае нет разницы, хранится ли собранная кровь больного в банке крови или в операционном зале в день операции.

30 На сколько можно увеличить эритропоэз? Во-первых, чтобы стимулировать эритропоэз, уровень гемоглобина должен быть достаточно низким. Выработка эндогенного эритропоэтина находится в линейной зависимости от гемоглобина, начиная от уровня 110 г/л и ниже [3.4:10]. Также необходимо назначить препараты железа.

31 Эритропоэз можно усилить введением эритропоэтина (ЭПО). Например, Tasaki с соавт. использовали эритропоэтин при ортопедических операциях [3.4:11]. Некоторые результаты представлены в табл. 4.

32 Таблица 4. Применение ЭПО.

34 Можно совсем не использовать предоперационную заготовку аутокрови, а назначать только ЭПО. Однако такой подход возможен только при низком уровне гемоглобина. У таких больных большая вероятность получить переливание крови и наименьший риск осложнений от повышения гематокрита. В табл. 5 представлены данные, рассчитанные у больных, подвергшихся артропластике тазобедренного сустава.

35 Таблица 5. Применение ЭПО без предоперационной заготовки аутокрови.

37 Предоперационный уровень гемоглобина является важным прогностическим показателем необходимости переливания [3.4:12]. К сожалению, стоимость эритропоэтина высока. Думаю, что если бы в Швеции его цена была более конкурентоспособной, весь курс лечения не должен был бы стоить больше 1000 шведских крон, что примерно составляет $ 125 (US $). Сегодня это трудноосуществимо, но могло бы стать возможным, например, в случае создания препарата эритропоэтин-депо.

38 Интраоперационная аутотрансфузия

39 При интраоперационной аутотрансфузии кровь из раны собирают и отмывают, а эритроциты возвращают больному. Однако только около 50% собранных эритроцитов может быть введено обратно, остальные подвергаются гемолизу или теряются по другим причинам. Это значит, что несмотря на обратное переливание, уровень гематокрита снижается. Более того, объём послеоперационной кровопотери часто равен объёму крови, потерянной во время операции. Это означает, что интраоперационная аутотрансфузия экономит примерно четверть всей потери эритроцитов.

40 Недавно мы завершили исследование 96 больных, которым выполнена артропластика тазобедренного сустава. 60 из этих операций первичные, а 36 — повторные [3.4:13]. Во время операций проводили аутотрансфузию. В каждой порции переливаемых обратно эритроцитов определяли гематокрит и рассчитывали объём клеточной фракции.

41 Нормоволемию поддерживали введением собственной эритроцитарной массы больных или 2% раствора альбумина. Когда гематокрит снижался до критического уровня (33%), а заготовленных эритроцитов больного уже не было, вводили донорскую эритроцитарную массу в пакетах по 250 мл, содержащих около 150 мл клеток. Уровень гематокрита проверяли постоянно.

42 Во время пребывания в больнице кровопотерю определяли по соотношению между потерей и введением эритроцитов. Кроме того, поскольку был известен объём перелитых эритроцитов, подсчитали, что обратно введён 61% крови, потерянной во время операции, что соответствует 31% всей кровопотери за время пребывания в больнице.

43 Неудивительно, что чем больше крови терял больной, тем больше её сохраняли. Если цель состоит в том, чтобы сократить использование консервированной крови, то аутотрансфузию следует применять при больших кровопотерях. Но сколько больных благодаря этому методу смогли обойтись без консервированной крови?

44 Ретроспективно для каждого больного рассчитали объём эритроцитов, который мог быть потерян прежде, чем будет достигнут «порог» переливания (гематокрит — 33%). Если фактическая потеря была меньше, чем рассчитанный объём эритроцитов, в аутотрансфузии не было необходимости. Если больше — дефицит следует покрыть аутотрансфузией. В случаях очень большой кровопотери необходимо использовать также и консервированную кровь.

45 В группе с рассчитанной потребностью в переливании, составившей от 0 до 2 упаковок крови, 80% больных смогли обойтись без консервированной крови благодаря аутотрансфузии. В этом отношении аутотрансфузия оказалась наиболее эффективной при потребности, составившей от 0 до 4 упаковок крови.

46 Эти наблюдения подчёркивают важную роль запасённых перед операцией эритроцитов. Однако, чтобы полностью отказаться от использования консервированной крови, аутотрансфузию следует применять в сочетании с другими методами сбережения крови.

47 Послеоперационная аутотрансфузия

48 При послеоперационной аутотрансфузии используют дренажную кровь без предварительного отмывания. Вытекшую из раны профильтрованную кровь вводят больному. Полученные нами результаты операций на тазобедренном суставе показали, что послеоперационная кровопотеря может быть такой же, как и во время операции. Но это нельзя считать указанием на то, что послеоперационная аутотрансфузия может оказаться столь же эффективной, как и интраоперационная. Послеоперационная аутотрансфузия должна быть произведена в течение весьма короткого промежутка времени. Более того, кровь, подвергшаяся секвестрации и гемолизу, непригодна для переливания.

49 К тому же в ряде клиник, опасаясь осложнений, избегают введения больших объёмов неотмытой крови из ран. Согласно сообщениям, вероятность таких осложнений невысока [3.4:14]. Тем не менее не стоит забывать, что мы вводим кровь, в которой активированы каскадные системы. Возможно, мы просто не видим всех осложнений. Например, хорошо известно, что переливание само по себе служит фактором риска воспалительных осложнений, независимо от того, была введена собственная кровь или консервированная. Всё более убедительным становится предположение, что лейкоциты при хранении выделяют вещества, способствующие такому эффекту [3.4:15]. Что же происходит, если мы переливаем неотмытую кровь? Пока ещё мы не можем точно ответить на этот вопрос.

50 Выводы и общие замечания

51 Грамотная хирургическая тактика и хорошее состояние свёртывающей системы крови — главные составляющие лечения без использования донорской крови. Ряд исследований указывают на предоперационный гематокрит как на важный прогностический критерий необходимости переливания крови. То же подтвердилось и в нашем исследовании, посвящённом сохранению эритроцитов во время операции. Эти данные свидетельствуют о том, что предоперационное введение эритропоэтина может иметь успех при условии, что его стоимость снизится и будут разработаны более простые способы введения препарата. Во всех случаях значительной кровопотери ни один метод в отдельности не достаточен, чтобы полностью уйти от переливаний крови. Поэтому удивляет, что до сих пор почти отсутствуют публикации о проспективных исследованиях, в которых бы оценивалась эффективность комбинаций трёх или более методов с целью сбережения крови и снижения затрат [3.4:16]. Возможно, переносящие кислород плазмозаменители кардинально изменят практику сохранения крови и оживят интерес к предоперационной гемодилюции.

52 Литература

2 Традиционное убеждение хирургов в том, что донорская кровь эффективна, безопасна и несёт минимальный риск, было поставлено под сомнение в связи с обнаружением трансфузионных реакций, передачи инфекций и влияния на иммунитет, связанного с введением донорских эритроцитов. Несмотря на то, что благодаря усовершенствованию методов тестирования крови удалось снизить передачу инфекций, например ВИЧ, риск всё же остаётся. Кроме того, необходимо ещё изучить воздействие угнетения иммунитета, проявляющееся ухудшением результатов онкологических операций и увеличением послеоперационных инфекционных осложнений. Все указанные осложнения могут развиться после переливания всего лишь упаковки крови. Следует также принять во внимание риск передачи неизвестных возбудителей или новых форм ранее известных, например многочисленных разновидностей вируса гепатита. Наконец, препараты крови могут быть безопасными лишь настолько, насколько их обезопасим мы сами. Если мы не сможем обеспечить приемлемого контроля за донорами и препаратами крови, больные заплатят за это своим здоровьем. По большому счёту, стоимость бескровных методов хирургии и терапии может оказаться ниже, чем использование препаратов донорской крови, требующей постоянного контроля.

3 В связи с этим в хирургической практике подход к использованию продуктов крови был пересмотрен: произведена переоценка показаний для переливания, увеличено использование аутокрови, усовершенствованы хирургические методы (для уменьшения кровопотери) и начато применение различных лекарственных средств, направленных на уменьшение потребности в переливании крови. Сегодняшняя хирургическая практика рекомендует отказ от плановых переливаний донорской крови. Каждый раз, когда этого удаётся достичь, безопасность наших больных и результаты лечения становятся лучше. Самое главное для хирурга — необходимость перейти от случайных назначений переливания донорской крови к его тщательному планированию.

4 Принятие решения о переливании крови

5 Кровь следует переливать только в случае, когда имеется доказанная потребность в увеличении доставки кислорода у больных, не способных удовлетворить эту потребность посредством собственных физиологических механизмов [3.5:1]. Основная функция эритроцитов — транспорт кислорода к тканям. Следовательно, любая трансфузия этих клеток должна быть физиологичной, т.е., обеспечивать дополнительную доставку кислорода, необходимую для коррекции или защиты тканей от развития гипоксии [3.5:2][3.5:3][3.5:4][3.5:5]. Для принятия рациональных решений о переливании крови необходимо понимание физиологической реакции на анемию. Первичную реакцию на анемию у хирургического больного обеспечивает сердце, увеличивая сердечный выброс как путём повышения ЧСС, так и увеличения ударного объёма. Поскольку сердце при нормальных условиях получает приблизительно 80% доставляемого кислорода, его способность увеличивать сердечный выброс ограничена возможностью увеличения потребления кислорода. Потребление кислорода миокардом улучшается за счёт увеличения коронарного кровотока. Чтобы это произошло, коронарные артерии должны расшириться. При наличии коронарной недостаточности сердце может оказаться неспособным обеспечить работу, необходимую для увеличения общей доставки кислорода организму без риска развития острой сердечной недостаточности. Непрерывная потребность в кислороде миокарда, находящегося в состоянии перенапряжения, может привести к активации анаэробного метаболизма и развитию субэндокардиального инфаркта. К сожалению, измерить эти физиологические показатели в подавляющем большинстве случаев крайне сложно. Хотя катетеризация лёгочной артерии в операционной или отделении интенсивной терапии позволяет оценивать у больного параметры транспорта кислорода, для решения вопроса о необходимости переливания препаратов крови этих показателей в большинстве случаев недостаточно.

6 Решая вопрос о показаниях к переливанию крови, мы традиционно всегда полагались на уровень гемоглобина или гематокрит больного. Однако сегодня мы всё более убеждаемся в опасности опираться на эти показатели как единственные критерии для назначения гемотрансфузии. Рассмотрим примеры двух больных. Большинство хирургов поддержали бы решение о том, что при уровне гемоглобина 5 г% следует назначить переливание крови. Первому больному, потерявшему 2/3 крови в результате операции на аорте, переливание, очевидно, может принести пользу. У второго больного, с хронической почечной недостаточностью и предоперационным уровнем гемоглобина 7 г%, который во время операции по наложению шунта для диализа, получил большое количество жидкости, в конце операции может также иметь 5 г% гемоглобина. Переливание крови второму больному приведёт к развитию отёка лёгких и, возможно, даже к гибели. Итак, ориентируясь лишь на уровень гемоглобина, можно принести вреда не меньше, чем пользы.

7 Клинические факторы, которые могут влиять на принятие решения о переливании, следует оценивать индивидуально [3.5:3]. Эта оценка должна включать сбор анамнеза и физикальное исследование, учёт соответствующих лабораторных данных, рассмотрение планируемой операции и ожидаемой потери крови, а также анализ факторов риска, которые могут способствовать возникновению осложнений и увеличению летальности [3.5:6]. Больные с заболеваниями сердца и лёгких составляют группу повышенного риска периоперационных осложнений, если их показатели гемоглобина находятся на уровне 7–8 г%. Уровень гемоглобина, который является приемлемым для одного больного в определённых условиях, может не быть подходящим для другого. Хотя послеоперационный уровень гемоглобина в 7–8 г% может быть адекватен для более крепких, молодых больных, не имеющих факторов риска, у больных с хроническими заболеваниями сердца, лёгких и другими факторами риска уровень гемоглобина должен быть выше 7–8 г%. Carson [3.5:6] недавно сообщил о том, что у Свидетеля Иеговы с заболеванием сердца и лёгких снижение гемоглобина менее 10 г% в отсутствие переливания крови повышало риск летального исхода. Появляющаяся информация такого рода поможет хирургам стать более осведомлёнными как о риске гипертрансфузии, так и гипотрансфузии, если в качестве критерия для переливания крови используют только уровень гемоглобина.

8 Аутокровь

9 Использование аутокрови — известный в хирургии метод. Эту альтернативу переливанию донорской крови использовали в течение нескольких лет в ортопедической хирургии и кардиохирургии в виде предоперационной заготовки крови больного и при урологических операциях в виде острой нормоволемической гемодилюции. Предоперационный забор крови считается стандартным методом для плановых ортопедических операций и радикальной простатэктомии [3.5:4][3.5:7][3.5:8]. Goodnough с соавт. [3.5:17] отстаивают применение метода острой нормоволемической гемодилюции при операции радикальной простатэктомии как альтернативу переливанию донорской крови. Результаты их недавних исследований, посвящённых использованию рекомбинантного эритропоэтина человека (ЭПО) в дополнение к острой нормоволемической гемодилюции, свидетельствуют об эффективности этого средства как в отношении устранения необходимости переливания донорской крови, так и для стимуляции эритропоэза [3.5:18].

10 Преимущества применения ЭПО в дополнение к предоперационному забору крови должны стимулировать более широкое использование этих методов. Анализ возможностей предоперационного забора крови при плановых ортопедических операциях показал, что риск последующего переливания донорской крови был высок у больных, имевших низкий уровень гемоглобина уже при первом заборе крови, и у тех, которым приходилось сдавать четыре или более упаковок крови [3.5:9]. Низкий уровень эндогенного ЭПО во время первого забора аутокрови также считался одной из причин для отказа от завершения этой процедуры [3.5:10]. Чтобы решить эту проблему, Goodnough с соавт. [3.5:11] провели лечение группы больных (без анемии) применением ЭПО в дозе 600 ед/кг в/в два раза в неделю. При сравнении с группой, получавшей плацебо, оказалось, что больные, получавшие ЭПО, сдали эритроцитов на 41% больше. Однако дальнейшие клинические исследования больных без анемии показали, что введение препарата в дозах от 150 до 600 ед/кг давало незначительный эффект стимуляции эритропоэза при предоперационном заборе крови [3.5:12][3.5:13]. Biesma с соавт. использовали ЭПО для снижения потребности в переливании донорской крови в случаях, когда предоперационный забор был ограничен только 2 упаковками крови [3.5:14].

11 Последующее изучение действия ЭПО сосредоточилось на хирургических больных в состоянии анемии, т.е. больных, у которых в начале предоперационного забора крови гематокрит составлял 39–40%. Mercuriali и его европейские коллеги в рандомизированном клиническом исследовании [3.5:15] продемонстрировали, что у ортопедических больных удалось снизить использование донорской крови благодаря предоперационному применению ЭПО и в/в препаратов железа. В подобном исследовании, проведённом в США, было показано, что переливание донорской крови потребовалось 31% больных группы плацебо по сравнению с 20% больных группы ЭПО. Хотя эта разница оказалась статистически недостоверна, больные, получавшие ЭПО, могли сдавать большее количество упаковок аутокрови (4,5 упаковки по сравнению с 3,0 упаковками; p < 0,001) и имели повышенный эритропоэз (688 мл по сравнению с 353 мл выше исходного уровня; р < 0,05). Эти работы показали, что ЭПО-терапия вместе с введением препаратов железа может сделать забор аутокрови эффективным решением для многих анемичных хирургических больных, которым бы в иных условиях потребовалось бы переливание донорской крови.

12 Хирургическая техника

13 Хирургам приходится вспоминать принципы Холстеда о бережном обращении с тканями, анатомическом подходе при их рассечении и минимизации потери крови при хирургических вмешательствах любого типа. Хирург должен входить в операционную, думая о максимально возможном уменьшении кровопотери путём тщательного гемостаза во время операции [3.5:4]. Потребность переливания в хирургии напрямую зависит от кровопотери; следовательно, снижение кровопотери должно свести к минимуму потребность в переливании. Непотерянная кровь — это та кровь, которую не потребовалось заменять.

14 Степень кровопотери зависит в первую очередь от технических условий и хирургической методики. Усовершенствование таких методов, как, например, выделение и временное пережатие сосудов, может уменьшить потерю крови в процессе резекции печени [3.5:19]. Новые методы рассечения ткани печени с использованием струйного водного диссектора и микроволновой коагуляции ткани позволили значительно снизить кровопотерю [3.5:20][3.5:21][3.5:22]. Операции пластики и замены суставов часто сопровождаются переливанием крови. Использование артроскопии, когда есть возможность, позволяет значительно снизить кровопотерю [3.5:23]. Некоторые модификации операции полной артропластики коленного сустава также уменьшают периоперационную кровопотерю [3.5:24]. Простые методы могут оказать значительный эффект в отношении потери крови. Levy и Marmar обнаружили, что наложение холодной давящей повязки после полной артропластики коленного сустава позволило значительно уменьшить потерю крови по сравнению с контрольной группой больных. Общая потеря крови в группе с давящей повязкой составила 1298 мл по сравнению с 1908 мл в контрольной группе, разница составила 610 мл [3.5:25].

15 Большие операции на сосудах нередко сопровождаются массивным и быстро происходящим кровотечением. Особенно опасно кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Наложение ярёмно-печёночного портокавального шунта для лечения таких кровотечений было недавно рассмотрено McCormick с соавт. [3.5:26]. Авторы отметили, что шунт удаётся успешно наложить в 90% случаев. Эта операция снижает потребность в переливании крови у больных с портальной гипертензией. Смертность из-за кровотечения из вен пищевода остаётся высокой, несмотря на активное терапевтическое и хирургическое лечение. Большой опыт Орлова в лечении этого осложнения указывает, что успех может быть получен не только с помощью модификации хирургической методики, но и благодаря быстрой доставке больного в операционную, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение [3.5:27]. В 90-х гг. Внедрены в практику внутрисосудистые стенты и трансплантаты для лечения поражений крупных сосудов, особенно аневризмы брюшной аорты. Несколько групп исследователей сообщили, что их первый клинический опыт использования внутрисосудистых манипуляций (с трансплантатами и стентами), показал, что обширное восстановление стенки брюшной аорты может быть выполнено при уменьшенной кровопотере [3.5:28][3.5:29]. Эти методы, недавно появившиеся и требующие дальнейших клинических испытаний, подают большие надежды в отношении снижения потребности в переливании крови в сосудистой хирургии.

16 Успех лапароскопической холецистэктомии побудил хирургов разрабатывать подобные альтернативные подходы ко многим операциям, которые ранее требовали большого разреза грудной или брюшной стенки. Во многих случаях лапароскопические методы более просты, требуют меньших разрезов, характеризуются более быстрым выздоровлением и более коротким сроком пребывания в больнице. С помощью лапароскопии хирурги добились многого в отношении снижения потребности в переливании крови. Улучшение обзора операционного поля, а также осознание того, что для рассечения тканей и манипуляций в таких условиях требуется максимальная осторожность, привели к уменьшению кровопотерь при лапароскопических операциях по сравнению с обычными.

17 Senagore с соавт. проанализировали 140 плановых резекций толстой кишки (по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей). 102 больных оперировали в условиях лапаротомии, а 38 — с помощью лапароскопии [3.5:30]. Потеря крови была значительно ниже при лапароскопическом методе (157 ± 19 мл) по сравнению с обычным (687 ± 54 мл). Лапароскопически также выполняли удаление надпочечника. Результаты были неоднозначны. Go с соавт. [3.5:31] сообщили об уменьшении средней кровопотери при этой операции, выполненной у 7 больных. Потеря крови составила от 40 до 500 мл (в среднем 217,2 мл — меньше, чем одна упаковка крови). Suzuki с соавт. описали результаты операции у 12 больных [3.5:32]. У троих операция осложнилась массивным кровотечением, связанным с техническими трудностями. Vietz с соавт. описали минимально инвазивную методику экстирпации матки — пельвиоскопическую интрафасциальную экстирпацию, — которая оставляет васкуляризованную экстрафасциальную ткань вокруг шейки матки неповреждённой и таким образом сводит кровопотерю к минимуму [3.5:33]. В этой группе из 60 больных уровень гемоглобина в среднем упал на 1,8 г%. Arbogast с соавт. сообщили об использовании лапароскопической экстирпации матки как альтернативы обычной методике операции [3.5:34].

18 Для остановки кровотечения из мелких сосудов много лет успешно использовали электрокоагуляцию. Этот метод особенно эффективен в хорошо васкуляризованных областях, например тканях головы и шеи. Tan с соавт. изучили более 500 случаев тонзиллэктомии и аденоидэктомии и обнаружили, что использование скальпеля сопровождалось более выраженным кровотечением во время операции и высоким риском послеоперационного кровотечения, чем применение электрокоагуляции [3.5:35]. Применение лазера может как уменьшать, так и увеличивать кровотечение в зависимости от характера заболевания и типа выполняемой операции. Wyman и Rogers провели проспективное рандомизированное исследование 40 женщин, подвергшихся модифицированной радикальной мастэктомии. Сравнивали использование лазерного скальпеля с обычным скальпелем [3.5:36]. При использовании лазера операционная кровопотеря была значительно ниже (149 мл по сравнению с 421 мл), но среднее время операции оказалось приблизительно на 25 мин больше, оставляя вопрос целесообразности использования лазерного скальпеля открытым. Tchabo с соавт. сравнили 422 больных, разделённых на две одинаковые группы, которые подверглись операции конизации шейки матки: 217 с использованием лазера и 205 с «холодным» скальпелем [3.5:37]. Использование «холодного» скальпеля сопровождалось меньшей интраоперационной кровопотерей. Bhatta с соавт. провели на кроликах экспериментальное изучение различных хирургических методов клиновидной резекции яичника [3.5:38]. Использовали скальпель, электрокоагуляцию, а также различные типы лазеров, в том числе с CO₂, в непрерывном и прерывистом режимах. Результаты показали, что использование электроножа и отдельных видов лазера сопровождалось минимальным кровотечением (вплоть до его отсутствия), а применение обычного скальпеля и других видов лазера вело к кровотечению, требовавшему остановки.

19 Лекарственные средства

20 Выбор анестетика и метода анестезии может оказывать влияние на кровопотерю во время операции. Blackwell с соавт. изучали влияние на кровопотерю общей анестезии с ингаляцией изофлюрана у 13 больных по сравнению с непрерывным в/в введением пропофола у 12 подобных больных, подвергшихся эндоскопической операции на пазухах [3.5:39]. Потеря крови в группе с изофлюраном составила 251 мл по сравнению со 101 мл в группе с пропофолом (p < 0,01).

21 Для остановки кровотечения можно использовать местное применение средств, которые стимулируют свёртывание, например фибриновый клей, коллаген, тромбин [3.5:40]. Для снижения кровопотери, особенно в кардиохирургии, можно применять антифибринолитики типа апротинина, эпсилон-аминокапроновую кислоту, десмопрессин (адиуретин) и транексамовую кислоту [3.5:41].

22 ЭПО вводили как больным с анемией, так и в отсутствие анемии — до или после операционной кровопотери. Ранний опыт использования ЭПО у больных из общины Свидетелей Иеговы показал превосходство изолированного применения стимуляторов гемопоэза для восстановления эритроцитов после кровопотери. Atabek с соавт. [3.5:42] сообщили о лечении тяжёлой послеоперационной анемии (Ht < 25%) у больных из общины Свидетелей Иеговы с помощью ЭПО в дозах от 150 до 300 ед/кг три раза в неделю с в/в введением препаратов железа. Результаты лечения 20 больных сравнивали с результатами лечения подобной же группы из 20 больных, которым в/в вводили только препараты железа. После первой недели лечения гематокрит был значительно выше в ЭПО-группе (19,3% по сравнению с 12,5% в контрольной группе). В течение второй недели лечения гематокрит продолжал повышаться.

23 Другие авторы сообщали об успешном применении ЭПО у больного из общины Свидетелей Иеговы, находившегося в состоянии тяжёлой анемии [3.5:43][3.5:44][3.5:45]. Три отдельных исследования предоперационной ЭПО-терапии, два в ортопедической хирургии и одно — в сердечной, показали эффективность использования этого препарата для предотвращения переливания донорской крови [3.5:46][3.5:47][3.5:48]. Эти исследования ясно продемонстрировали пользу ЭПО как самостоятельной альтернативы донорской крови у больных с ожидаемой значительной операционной кровопотерей.

24 Назначение ЭПО в периоперационном периоде требует внимания в отношении дозировки препаратов железа. ЭПО быстро истощает запасы железа, и введение препарата без адекватной заместительной терапии железом становится малоэффективным. Это особенно важно у больных, недавно перенёсших кровопотерю и исчерпавших запасы железа [3.5:49]. Временные интервалы применения ЭПО также влияют на эритропоэз. Breymann с соавт. недавно сообщили, что в/в введение ЭПО повышало гематокрит у здоровых добровольцев более эффективно при введении препарата с 72-часовыми интервалами, чем с 24-часовыми [3.5:50].

25 Для освоения бескровных методов лечения хирургу необходимо пересмотреть сложившиеся у него представления об использовании препаратов крови. Полезно проанализировать случаи из собственной практики — какое количество препаратов крови приходилось использовать в ходе тех или иных операций. На основании такого анализа хирург может составить своего рода «программу» для назначения препаратов крови, которая поможет ему решать, в каких случаях можно эффективно применять альтернативные методы лечения. Клиники должны разрабатывать протоколы и программы, направленные на контроль использования препаратов крови исключительно по показаниям. Такое введение чётких принципов поможет вывести трансфузиологическую практику на новый уровень.

26 Для проведения бескровных операций совсем не требуется в каждом случае использовать сложное оборудование или дорогостоящие лекарственные средства. Для того чтобы начать успешно лечить без использования донорской крови, хирургу зачастую необходимо лишь изменить свои устоявшиеся взгляды.

27 Литература

2 Улучшения трансфузиологической тактики можно достигнуть несколькими путями. Для того чтобы определить цель такой тактики, необходимо ответить на следующие вопросы. Каков допустимый предел периоперационной анемии? Имеется ли возможность ограничить кровопотерю? Можно ли перед операцией увеличить количество эритроцитов в крови больного? Отвечая на последний вопрос, следует отметить, что хороший эффект дают использование эритропоэтина (ЭПО), предоперационная заготовка крови больного и сочетание обоих методов.

3 (1) ЭПО И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЗАГОТОВКА АУТОКРОВИ

4 При плановых хирургических вмешательствах предоперационная заготовка аутокрови, как правило, продолжается от 2 до 5 недель. Обычно заготавливают в среднем 2,2 упаковки крови. Levine с соавт. [3.6:1] в экспериментах, проведённых на обезьянах, впервые продемонстрировали высокую эффективность ЭПО при заготовке большого количества крови. В течение 5-недельного периода им удалось запасти 10 упаковок крови. Применение ЭПО позволило увеличить объём заготовленной крови на 35%. Использование ЭПО, как подтвердили исследования Goodnough с соавт. [3.6:2], позволяет увеличить объём заготовки крови больных перед плановыми ортопедическими операциями. Из 24 больных, которым вводили плацебо, у 7 больных не удалось получить 4 упаковки крови. Из 23 больных, которым вводили ЭПО, — только у одного. Однако в каждой группе 1 больному пришлось переливать от 1 до 2 упаковок донорской крови. Был сделан вывод о том, что использование ЭПО может быть эффективной альтернативой донорской крови как при плановых ортопедических операциях, так и у больных с умеренно выраженной анемией.

5   (1.1) Использование ЭПО при предоперационной заготовке аутокрови в ортопедической хирургии

6 Показанием для переливания донорской крови больным, подвергшимся заготовке аутокрови перед большими ортопедическими операциями, в большинстве случаев служил низкий исходный гематокрит. С целью определить, действительно ли применение ЭПО позволяет заготовить больше аутокрови и снижает потребность в переливании донорской крови, Mercuriali с соавт. [3.6:3] провели первое рандомизированное исследование группы из 50 женщин с низким гематокритом, подвергшихся замещению тазобедренного сустава. Применение ЭПО сопровождалось увеличением количества заготовляемой аутокрови и значительным снижением потребности в донорской крови по сравнению с больными, получавшими плацебо. Эффективность лечения ЭПО чётко зависела от одновременного назначения препаратов железа. Исследование подтвердило безопасность и эффективность ЭПО в сочетании с применением препаратов железа у больных с низким исходным гематокритом.

7 Контролируемое исследование, проведённое Price с соавт. [3.6:4], также включало больных с низким гематокритом, которым требовались плановые ортопедические операции. Количество упаковок заготовленной крови при использовании ЭПО было значительно выше, чем в контрольной группе. Переливание донорской крови потребовалось 20% больных в группе с ЭПО и 31% больных в контрольной группе. Результаты статистической обработки результатов подтвердили, что применение ЭПО снижает потребность в использовании донорской крови.

8 Таким образом, ЭПО стимулирует эритропоэз, позволяет заготовить большее количество аутокрови и снижает потребность в препаратах донорской крови у больных с низким гематокритом при плановых ортопедических вмешательствах.

9   (1.2) Использование ЭПО при предоперационной заготовке аутокрови в кардиохирургии

10 Многоцентровое исследование трансфузиологической тактики при операциях коронарного шунтирования (КШ) показало, что в 95% случаев требуется переливание не более 2–4 упаковок аутокрови. Однако, по мнению ряда авторов, снижение уровня гемоглобина вследствие предоперационной заготовки аутокрови может неблагоприятно влиять на состояние кардиохирургических больных. Поэтому для поддержания уровня гемоглобина полезно использовать ЭПО.

11 Впервые исследование эффективности ЭПО при анемии, вызванной предоперационной заготовкой крови, провели Watanabe с соавт. [3.6:5]. Они исследовали 18 больных, готовящихся к операции на открытом сердце. У каждого больного за 2 недели до операции было взято 400 мл крови. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности ЭПО, применение которого позволяло свести к минимуму падение уровня гемоглобина, связанное с заготовкой крови. Кроме того, в/в введение препаратов железа повышало эффективность лечения. В другом исследовании [3.6:6] эти же авторы сравнивали эффективность п/к и в/в введения ЭПО при лечении анемии, связанной с предоперационной заготовкой крови. Результаты показали, что п/к введение 2 доз ЭПО по 600 ед/кг значительно облегчает предоперационную заготовку крови, которую производят амбулаторно в течение короткого периода времени. В этих работах не сообщалось о количестве донорской крови, потребовавшейся при операции больным контрольной группы и больным, получавшим ЭПО.

12 С целью определить дозу ЭПО, необходимую для предоперационной заготовки 2 упаковок крови, Hayashi с соавт. [3.6:7] провели многоцентровое контролируемое исследование с использованием двойного слепого метода. Исследование, которое проводилось в 26 клиниках, включало 114 больных, готовящихся к КШ. Кровь собрали у 79% больных, включённых в I группу (получавшие плацебо), у 93%, включённых во II группу (получавшие 12 000 ед ЭПО), и у всех 30 больных III группы (получавшие 24 000 ед ЭПО). Результаты показали, что больным III группы удалось избежать переливания донорской крови в 90%, больным II группы — в 89%, а больным I группы — в 68% случаев. Авторы пришли к заключению, что п/к введение ЭПО 1 раз в неделю в течение 3 недель помогает эффективно провести предоперационную заготовку 2 упаковок крови перед КШ.

13 Ещё одно исследование эффективности ЭПО при предоперационной заготовке крови провели Kulier с соавт. [3.6:8]. Больных, которых готовили к КШ, разделили на две группы. Одним вводили 400 ед/кг ЭПО 1 раз в неделю в сочетании с ежедневным приёмом препаратов железа внутрь. Другие больные (контрольная группа) получали только препараты железа. На момент заготовки 4 упаковок аутокрови больные, получавшие ЭПО, имели значительно более высокие уровни гемоглобина и взятая у них кровь содержала значительно больший процент эритроцитов по сравнению с контрольной группой. Кроме того, больным, получавшим ЭПО, значительно реже требовалось переливание донорской крови. Таким образом, введение 400 ед/кг ЭПО в течение 4 недель эффективно стимулирует эритропоэз, что облегчает предоперационную заготовку крови и позволяет избежать падения уровня гемоглобина, характерного для этой процедуры.

14   (1.3) Использование ЭПО в кардиохирургии у больных с анемией

15 В исследовании Konishi с соавт. [3.6:9] 10 больным с анемией (уровень гемоглобина ниже 10 г%), которым требовались операции на сердце, вводили ЭПО 1 раз в неделю в течение 2–12 недель с целью коррекции анемии и предоперационной заготовки крови. В результате лечения средний уровень гемоглобина возрос с 9,4 до 12,7 г%, у 8 из 10 больных до операции удалось взять от 400 до 1200 мл крови. В дальнейшем лишь одному больному потребовалось дополнительное введение донорской крови (в этом случае предоперационное введение ЭПО проводили лишь 2 недели, а затем прервали в связи с просьбой больного перенести операцию на более ранний срок). Результаты исследования свидетельствуют о том, что с помощью амбулаторного введения ЭПО п/к 1 раз в неделю можно успешно лечить тяжёлую анемию даже при низкой регенераторной способности костного мозга. Такая схема позволяет осуществлять предоперационную заготовку крови у больных с анемией и помогает избежать применения донорской крови.

16 (2) ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭПО БЕЗ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЗАГОТОВКИ АУТОКРОВИ

17 Установлено, что 10–32% больных, которым требуются плановые хирургические вмешательства, имеют умеренную анемию и, следовательно, могут подвергнуться переливанию донорской крови. В таких случаях может быть эффективным использование ЭПО без предоперационной заготовки аутокрови.

18   (2.1) Предоперационное применение ЭПО в ортопедической хирургии

19 Для оценки эффективности и безопасности применения ЭПО в периоперационном периоде (препарат Eprex^®) был проведён ряд исследований, включавших в общей сложности 1051 больного. В одном исследовании, проведённом в США, действие препарата изучали в кардиохирургии, а в 4 других (США и Канада) — в ортопедической хирургии.

20 В первое исследование вошли 200 больных, готовящихся к ортопедическим операциям. Двум группам больных в течение 10 дней до операции и 4 дней после неё вводили ЭПО соответственно по 300 ед/кг/сут и 100 ед/кг/сут. Результаты сравнивали с результатами контрольной группы, где больные получали плацебо. Показано, что введение ЭПО приводило к значительному снижению использования препаратов донорской крови. Кроме того, была отмечена зависимость действия препарата от дозы. Так, среди больных, получавших 100 ед/кг/сут ЭПО, препараты донорской крови потребовались в 27% случаев, а у получавших 300 ед/кг/сут ЭПО — лишь в 17%. В контрольной группе этот показатель составил 54%. Более того, общее количество упаковок перелитой донорской крови в группах, получавших ЭПО, было значительно ниже.

21 Другое исследование включало 208 больных (178 первичных и 30 повторных операций на тазобедренном суставе), которых разделили на 3 группы. Больным первой группы вводили ЭПО в дозе 300 ед/кг в течение 10 дней до операции и 4 дней после неё. Больным второй группы препарат вводили в той же дозе 5 дней до операции и 4 дня после неё. Больным третьей группы давали плацебо. Результаты показали, что назначение ЭПО сопровождалось меньшей потребностью в переливании донорской крови (23% в группе с 14-дневным курсом ЭПО и 30% в группе с 9-дневным курсом). В контрольной группе этот показатель составил 44%. Было ясно показано, что назначение ЭПО помогает устранить выраженную анемию и снизить потребность в донорской крови.

22 Проведён статистический анализ прогностических факторов. Основными показателями, позволяющими прогнозировать необходимость в переливании донорской крови, оказались уровень гемоглобина и ОЦК. В связи с тем что определить уровень гемоглобина проще, чем рассчитать ОЦК, в анализ включали только этот показатель. Показано, что в группе больных, получавших плацебо, необходимость в донорской крови значительно чаще возникала при исходном уровне гемоглобина 10–13 г%, чем у больных с уровнем гемоглобина выше 13 г%.

23 Эти данные были использованы для планирования ещё одного проспективного исследования, в котором больных заранее разделили на 3 группы в зависимости от уровня гемоглобина (ниже 10 г%, 10–13 г% и выше 13 г%). В исследование включили 316 больных. Переливание донорской крови потребовалось 11% больных, получавших 300 ед/кг ЭПО, 11%, получавших 100 ед/кг ЭПО, и 23%, получавших плацебо. В группе с уровнем гемоглобина 10–13 г% сравнение больных, получавших 300 ед/кг ЭПО и получавших плацебо, показало значительные отличия в количестве случаев использования донорской крови (16 и 45% соответственно).

24 Таким образом, в группе больных с уровнем гемоглобина 10–13 г% ежедневное введение 300 ед/кг ЭПО в течение 10 дней позволяет добиться значительного снижения потребности в донорской крови (при условии умеренной кровопотери во время операции) по сравнению с больными, получающими плацебо.

25 И, наконец, ещё одно исследование показало, что назначение 600 ед/кг ЭПО 1 раз в неделю по эффективности сравнимо с ежедневным введением 300 ед/кг препарата. Такую несложную схему ведения можно рекомендовать для практического применения.

26   (2.2) Использование ЭПО при противопоказаниях к предоперационной заготовке аутокрови

27 Обычными противопоказаниями к предоперационной заготовке крови служат выраженный стеноз коронарных артерий, фракция выброса менее 40% и нестабильная стенокардия. У больных, которым требуются операции на сердце, такие состояния нередки. Недавно Sowada с соавт. [3.6:10] провели исследование эффективности ЭПО (5 инъекций по 500 ед/кг в/в в течение 14 дней до КШ) у 40 больных, которым предоперационная заготовка крови была противопоказана. Переливание донорской крови потребовалось 11 из 20 больных, получавших плацебо, среди же получавших ЭПО — только одному. Благодаря стимуляции эритропоэза на фоне введения ЭПО гематокрит возрастал в среднем на 6%. Применение ЭПО также способствовало быстрому возвращению гематокрита к норме после операции. Таким образом, исследование показало, что введение 2500 ед/кг ЭПО в течение 14 дней до операции при условии одновременного назначения препаратов железа эффективно повышает гематокрит и уменьшает потребность в использовании донорской крови при КШ у больных, имеющих противопоказания к предоперационной заготовке аутокрови.

28   (2.3) Применение ЭПО в сочетании с острой нормоволемической гемодилюцией

29 Кроме предоперационной заготовки для получения аутокрови применяют ещё один метод — острую нормоволемическую гемодилюцию. Комплексный подход к сбережению крови в периоперационном периоде с использованием гемодилюции и определений чётких показаний к гемотрансфузии даёт возможность уменьшить потребность предоперационной заготовки крови при радикальной простатэктомии [3.6:11]. Оказалось, что острая нормоволемическая гемодилюция, проводимая непосредственно перед хирургическим вмешательством, более рентабельна, чем предоперационная заготовка крови. Использование ЭПО в сочетании с острой нормоволемической гемодилюцией даёт возможность повысить гематокрит и, следовательно, ограничить применение донорской крови.

30   (2.4) Использование ЭПО у больных, отказывающихся от препаратов донорской крови

31 В ряде исследований было высказано мнение о возможной пользе применения ЭПО в бескровной хирургии. В недавней работе Sparling с соавт. [3.6:12] сообщают о 5 повторных операциях артропластики тазобедренного сустава у больных, принадлежащих к общине Свидетелей Иеговы. Всем больным до операции п/к вводили 100 ед/кг ЭПО 3 раза в неделю. Длительность предоперационного лечения определяли в зависимости от гематокрита. Терапию ЭПО прекращали, когда гематокрит превышал 45%. Средняя продолжительность применения препарата составляла 26 дней до операции и 3,6 дня в послеоперационном периоде. Все операции были проведены успешно и без применения препаратов крови. Результаты свидетельствуют о том, что у больных, отказывающихся от переливания донорской крови, для повышения гематокрита введение ЭПО — разумная и безопасная альтернатива. Высокий гематокрит до операции (45–50%) обеспечивает относительно безопасное проведение хирургических вмешательств, часто сопровождающихся большой интраоперационной кровопотерей.

32 Заключение

33 Применение ЭПО усиливает эритропоэз, даёт возможность заготовить большее количество аутокрови и снижает необходимость в использовании донорской крови у больных с низким гематокритом, подвергающихся плановым ортопедическим операциям. При кардиохирургических вмешательствах использование ЭПО также предотвращает снижение уровня гемоглобина, обычно развивающееся на фоне предоперационной заготовки крови.

34 Эффективность ЭПО была ясно продемонстрирована у больных с уровнем гемоглобина 10–13 г%, подвергающихся ортопедическим операциям. Введение препарата позволяло значительно снизить количество и объём переливания донорской крови. При наличии противопоказаний к предоперационной заготовке крови, а также при отказе больных от переливания крови ЭПО незаменим.

35 Литература

2 Введение

3 Стремительное развитие хирургии, наблюдающееся в нашем столетии, стало возможным, в частности, благодаря использованию препаратов крови, полученных от доноров: цельной крови, эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Переливание этих препаратов преследует цель: (1) восполнения объёма и поддержания ОЦК; (2) обеспечения транспорта кислорода для оптимизации метаболизма. Благодаря широкой доступности препаратов крови появилась возможность осуществлять сложнейшие операции, несмотря на их продолжительность.

4 В последние годы после приблизительно трёх десятилетий неограниченного использования цельной крови и её компонентов, мы неожиданно столкнулись с двумя проблемами: нехваткой человеческой крови и риском, связанным с переносом инфекции и иммунологическими реакциями.

5 В связи с этим начиная с конца 80-х гг. анестезиологи и трансфузиологи пересмотрели показания к использованию препаратов крови и разработали ряд альтернатив, связанных, в частности, с использованием собственной крови больного.

6 На сегодняшний день известно несколько методов использования аутокрови и возможность их комбинаций при самых разных хирургических вмешательствах. Существуют следующие протоколы трансфузии аутокрови.

7   • Предоперационная заготовка крови больного с последующим её переливанием во время или непосредственно после операции.

8   • Предоперационная нормоволемическая гемодилюция.

9   • Интра- и послеоперационная реинфузия излившейся крови.

10   • Использование лекарственных средств, стимулирующих эритропоэз (эритропоэтин) до и во время пребывания в клинике.

11 I. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЗАГОТОВКА АУТОКРОВИ

12 Предоперационная заготовка аутокрови показана только при 10–15% хирургических вмешательств, которые требуют переливания более 2 упаковок эритромассы. Операцию лучше планировать не ранее, чем через 1 месяц после начала протокола. С больным необходимо заранее обсудить все трудности такого протокола. Взятие крови производят 1 раз в неделю в течение периода, не превышающего максимального срока хранения получаемого препарата крови. При заготовке эритроцитарной массы этот период составляет 35–42 дня в зависимости от применяемого антикоагулянта и консервантов. Максимальный срок хранения тромбоцитарной массы составляет 5 дней. Свежезамороженная плазма может храниться в течение 1 г.

13 Больной должен быть в состоянии перенести эту процедуру. Абсолютные противопоказания включают острые инфекции, нестабильные заболевания сердца и гематологические расстройства, вызывающие анемию. К относительным противопоказаниям относят беременность, пожилой возраст и онкологические заболевания.

14 Методика предоперационной заготовки аутокрови достаточно проста. Взятие крови проводят 1 раз в неделю из расчёта 8 мл цельной крови на 1 кг массы тела (т.е. 12% ОЦК). Время между двумя заготовками крови можно сокращать до 4 дней, а хирургическое вмешательство производить уже через 72 ч после последней процедуры. Это, в частности, даёт возможность больному восстановить белки плазмы. Количество заготавливаемой крови зависит от ожидаемой операционной кровопотери (которая по протоколу должна составлять не менее 1,0 л) и времени от начала протокола до хирургического вмешательства. Более 85% случаев предоперационной заготовки крови завершают в соответствии с запланированным протоколом. Прекращение запланированных процедур связано, как правило, с тем, что больной их плохо переносит. В некоторых случаях забранную кровь сразу же замещают физиологическим раствором или проводят взятие только отдельных фракций (см. ниже).

15 Забор аутокрови осуществляют в трансфузионном центре. Затем из неё готовят свежезамороженную плазму, эритромассу и, если возможно, тромбомассу. В процессе предоперационной заготовки аутокрови принимают участие не только врач, заготавливающий её, но и врач, который будет её переливать. Заготовка аутокрови требует особых условий, отличающихся от условий заготовки донорской крови. Аутокровь — это индивидуальный продукт, который должен быть введён определённому больному в определённое время.

16 При экстренных операциях, составляющих примерно половину хирургических вмешательств, заготовка аутокрови, как правило, не представляется возможной. Кроме того, около 10% больных не могут быть включены в этот протокол, поскольку уровень их гемоглобина ниже критического порога (обычно 11 г%). Большинство таких больных — женщины и(или) те, кто должен сдать более 3–4 упаковок крови. В такой ситуации целесообразно использовать рекомбинантный эритропоэтин.

17 Наиболее широко предоперационную заготовку аутокрови используют при ортопедических и сердечно-сосудистых операциях.

18 II. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ НОРМОВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ

19 Иногда для заблаговременной заготовки крови нет времени. Тем не менее в таких случаях возможно использование аутокрови. У больного забирают часть крови и замещают её кровезаменителем (коллоидным или кристаллоидным раствором) для поддержания нормального внутрисосудистого объёма, снижая гематокрит до 20–30%.

20 На практике этот метод прост, не требует большого времени и материальных затрат, поскольку используют обычные пакеты для крови. Взятие крови производят непосредственно перед или вскоре после вводной анестезии. Собранная кровь находится тут же, в операционной.

21 При наличии оборудования для фракционирования крови нормоволемическую гемодилюцию можно также использовать для получения эритроцитарной массы вечером накануне операции или утром перед операцией в трансфузионном центре.

22 Сторонники нормоволемической гемодилюции ссылаются на ещё одно её преимущество — положительное влияние на реологические свойства крови. Действительно, снижение вязкости крови сопровождается улучшением микроциркуляции, увеличением сердечного выброса и доставки кислорода тканям.

23 Однако существуют определённые ограничения. Непосредственно перед операцией в связи с прогрессирующим снижением гематокрита удаётся заготовить лишь небольшое количество крови. Противопоказания к использованию метода те же, что и к предоперационной заготовке крови. Особенно важен не исходный а конечный гематокрит. Безусловно, чем выше исходный гематокрит, тем большее количество крови можно взять. Для расчёта объёма забираемой крови на основании исходного гематокрита, минимально допустимого гематокрита и ОЦК можно использовать специальные формулы:

24   V = ОЦК × (исходный Ht − конечный Ht)/средний Ht

25 На практике ОЦК рассчитывают как процент массы тела: 7% у мужчин и 6,5% у женщин. Например, ОЦК у мужчины весом 70 кг равен примерно 5 л.

26 Если исходный гематокрит составляет 45%, а конечный — 30%, допустимый объём забираемой крови будет составлять:

27   5000 мл × (0,45 − 0,30)/0,38 = 1,979 мл

28 Следовательно, у больного можно взять примерно 2 л крови. Если снижать конечный гематокрит до 25%, можно забирать больше крови. С другой стороны, если исходный гематокрит составляет 35%, крови будет забрано меньше. Большинство хирургов, как правило, устанавливают минимальную величину гематокрита — 25%, чтобы обеспечить безопасную границу на случай неожиданного кровотечения.

29 Кровь собирают в стандартные пакеты, содержащие антикоагулянт (обычно цитроглюкофосфат), но без консервантов. Для реинфузии собранной крови используют Y-образный переходник со специальным краном (Luer-lock). Эта методика применима в большинстве случаев, даже у Свидетелей Иеговы [3.7:1].

30 Для восполнения внутрисосудистого объёма можно использовать кристаллоидные и(или) коллоидные растворы. Схему введения растворов разрабатывает сама операционная бригада [3.7:2][3.7:3].

31 Сторонники нормоволемической гемодилюции подчёркивают, что в свежей крови эритроциты и факторы свёртывания сохраняют все свои свойства. Эти авторы считают, что гемодилюцию можно с успехом использовать при большинстве операций, включая сосудистые, кардиохирургические, ортопедические, абдоминальные, урологические хирургические вмешательства и даже операции у детей. Кроме того, можно проводить предоперационный забор тромбоцитов [3.7:4].

32 С другой стороны, недостатки метода включают потерю времени, отводимого на процедуру, неблагоприятное влияние гемодилюции на больных с нарушенной функцией сердца и, наконец, невозможность экономить взятую кровь.

33 Хирургам, возможно, более знакома интраоперационная гиперволемическая гемодилюция. В ходе обычных операций больным, как правило, переливают большое количество кровезаменителей. Многие анестезиологи по обыкновению замещают до 20% кровопотери по 3 мл кристаллоидного раствора на каждый 1 мл крови, вызывая таким образом преходящую гиперволемическую гемодилюцию.

34 В ряде сообщений, касающихся гиперволемической гемодилюции, продемонстрированы её безопасность и преимущества [3.7:5]. Однако этот метод следует применять с осторожностью из-за потенциальных опасностей, связанных с гиперволемией.

35 III. ИНТРА- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕИНФУЗИЯ ИЗЛИВШЕЙСЯ КРОВИ

36 Интра- и послеоперационная реинфузия заключается в том, что кровь, излившуюся во время периоперационного периода, собирают и (после предварительной обработки или без неё) по мере необходимости переливают больному. Во Франции эту методику используют с 1978 г. При массивной кровопотере, например в экстренной сосудистой хирургии (разрыв аневризмы брюшной аорты), интраоперационная реинфузия крови может спасти жизнь больных.

37   А. Реинфузия крови без предварительной обработки

38 Интраоперационную реинфузию крови можно проводить при наличии оборудования — отсоса, соединённого с пакетом для сбора крови, содержащим цитроглюкофосфат или гепарин. При этом возможна непосредственная реинфузия собранной крови через фильтр с размером пор 260–300 мкм, задерживающий клеточные фрагменты большего диаметра.

39 Кровь, переливаемая больному, идентична излившейся. С одной стороны, она содержит все компоненты крови больного, в том числе факторы свёртывания и тромбоциты. С другой стороны, поскольку кровь реинфузируют без отмывания, она содержит вредные для больного активированные факторы свёртывания, свободный гемоглобин, продукты деградации фибрина, вазоактивные вещества, микроагрегаты и использованные антикоагулянты.

40 После обратного переливания крови у больных могут наблюдаться трансфузионные реакции в виде лихорадки, озноба и повышения АД, обусловленных вазоактивными веществами, которые выделяются лейкоцитами. Для изучения состава неотмытой крови, используемой для реинфузии, был проведён ряд исследований. В ней были обнаружены D-димеры, высокое содержание креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы наряду с другими перечисленными веществами.

41 В послеоперационный период в сердечно-сосудистой хирургии обычно дренируют полость средостения. После ортопедических операций устанавливают дренажи. Во избежание сепсиса реинфузию крови, собранной при таком дренировании, не следует производить позже, чем через 6 ч после операции.

42 Простота устройства для сбора крови по дренажам (обычный пластиковый резервуар) обеспечивает его постоянную функцию при транспортировке больного из операционной и в отделении интенсивной терапии.

43   Б. Реинфузия крови с предварительной обработкой

44 Кровь, изливающуюся в операционную рану, отсасывают и смешивают с антикоагулянтом. Затем она попадает в специальный резервуар, где происходит центрифугирование. Благодаря этому плазму отделяют от эритроцитов, которые затем отмывают. В результате получают эритроцитарную массу с гематокритом около 70%.

45 Жидкость, остающуюся после отделения эритроцитов, собирают в другой резервуар. В ней содержатся плазма, свободный гемоглобин, клеточный детрит, антикоагулянт, микроагрегаты, раствор для орошения операционного поля и раствор для отмывания эритроцитов. Аппарат позволяет дозировать отмывающий раствор. Весь процесс обработки занимает 3–5 мин.

46 Отмытые эритроциты смешивают с тем же раствором, который использовали для отмывания (обычно раствор Рингера с лактатом), в количестве, необходимом для получения гематокрита нужного уровня, и помещают в стерильный пакет, соединённый с системой для внутривенной инфузии.

47 Подобное оборудование широко распространено, однако стоит дороже и требует большего количества комплектующих одноразового использования, чем реинфузия крови без предварительной обработки. В связи с этим реинфузию крови с отмыванием эритроцитов используют преимущественно при операциях, сопровождающихся большой кровопотерей.

48 Тем не менее, отмывание эритроцитов не даёт возможности полностью удалить лейкоциты и избежать посттрансфузионных реакций. Степень гемолиза может достигать 20%. Кроме того, серьёзным недостатком может оказаться полное отсутствие факторов свёртывания, тромбоцитов и белков плазмы в реинфузируемой эритроцитарной массе. Удаление гепарина может произойти не полностью и вызвать нарушение свёртывания крови. Для оценки эффективности реинфузии отмытых эритроцитов был проведён ряд исследований. Так, Goodnough [3.7:6] обнаружил, что метод экономически эффективен только в том случае, если кровопотеря превышает 1 л. Dzik [3.7:7] установил, что метод реинфузии с отмыванием эритроцитов более эффективен, чем реинфузия крови без предварительной обработки. В других исследованиях проводили сравнение аппаратов, выпускаемых разными фирмами [3.7:8].

49 Согласно большинству сообщений, использование интраоперационной реинфузии крови лимитируют следующие факторы: операция в зоне воспалительного процесса, риск загрязнения аппарата, удаление злокачественных опухолей и акушерские операции, сопровождающиеся попаданием околоплодных вод в операционное поле.

50   В. Реинфузия крови в послеоперационном периоде

51 Метод включает реинфузию крови, собранной из операционной раны в вакуумную дренажную систему в ближайшие несколько часов после хирургического вмешательства. Как указано выше, это используют в основном при кардиохирургических вмешательствах и операциях по замещению коленного и тазобедренного суставов. Все авторы, изучавшие этот вопрос, указывают, что в связи с риском бактериального обсеменения независимо от вида операции реинфузию следует проводить не позже чем через 6 ч. после неё. Кроме того, объём крови, реинфузируемой больному, не должен превышать 1,5–2,0 л. Такая кровь хоть и не содержит тромбоцитов, но насыщена активаторами фибринолиза (D-димерами и продуктами деградации фибрина) и может вызвать нарушения свёртывания.

52 Заключение

53 У анестезиологов, хирургов и больных имеется большой выбор методов, предназначенных для снижения использования донорской крови и ограничения кровопотери. Кроме гемодилюции с использованием кровезаменителей (при которой кровопотеря не возмещается препаратами крови) анестезиологи могут применить ряд методов, включающих использование собственной крови больного. Эффективность этих методов зависит от состояния больного, вида хирургического вмешательства, наличия препаратов донорской крови и технической оснащённости клиники. В периоперационный период можно использовать комплексный подход, включающий сочетание нескольких методов сбережения крови. Это позволяет достигать тех же целей, которые ставятся при предоперационной заготовке аутокрови. Более того, методы сбережения крови можно модифицировать таким образом, что кровь больного будет практически полностью находиться в замкнутом контуре.

54 Для успешного использования описанных методов сбережения крови требуется, чтобы все участники имели определённую квалификацию и тесно сотрудничали. Стоимость оборудования и препаратов может ограничивать распространение этих методов. Тем не менее их всё же следует применять, учитывая не сиюминутную экономическую выгоду, а перспективы на будущее (в первую очередь эффективность методов сбережения крови больного и снижение риска, связанное с ограничением использования препаратов донорской крови).

55 Во многих странах Европы были разработаны схемы применения рекомбинантного эритропоэтина человека. Использование этого препарата также нередко ограничено стоимостью лечения. Эритропоэтин можно назначать больным с анемией, у которых планируется проведение предоперационной заготовки крови. Кроме того, назначение эритропоэтина хирургическим больным в предоперационном периоде сопровождается повышением количества эритроцитов, так что после операции уровень гемоглобина быстрее возвращается к норме.

56 Литература

2 Многолетний опыт медицины свидетельствует о том, что улучшение результатов лечения пострадавших, раненых и больных достигается своевременным оказанием хирургической помощи и восполнением кровопотери [3.8:1][3.8:2].

3 Потеря крови — основная причина летальности при заболеваниях, ранениях и травмах. Однако проблема обеспечения кровью, особенно при массовом поступлении пострадавших и раненых, является самой трудной в системе медицинского обеспечения, несмотря на широко развитую сеть донорской службы. Существующие кровезаменители не компенсируют одной из основных функций крови — доставки кислорода тканям, и это является ведущим фактором в развитии постгеморрагических осложнений и смертельных исходов [3.8:1][3.8:3].

4 Поэтому в течение последних десятилетий ведутся поиски по созданию кровезаменителей с газотранспортной функцией. В этой проблеме существуют два направления: первое — использование модифицированного гемоглобина в роли переносчика газов, второе — использование в качестве субстрата, переносящего газ, эмульсии перфторуглеродов. Наиболее важные практические результаты, в том числе и в нашей стране, получены при использовании эмульсий перфторуглеродов — химически и физически инертных соединений, растворяющих до 60 об. % кислорода и до 90 об. % углекислого газа [3.8:3][3.8:4]. На их основе разработан и создан первый отечественный препарат с газотранспортной функцией — перфторан. Получено разрешение Фармкомитета Минздравмедпрома РФ на его широкое клиническое применение.

5 Экспериментальные исследования [3.8:3][3.8:4] показали, что перфторан:

6   (а) осуществляет кислородтранспортную функцию на уровне микроциркуляции — снабжает кислородом ткани через наиболее мелкие капилляры, увеличивая эффективную площадь сосудов и минутный объём кровотока;

7   (б) создаёт условия для быстрого и полного освобождения кислорода из эритроцитов в результате большого значения константы диффузии для кислорода и углекислого газа в эмульсии и путём сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина;

8   (в) уменьшает вязкость системы эритроциты-плазма-эмульсия, увеличивая тем самым минутный кровоток;

9   (г) осуществляет протекторную функцию — стабилизирует трансмембранный градиент K⁺, Ca⁺, H⁺ и воды, повышает устойчивость клеточных мембран к действию осмотических, механических и химических повреждающих агентов, уменьшает гемолиз, степень агрегации эритроцитов и как следствие этого улучшает реологические свойства системы эритроциты-плазма-эмульсия.

10 На основании многочисленных экспериментов [3.8:5][3.8:6][3.8:7][3.8:8][3.8:9][3.8:10][3.8:11][3.8:12] выявлено, что перфторан защищает органы и ткани от гипоксических воздействий. По сравнению с контрольными опытами, в которых кровопотерю компенсировали введением солевых растворов, дистрофические изменения, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов носили обратимый характер и ликвидировались в течение 5 сут. Не отмечено развития некротических изменений, геморрагического синдрома, тромбообразования. Введение перфторана без кровопотери не оказывало токсического влияния на органы и ткани экспериментальных животных. Массивное замещение потери крови перфтораном сопровождалось кумуляцией перфторуглеродов в микро- и макрофагальной системах. Основная масса вакуолизированных микрофагов содержалась в селезёнке и печени. В меньшем количестве они определялись в лимфатических узлах, костном мозге, вилочковой железе. Газохроматографическое определение содержания фторуглеродов коррелировало с результатами гистологического исследования. В лёгких, являющихся одним из основных путей выведения фторуглеродов из организма, микрофагальная реакция (первые 2 сут) сменялась макрофагальной.

11 Первоначально вакуолизированные микрофаги образуют гранулемы, которые через 2–3 мес начинают замещаться лимфоидными клетками. Формирующиеся гранулемы постепенно уменьшаются в размерах и замещаются паренхиматозными элементами (в печени — гепатоцитами, в селезёнке — лимфоцитами). Новым является факт отсутствия образования соединительной ткани в участках формирования гранулем при их последующем регрессе. Эта особенность биологической реакции обусловлена химической инертностью фторуглеродов и отсутствием повреждающего эффекта при их введении в организм.

12 Перфторан не обладает канцерогенностью, мутагенностью, иммуномодуляцией, эмбриотоксичностью (в дозе 10 мл/кг при каждодневном введении в течение 11 дней).

13 Наше сообщение посвящено итогам клинической апробации перфторана у 757 пострадавших, раненых и больных с различной патологией в возрасте от 19 до 82 лет. Показания к применению перфторана были следующие:

14   — острая и хроническая гиповолемия (травматический, геморрагический, ожоговый и инфекционно-токсический шок, операционная и послеоперационная гиповолемия);

15   — нарушения микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма разной этиологии (гнойно-септические состояния, нарушения мозгового кровообращения, жировая эмболия, инфекции, респираторный дистресс-синдром взрослых — РДСВ, диссеминированное внутрисосудистое свёртывание — тромбогеморрагический синдром);

16   — защита донорских органов (подготовка донора и реципиента);

17   — использование в аппарате искусственного кровообращения;

18   — регионарная перфузия конечности, миокарда;

19   — местное применение (лаваж лёгких и ран).

20 Перфторан поступал в замороженном виде, перед употреблением его размораживали, как препараты крови. Разовая доза внутривенно капельно и струйно вводимого перфторана составила от 6 до 20 мл на 1 кг массы тела, а суммарная — до 80 мл на 1 кг массы тела больного. До, во время и после введения перфторана исследовали психическую реакцию больного, следили за субъективными ощущениями, определяли температуру тела, частоту дыхания, пульс, артериальное и центральное венозное давление, центральную гемодинамику, объём циркулирующей крови, функцию внешнего дыхания, кислотно-основное состояние (КОС), тканевое, артериальное и венозное напряжение, содержание и насыщение кислорода и углекислого газа, индекс кислородного потока, индекс потребления кислорода, индекс тканевой экстракции, показатели периферической крови и биохимические, коагулограмму, осмолярность, средние молекулы, суточный диурез, делали общий анализ мочи, исследовали концентрацию гормонов в крови и моче, иммунный статус, проводили электрогастрографию, электроэнцефалографию, фоноэнтерографию, изучали моторную активность кишечника, данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии, определяли концентрацию перфторуглеродов в крови и пр.

21 Клиническую эффективность перфторана оценивали путём сравнения полученных результатов с результатами лечения сопоставимых контрольных групп (n = 976) пострадавших, раненых и больных. Полученные данные обработаны с применением параметрических и непараметрических методов статистики.

22 У получавших перфторан раненых не наблюдали признаков респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и жировой эмболии, а при инфузии перфторана раненым с признаками этих осложнений наблюдали быструю их регрессию. Наблюдаемый эффект обусловлен тем, что перфторан является эффективным жидким сорбентом с развитой активной поверхностью, площадь которой составляет 600 м² в каждых 100 мл эмульсии. Каждый миллилитр перфторана связывает 10 мг липидов, 400–3000 мл перфторана могут разрушить путём сорбции 4–30 г липидов — основы жировых эмболов. Сниженная в 2 раза по сравнению с кровью вязкость, гиперосмолярность перфторана, наличие в его составе поверхностно-активного вещества проксанола способствует уменьшению отёка, диуретическому эффекту, доставке кислорода тканям, удалению углекислого газа. В настоящее время перфторан — единственный препарат, который действует при жировой эмболии сразу, а не через 12–18 ч, как это бывает при введении липостабила.

23 У второй группы пострадавших перфторан в дозе 800 мл использовали как компонент программы устранения тяжёлой посттравматической гиповолемии. Отказ от гемотрансфузий в 1-е сутки после травмы у пострадавших на фоне инфузии 800 мл перфторана не ухудшает насосной функции сердца и не нарушает развёртывания комплекса нормальных срочных компенсаторных процессов в системе газообмена, способствует оптимизации функции внешнего дыхания за счёт улучшения микроциркуляции в лёгких, улучшения тканевого дыхания.

24 В третьей группе проведены специальные исследования гомеостаза при использовании перфторана для лечения массивной кровопотери. Даже при низкой концентрации гемоглобина (36–75 г/л) сохранялось высокое напряжение кислорода в артериальной и венозной крови, существенно не нарушались свёртывающая и антисвёртывающая системы, что подтверждает антигипоксическое действие перфторана.

25 На фоне снижения кислородной ёмкости крови в результате анемии суммарная кислородная ёмкость крови возрастала незначительно, нерезко увеличивалось напряжение кислорода в артериальной крови. Однако, поскольку перфторан переносит растворённый кислород, который почти полностью (в отличие от связанного с гемоглобином) поглощается тканями, напряжение кислорода в тканях увеличивается на 30%. Доля кислорода, доставляемого тканям в физически растворённом виде, в группе получавших перфторан составляет 30%, тогда как при введении полиглюкина — в среднем 6%.

26 При этом адекватности кровообращения и газообмена у больных, получавших перфторан, удалось добиться почти в 1,2–1,5 раза меньшей инфузией растворов и донорской крови.

27 Как показали результаты исследования, программа крововосполнения с перфтораном обеспечивает большую стабильность эритроцитарного объёма во время операции и в послеоперационном периоде, меньшие расстройства микроциркуляции, что аргументировано исследованиями реологических свойств крови, свёртывающей системы, биохимическими исследованиями крови и функциональными исследованиями.

28 Инфузии перфторана при нарушениях микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма даже в дозе 6–8 мл/кг вызывали отчётливые изменения в газообмене и КОС — увеличение напряжения кислорода в артериальной крови и снижение в венозной у больных с 1-й и 2-й фазой РДСВ по Г. А. Рябову и увеличение напряжения кислорода в венозной крови у больных с 3-й фазой РДСВ при более выраженном повышении тканевого напряжения кислорода по сравнению с показателями при введении реополиглюкина. Последнее обусловлено многими факторами.

29 Одним из них является реологический фактор — в отличие от реополиглюкина, повышающего вязкость плазмы и сыворотки крови, перфторан не изменяет вязкости плазмы и сыворотки, уменьшает вязкость цельной крови, адгезию эритроцитов, индекс деформации эритроцитов.

30 Важным фактором является изменение центральной и периферической гемодинамики. В результате увеличения объёма циркулирующей крови на 12–18%, ударного объёма на 12–20%, сердечного выброса на 16–22%, снижения общего периферического сопротивления на 15–32% нормализовались индексы кислородного потока (ИКП), потребления кислорода (ИПO₂) и интегрального показателя газообмена — индекса тканевой экстракции кислорода (ИТЭ).

31 Улучшение тканевого газообмена можно объяснить и активацией дезинтоксикационной функции печени — перфторан увеличивал в 2 раза скорость гидроксилирования антипирина, который вводили в качестве тестового препарата. Косвенным признаком активации функции печени и улучшения тканевого газообмена является также меньшая восприимчивость пациентов, получавших перфторан, к наркотическим препаратам и транквилизаторам.

32 Перфторан является эффективным средством кондиционирования почек у доноров в комплексе с другими медикаментозными средствами поддержки больных в терминальной стадии [3.8:14]. Отсутствие усиления мочеотделения в почках донора при введении перфторана может служить критерием для отбраковки трансплантатов и исключения возможности использования таких почек для трансплантации. Введение перфторана в организм доноров должно стать составной частью подготовки донорских почек к забору и трансплантации, так как перфторан повышает качество трансплантатов в 1-е сутки после их пересадки. Кроме того, для обеспечения качественной противоишемической защиты трансплантата в организме реципиента и улучшения результатов пересадки почек в клинике считаем необходимым введение перфторана в организм донора сочетать с введением его в организм реципиента.

33 Перфторан применяли и для гемодилюции во время искусственного кровообращения при операциях на сердце. Применение перфторана значительно снижало или полностью исключало использование донорской крови. Перфузия с перфтораном приводила к повышению резистентности эритроцитов и снижению вязкости крови, к практически полному отсутствию гемолиза, стабилизации метаболизма в организме при искусственном кровообращении.

34 Перфторан имеет ряд эффектов в отношении миокарда, которые можно использовать для бесперфузионной противоаноксической защиты. Наиболее важными из них являются следующие:

35   — уменьшение потери внутриклеточного калия;

36   — торможение входа кальция в клетку;

37   — снижение чувствительности миокарда к катехоламинам;

38   — замедление развития ацидоза в миокарде;

39   — уменьшение частоты аритмий в восстановительном периоде;

40   — увеличение степени релаксации миофибрилл.

41 В связи с этим перфторан применён в качестве основы кардиоплегического раствора у 52 больных с пороками сердца. Выявлены надёжная защита миокарда при сроках пережатия аорты до 2 ч, хорошая релаксация миокарда, снижение частоты нарушений ритма в постперфузионном периоде, уменьшение частоты развития острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

42 Перфузия коронарных артерий перфтораном проведена у 41 крайне тяжёлого больного с приобретёнными пороками сердца (4-й класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, с кардиомегалией, низким сердечным индексом — 1,2–1,9 л/мин/м²), которым на переднюю стенку правого желудочка имплантировали электрод для измерения напряжения кислорода в миокарде. С началом поступления перфторана (температура 6–8°C) в русло коронарных сосудов наступает медленноволновая вялая фибрилляция, переходящая в течение 4–10 мин в асистолию. При визуальном наблюдении коронарные сосуды хорошо заполнены эмульсией, сердечная мышца релаксирована, мягкая, легко поддаётся манипуляциям хирурга. Мониторный контроль миокардиального напряжения кислорода свидетельствует о том, что с помощью перфторана можно поддерживать высокое напряжение (более 100 мм рт.ст.) кислорода в миокарде.

43 Несмотря на исходное тяжёлое поражение миокарда, восстановление сердечной деятельности происходило без осложнений (исключение составили 2 случая, где имело место исходное окклюзионное нарушение коронарного кровообращения).

44 После снятия зажима с аорты и согревания сердца до 32–34°C у 14 больных сердечные сокращения восстановились самостоятельно, а у остальных — после 1–2-кратной дефибрилляции. Из 38 больных с мерцательной аритмией у 9 восстановился синусовый ритм.

45 Во время послеоперационного периода только у 2 больных применяли кардиотоники, тогда как при применении традиционного кристаллоидного раствора почти во всех случаях возникала необходимость использования кардиотонических средств для поддержания адекватного кровообращения.

46 Перфторан применён также для коррекции гипоксической гипоксии у больных с тяжёлыми формами гнойного трахеобронхита, пневмонии, РДСВ, аспирационной пневмонии, синдромом Мендельсона. В отличие от изотонического раствора хлорида натрия, раствора фурацилина оксигенированный перфторан во время лаважа обеспечивал адекватный газообмен [3.8:13].

47 Опасность использования перфторана для бронхиального лаважа заключалась прежде всего в смывании лёгочного сурфактанта. Концентрацию сорбированных и вымываемых лаважной жидкостью суммарных фосфолипидов определяли по концентрации фосфора в аспирате. Перфторан вымывал фосфолипидов в 1,2–1,5 раза больше, чем обычные среды, но в отличие от них, как показали фибробронхоскопические исследования, при введении перфторана происходит равномерное обволакивание бронха по периметру, а не растекание жидкости по одной из сторон бронхов, поэтому поверхность контакта перфторана с сурфактантом намного больше. Обнаруженное повышение содержания фосфолипидов в аспирате обусловлено скорее всего этим фактором, а не повреждением сурфактанта перфтораном. К тому же признаков ателектазирования лёгких после лаважа перфтораном не наблюдали.

48 Перфторан циркулирует в кровяном русле достаточно долго: после введения 6–8 мл/кг перфторана внутривенно (176 больных) через 24 ч в кровотоке циркулирует около 30%, через 48 ч — 13%, через 120 ч — 1 % перфторана.

49 Инфузии перфторана в 1984–1985 гг. у 10,7% больных сопровождались различными реакциями — болями в поясничной области, гиперемией лица, кожных покровов, одышкой и даже снижением артериального давления. В период доработки препарата большие усилия были направлены на устранение реактогенности перфторана [3.8:4], в результате чего качество перфторана улучшилось. В период клинических испытаний перфторана в 1992–1994 гг. препарат получили 298 больных. Описанных выше осложнений не наблюдали. Лишь в одном случае после инфузии перфторана выявлена генерализация гнойного процесса — у больного был недиагностированный абсцесс ягодичной области. Летальных исходов, связанных с применением перфторана, не было. 389 больных прослежены в течение 3–5 лет: каких-либо нарушений функций органов и систем, связанных с инфузией перфторана, не обнаружено.

50 Исходя, из приведённых выше данных, мы имеем основание оценивать перфторан как полифункциональный препарат, все действия которого направлены на коррекцию различных видов гипоксии:

51   — он увеличивает объём циркулирующей крови;

52   — восстанавливает центральную гемодинамику, улучшает периферическую циркуляцию;

53   — улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей;

54   — повышает кислородную ёмкость крови;

55   — позволяет ускорить оказание хирургической помощи пострадавшим и больным;

56   — снижает примерно наполовину расход донорской крови.

57 Можно выделить следующие преимущества перфторана как трансфузионной среды:

58   — отсутствует необходимость определения групповой совместимости и резус-фактора;

59   — отсутствуют иммунологические реакции;

60   — исключается возможность передачи инфекционных и вирусных заболеваний;

61   — возможна организация массового производства;

62   — возможно длительное хранение препарата с сохранением газотранспортных свойств.

63 Перфторан имеет преимущества и перед традиционными кровезаменителями — полиглюкином и реополиглюкином:

64   — большая кислородная ёмкость;

65   — степень увеличения кислородной ёмкости крови;

66   — прирост напряжения кислорода в тканях;

67   — не вызывает коагулопатии;

68   — существенно снижает расход донорской крови при возмещении массивных кровопотерь.

69 Дальнейшее накопление опыта по клиническому применению перфторана позволит уточнить показания и противопоказания к его применению, определить роль и место этого препарата в системе инфузионно-трансфузионной терапии.

70 Литература

2 Введение

3 Благодаря усилиям вооружённых сил США разработка заменителей эритроцитов началась ещё в 70-х гг. Цель заключалась в том, чтобы получить препарат, готовый к немедленному использованию после ранения на поле боя. В принципе препарат с такими свойствами был бы полезен и при лечении гражданского населения. Так или иначе, остаётся фактом, что FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США) вряд ли одобрит какой-либо заменитель эритроцитов, если он не будет удовлетворять запросы вооружённых сил США.

4 В связи с появлением ВИЧ и СПИД поиск безопасного и эффективного альтернативного средства в виде заменителя эритроцитов на основе гемоглобина стал актуальной задачей. Более того, важным фактором для поиска заменителя служит нарастающий дефицит донорской крови, вызванный повышением потребности, уменьшением количества доноров, проблемами, связанными с хранением крови, и развитие методов заготовки аутокрови.

5 Уже более 50 лет исследовали возможность применения различных растворов гемоглобина в качестве «заменителей крови». Их основным побочным эффектом было высокое содержание эндотоксина, фосфолипида и метгемоглобина, приводившее к поражению почек, активации системы комплемента и развитию ДВС-синдрома. Чтобы избежать этого, как бычий гемоглобин, так и химически или генетически преобразованный гемоглобин человека нуждаются в специальной обработке. Таким образом, безопасное использование любого раствора гемоглобина должно основываться на подробных сведениях о технологии изготовления и очистки препарата (содержание эндотоксина и фосфолипида) и уверенности в инактивации вирусов.

6 Исторические сведения

7 Первые упоминания об использовании свободного гемоглобина для переноса кислорода восходят к прошлому столетию. Гемолизированные эритроциты впервые были перелиты в 1868 г. Эти инфузии сопровождались быстрым развитием ДВС-синдрома и сердечно-лёгочной недостаточности. Об успешной попытке использования растворов гемоглобина у человека сообщали Amberson с соавт. в 1949 г. Эти авторы переливали небольшие объёмы препарата. Согласно их сообщению, у женщины, находящейся в состоянии геморрагического шока на фоне массивного послеродового кровотечения, благодаря переливанию раствора гемоглобина удалось повысить АД и восстановить гемодинамику.

8 Примерно 20 лет спустя Rabiner с соавт. сообщили об улучшении состояния 20 больных, находившихся в состоянии геморрагического шока, после введения очищенного от стромы гемоглобина в дозе 180–300 мг/кг. Savitsky с соавт. исследовали 8 здоровых добровольцев, которым вводили по 250 мл раствора гемоглобина. Отмечали незначительные побочные эффекты, самостоятельно исчезавшие в течение 6 ч: боль в животе, недомогание, выраженную брадикардию с умеренным повышением АД, незначительные нарушения свёртывающей системы и функции почек. Неблагоприятное воздействие раствора гемоглобина связывали с наличием мембран эритроцитов (стромы). Из этого следует, что применение растворов гемоглобина, очищенных от липидов, может быть безопасным.

9 Чрезвычайно высокое сродство к кислороду в отсутствие природного аллостерического эффектора — 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ), высокое онкотическое давление и короткий период полужизни тетрамерной молекулы, которая быстро диссоциирует на димеры и мономеры, были главными препятствиями, которые необходимо было преодолеть при разработке препаратов гемоглобина.

10 Структура гемоглобина

11 Молекула гемоглобина имеет тетрамерную структуру (молекулярная масса около 60 000 дальтон) и состоит из двух α- и двух β-мономеров, связанных между собой. Атом двухвалентного железа, входящий в состав каждого гема, связан с молекулой гемоглобина через аминокислоту гистидин, расположенную в проксимальной позиции. Гемоглобин существует в двух формах: оксигемоглобин, обладающий высоким сродством к кислороду, и дезоксигемоглобин, обладающий низким сродством. Переход из первой формы во вторую облегчается в присутствии 2,3-ДФГ. Кривая диссоциации оксигемоглобина отражает взаимосвязь между содержанием и парциальным давлением кислорода. Главный показатель сродства гемоглобина к кислороду — P₅₀ (парциальное давление кислорода при 50% насыщении гемоглобина кислородом), которое в норме составляет 26–27 мм рт.ст.

12 Небольшие количества свободного гемоглобина и гема, выделяемые из эритроцитов, быстро связываются белками плазмы. Железо гема окисляется, а α-β-димеры связываются гаптоглобином. Когда связывающая способность последнего насыщается, димеры и мономеры гемоглобина фильтруются и реабсорбируются почками. Когда в плазму попадает большое количество свободного гемоглобина, способность к реабсорбции истощается и мономеры начинают выводиться почками, что может привести к острой почечной недостаточности.

13 Требования, предъявляемые к растворам гемоглобина

14 Для клинического применения заменитель эритроцитов на основе гемоглобина должен соответствовать определённым критериям. Препарат должен быть лишён токсичности и антигенности, не должен содержать эндотоксинов, стромы и липидов. Хотя конъюгированная форма гемоглобина не имеет антигенных свойств, полученные химическим путём его полимеры вызывают выработку антител — в количестве, пропорциональном степени полимеризации. Это особенно свойственно гетерогенному (бычьему) гемоглобину.

15 Преобразованный гемоглобин должен хорошо транспортировать кислород в количестве, эквивалентном по крайней мере концентрации гемоглобина 10 г% с P₅₀, близким естественному гемоглобину (26–27 мм рт.ст.). Кроме того, преобразованный гемоглобин должен оставаться в крови достаточно долго, чтобы избежать необходимости частого введения и, таким образом, не должен элиминироваться обычным путём, свойственным свободному гемоглобину. Вязкость, онкотические, осмотические и реологические свойства преобразованного гемоглобина не должны значительно отличаться от свойств крови.

16 В настоящее время исследуют различные типы растворов гемоглобина: перекрёстно-связанный гемоглобин, полимеризованный гемоглобин, конъюгированный гемоглобин и рекомбинантный гемоглобин.

17 Инактивация вирусов

18 Для устранения риска передачи вирусов препаратами преобразованного гемоглобина (за исключением рекомбинантного) разработан ряд методов. Гемоглобин, полученный из эритроцитов человека, должен быть специально обработан (для инактивации вирусов), оставаясь при этом пригодным для переливания. Инактивацию потенциально содержащихся в крови вирусов осуществляют путём тепловой обработки, фильтрации и(или) очистки препарата специальным раствором. Эффективность этих методов оценивали при помощи обработки отдельных проб препарата, в которые заранее были внесены ВИЧ, цитомегаловирус или вирус гепатита B. Было показано, что эти вирусы полностью уничтожаются к моменту достижения температуры пастеризации. Кроме того, в процесс производства препарата включены и другие процедуры, например, проточная ультрафильтрация, которые также устраняют риск вирусного заражения и обеспечивают дополнительную степень безопасности.

19 Заменители эритроцитов на основе гемоглобина

20 Пиридоксилированный гемоглобин (PLPHb) представляет собой перекрёстно-связанный гемоглобин, полученный при помощи ковалентного связывания пиридоксальфосфата между двумя β-мономерами. В результате образуется стабильный димер, P₅₀ которого находится в пределах нормы благодаря коэффекторной активности пиридоксальфосфата.

21 Диацетилированный перекрёстно-связанный гемоглобин (DCLHb) получают из эритроцитов человека с помощью их осмотического лизиса. Благодаря ультрафильтрации из гемолизата удаётся удалить большинство фрагментов клеток и крупные микроорганизмы. Так получают гемоглобин, свободный от стромы (SFH). SFH вступает в реакцию с перекрёстно-связывающим агентом ди-(3,5-дибромосалицил)-фумаратом (DBBF) путём ковалентного присоединения к лизину 99 в α-субъединице молекулы гемоглобина. Тетрамер гемоглобина, преобразованный таким образом, становится довольно устойчивым к нагреванию.

22 Препараты преобразованного гемоглобина можно подвергать дальнейшим химическим превращениям при помощи конъюгации или полимеризации, получая полимеры PLPHb или полимеры DCLHb. Полимеризация происходит при химической обработке специальными веществами (глутаровым альдегидом). Этот процесс даёт возможность получить препарат гемоглобина с периодом полужизни 24–48 ч. Кроме того, полученное соединение не обладает большим онкотическим давлением, несмотря на высокое содержание гемоглобина. Всё это обеспечивает приемлемую доставку кислорода тканям при введении умеренных количеств препарата.

23 В последние годы в связи с бурным развитием генной инженерии были разработаны препараты рекомбинантного гемоглобина на основе культур кишечной палочки или дрожжей. Специфические направленные мутации позволили получить модификации гемоглобина с улучшенными кислородно-транспортными свойствами и увеличенным периодом полужизни. В настоящий момент производить рекомбинантный гемоглобин в больших количествах дорого. Кроме того, следует принимать во внимание риск загрязнения препарата эндотоксинами (даже в минимальных концентрациях). Новые возможности в этой области открывает производство рекомбинантного гемоглобина путём использования трансгенных животных.

24 Экспериментальные исследования

25 Большинство заменителей эритроцитов на основе гемоглобина многократно изучали в эксперименте на контролируемых моделях геморрагического шока или полной замены циркулирующей крови. На модели летального геморрагического шока было показано, что растворы полимеров гемоглобина — эффективные кровезаменители. Аналогичные результаты были получены при использовании других препаратов преобразованного гемоглобина, например DCLHb, при введении которого быстро восстанавливались ЧСС, парциальное давление кислорода в крови и кровоснабжение органов, что сопровождалось выживанием 88–100% крыс.

26 При использовании препаратов перекрёстно-связанного и полимеризованного гемоглобинов наблюдали вазоконстрикцию, которая сопровождалась достоверным подъёмом среднего АД выше контрольных значений в течение нескольких часов. Также было отмечено, что при введении разных доз DCLHb прессорный эффект был практически одинаков. Для изучения этого феномена провели дополнительные исследования. Неанестезированным крысам, находящимся в состоянии нормоволемии, вводили различные дозы DCLHb (от 62,5 до 4000 мг/кг). При введении наименьшей дозы (62,5 мг/кг) отмечалось незначительное (12%) статистически недостоверное повышение среднего АД. Однако введение от 125 до 500 мг/кг DCLHb вызывало повышение среднего АД соответственно на 25 и 35%, продолжавшееся до 180 мин. Аналогично этому, дозы препарата в 1000, 2000 и 4000 мг/кг тотчас вызывали подъём среднего АД на 25–35%, причём повышенное АД держалось на протяжении 240–300 мин. Кроме того, практически при введении любых доз препарата ЧСС снижалась на 30–33%.

27 Дозозависимое влияние DCLHb на АД в дальнейшем изучали на неанестезированных свиньях. Независимо от дозы среднее АД тотчас (в течение 30 с) повышалось, достигая максимума через 10 мин после начала инфузии препарата. С другой стороны, как степень, так и длительность повышения АД имели дозозависимый характер. Кинетика полужизни DCLHb также зависела от введённой дозы. Исследование зависимости АД от концентрации препарата в плазме помогло рассчитать E_max (максимальный подъём АД при любой концентрации DCLHb) — 52,15 мм рт.ст. Эти данные позволили сделать вывод о «беспороговом» характере влияния DCLHb на АД. Иными словами, теоретически любое вводимое количество DCLHb приводит к определённому повышению АД.

28 На ряде экспериментальных моделей геморрагического шока были обнаружены косвенные доказательства увеличения АД при возрастании скорости введения растворов гемоглобина. У крыс, подвергшихся кровопотере с последующим введением DCLHb, наблюдали значительно более высокое насыщение кислородом крови центральных вен, чем после восполнения кровопотери кристаллоидами. Быстрое восстановление насыщения крови кислородом до исходного уровня после введения DCLHb свидетельствует об улучшении доставки кислорода тканям.

29 Прямые сведения о влиянии DCLHb были получены в экспериментах на свиньях, подвергнутых кровопотере 30 мл/кг с последующей инфузией 350 мг/кг (5 мл/кг) препарата. Оценка периферического кровотока при помощи радиоактивных микросфер показала, что после кровопотери снижается кровоснабжение практически всех органов и тканей. Непосредственно после инфузии небольшого количества DCLHb среднее АД и сердечный выброс, а также кровоснабжение тканей достоверно возрастали (выше значений, наблюдавшихся до кровопотери).

30 Показано, что гемоглобин взаимодействует с окисью азота (NO), что приводит к сокращению гладкомышечных клеток сосудистой стенки. В связи с этим появилась гипотеза, что растворы гемоглобина вызывают вазоконстрикцию путём связывания и ингибирования NO, таким образом противодействуя сосудорасширяющему влиянию эндогенной NO. Предотвращение прессорного действия DCLHb, отмеченное при в/в введении нитроглицерина после DCLHb (экзогенного источника NO), подтверждает эту гипотезу. Преобразование DCLHb в цианомет-DCLHb, форму, не связывающую NO, приводило к ослаблению прессорного действия при введении препарата как крысам, так и свиньям, что также поддерживает гипотезу взаимодействия с NO.

31 Кроме того, DCLHb может стимулировать рецепторы эндотелина, вызывая связывание этого вещества.

32 Ещё одно возможное объяснение прессорного действия раствора гемоглобина заключается в стимуляции выброса катехоламинов под влиянием этого препарата.

33 Первые клинические испытания

34 Несмотря на большую потенциальную значимость, клинические испытания заменителей эритроцитов, основанных на гемоглобине, начали проводить совсем недавно, в большинстве случаев на здоровых добровольцах.

35 Полимеризованный пиридоксилированный гемоглобин, свободный от стромы (Poly SFH-P, Northfield Laboratories), с P₅₀, равным 30 мм рт.ст., был применён в концентрации 8 г% без каких-либо побочных эффектов (нарушения функции почек или вазоконстрикция).

36 Полимеризованный бычий гемоглобин (Biopure Corporation and Upjohn Research Clinics) вводили в течение более 1,75 ч девяти мужчинам-добровольцам в дозах 14 г (6 добровольцев) и 28 г (3 добровольца). В течение 2 ч отмечали повышение среднего АД, периферического сосудистого сопротивления, уменьшение сердечного индекса. Среднее АД повышалось на 15,9 мм рт.ст. в группе с меньшей дозой препарата и на 19,98 мм рт.ст. в группе с высокой дозой. Эти явления были преходящими с восстановлением нормальных величин через 6 ч в группе с меньшими дозами и в течение 24 ч в группе с высокими дозами. Недавно опубликовано интересное исследование, касающееся этого же препарата. Цель работы заключалась в изучении фармакодинамики и фармакокинетики кислородно-транспортного лекарственного средства на основе гемоглобина (HBOC-201). Была поставлена задача сравнить физическое состояние испытуемых после введения одним из них аутокрови, а другим — раствора гемоглобина. Контролируемое исследование проводили на шести здоровых добровольцах. После повторных измерений сердечного выброса и исследований функции внешнего дыхания осуществляли взятие 15% объёма циркулирующей крови с изоволемической гемодилюцией раствором Рингера с лактатом и добавлением аутокрови или HBOC-201. Через неделю переливали ещё 45 г бычьего гемоглобина в виде HBOC-201 либо аутокровь. Перед взятием крови и примерно через 45 мин после переливания аутокрови или HBOC-201 проводили с помощью велоэргометра нагрузочные пробы на «анаэробный порог» (приблизительно 65% рассчитанной максимальной аэробной ёмкости). Результаты показали, что в обеих группах устойчивость к нагрузке и диффузионная способность были одинаковы, однако у испытуемых, которым вводили HBOC-201, отмечали более низкий уровень лактата в сыворотке. В состоянии покоя потребление кислорода и образование углекислоты были выше в группе с HBOC-201. Период полужизни препарата составлял около 23 ч. В условиях этого исследования 1 г бычьего гемоглобина в составе HBOC-201 был равным 3 г человеческого гемоглобина в составе аутокрови.

37 Ещё одно контролируемое исследование было проведено для оценки взаимосвязи метаболизма железа и фармакокинетики HBOC-201. В исследование включили 4 группы здоровых добровольцев — мужчин и женщин. Испытуемым группам вводили HBOC-201, а контрольным — раствор Рингера с лактатом. У всех добровольцев забирали 15% ОЦК с последующей гемодилюцией и замещением взятой крови раствором Рингера с лактатом и HBOC-201 (до 45 г гемоглобина, 350 мл раствора) в соотношении 3:1. В контрольной группе вводили только раствор Рингера с лактатом. В течение первых 24 ч после манипуляции исследовали газы артериальной крови (катетер был установлен в лучевой артерии), одновременно проводили пульс-оксиметрию. В течение 1 месяца исследовали содержание в сыворотке железа, ферритина, эритропоэтина и уровень HBOC-201 в плазме. В группе с HBOC-201 сывороточные уровни железа и ферритина возрастали. Максимума эти показатели достигали соответственно через 8 ч (до 220 мкг%) и через 48 ч (до 180 нг/мл), причём сывороточный уровень железа изменялся параллельно уровню HBOC-201. Период полужизни препарата составлял около 20 ч. При этом содержание эритропоэтина в сыворотке возрастало в 2–6 раз в течение суток, в моче свободного гемоглобина обнаружено не было. Исследование показало, что HBOC-201 приводил к повышению содержания в сыворотке железа, ферритина и эритропоэтина, изменявшихся параллельно уровню HBOC-201 в плазме как у мужчин, так и у женщин.

38 Рекомбинантный гемоглобин человека (Somatogen, Lilly) вводили в трёх различных дозах, максимальная из которых составляла 11 г. Повышения АД и нарушения функции почек не отмечали. В ряде случаев наблюдали побочные эффекты: лёгкую или умеренную головную боль, миалгию, озноб и лихорадку, которые исчезали при лечении ибупрофеном.

39 Диаспирин перекрёстно-связанный гемоглобин (DCLHb™, Baxter Healthcare Corporation) изучали в контролируемом исследовании при помощи двойного слепого метода. 24 добровольца (мужчины и женщины) получали дозы 25, 50 или 100 мг/кг DCLHb (20, 40 и 75 мл раствора) либо равное количество раствора Рингера с лактатом, вводимые в течение 30 мин. Через 5 дней инфузию повторяли. Испытуемых наблюдали в течение 11 дней. Отмечали повышение среднего АД, которое имело дозозависимый характер и сопровождалось урежением ЧСС. Вазоконстрикцию не наблюдали. Также в двух случаях отмечали незначительное повышение общего уровня КФК после 24 ч, быстро возвращавшееся в пределы нормы. Миалгии и лихорадки не наблюдали.

40 Заключение

41 В течение последних пяти лет благодаря значительным достижениям в методах очистки и химической обработки удалось получить препараты гемоглобина, умеренные дозы которых приемлемы для безопасного введения человеку. Введение большинства растворов гемоглобина сопровождается повышением среднего АД. Для решения вопроса об использовании в экстремальных ситуациях больших доз этих препаратов требуется проведение дальнейших клинических испытаний.

42 Литература

2 Введение

3 Считается, что при остром геморрагическом шоке для того, чтобы поддержать перфузию органов, требуется восстановить нормальное (или близкое к нему) АД [3.10:1]. Для этого безотлагательно начинают активное восполнение кровопотери при помощи кристаллоидов и коллоидов. В последние годы особое значение придавали тому, чтобы как можно быстрее увеличить объём крови. В связи с этим при геморрагическом шоке применяли в/в катетеры с широким просветом и аппараты для быстрой инфузии [3.10:2][3.10:3].

4 Концепция восстановления нормального (или близкого к норме) давления при лечении геморрагического шока интуитивно кажется логичной и подтверждается многочисленными экспериментами на животных в условиях останавливаемого кровотечения [3.10:4][3.10:5][3.10:6][3.10:7][3.10:8][3.10:9]. Однако обоснованность этой модели является спорной. Поскольку модель не воспроизводит пускового патофизиологического механизма, ответственного за геморрагический шок — повреждения сосуда, она не может быть использована для оценки эффекта восстановления АД на кровотечение в месте повреждения сосуда. В модели неостанавливаемого кровотечения создают повреждение сосуда, способствующее свободному выходу крови. Объём и скорость последующей кровопотери зависят от обширности повреждения сосуда, градиента давления в поражённом участке и факторов, влияющих на формирование и стабилизацию тромба. Эти модели более близко отражают патофизиологическую и временную цепь явлений, сопровождающих геморрагический шок.

5 В ряде недавних исследований, где использовали нелетальные модели неостанавливаемого кровотечения, было показано, что активная инфузия кристаллоидов увеличивает объём кровопотери и летальность [3.10:10][3.10:11][3.10:12][3.10:13][3.10:14]. Основываясь на этих результатах, некоторые авторы пришли к заключению, что при геморрагическом шоке следует избегать активной инфузионной терапии и восполнения АД до тех пор, пока кровотечение не будет окончательно остановлено. Хотя критическая точка, на которой следует поддерживать АД при кровотечении, неизвестна, ряд исследований указывают на то, что поднимать АД до уровня нормы нельзя.

6 Гемодинамика и сосудистое кровотечение: экспериментальные исследования

7 С целью проверки гипотезы, влияет ли прогрессивное повышение среднего АД (при реанимации на фоне кровопотери, близкой к летальной, и наличии сосудистых повреждений) на объём кровопотери и летальность, были проведены экспериментальные исследования. Ряд из них содержал информацию, интересную для обсуждения.

8 Исследование Milles с соавт. [3.10:15] было одним из первых, описывающих экспериментальную модель неостанавливаемого кровотечения. Обнажали поверхностную бедренную артерию и наполовину рассекали между атравматическими зажимами. При отпускании зажимов свободно вытекающую кровь собирали. Основным недостатком этого эксперимента была вариабельность кровотечения: величина кровопотери колебалась от 130 до 1625 мл. Использовали следующие группы животных: неостанавливаемое кровотечение без компенсации (контроль), неостанавливаемое кровотечение с немедленным или отсроченным восполнением кровопотери растворами или кровью. Несмотря на некоторые сложности в интерпретации полученных данных, проведённое исследование позволило сделать ряд выводов. Сравнение длительности первичного кровотечения в разных группах показало достоверное увеличение времени кровотечения после введения как аутокрови, так и солевых растворов. Объём кровопотери (в процентном отношении к массе тела) у собак контрольной группы был достоверно ниже, чем у животных, которым переливали аутокровь или солевой раствор. В этих двух группах также была очевидна тенденция к повторным кровотечениям, при которых кровопотеря была выше, чем в контрольной группе. Уровень летальности в контрольной группе составил 43%, а у животных, получавших переливания крови и солевого раствора, — 78 и 69% соответственно.

9 Отрицательное действие инфузии кристаллоидов было чётко показано в исследованиях Bickell с соавт. [3.10:13] на экспериментальной модели неостанавливаемого кровотечения. На свиньях была создана модель закрытого внутрибрюшного кровотечения из аорты, которая позволяла оценивать функцию сердечно-сосудистой системы на фоне неостанавливаемого кровотечения. Животные были разделены на две группы — контрольную и экспериментальную, в которой использовали кристаллоиды. В экспериментальной группе кровопотерю восполняли раствором Рингера с лактатом через несколько минут после аортотомии. Раствор вводили в объёме 80 мл/кг массы через наружную ярёмную вену со скоростью 9 мл/кг/мин. Результаты показали, что в/в введение раствора Рингера с лактатом приводило к достоверному увеличению объёма кровопотери по сравнению с контролем. При вскрытии контрольных животных снаружи сосуда обнаруживали большой плотный тромб, прикреплённый к аорте и окружающим тканям; внутри аорты тромбов не было. В группе реанимированных животных тромб был более дряблым и слабо прикреплённым. Как и в контрольной группе, не обнаруживали тромбы внутри аорты. Все контрольные животные оставались живыми до окончания исследования (в течение 2 ч после аортотомии). В экспериментальной группе все животные погибли в течение 100 мин от начала опыта. После реанимации центральное венозное давление, среднее давление в лёгочной артерии, среднее АД, сердечный выброс и ударный объём были достоверно выше, чем в контрольной группе. Через 30 мин после реанимации эти параметры уже не были значительно повышены. Кроме того, введение раствора Рингера с лактатом в значительной мере способствовало снижению уровня бикарбоната сыворотки, а также вызывало значительное и стойкое снижение pH артериальной крови. В начальной фазе реанимации животных этой группы из-за увеличения сердечного выброса значительно повышалось снабжение тканей кислородом (по сравнению с контрольной группой). В дальнейшем при падении сердечного выброса доставка кислорода, по сравнению с контрольной группой, достоверно уменьшалась. Итак, результаты показали, что при неостанавливаемом артериальном кровотечении попытки заменить потерянную кровь раствором Рингера с лактатом приводят к значительному усилению кровотечения и гибели.

10 Эти результаты пытались подтвердить Stern с соавт. [3.10:16] в исследованиях на хорошо воспроизводимой модели (близкой к летальной) неостанавливаемого кровотечения. Модель была разработана с учётом того, что объём кровопотери и время выживания при значительных повреждениях сосудов значительно отличаются. На первом этапе путём катетеризации бедренной артерии вызывали останавливаемую кровопотерю; как только она достигала заранее определённой точки, производили повреждение сосуда. Таким образом, на останавливаемое кровотечение накладывалось неостанавливаемое. Такая модель хорошо воспроизводима, позволяет одновременно вызывать кровопотерю и производить реанимацию. Если реанимация не начата немедленно, летальность в течение 1 ч приближается к 90%. Методика: вначале свинье в аорту вводят стальную проволоку (для дальнейшей аортотомии), затем осуществляют кровопускание из бедренной артерии, пока АД не упадёт до 30 мм рт.ст., после этого проволоку подтягивают, проделывая 4 мм отверстие в аорте и вызывая неостанавливаемое внутрибрюшное кровотечение. Когда пульсовое давление достигало 5 мм рт.ст., кровотечение из бедренной артерии останавливали и начинали реанимацию. Для восстановления АД сначала вводили солевой раствор. Когда объём введённого раствора достигал 90 мл/кг, если было необходимо, вводили выпущенную кровь. Эффект реанимации изучали в трёх группах: I — среднее АД 40 мм рт.ст.; II — среднее АД 60 мм рт.ст. и III — среднее АД 80 мм рт.ст. Несмотря на то что животным III группы проводили наиболее интенсивную инфузионную терапию, у них было невозможно поднять АД до 80 мм рт.ст. Интересно отметить изменения пульсового давления во время реанимации. Через 10 мин после начала реанимации у животных III группы оно оказалось более высоким (рис. 1). Однако после достижения пика пульсовое давление начинало быстро снижаться. В III группе, по сравнению с другими, средний объём внутрибрюшной кровопотери был достоверно выше. Средние значения гемоглобина и гематокрита значительно снижались после начала инфузионной терапии, особенно кристаллоидами. У животных III группы уровень гемоглобина был ниже, чем в других группах. Доставка кислорода также заметно снижалась во всех группах. Во II группе, по сравнению с другими, во время реанимации доставка кислорода была выше. Это обусловило лучшие биохимические показатели, концентрацию бикарбоната и лактата в сыворотке. В III группе летальность была значительно выше по сравнению с другими. Среднее время выживания в III группе было значительно меньше (рис. 2). Уровень летальности и время выживания в I и II группах достоверно не различались.

13 Гемодинамические факторы и сосудистое кровотечение: клинические исследования

14 Реанимация больных в состоянии гиповолемии основывается на том, чтобы как можно быстрее восстановить кровоснабжение жизненно важных органов. В противном случае развивается необратимый шок и смерть. При неостанавливаемом кровотечении одним из побочных эффектов восполнения кровопотери является повышение АД, в результате чего кровотечение может усилиться. Последнее может привести к нежелательным последствиям, которые могут перевесить потенциальное преимущество восстановления перфузии органов. Подтвердить предположение о том, что отсроченное восстановление АД (после того, как кровотечение остановлено) улучшает выживаемость при гипотензии на фоне проникающих ранений грудной клетки, помогли недавние исследования.

15 Исследование Martin с соавт. [3.10:17] включало больных с пулевыми или колотыми ранами туловища и систолическим АД 90 мм рт.ст. или ниже перед госпитализацией. Обследованные были разделены на две группы: I группу, в которой инфузию жидкости проводили до операции (в машине скорой помощи и в приёмном покое), и II группу, в которой инфузия жидкости была отсрочена до торако- или лапаротомии. Только в операционной после вводной анестезии и разреза кожи больным II группы начинали по мере надобности в/в вводить кристаллоиды и препараты крови для поддержания уровня систолического АД в пределах выше 100 мм рт.ст., гематокрита выше 25% и экскреции мочи более 60 мл/ч. За исключением того, что в группе с отсроченной реанимацией не проводили дооперационную инфузию жидкости, общая тактика лечения больных обеих групп была одинакова. В течение года были обследованы 300 больных, отвечающих соответствующим критериям, из них 161 — в группе с немедленной реанимацией (I) и 139 — в группе с отсроченной реанимацией (II). У больных I группы на момент поступления в травмоцентр было более высокое систолическое АД. Несмотря на то что длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации в группе с отсроченной реанимацией была меньше, улучшение выживаемости на 13% оказалось статистически недостоверным. Кроме того, в группе с отсроченной реанимацией отмечали тенденцию к снижению частоты осложнений, однако различия также не были статистически значимыми. Проведённое исследование не было лишено недостатков, среди которых особенно важно отметить различия в протоколе в течение первых месяцев, что потребовало дополнительных исследований с такими же больными.

16 Bickell с соавт. [3.10:18] проверяли гипотезу о том, что выживаемость при гипотензии на фоне проникающих ранений грудной клетки должна быть лучше при отсроченном восполнении кровопотери. В течение 3 лет были обследованы 598 больных, отвечающих соответствующим критериям: 309 были отнесены к группе немедленной реанимации (I группа) и 289 — к группе отсроченной реанимации (II группа). Общий уровень выживаемости в группе с отсроченной реанимацией оказался достоверно выше (70%) уровня в группе с немедленной реанимацией (62%). Эти различия не изменялись также при учёте длительности предгоспитального и предоперационного периодов. В I группе наблюдалась тенденция возрастания интраоперационной кровопотери. Больные этой группы находились в стационаре дольше, однако время пребывания в отделении интенсивной терапии в обеих группах достоверно не отличалось. Объём перелитой жидкости до операции в I группе был достоверно выше, в период же операции количество перелитой жидкости и компонентов крови в обеих группах достоверно не отличалось. При поступлении в травмоцентр систолическое АД было достоверно выше у больных I группы, а уровень гемоглобина — достоверно ниже, чем во II группе (рис. 3 и 4). Таким образом, исследование показало, что интенсивное переливание жидкости больным с гипотензией на фоне проникающих ранений грудной клетки должно быть отсрочено до начала операции. Немедленное начало инфузионной терапии (до остановки кровотечения) повышает АД, тем самым способствуя усилению кровотечения и отрыву образующихся тромбов.

19 Гемодинамические факторы и сосудистое кровотечение: возможные механизмы

20 Полученные данные в определённой степени подтверждают гипотезу о том, что активное восполнение жидкости на моделях неостанавливаемого кровотечения ассоциируется с плохим прогнозом, потому что спонтанная остановка артериального кровотечения зависит от формирования тромба и уровня АД.

21 Образование сгустков — это сложный процесс, включающий участие сосудистой стенки, активацию тромбоцитов и факторов свёртывания [3.10:19]. При повреждении сосуда тут же происходит сокращение клеток гладкой мускулатуры и адгезия тромбоцитов на краях дефекта. Тромбоцитарные сгустки увеличиваются и препятствуют кровотоку, но они недостаточны, чтобы обеспечить гемостаз при повреждении сосудов с высоким АД. Превращение этого нестабильного сгустка в плотный фибриновый гемостатический тромб осуществляется при помощи системы факторов свёртывания. При повреждении сосуда выделяется тканевый тромбопластин и обнажается субэндотелиальный матрикс, что запускает процесс свёртывания крови. Тромбоцитарные сгустки последовательно трансформируются в фибриновые тромбы [3.10:20]. Сначала по их периферии аккумулируются тонкие фибриновые тяжи. Внутри сгустков фибрин не обнаруживают в течение примерно 20 мин после повреждения. Затем нити фибрина, находящиеся на периферии значительно утолщаются и тонкие тяжи проникают между тромбоцитами в центр сгустка. Со временем доля содержания фибрина значительно увеличивается, и в течение 24 ч происходит полная фибринозная трансформация.

22 Спонтанная остановка артериального кровотечения зависит также от степени снижения АД. Wangensteen с соавт. [3.10:21] на модели in vitro продемонстрировали, что скорость потока через соответствующий дефект зависит от его площади, градиента давления в месте повреждения и вязкости жидкости. Возможное объяснение увеличения объёма кровотечения при активной инфузионной терапии скорее заключается в изменении пульсового, а не среднего АД. Shaftan с соавт. [3.10:22] и Milles с соавт. [3.10:15] оценивали связь спонтанного артериального кровотечения с повышением АД. Они показали, что у животных с повреждённой артерией и реанимированных введением жидкости или сосудосуживающих средств для восстановления АД объём кровопотери и её длительность (по сравнению с этими показателями у животных с низким АД) были больше, а кровотечение рецидивировало чаще. Shaftan с соавт. показали непосредственное влияние увеличения АД на формирование тромба. Вначале мягкий, эластичный и почти не прикреплённый сгусток постепенно становится более плотным. Если АД возрастало по мере восполнения жидкости, величина сгустка и пульсация увеличивались, по краям сгустка начиналось подтекание и кровотечение возобновлялось. При активной и немедленной инфузии жидкости пульсовое давление в повреждённых сосудах увеличивается, приводя к повышению тонуса их стенки и градиента давления. Пока тромб мягкий и свежий с минимальным содержанием фибрина высока вероятность его разрушения и рецидива кровотечения.

23 Значительное снижение вязкости крови также способствует увеличению объёма кровопотери, наблюдаемому при ранней и активной инфузионной терапии [3.10:23]. Как увеличение скорости кровотока, так и гемодилюция приводят к относительному снижению вязкости крови. Анализ гидромеханики кровотечения с помощью уравнения Бернулли показал, что кровотечение зависит не только от размера сосудистого дефекта (площади разреза) и гидростатического давления, но и от скорости кровотока и вязкости крови. Это можно обобщить в виде уравнения стационарного состояния потока:

24   Э = Д + ПГВ + 1/2 П (С/Р)²,

25   где Э — энергия потока, Д — абсолютное давление, П — плотность жидкости, Г — гравитационное ускорение, В — высота, С — скорость потока жидкости, Р — площадь просвета сосуда.

26 Гемодилюция — ещё один фактор, который может усиливать кровотечение. Выраженная гемодилюция сопровождается компенсаторным увеличением сердечного выброса, которое после восполнения объёма жидкости приводит к повышению скорости кровотока. Более того, восполнение ОЦК приводит к дальнейшему снижению гематокрита и вязкости крови. В определённых пределах увеличения сердечного выброса достаточно для поддержания нормальной доставки кислорода и оксигенации тканей несмотря на снижение способности крови переносить кислород. В исследованиях Stern было показано, что активная инфузия кристаллоидов сопровождалась достоверным более выраженным снижением гематокрита, а системный транспорт кислорода лучше всего поддерживался в группе с отсроченной инфузионной терапией, где были лучше и биохимические показатели. Таким образом, интенсивное кровотечение, связанное с активной и ранней инфузионной терапией, может привести к гемодилюции крайней степени, тем самым усугубляя уже имеющиеся сердечно-сосудистые нарушения. Кроме того, эритроциты играют важную роль в адгезии тромбоцитов на сосудистой стенке. Исчерпывающе описана роль количества, размеров и степени деформации эритроцитов, а также обратная корреляция между длительностью кровотечения и уровнем гематокрита. Escolar с соавт. [3.10:24] показали, что при низком гематокрите (20%) агрегационная способность тромбоцитов значительно уменьшается. Более того, адгезия тромбоцитов к субэндотелиальному матриксу почти отсутствует, когда их количество снижается до 50 000/мкл, что может свидетельствовать об отрицательном синергизме сочетания низкого гематокрита с низким количеством тромбоцитов.

27 Заключение

28 В заключение важно подчеркнуть, что восстановление нормального уровня АД — не самое лучшее средство при ведении больных с продолжающимся кровотечением. К чему же тогда следует стремиться? Как показали экспериментальные исследования, умеренная гипотензия сопровождается меньшей кровопотерей, лучшей оксигенацией тканей и более низкой летальностью. Данные литературы свидетельствуют о том, что ограничение инфузионной терапии и низкий уровень АД (не ниже 40 мм рт.ст.) помогает поддержать умеренное кровоснабжение тканей у животных с неостанавливаемым кровотечением и не сопровождается повышением кровопотери и риска летального исхода. Некоторые клинические исследования также показали, что отсроченное восполнение объёма жидкости может улучшить выживаемость больных с проникающими ранениями грудной клетки. Наконец, сейчас стало ясно, что самое главное — не просто восполнение объёма жидкости в организме, а объём, время и характер такой процедуры в каждом конкретном случае.

29 Литература

2 Хирурги и анестезиологи не всегда в состоянии точно определить объём кровопотери. Обычно взвешивают тампоны, а объём крови, оставшейся на белье и на полу операционной, оценивают приблизительно, что уменьшает действительную кровопотерю на 250–500 мл [3.11:1][3.11:2][3.11:3]. Такой подход может привести к ошибочным заключениям в отношении потребности в переливании крови и не должен служить основанием для планирования трансфузионной терапии. Ошибка может составить вплоть до упаковки цельной крови.

3 В каждом конкретном случае кровопотерю можно рассчитать, основываясь на доступных данных. Они включают рост и вес больного, его возраст и уровень гематокрита. Petz [3.11:4] на основании анализа имеющихся формул вычисления ОЦК предложил простой способ расчёта, который можно использовать как у мужчин, так и у женщин, зная вес или площадь поверхности тела больных (табл. 1). После этого для расчёта скорости кровопотери можно применить одну из нескольких имеющихся формул, основываясь на двух значениях гематокрита [3.11:2][3.11:3][3.11:5]. Поскольку гематокрит представляет собой процент объёма крови, занимаемый эритроцитами, зная ОЦК, можно рассчитать объём массы эритроцитов как в начале, так и в конце операции, что отразит кровопотерю. Brecher выразил это в виде логарифмического уравнения [3.11:2].

4 Nelson использовал расчёт массы эритроцитов как критерий для выбора трансфузионной терапии при ортопедических операциях [3.11:6]. С целью определить показания к использованию препаратов крови он сопоставлял полученные данные с индивидуальной устойчивостью больного к анемии. Ряд авторов разработали формулы, дающие возможность определять такие показания, а также учитывать альтернативные методы, в частности предоперационную заготовку крови. Был разработан ряд эффективных алгоритмов. Прирост объёма, обуславливаемый трансфузией, можно ввести в формулу или алгоритм, что позволяет сделать общий расчёт ОЦК.

5 Таблица 1. Расчёт ОЦК.

6 Для эффективного использования формул расчёта кровопотери хирург и анестезиолог на основании собственного опыта должны приблизительно оценить объём крови, обычно теряемый при данной операции. Например, сосудистый хирург может собрать данные о последних 50 операциях на брюшной аорте: предоперационный и послеоперационный гематокрит, а также рост, вес больных и количество перелитых препаратов крови. На основании собранных данных он рассчитывает с помощью специальных формул кровопотерю для каждого больного. Затем суммирует полученные значения, вычисляет среднюю величину. Результат соответствует объёму кровопотери в 80–90% операций такого рода. Зная это, хирург может прогнозировать объём кровопотери во время операции и потребность в её восполнении. При последующих операциях можно сопоставить кровопотерю с этими данными, что позволяет выяснить есть ли прогресс в уменьшении потребностей в трансфузии [3.11:7].

7 Подходы, направленные на грамотное применение и снижение использования донорской крови, требуют внимательной оценки объёма кровопотери и показаний к переливанию препаратов крови в каждом конкретном случае. Хирурги и анестезиологи, использующие такие подходы, извлекут больше пользы, применяя расчёт кровопотери, а не приблизительную её оценку.

8 Литература

2 Юридические аспекты трансфузионной медицины, альтернатив переливанию крови, а также вообще медицинское вмешательство поднимают важный вопрос о характере юридических взаимоотношений между пациентом и врачом, или между врачом и пациентом. За последние десятилетия эти юридические взаимоотношения претерпели существенные изменения в западных странах.

3 NATA, Ассоциация по развитию альтернатив переливанию крови, создала специальное подразделение для изучения юридических вопросов в этой области. Несомненно, нельзя заниматься медицинскими и научными проблемами, не учитывая при этом юридических и нормативных стандартов, а юридические аспекты в этой области меняются в западных странах быстрыми темпами.

4 Деятельность NATA предоставит возможность для важного, позитивного, многостороннего исследования и обсуждения этих вопросов между медиками, юристами, такими, как г-н Ален Гарэ, адвокат из Парижа, Франция, и даже такими крупными международными организациями, как Совет Европы, представителя которой я рад сегодня здесь приветствовать. Я лично состою в Совете директоров NATA, поскольку являюсь профессором права юридического факультета университета Рене Декарта в Париже, а также адвокатом и почётным членом Верховного Административного Суда Франции.

5 При обсуждении юридических аспектов трансфузионной медицины и альтернатив переливанию крови я буду главным образом обращаться к ситуации во Франции, с которой я лучше знаком, хотя я также с большим интересом исследовал российское законодательство по этому вопросу. Недавно в Софии был проведён симпозиум, где обсуждались новые достижения в вопросах трансфузионной медицины. Дальнейшему продвижению исследований в этой области, безусловно, способствовал обмен опытом с нашими коллегами из США, Швеции, Швейцарии, Италии, Бельгии, Великобритании и других стран.

6 На фоне этих дискуссий выделяется один вопрос, который привлекает наибольшее внимание: как перейти от авторитарной системы, при которой всё решает врач, к системе, при которой пациент участвует, хотя бы в некоторой степени, в выборе основных методов лечения?

7 I. ХАРАКТЕР ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ПАЦИЕНТА И ВРАЧА, ИЛИ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

8 Хотя взаимоотношения между врачом и пациентом (я предпочитаю использовать термин «пациент», а не «больной», так как пациент не обязательно является больным) уже давно были теоретически определены во Франции как договорные, в действительности роль врача в этих взаимоотношениях оставалась доминирующей.

9 В решении по делу Мерсье в 1936 г. Верховный Суд общей юрисдикции (Кассационный Суд) Франции обнаружил, что взаимоотношения между пациентом и его врачом были договорными по своему характеру и что врач, таким образом, был обязан лишь приложить все усилия для лечения пациента. Это обязательство означает, что врач должен обеспечить пациенту «добросовестный, внимательный уход в соответствии с современными научными знаниями». Эта фраза была сохранена в недавно принятых правилах, так как в разделе 32 утверждённого в 1995 г. нового Кодекса Медицинской Этики для врачей сказано, что врач должен предоставить «добросовестный, заботливый уход в соответствии с современными научными знаниями». Тем не менее «обязанность приложить все усилия» уже давно интерпретируется в судах очень свободно и означает, что ответственность на врача возложить не так просто.

10 Договорный характер взаимоотношений между врачом и пациентом, безусловно, поднимает вопрос о согласии пациента. Согласие — это такая же важная часть этих взаимоотношений, как поставленный диагноз, предоставляемые пациенту информация и уход. Согласие пациента не позволяет врачу действовать только по своему усмотрению. Суды и, как мы вскоре увидим, закон всё чаще склоняются к тому, чтобы обеспечить уважение врачом волеизъявления пациента.

11 Тем не менее необходимо учесть, что Франция, по сравнению с другими странами Запада, обладает одной особенностью: доминирующее место в здравоохранении этой страны, которое включает самую впечатляющую систему больниц в мире, всегда занимал государственный сектор.

12 Во французской системе пациент — это потребитель медицинских услуг, и эта точка зрения поддерживается административными судами. Поскольку государственная больница является частью государственного обслуживания, пациент — это лишь только гражданин, имеющий дело с чиновниками на уровне местного управления, который, таким образом, должен подчиняться правилам и ограничениям этой организации. Положение, когда государственный сектор доминирует в подобной сфере деятельности, привела к созданию уникальной юридической ситуации. Уже давно применяют дифференцированную систему юридической ответственности, которая зависит от того, где обслуживается пациент: в частном учреждении (например, в клинике) или в государственной больнице.

13 Как правило, государственная больница не будет брать на себя ответственность за неблагоприятные последствия лечения, кроме случаев, когда были установлены факты явной небрежности. Однако в соответствии с решением Верховного Административного Суда Франции от 10 апреля 1992 г. по делу г-на и г-жи В. понятие явной небрежности было заменено на «медицинскую халатность» или профессиональную некомпетентность. Такое решение означало, что прецедентное право в обычных и административных судах может быть согласовано, хоть и с опозданием.

14 Тем не менее долго преобладало мнение, что врач, работающий в государственной системе здравоохранения, «не может быть неправ». Это напоминает старую французскую поговорку, употреблявшуюся до Великой Французской Революции: «Король не может быть неправ». В ту эпоху на государство нельзя было возлагать ответственность, если только король не давал на это своего благосклонного согласия.

15 II. ПОСТОЯННО МЕНЯЮЩАЯСЯ СИСТЕМА

16 Уже несколько лет система здравоохранения подвергается стремительным изменениям, как в рамках законодательства, так и в рамках формирующих его судебных решений.

17   А. Законодательство

18 Устав о госпитализированном пациенте, впервые принятый 20 сентября 1974 г. и пересмотренный в 1995 г., был составлен с целью ясного изложения основных прав пациентов, принимаемых в учреждения государственной системы здравоохранения. Две главы Устава посвящены принципу согласия, изложенному максимально понятным языком:

19 «Никакая медицинская процедура не может быть проведена без согласия пациента, за исключением случаев, когда его состояние требует проведения процедуры, на которую он не способен дать согласие. Согласие должно быть добровольным и предоставляется на каждую медицинскую процедуру в отдельности».

20 Следует заметить, что эта формулировка взята из Устава, который сам по себе не имеет нормативной силы во французском законодательстве. Устав был опубликован как часть циркулярного письма — документа, составленного правительственным департаментом. Но он носит чисто рекомендательный характер. Устав никак не является основанием, на которое может ссылаться частное лицо в ходе судебного процесса или при возбуждении иска против больницы.

21 Однако в других законодательных документах, имеющих нормативную силу, сохраняется требование о получении согласия пациента на медицинскую процедуру. Законом об уважении к человеческому организму от 29 июля 1994 г. была внесена поправка в Гражданский Кодекс включением в него раздела 16(3), который устанавливает следующее:

22 «Вмешательство в организм человека, сопровождающееся нарушением его целостности, возможно только в случае, когда это обусловлено лечебной необходимостью. Должно быть получено предварительное согласие данного лица, за исключением случаев, когда его состояние требует проведения процедуры, на которую он не способен дать согласие».

23 Подобным образом статья 36 нового Кодекса Медицинской Этики за 1995 г., соблюдение которого обязательно для врачей, чётко устанавливает: «Согласие пациента, проходящего обследование или лечение, требуется во всех случаях».

24 Чтобы дать согласие, пациенту необходимо обладать информацией о состоянии своего здоровья и рекомендованном ему лечении. Таким образом, возникает вопрос об информировании пациента. Длинная цепочка решений Верховного Суда общей юрисдикции Франции указывает на официальную обязанность получать «добровольное, информированное и ясно выраженное» согласие пациента на основе предоставления пациенту «простой, понятной и честной» информации. (Кассационный Суд, Палата гражданских дел, 5 мая 1981 г.) В Статье 35 нового Кодекса Врачебной Этики это требование сохраняется: «Врач обязан предоставлять лицу, проходящему у него обследование, лечение или получающему у него консультацию, честную, ясную и нужную информацию».

25 Вооружившись информацией, которую обязан предоставить врач, пациент теперь в состоянии сделать выбор, т.е. дать или не дать своё согласие. Таким образом, врач может столкнуться с возможным отказом со стороны пациента от медицинской процедуры или метода лечения, которые врач считает необходимыми. Врач должен подчиняться этому выбору, как указано в статье 36, пункте 2 Кодекса Медицинской Этики: «Когда пациент, способный выразить свои желания, отказывается от предложенных ему диагностических процедур или лечения, врач обязан уважать этот отказ, проинформировав пациента о возможных последствиях. Если пациент не способен выразить свои желания, врач не может продолжать лечение, не проинформировав при этом родственников пациента, за исключением экстренных случаев или невозможности проинформировать родственников».

26 Врачу, который проявил уважение к волеизъявлению пациента, выраженному при таких условиях, не может быть предъявлено обвинение или подан иск за отказ от предоставления медицинской помощи в опасной для жизни ситуации. Такая позиция была поддержана Управлением уголовных дел Верховного Суда Франции при вынесении приговора 3 января 1973 г., когда врач не применил лечения, которое он считал необходимым, из-за «упрямого, даже агрессивного» отказа пациента следовать назначенному лечению. (Однако, следует обратить внимание на решение противоположного характера в деле Гарнье, рассмотренном Верховным Административным Судом 29 июля 1994 г., хотя это решение в большой степени зависело от конкретных фактов по данному делу.)

27   Б. Судебные решения

28 Наряду с изменениями в соответствующем законодательстве мнения судов также значительно изменились в двух отношениях. Во-первых, всё более важное значение придаётся «ответственности без виновного», когда для того, чтобы взыскать убытки, достаточно установить причинно-следственные отношения между медицинской процедурой и её последствиями для пациента. В своём решении по делу Бианки от 9 апреля 1993 г. Верховный Административный Суд просто согласился с существованием «ответственности без виновного» в работе больницы, хотя всё же установил очень строгие условия для такого рода ответственности. Верховный Суд, таким образом, согласился с мнением, выраженным ранее в 1990 г. местным административным апелляционным судом г. Лиона по делу Гомес. Такой вид ответственности распространили и на другие случаи, в частности, касающиеся ущерба от переливания инфицированной крови. (Кассационный Суд, 12 апреля 1995; Верховный Суд Франции, 26 мая 1995 г.) Применение критерия «ответственности без виновного» на деле означает, что риски покрываются определённым видом взаимовыгодного страхования, применяемого обществом против возможных ошибок.

29 Вторым аспектом изменений является всё более строгое отношение судов к врачам. Например, сейчас суды принимают абсолютно иные решения в отношении обязанности врача информировать пациента. Ранее в судах считали, что пациент должен доказать, что врач не выполнил своего долга в этом отношении. Однако решением от 25 февраля 1997 г. Верховный Суд общей юрисдикции поставил под сомнение такой подход, поскольку было решено, что впредь именно врач должен доказать, что он в действительности исполнил свой долг по информированию пациента.

30 Такое решение производит своего рода революцию во взаимоотношениях между пациентом и врачом. Оно означает, что от врача требуется предоставить своему пациенту подробную информацию и, при необходимости, предоставить доказательства того, что он должным образом выполнил эти свои обязанности. Получив информацию, пациент сможет задать вопросы и затем сделать выбор.

31 Таким образом, ситуация меняется от фактически абсолютного врачебного «патернализма» в сторону расширения прав пациента на самоопределение. Пациенты добиваются права участвовать в процессе лечения и стремятся к открытому диалогу со своими врачами.

32 Очевидно, что законодательные акты и судебные решения способствовали глубоким изменениям в правовой сфере рассматриваемой нами проблемы, и вопрос переливания крови нужно анализировать с этой точки зрения. Помимо религиозных или культурных соображений, являющихся причиной отказа от этой процедуры, возник ряд других вопросов с серьёзными последствиями, в большинстве случаев связанными с проблемой инфицированной крови. Как писал профессор Кастень в 1991 г.: «В 70-е гг. кровь считали чудотворным, жизнеспасающим средством; в 80-е она стала убийцей. Сегодня мы знаем, что абсолютно безопасного переливания не существует». Большое число таких случаев с трагическими последствиями привело к возбуждению уголовных дел и судебных процессов. Сейчас в суде г. Тулузы (Франция) рассматривают дело человека, серьёзно пострадавшего в автокатастрофе, который ясно выразил свой отказ от переливания крови. Врач проигнорировал желание этого пациента, и через несколько лет пациент обнаружил, что заражён гепатитом C. Пациент возбудил уголовное дело, заявив что заражение явилось прямым последствием переливания крови.

33 Подобные ситуации объясняют необходимость научной разработки альтернатив переливанию крови, и информация, предоставляемая пациентам, должна также включать в себя перечень этих альтернатив. 31 июля 1991 г. суд в г. Лимож (Франция) признал врача виновным за то, что он не предоставил своему пациенту информации об альтернативах переливанию крови. В связи с такими альтернативами остаётся нерешённой одна проблема: согласуются ли они с «современными научными знаниями» — требованием, изложенным очень давно в судебных решениях и сохранённым в новом Кодексе Медицинской Этики. Оценку по этой формулировке проводит суд при содействии экспертов, которые таким образом играют всё большую роль при рассмотрении судебных дел медицинского характера.

34 III. ПРОБЛЕМЫ, СОЗДАВАЕМЫЕ ЭТИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ

35 Произошедшие за последние несколько лет изменения, некоторые из которых пошли на благо пациентам, не лишены проблем. Учитывая сегодня определяющую роль согласия пациента, возникают вопросы о случаях, когда пациент находится без сознания или является неправоспособным, и конечно, когда пациентом является несовершеннолетний. В случае с несовершеннолетними, хотя врач будет информировать ребёнка и интересоваться его мнением насколько это возможно, согласие (понятие, отличное от «мнения») должно исходить от родителей. Однако уже в возрасте 15 лет и даже ранее несовершеннолетний может быть способен к принятию зрелых решений. Означает ли это, что несовершеннолетнему следует разрешать самому делать некоторый выбор, касающийся его здоровья, как только он становится способным это делать? Способность ребёнка к принятию зрелых решений ставит вопрос о том, не следует ли снизить возраст «медицинского совершеннолетия»?

36 С учётом описанных выше серьёзных изменений перед нами встаёт другая проблема. Следует ли переходить к более полному преобразованию взаимоотношений пациента и врача, превращая их в чисто договорные? Изменения в этом направлении сейчас происходят в Соединённых Штатах. В этой стране охрана здоровья считается услугой, которую можно купить, и в здравоохранении преобладают потребительские взгляды. За медицинскими услугами к врачу обращаются за определённую плату, точно так же, как за иными видами услуг обращаются к другим специалистам, например к банкирам или архитекторам. Такая ситуация неизбежно приводит к крайностям, когда, например, врачи требуют от пациентов подписания бесчисленных документов прежде, чем провести фактически любую медицинскую процедуру.

37 В этом отношении возникает вопрос о ситуации с пациентом который не в состоянии подписать такого рода документ. Какие права имеют родственники в отношении взрослого пациента, который временно не в состоянии дать согласия? Во Франции, когда пациент не способен выразить свои желания, с членами его семьи должна быть проведена беседа либо они должны быть проинформированы, за исключением экстренных случаев или если сделать это не представляется возможным (Статья 36 Кодекса Медицинской Этики). Но решение о хирургическом вмешательстве или применении лечения остаётся за врачом. Следовательно ответственность за принятие решения в этой ситуации полностью возлагается на врача, и трудно представить, как может быть иначе. Например, в ходе операции хирург обнаруживает, что проблема отличается от той, которую он предполагал ранее; он должен действовать быстро, но что ему следует делать? Мнения судов разделились: одни считают, что сначала пациента необходимо проинформировать и получить от него новое согласие, другие полагают, что хирург должен продолжать операцию, если это решение менее опасно для пациента.

38 Такую гипотезу можно применить и в случае с пациентом, который официально отказался от переливания крови до начала операции. В ходе операции, когда пациент без сознания, какую позицию должен занять врач, если обнаруживаются новые факты, о которых он не мог сообщить пациенту заранее?

39 Тенденция к приданию взаимоотношениям врача и пациента чисто коммерческого характера привела бы к предположению, что медицинское лечение — это исключительно деловая сделка, потребительская услуга. Но во Франции врач — это не коммерсант и не торговец. Для доктора такой статус абсолютно исключён, по крайней мере когда он является практикующим врачом (это не относится к случаям, когда он, например, работает руководителем фармацевтической компании).

40 Хотя тенденция к чисто договорным отношениям врача и пациента и кажется привлекательной, автор считает, что необходимо учитывать все последствия и предвидеть возможный итог.

41 Заключение

42 Исторически сложилось так, что врач всегда занимал доминирующее место во взаимоотношениях со своими пациентами, но в последние годы мы наблюдаем поистине стремительное развитие в области прав пациента. Пациента больше не удовлетворяет пассивная роль; он хочет, чтобы к нему относились как к человеку, способному размышлять и делать выбор на основе достаточного объёма информации.

43 Однако право пациента решать за себя может вступать в противоречие с профессиональным и моральным долгом врача предоставлять лечение пациенту и, по возможности, вылечивать его. Таким образом, хотя предоставление пациентам больших прав является положительным моментом, это нужно делать осторожно, стремясь сохранить равновесие — именно это согласуется с Клятвой Гиппократа, которая гласит: «Я буду применять тот метод лечения, который, в соответствии с моими способностями и решением, послужит на благо моим больным, и воздержусь от всего вредоносного и злонамеренного».

44 Аналогичным образом уважение к ясно выраженному желанию пациента не должно приводить к конфликту с совестью. В этой связи наш недавний опыт во Франции иллюстрирует такую ситуацию с другой стороны, в частности в свете сложных проблем, возникающих при использовании героических методов лечения с целью продления жизни и при эйтаназии.

2 Введение

3 Этот доклад на Международном сателлитном симпозиуме «Альтернативы переливанию крови в хирургии» посвящён Конвенции по защите человеческих прав и достоинства в областях биологии и медицины (Конвенция по правам человека и биомедицине), которая открыта для подписи с 4 апреля 1997 г. в Овьедо, Испания. Эта Конвенция увенчала работу Совета Европы, посвящённую вопросам биоэтики, которую вели с 1976 г.

4 Являясь первым международным соглашением в области биоэтики, Конвенция стала предметом пристального внимания государств, находящихся за пределами географических границ Европейского континента. Конвенция послужит вкладом Европейского сообщества во всемирное обсуждение проблем биоэтики и выступит прообразом для аналогичных региональных соглашений или же для заключения всемирного соглашения по вопросам биомедицинской этики.

5 Конвенция особо подчёркивает приоритет соблюдения интересов и благосостояния человека по отношению к интересам общества или науки. Цель Конвенции — защита прав и достоинства человека, и все её положения должны рассматриваться с этих позиций. На этой основе положения Конвенции определяют обязательность получения согласия каждого человека на любое лечение или проведение исследований с признанием его права иметь доступ к информации, касающейся его здоровья. Текст Конвенции также определяет гарантии и меры защиты (независимо от возраста) тех людей, которые не в состоянии выразить своё согласие.

6 Возможность представлять Совет Европы здесь, в Москве, и выступать с докладом на столь важном событии, как Международный симпозиум «Альтернативы переливанию крови в хирургии», — большая честь для меня. Цель настоящего Симпозиума — собрать специалистов в данной области из России, Европы и других стран, чтобы обсудить применение и возможности улучшения существующих методов использования лабильных препаратов крови в хирургии, охарактеризовать их преимущества и степень риска, а также рассмотреть юридические и этические вопросы, выдвигаемые альтернативами переливанию крови. Юридические и этические вопросы, стоящие на повестке дня, в частности, принцип информированного согласия, также находятся в сфере внимания Совета Европы. Эти вопросы занимают немаловажное место в документах, касающихся соблюдения прав человека и принципов биомедицинских исследований. Такие документы стали доступны благодаря межправительственной работе Совета. Совет Европы разрабатывает пакет международных рекомендаций, касающихся как вошедших в него государств, так и других заинтересованных стран, стремящихся использовать на своей территории принципы биоэтики, разработанные с целью защиты прав человека.